Гемофилия в России: лечение болезни царевича Алексея в XXI веке
17 апреля отмечается Всемирный день гемофилии. Президент Всероссийского общества гемофилии, сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев рассказал об особенностях и диагностике заболевания, проблемах, с которыми больные сталкиваются в повседневной жизни, личном опыте лечения и прогрессе в лечении гемофилии в России.
— Что такое гемофилия?
— Гемофилия проявляется в кровоточивости, если по-простому, в плохой свертываемости крови. Первое, что нужно знать, — это наследственное заболевание, которое передается через женщин, а болеют им мальчики. Такая вот специфика. Но в соответствии с последними исследованиями генетиков до 30% мальчиков, родившихся с гемофилией, — это так называемая спонтанная мутация.
Классическая передача гена — через носителя сломанного гена. А может произойти, что этот ген сломался в сперматозоиде мужчины или в яйцеклетке женщины, то есть это спонтанная, новая мутация. Этот ген может сломаться у любой женщины или мужчины, он передастся их ребенку. Это будет первый случай в семье.
Поэтому важный момент — донести, что такой ребенок может родиться, к сожалению, в любой семье.
Следующий миф: гемофилия — это только мальчики. Это и да, и нет. Формально — да. Но неформально есть девушки и женщины, которые страдают болезнью Виллебранда, у них кровоточивость — это очень длительные месячные. Они ходят к гинекологу, пьют какие-то таблеточки, травки, а на самом деле у них одна из форм болезни Виллебранда, которую, возможно, нужно останавливать более серьезными лекарствами, которые применяются при лечении гемофилии.
Здесь очень серьезно встает вопрос диагностики. Болезнь Виллебранда и гемофилия, к сожалению, не всегда диагностируются, особенно болезнь Виллебранда. Женщины страдают кровоточивостью, и никто не сообразит их отправить к гематологу и сделать очень глубокий анализ, исследование крови, чтобы выявить, в чем причина этой кровоточивости.
Диагностика и статистика
— Как проявляется классическая гемофилия?
— Сломанный ген у больных гемофилией отвечает за выработку специального белка крови, называется он «фактор свертывания крови». Когда у здоровых людей происходит какой-то порез, травма, то есть механизм свертывания крови, который состоит из разных белков, которые в нужный момент начинают работать каскадно — они друг за друга как бы цепляются, и образуется тромб, который останавливает кровотечение. У больного гемофилией, так как нет одного белка, эта цепочка рвется.
— В каком возрасте можно диагностировать гемофилию и на что родителям следует обратить внимание?
— Например, в роддоме у больного гемофилией может открыться так называемое пупочное кровотечение. Это уже очень серьезный признак, что у ребенка не все в порядке со свертываемостью крови и надо обратиться к детскому гематологу.
В более взрослом возрасте это не проходящие синяки на теле, которые возникают от кажущихся с виду незначительными травм. Когда ребенок подрастает, начинает активно двигаться, у него начинают появляться синяки и гематомы. И самое главное — у него начинается кровоизлияние в суставы. Сустав становится горячим, он распухает, возникает боль.
Есть такой парадокс: вроде бы это болезнь крови, а страдают суставы, потому что из-за частых кровотечений в суставы они разрушаются.
У здорового человека этого не может произойти, потому что кровотечение сразу останавливается. У больного гемофилией кровь попадает в сустав, в суставную сумку. Есть механизмы организма, которые эту кровь рассасывают, но, к сожалению, вместе с кровью рассасываются и хрящи, и кости. Именно поэтому лично я уже в семь лет ходил на костылях, потому что лечения не было. Если больного гемофилией не лечить, то у него со временем разрушаются суставы.
Самый известный больной гемофилией в нашей стране — царевич Алексей. Есть очень интересная фотография: он в гусарском костюме стоит на одной ноге, а вторая нога у него на подставке. На самом деле это из-за того, что у него в этот момент было кровоизлияние в коленный сустав и он не мог ногу выпрямить даже, это достоверно известно.
И, наконец, точно проверяется крепость свертывающей системы, когда выпадают молочные зубы. У больного гемофилией это всегда сопровождается сильным кровотечением. Если его не остановить, оно может идти сутками. Это основные признаки в детском возрасте.
— Сколько больных гемофилией сегодня в России?
