Лекарственные назначения до родов
Если после предоставления лечебного сна — отдыха родовая деятельность не восстановилась, то через 1-2 ч показано назначение утеротонических средств. При этом следует учитывать противопоказания к родостимуляции.
К ним относятся:
1) несоответствие между размерами плода и таза роженицы (анатомически и клинически узкий таз);
2) наличие рубца па матке после перенесенных операций (кесарево сечение, вылущение миоматозного узла, метропластика и др.);
3) многорожавшие (более 6 родов);
4) утомление роженицы;
5) неправильные положения и предлежания плода;
6) внутриутробное страдание плода;
7) дистоция шейки матки, атрезия шейки матки и рубцовые ее изменения;
8) аллергическая непереносимость окситотических веществ.
Мертвый плод не является противопоказанием для родостимуляции.
С целью стимуляции родовой деятельности рекомендуется множество различных медикаментозных схем. Необходимо руководствоваться принципами назначения с самого начала эффективных препаратов, а не заменять менее действенные более эффективными, ибо это в свою очередь ведет к удлинению родов, что небезразлично для матери и плода.
Приводим некоторые медикаментозные схемы возбуждения и стимуляции родовой деятельности.
Для внутривенного введения окситоцииа 1 мл его (5 ЕД) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы концентрация окситоцина составляет 10 милиединиц на/мл). Вводят, начиная с 6-8 капель в мин и постепенно увеличивая количество капель на 5 каждые 5-10 мин, до получения эффекта (но не более 40 капель в минуту!). Согласно данным иностранных авторов (O.Driscoll К. et al., 1984; Xenakis E. et al, 1995; Merrill D.C. и Zlatnik F.J., 1999) доза окситоцина при индукции родов и стимуляции колеблется от 1 до 6 миллиед./мин. Увеличивать дозу окситоцина рекомендуется каждые 15-30 мин до получения необходимого эффекта. Эффективна и бережна стимуляция окситоцином при маточной актианости 200-250 единиц Монтевидео. Целесообразно использовать специальные дозирующие насосы (перфузаторы) и осуществлять мониторный контроль за родовой деятельностью и сердцебиением плода. Ответ матки на внутривенное введение синтетического окситоцина наступает через 3-5 мин, а устойчивый уровень его в плазме наблюдается примерно через 40 мин (Seitchik J. et al., 1984).
Введение окситоцина прекращают или уменьшают дозу при частоте схваток больше пяти за 10 мин или семи за 15 мин, а также при длительности схваток более 60-90 с и при изменении сердцебиения плода. Введение окситоцина прекращают и при гиперстимуляции матки.
Если введение окситоцина в течение 2-4 ч не усиливает сокрашения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна, В этом случае можно прибегнуть к введению простагландина или поставить вопрос о кесаревом сечении.
Из осложнений при использовании окситоцина описывают гиперстимуляцию матки, разрыв матки, преждевременную отслойку плаценты, водную интоксикацию у матери и гипербилирубинемию у новорожденного.
Возможно трансбуккальное применение окситоцина. Таблетки дезаминокситоцина вводят за щеку, начиная с 25 ЕД с интервалом в 30 мин. При необходимости дозу увеличивают до 100 ЕД. Если возникает бурная родовая деятельность, то таблетку удаляют и полость рта прополаскивают 5 % раствором натрия бикарбоната.
Внутривенное введение простагландина F2 или E2. Для внутривенного введения 5 мг простагландина F2a (фирма «Upjohn», США) или энзапроста Е2 (Венгрия), или 1 мг простагландина Е2 (фирма «Upjohn», США), или простенона Е2 разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 6-8 капель в минуту. Скорость введения зависит от получаемого эффекта и составляет в среднем 25-30 капель в минуту.