— Всего в регистре Минздрава насчитывается чуть более 9 тысяч пациентов, а должно быть, по мнению ВОЗ, где-то 12-15 тысяч пациентов. Это происходит как раз из-за плохой диагностики: люди живут с этим заболеванием и не знают. Дело в том, что гемофилия есть трех форм: тяжелая форма, средняя и легкая. И вот между тяжелой формой и легкой формой — пропасть. С легкой формой у нас были ветераны войны, летчики. Легкая форма может проявиться только при какой-то травме, при хирургической операции. Грубо говоря, человек может прожить всю жизнь и даже не подозревать, что у него легкая форма гемофилии или болезни Виллебранда.
— Сколько людей рождается с этим заболеванием?
— Если говорить о классической гемофилии А, то это 1 на 10 тысяч населения, или 1 мальчик рождается на 5 тысяч мальчиков.
Повод для гордости
— Как обстоит дело с лечением гемофилии в России?
— Я считаю, что в области лечения гемофилии нашей стране есть чем гордиться, потому что мы достигли огромных результатов.
Раньше ситуация была такая: если не лечить больного гемофилией, инвалидизация уже наступает где-то к 12 годам. Дети ходят на костылях, некоторые даже [передвигаются] на колясках. Основные крупные суставы уже разрушены. Средний возраст больных гемофилией был не более 30 лет. В массовом порядке через старые препараты заразили всех гепатитом С, потому что вводили препараты крови, практически цельную кровь.
Программа лечения больных гемофилией началась в 2005 году. Коренным образом изменилась ситуация: от состояния, когда это был приговор, до состояния, когда уже некоторые семьи идут на рождение второго ребенка, не задумываясь, будет ли он болен гемофилией или нет.
Я в этой части, честно говоря, горжусь нашей страной. От состояния совершенного прозябания мы достигли уровня развитых европейских стран.
Современное лечение
— В чем заключается современное лечение?
— Мы должны вводить специальный белок в организм, и тогда механизм свертывания крови работает нормально. Это лекарство надо вводить внутривенно, и больной гемофилией вводит его самостоятельно. Медсестры учат детей уже с 8 лет делать инъекции. С 12 лет в среднем дети уже начинают самостоятельно делать инъекции под наблюдением родителей.
— Укол делается по факту кровотечения или по расписанию?
— Есть два вида лечения. Так называемое лечение по факту кровотечения хорошо тем, что вовремя останавливает кровотечение, но, к сожалению, кровь уже, чаще всего, в сустав попала, и поэтому определенное разрушение сустава при этом виде лечения все равно будет.
А есть другой вид лечения: лекарство вводится режимно. Таким образом, содержание этого лекарства в крови не падает ниже определенного уровня. Это позволяет прекратить спонтанные кровотечения.
Препараты делаются либо из донорской крови, либо это так называемые рекомбинантные, генно-инженерные препараты, их делают из клеточной массы, которая производит белок.
У нас появились российские препараты для лечения гемофилии, и они достаточно активно сейчас применяются. С нами работают все производители, они информируют о безопасности, эффективности препарата. Я лично участвовал в клиническом исследовании одного из препаратов, и как пациент могу сказать, что он на мне великолепно работал.
— Насколько эти препараты дороги и есть ли у больных льготы на них?
— Все лечение больных гемофилией бесплатно. Рецепты стоят по-разному. Они могут стоить 100, 200, 500 тысяч в месяц. Это очень дорогое заболевание. Мой личный рецепт стоит около 150-200 тыс. рублей в месяц. Все это реализуется в рамках федеральной программы «Семь нозологий». Министерство здравоохранения России закупает эти препараты, потом они развозятся по всей стране, и пациенты бесплатно по рецептам получают лекарства в аптеках.
Очень важный момент — право на льготные лекарства больной гемофилией получает по факту заболевания с момента постановки диагноза. Лечение происходит безотносительно того, имеет ли он статус инвалида или нет.
Возможности и преграды
— С какими проблемами сталкиваются больные гемофилией в повседневной жизни?
— Вопрос оказания специализированной помощи больным гемофилией стоит в регионах достаточно остро. Иногда больной не может зуб удалить или камни в почках раздробить, потому что доктора боятся больных гемофилией и не хотят заниматься ими.
Они не понимают, что уже есть фактор свертывания крови, что уже можно делать все что угодно.
У нас два года назад была операция на открытом сердце у больного гемофилией. К сожалению, основная масса врачей об этом не знает, и больные гемофилией в регионах сталкиваются с тем, что им очень тяжело получить другую специализированную помощь. Врачи просто не хотят брать на себя ответственность: надо связаться с гематологом, надо разобраться, какие дозировки препарата ввести до и после. Зачем стоматологу эти проблемы? Они говорят: «Нет, я не буду заниматься этим». А кто будет?