Применение простагландина Е2 в таблетках. Простагландин Е2 (простин фирмы «Upjohn», США, простармон фирмы «Iskra», Япония) можно применять в таблетках. Начальная доза составляет 0,5 мг (1 таблетка), затем эту дозу повторяют каждый час. При недостаточности сократительной активности матки дозу препарата можно увеличить до 1 мг.
Преимуществом простагландина перед окситоцином является его способность возбуждать родовую деятельность в любые сроки беременности, способствовать созреванию шейки матки.
Применение ароксапростола-кальция. Отечественный препарат простагландиновой группы для внутривенного введения в виде 0,0052% (2 мл) разведенного в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия вводится со скоростью от 6-8 до 15-18 капель в минуту (Чернуха Е.А. и соавт., 1996).
Комбинированное внутривенное введение окситоцина и простагландина F2a. Для внутривенного введения 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг ПГF2a разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью от 6-8 до 40 капель в минуту. При одновременном введении окситоцина и простагландина отмечается потенцирование действия препаратов.
Г.М. Савельева и соавт. (2000) рекомендуют вводить утеротоники, используя перфузаторы по следующей схеме. В течение 1-го и 2-го часа вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина и/или 5 мг энзапроста F2a, разведенного в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью от 8 до 12,5 мл/ч. В течение 3-го и 4-го часа вводят еще 2 мл (10 ЕД) окситоцина на 50 мл указанного раствора. Скорость введения равна соответственно 12,5 и 16 мл/ч. В результате применения указанной схемы лечения на 2,4% снизилась частота стойкой слабости родовых сил,
Введение утеротонических средств осуществляют под постоянным контролем акушера-гинеколога и акушерки. Требуется тщательный (желательно мониторный) контроль за характером сократительной деятельности матки и состоянием плода. Передозировка простагландина и особенно окситоцина вызывает гипертонус матки, судорожные сокращения ее, что в свою очередь приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и внутриутробному страданию плода, преждевременной отслойке плаценты. При введении простаглан-дина иногда возникают побочные явления в виде тошноты рвоты, постинъекционного флебита и др.
Используемые ранее в акушерской практике для стимуляции и возбуждения родовой деятельности такие препараты, как хинина гидрохлорид, карбохолин, касторовое масло, ана-прилин, в настоящее время не применяются.
Родовая деятельность усиливается при положении роженицы на боку, одноименном с позицией плода.
Применять медикаментозные схемы стимуляции одну за другой без предварительного отдыха роженицы не следует. Это является грубой ошибкой.
Наряду со стимуляцией родовой деятельности показано применение спазмолитических препаратов. Назначать их следует при развившейся родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см. Повторно спазмолитики можно вводить через 3-4 ч. Стимулирующие матку средства целесообразно сочетать с введением одного из спазмолитических и аналитических средств: 1% раствора апрофена (1 мл внутримышечно), но-шпы (2 мл внутримышечно), 2,5 мл бускопана внутримышечно, 2% раствора промедола 1 мл внутримышечно, 2% раствор папаверина гидрохлорида 2 мл внутримышечно.
Если до рождения плода осталось меньше 1 часа, то промедол вводить не следует, учитывая его угнетающее влияние на плод.
При слабости родовой деятельности необходимо систематическое врачебное наблюдение за состоянием роженицы и плода (целесообразен мониторный контроль), чтобы своевременно выявить признаки внутриутробной гипоксии плода, угрозу образования акушерских свищей, развитие инфекции.
Источник
Лекарственные назначения до родов
На сегодняшний день Перинатальный центр остается одним из медицинских учреждений, не перепрофилированных для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией.
В период сложившейся эпидемиологической обстановки хотим обратить внимание, что у нас одноместные палаты, а это значит:
— вы сможете проводить время со своим малышом только наедине;
— ежедневный осмотр врачами малыша и мамы проводится в индивидуальном порядке в палате;
— отсутствуют контакты с другими пациентами;
— запрещены посещения родственниками;
— питание по графику с разграничением по времени;
— уникальная современная вентиляционная система, в каждой палате установлен фильтр тонкой очистки (Hepa H13),что дает 99% очистку воздуха от вирусов, бактерий и токсичной пыли.