— Есть ли какие-то ограничения для больных гемофилией по сферам профессиональной деятельности, занятиям спортом?
— Конечно. Несмотря на профилактическую терапию, запрещены все контактные виды спорта, футбол и прочее. Дети все равно играют втихаря в футбол во дворе, но именно поэтому мы ведем разъяснительную работу среди детей, среди родителей.
Мы всегда выступали против [того], что есть в списке противопоказаний работа судьей. Я не понимаю до сих пор, почему? Судья — и запрещено. Это единственное. Больные гемофилией работают в совершенно разных сферах. Я знаю больных гемофилией, которые грузчиками даже были, которые промышленным альпинизмом занимались.
Братья по крови
— Расскажите о деятельности вашей организации. Чем вы занимаетесь?
— Мы — одна из старейших пациентских организаций, Всероссийское общество гемофилии создано в 1989 году. Мы очень похожи по сути своей на профсоюз. Защитить свои права намного легче, когда все в кулаке. Мы представляем и защищаем интересы самих себя.
Второе — это информирование. Школы пациентов, сайт, журнал, литература, форум. Информационная деятельность.
Третье — это социальная сфера. Детские праздники, елки, экскурсии совместные. Это материальная помощь людям, которые нуждаются в какой-то поддержке на данный момент.
И последнее направление — международная деятельность. Мы общаемся с нашими братьями по крови. Есть Всемирная федерация гемофилии, есть Европейский консорциум по гемофилии. Мы общаемся, ездим на конференции, есть программа сотрудничества. Раньше нам помогали, теперь мы помогаем другим странам. У нас были программы сотрудничества с Узбекистаном, с Казахстаном, сейчас идет медицинское сотрудничество между Россией и Молдовой.
Источник
В России начнется производство прорывного препарата от гемофилии
При разработке лекарственных препаратов, особенно для лечения хронических заболеваний, большое внимание уделяется тому, чтобы сделать их применение максимально удобным для пациентов и таким образом повысить качество их жизни. Большинство известных лекарств для лечения гемофилии присутствуют на рынке больше десяти лет. Эти средства нужно вводить внутривенно, порой несколько раз в день. В 2017 году в США зарегистрирован препарат c подкожным способом введения, который признан американским регулятором прорывом в терапии.
Гемофилия — наследственное хроническое заболевание системы свертывания крови, которое может приводить к спонтанным или спровоцированным травмами кровотечениям — как наружным, так и внутренним. Нарушение процесса свертывания обусловлено отсутствием или недостаточным количеством специальных белков крови — так называемых факторов свертывания. В России почти 10 тыс. больных гемофилией, 40% из них — дети.
Для тяжелой формы гемофилии характерны частые кровотечения в суставы и мышцы, вызывающие острую боль, хронические отеки, деформации, снижение подвижности и необратимое разрушение суставов. Эти кровотечения не только приводят к инвалидизации и снижают качество жизни, но и могут быть смертельно опасными, если происходят, например, в мозге или желудочно-кишечном тракте.
Гемофилия также известна под названиями царская и викторианская болезнь. Они возникли не случайно: самой знаменитой носительницей дефектного гена была королева Виктория. В частности, гемофилией болел ее сын Леопольд, а дочери были носительницами и передали заболевание потомкам — представителям почти всех королевских семей Европы. В российской царской семье тоже был больной гемофилией — Алексей, единственный сын императора Николая II, правнук королевы Виктории. В то время болезнь считалась смертельной: в первой трети прошлого века около 80% больных погибали еще в детстве. Больным гемофилией врачи того времени рекомендовали поднять конечность, в которой возникало кровотечение, накладывали давящую повязку, назначали препараты спорыньи, железа, надпочечников, вливание в вены стерильного физиологического раствора. Уильям Ослер, терапевт и историк медицины, рекомендовал введение свежей сыворотки крови или по 20–30 мл цитратной крови. Современные эксперты отмечают, что врачи цесаревича лечили его правильно: при гемартрозе применяли временную иммобилизацию и согревание сустава.
Сегодня основным методом лечения пациентов с гемофилией А (самый распространенный тип заболевания) является восполнение недостающего фактора свертывания крови VIII в крови пациента путем проведения заместительной терапии концентратами факторов. Это предполагает частые (не реже двух-трех раз в неделю) внутривенные инфузии. Особенно тяжело приходится детям, не говоря уже о младенцах. Вены у них могут плохо прощупываться, и родителям трудно проводить эти процедуры в домашних условиях регулярно. Пациенты старшего возраста могут сталкиваться с другими проблемами: стенки сосудов повреждаются постоянными проколами, что нередко заставляет больных отказываться от профилактической терапии и прибегать к ней лишь при возникновении кровотечений. Кроме того, нередко организм пациента начинает вырабатывать антитела к вводимым препаратам фактора свертывания, так называемые ингибиторы, стандартное лечение перестает работать. И вместо заместительной терапии препаратами фактора VIII используются препараты шунтирующего (обходного) действия, при применении которых могут сохраняться спонтанные и суставные кровотечения.
Терапия гемофилии, как и многих других угрожающих жизни хронических заболеваний, дорогая: расходы могут достигать нескольких сотен тысяч рублей в месяц. В 2007 году в стране была запущена программа «7 высокозатратных нозологий» (с 2018 года — «12 высокозатратных нозологий»), в рамках которой пациенты, в том числе с гемофилией, обеспечиваются необходимыми препаратами за счет федерального бюджета. Ситуация начала стремительно меняться: у пациентов появился доступ к качественному лечению, и они перестали умирать от кровотечений, значительно повысилась средняя продолжительность жизни с гемофилией. Сейчас в клинической практике в России применяется восемь препаратов, семь из которых производятся в России (пять — по полному циклу).
Большинство присутствующих на рынке препаратов для лечения гемофилии разработаны больше десяти лет назад. Однако наука не стоит на месте, и в 2017 году в США был зарегистрирован новый препарат для профилактики кровотечений при гемофилии А, которому американский регулятор присвоил статус прорыва в терапии.
Это моноклональное антитело (препараты этого класса избирательно воздействуют на ключевые компоненты патологического процесса). Препарат связывает IXa фактор с фактором Х, восполняя тем самым функции отсутствующего фактора VIII, необходимого для эффективного гемостаза. Основная его особенность — подкожный способ введения с частотой до одного раза в четыре недели, что позволяет пациентам придерживаться профилактического режима и вести полноценную жизнь. По словам заведующей городским центром по лечению гемофилии Санкт-Петербурга, к.м.н. Татьяны Андреевой, принимавшей участие в клиническом исследовании этого препарата, «у одного из пациентов с тяжелым клиническим течением заболевания, наблюдающегося в городском центре гемофилии в г. Санкт-Петербурге, раньше количество спонтанных кровотечений доходило до 17 в месяц. С момента начала использования нового препарата кровотечений не отмечено».
В России препарат был зарегистрирован в октябре 2018 года для пациентов с ингибиторной формой гемофилии А. В апреле 2019 года он появился в продаже, в июле департамент здравоохранения Москвы впервые закупил препарат для пациентов Морозовской детской клинической больницы.
О важности доступа пациентов к новой терапии не раз говорил президент Всероссийского общества гемофилии, сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв. «Если говорить о детях, больных гемофилией,— около 10% из них страдают тяжелой формой заболевания, лечение которой в ряде случаев предполагает внутривенные инфузии каждые два-три часа. Плохой венозный доступ не позволяет проводить надлежащее лечение и купировать кровотечения, что ведет к инвалидизации ребенка в будущем. Инновационная подкожная терапия предполагает щадящий режим введения от одного раза в неделю до одного раза в четыре недели, при этом сводя эпизоды кровотечений до минимума», — заявил он на последнем заседании Экспертного совета по вопросам обращения лекарственных средств, развития фармацевтической и медицинской промышленности комитета Государственной думы РФ по охране здоровья и рабочей группы по онкологии, онкогематологии и трансплантации.
В июле 2019 года было направлено предложение о включении инновационного препарата в федеральную программу лекарственного обеспечения пациентов с заболеваниями из перечня «12 высокозатратных нозологий» (ВЗН). В рамках поддержки обеспечения пациентов инновационными препаратами и реализации стратегии развития фармацевтической промышленности в сентябре 2019 года было подписано соглашение о локализации его производства в России. Ожидается, что решение о включении препарата в программу «12 ВЗН» будет принято комиссией Минздрава по формированию перечней лекарственных средств для медицинского применения на заседании 7 ноября 2019 года. В случае включения в программу препарат станет доступен для закупки за счет федерального бюджета для всех пациентов с ингибиторной гемофилией А.
*Возможны противопоказания, необходима консультация специалиста .
Источник