При входе всем пациентам проводят измерение температуры тела, в случае повышения температуры более 37˚С пациент в Перинатальный центр не допускается.
Данные меры исключают риск заражения коронавирусной инфекцией.
АКТУАЛЬНЫЕ НОВОСТИ!
Уважаемые пациенты.
⚡⚡⚡ Информация для сопровождающих лиц
В связи с повышенным риском распространения COVID-19 нахождение лиц, сопровождающих пациентов амбулаторных отделений, в здании Перинатального центра не допускается. Вход в здание Перинатального центра разрешен только сопровождающим недееспособных пациентов и пациентов с ограниченными возможностями.
⚡⚡⚡ Информация для пациентов с бесплодием, нуждающихся в проведении ВРТ
В соответствие с приказом Минздрава РФ от 31.07.2020 №803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», который вступил в силу 01.01.2021, наличие показаний к проведению программ ВРТ осуществляет лечащий врач. Он же оформляет направление на проведение лечение бесплодия методом ЭКО.
Для получения направления необходимо обратиться на консультацию к врачу-репродуктологу отделения охраны репродуктивного здоровья ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», который принимает решение о направлении на программу ЭКО. Запись по телефону регистратуры (4852) 78-81-96.
Особенности применения лекарственных препаратов во время беременности
Проблема безопасности и эффективности лекарственных средств становится все более актуальной во всем мире. Это связано с внедрением в медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов, нерациональным использованием лекарств, бесконтрольным их применением.
При назначении медикаментов беременной женщине необходимо помнить, что лекарственные препараты могут оказывать влияние на созревание и функциональную активность половых клеток, процессы оплодотворения, имплантации плодного яйца, этапы эмбрио- и фетогенеза. Считают, что ЛС обуславливают около 1% всех врождённых аномалий. Вред, наносимый ЛС, зависит от их фармакологических действий, доз, а также стадии развития плода. Выделяют 5 периодов с точки зрения потенциальной опасности лекарственного воздействия на эмбрион/плод:
предшествующий зачатию (нарушение развития эмбриона возможно, когда токсические вещества, включая ЛС, принимаются незадолго до зачатия, причем не только женщиной, но и мужчиной.
с момента зачатия до 11 дня (в этот период эмбрион высоко устойчив к врожденным дефектам).
с 11 дня до 3 недели (начинается органогенез, максимально опасный период с точки зрения формирования врожденных аномалий. Тератогенный эффект развивается при применении ЛС с 31 по 81 день после последней менструации (с 15 по 60 день беременности).
с 3 до 9 недели (ЛС обычно не вызывают серьезных врожденных дефектов, но могут нарушать рост и функционирование нормально сформированных органов и тканей).
с 9 недели до родов (структурные дефекты, как правило, не возникают. Возможны нарушения метаболических процессов и постнатальных функций, включая поведенческие расстройства).
Таким образом, следует максимально ограничить лечение женщины во время беременности, назначая лекарственные препараты только в необходимых случаях, по определённым показаниям.
В связи с этим принципиально важно:
1. При необходимости постоянного приема лекарственных препаратов необходимо заранее проконсультироваться с лечащим врачом. Если вы постоянно принимаете лекарственные препараты по назначению врача, то к вопросам планирования беременности стоит отнестись очень внимательно. Необходимо обсудить свои планы с врачом, который может провести коррекцию терапии с учетом потенциальной беременности.
2. Если вы планируете беременность, то все препараты должны приниматься только по назначению врача и с учетом возможной беременности. При нынешней доступности лекарственных препаратов, люди часто принимают их бесконтрольно, без соблюдения показаний, дозировок и кратности приема.
3. Если нет возможности проконсультироваться с врачом, то не стоит выбирать современные и многокомпонентные лекарственные препараты.
4. В первый триместр беременности стоит, по возможности, воздерживаться от приема препаратов без показаний врача, ведь именно в этот период происходит закладка органов и тканей ребенка. Следует помнить, что эффективность большинства лекарственных препаратов, принимающих в первом триместре, не доказана, за исключением фолиевой кислоты и препаратов йода. Поэтому, с учётом их сомнительной эффективности в большинстве случаев, препараты в первом триместре лучше не принимать.
5. Случайный прием лекарственных препаратов во время беременности в большинстве наблюдений не является показанием к медицинскому аборту и проведению инвазивной диагностики. Если вы, не зная о беременности, употребляли препараты на ранних сроках, не стоит принимать скоропалительных решений и прерывать беременность. Прежде всего, нужно обратиться к своему лечащему врачу и обсудить ситуацию. Врач, на основании имеющихся данных о лекарственном средстве, дозировке, длительности применения, и сроке беременности поможет принять верное решение. Как правило, не требуется дополнительной инвазивной диагностики, будет достаточно традиционного скрининга УЗИ высокого разрешения. Но каждая ситуация индивидуальна.
Лекарственная терапия – это вынужденная необходимость. Но в неумелых руках пациента бесконтрольный прием лекарств может сыграть «злую шутку». Беременность – это ответственный период, когда формируется здоровье ребенка на всю жизнь, вмешиваться в этот процесс без показаний нельзя. Все препараты во время вынашивания ребенка и, особенно на ранних сроках беременности, должны приниматься только по назначению врача!
Врач клинический фармаколог
ГБУЗ ЯО “Областной перинатальный центр” Стусь Н.Н.
Источник
Лекарственные назначения до родов
У 1/3 новорожденных наблюдаются реакции, связанные с лечением женщин во время беременности. Последствия приема лекарственных средств (ЛС) зависят не только от вида препарата, дозы и длительности лечения, но и от срока беременности. Известны случаи отдаленных последствий приема ЛС во время беременности. Результатом действия лекарственного вещества на плод могут быть выкидыши, недоношенность, переношенность, пороки развития, смерть плода и новорожденного, внутриутробная гипотрофия, геморрагический синдром (гипо- и гиперкоагуляция, синдром ДВС), угнетение дыхания и сердечной деятельности, нарушение сердечного ритма, неврологические расстройства (тремор, судороги), острая почечная недостаточность, нарушение функции щитовидной железы, надпочечников, опухоли в отдаленные сроки.
Возраст плода и токсическое действие лекарственных средств
В настоящее время накопилось довольно много данных о нежелательном действии ЛС на плод. При определенных условиях любой препарат может оказать тератогенное или другое вредное действие на плод, поэтому необходимо строго обосновывать показания к назначению ЛС беременным женщинам.
Выделяют три так называемые критические периоды эмбриогенеза, когда воздействие неблагоприятного фактора (микроорганизма, лекарственного препарата или продукта обмена веществ в чрезмерной концентрации) наиболее опасно.
Первый критический период
На первой неделе беременности неблагоприятные факторы могут вызывать гибель зародыша и прерывание беременности. Однако, благодаря высокой регенераторной способности эмбриона (закон «все или ничего»), эти же факторы могут не оказывать никакого отрицательного влияния на плод. В конце этого периода начинается дифференциация клеток, повышается обмен веществ эмбриона и снижается регенераторная способность. В это время повышена чувствительность к ЛС (первый критический период).
Второй критический период
После имплантации начинается период органогенеза, завершающийся к третьему-четвертому месяцу внутриутробной жизни. В этот период наиболее чувствительной фазой являются первые 3-8 недель (второй критический период), когда особенно часто проявляется тератогенные и эмбриотоксические эффекты препаратов, приводящие соответственно к формированию пороков развития и гибели плода. Поражаются те органы, в которых в этот момент идет процесс дифференциации. Пороки развития возникают при прямом действии лекарственного вещества на эмбриональные органы и ткани. Существует некоторая специфичность тератогенного действия препаратов.
Третий критический период
После завершения органогенеза начинается плодный, или фетальный, период развития, продолжающийся до 40-й недели. В этот период практически не возникает эмбриотоксических и тератогенных поражений, за исключением аномалий развития половых органов у плодов женского пола, причина которых — влияние препаратов андрогенного действия. На 18-22-й неделе (третий критический период) происходят наиболее значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, гемопоэза, продукции гормонов.
Фармакокинетика лекарственных средств в системе “мать-плацента-плод”
Лекарственные вещества поступают к плоду из крови матери, проходя через плаценту. Количество поступившего вещества зависит от концентрации препарата в крови матери и состояния плаценты. Изменение онкотического давления, общего объема и распределения воды в организме беременной женщины, гемодинамические особенности могут влиять на распределение лекарственного вещества, в частности, в последнем триместре беременности, когда снижается концентрация альбумина.
В результате изменения функции почек беременной нарушается выведение ЛС. В поздние сроки беременности на выведение препаратов почками существенно влияет положение тела беременной.
Беременность способствует изменению метаболизма лекарственных веществ. Прогестерон и прегнандиол в последнем триместре беременности блокируют глюкуронилтрансферазу, ослабляя процесс конъюгации лекарственных веществ. Снижено и их окисление. Сульфатизация же, наоборот, повышена. Изменения метаболизма лекарств у беременных женщин связаны и с гемодинамикой в печени. В последнем триместре беременности объем циркулирующей крови и сердечный выброс увеличиваются, в то время как печеночный кровоток почти не меняется.
При токсикозе беременных, в результате задержки жидкости во внеклеточном пространстве, меняется распределение лекарственных веществ. Снижение клубочковой фильтрации, нарушение метаболизма в печени меняет их фармакокинетику, удлиняя период полувыведения.
Проникновение лекарств через плаценту зависит от физико-химической их характеристики, морфофункционального состояния плаценты, плацентарного кровотока. Низкомолекулярные вещества легко проходят через плаценту. Проникновение веществ, имеющих большую молекулярную массу, определяется их липидорастворимостью, степенью ионизации, конфигурацией молекул, белковосвязывающей способностью. Проникновение веществ через плаценту осуществляется путем диффузии, активного транспорта и пиноцитоза. Непроходимость плаценты для чужеродных веществ всегда относительна; в повышенной концентрации, по-видимому, любые вещества могут частично проникать к плоду. Проницаемость плаценты в результате ее истончения, увеличения количества ворсин и площади обмена возрастает к 32-35-й неделе беременности. По мере увеличения возраста плода снижается содержание воды в его организме (в основном за счет уменьшения объема внеклеточной жидкости), и происходит отложение жира у плода (преимущественно в последнем триместре беременности). В результате, увеличивается объем распределения препаратов, растворимых в воде. Количество жира у плода влияет на распределение липидорастворимых ЛС, например, диазепама.
Особенности кровообращения у плода увеличивают опасность повреждения его лекарственным веществом. После прохождения через плаценту ЛС попадают в пупочную вену. Большая часть крови из пупочной вены (60-80%) поступает в печень через воротную вену, однако 20-40% пуповинного кровотока через шунт попадает в нижнюю полую вену. Поэтому часть лекарственных веществ, прошедших через плаценту, достигает сердца и мозга, минуя печень. При гипоксии кровоток к мозгу может усиливаться. Состав крови плода также влияет на распределение лекарственных веществ. Так, кровь плода может связать больше трихлорэтилена, чем материнская, в результате наличия большого числа фетальных эритроцитов.
Процесс метаболизма лекарственных веществ может рассматриваться как защитный механизм, предотвращающий их аккумуляцию и интоксикацию. Если образующиеся метаболиты токсичны, то они сами по себе оказывают повреждающее действие на развивающийся организм. Метаболизм лекарственных веществ у плода протекает медленнее, чем у взрослых, вследствие низкого уровня отдельных ферментов или их отсутствия (табл. 1).
Активность окислительных ферментов в гепатоцитах обнаруживают у плода уже в конце первого триместра беременности, хотя она и составляет 20-80% таковой у взрослых. При этом окислительная способность ферментов в отношении лекарственных веществ ниже окислительной способности в отношении эндогенных веществ (гормонов, жирных кислот и др.). У взрослого человека центром метаболизма ЛС, является печень, а у плода важную роль в их биотрансформации играют надпочечники. Концентрация цитохрома Р450 в надпочечниках плода выше, чем в печени. Однако разные изоферменты цитохрома Р450 созревают не одновременно, что является причиной разной окислительной способности в отношении различных препаратов, относящихся даже к одной группе. Например, теофиллин подвергается биотрансформации раньше и быстрее, чем кофеин. Обнаружена уникальная способность тканей печени плода человека метилировать теофиллин, превращая его в кофеин.
Окислительная способность плаценты также низкая и меняется в зависимости от срока беременности.
Активность дегидрогеназ (алкагольдегидрогеназа, альдегиддегидрогеназа) низкая и постепенно снижается в процессе беременности. Недостаточность глюкуронилтрансферазы частично компенсируется более ранним появлением сульфатазной активности, поэтому инактивация лекарственных веществ частично происходит путем связывания с серной кислотой. Необходимо учитывать возможность ускорения созревания ферментов у плода под влиянием некоторых фармакологических агентов.
Главным выделительным органом для большинства продуктов обмена плода, а следовательно, и лекарственных веществ, является плацента. Важный фактор, определяющий транспорт их через плаценту, — растворимость в жирах.
Второй по значению выделительный орган плода – почки. К концу беременности скорость образования мочи составляет 15-20 мл/ч. Моча содержит в 2-5 раз больше мочевины, креатинина и мочевой кислоты, чем амниотическая жидкость. Экскреция лекарственных веществ почками плода связана с созреванием последних и формированием в них процессов активного канальцевого транспорта.
ЛС, попадающие в амниотическую жидкость (табл. 2), могут быть проглочены плодом и реабсорбированы в кишечнике. При этом количество проглоченного веществ зависит от объема поглощаемой амниотической жидкости (в конце беременности составляет 5-70 мл/ч). Поэтому некоторые препараты могут повторно циркулировать в организме плода, что удлиняет время влияния на него и повышает риск токсического действия.
Влияние на плод и новорожденного отдельных лекарственных средств
Возможность назначения ЛС при беременности остается спорной. С одной стороны, обострение явных или развитие скрытых форм различных заболеваний может отрицательно сказаться на развитии плода. С другой, — ЛС могут оказать существенное влияние на его развитие. При решении этого вопроса следует руководствоваться следующими положениями:
- беременность – физиологическое состояние, сопровождающееся появлением различных симптомов, из которых лишь часть требует применения ЛС;
- профилактическое назначение лекарственных препаратов во время беременности должно быть строго обосновано. Так, добавление поливитаминов и препаратов железа в рацион всех женщин, ранее считавшееся обязательным, нецелесообразно. В тоже время, при наличии в регионе эндемии того или иного микроэлемента, во время беременности и в период лактации показан профилактический прием лекарственного препарата, восполняющего дефицит данного микроэлемента (например, калия йодида);
- необходимо учитывать возможную продолжительность лечения, которая зависит от выбора препарата.
Препараты, применяемые при токсикозе
Наиболее частые проявления раннего токсикоза беременных — тошнота и рвота, которые встречаются у 80% беременных в первом триместре и иногда сохраняются во втором и третьем триместрах. Эти симптомы не всегда требуют медикаментозной терапии. В первую очередь, рекомендуется диета.
При необходимости назначают пиридоксин (10 мг) и дицикломин (10 мг) — внутрь 2-3 раза в сутки. При отсутствии эффекта применяют препараты фенотиазинового ряда. В качестве противорвотных средств используют препараты фенотиазинового ряда – аминазин, меклозин, прометазин.
Аминазин зарекомендовал себя как эффективное противорвотное средство, однако, как и другие представителя фенотиазинового ряда, он может стать причиной пороков развития плода. В то же время сама по себе неукротимая рвота вызывает водно-электролитные и гемодинамические нарушения, которые неблагоприятно сказываются на состоянии плода.
Поздний токсикоз беременных проявляется отеками, нефропатией, АГ и эклампсией.
Для профилактики преэклампсии рекомендуют раннее (начиная с 3 месяцев беременности) применение антиагрегантов – дипиридамола (300 мг/сут) и ацетилсалициловой кислоты (150 мг/сут).
Дипиридамол способствует накоплению гликогена в тканях плода, устраняет гипоксию. Использование малых доз ацетилсалициловой кислоты уменьшает опасность последствий ее применения для плода.
Препараты для сохранения беременности
Эстрогены, применяемые для сохранения беременности, по-разному влияют на плод в зависимости от его возраста. Наиболее уязвимым оказался период от 8 до 17 недель беременности. У молодых женщин и девушек, матери которых получали во время беременности эстрогены, через 20 лет развивались опухоли гениталий, а у мужчин обнаруживали кисты придатков яичка, нарушения полового развития (псевдогермафродитизм).
В связи с этим при беременности не рекомендуется применять большие дозы эстрогенов. Добавление гестагенов к эстрогенам не избавляет от вредного действия последних.
Исследования показали, что комбинация этих препаратов дает более высокий процент тератогенных осложнений, чем применение других ЛС (в частности, сульфаниламидов, препаратов щитовидной железы), прием алкоголя, а также инфекционные заболевания и облучение.
В отношении применения гестагенов без эстрогенов при беременности мнения противоречивы. Прием прогестерона допускается, поскольку он медленно проникает через плаценту. Что касается этистерона, то большинство авторов не рекомендует применять его во время беременности.
Оральные противозачаточные средства, содержащие прогестерон, в настоящее время получили широкое распространение. Отсутствие кровотечения во время недельного перерыва между курсами может свидетельствовать о наступлении беременности. И если в этом случае продолжать прием препаратов, возможно нарушение формирования половых органов у плода, а у новорожденных девочек — развитие псевдогермафродитизма, появление акне, изменение голоса.
Это состояние необходимо дифференцировать с адреногенитальным синдромом: симптомы, вызванные ЛС, обычно постепенно исчезают; уровень 17-кетостероидов в крови и моче нормальный; отсутствует диссоциация между фактическим и костным возрастом.
Прием оральных гестагенов до 4 месяца беременности увеличивает риск рождения детей с пороками развития. Если женщина принимала противозачаточные средства вплоть до наступления беременности, но не в период беременности, частота пороков развития составляет 4,3%.
Артериальная гипертензия встречается у 1-2% беременных женщин. Повышение АД у матери отрицательно влияет на плод, изменяя фетоплацентарное кровообращение. Нарушения кровотока в плаценте могут сопровождаться дистрофическими изменениями, приводящими к ее преждевременному старению, иногда инфарктам.
Миотропные гипотензивные средства (дибазол, сульфат магния) отрицательного влияния на плод, как правило, не оказывают, за исключением сульфата магния, который может накапливаться в организме плода, вызывая угнетение ЦНС.
Гидралазин у рожениц может вызывать тахикардию, стенокардию, рвоту. На плод непосредственно отрицательного влияния не оказывает.
Резерпин и раунатин вызывают задержку развития плода. Если мать получала резерпин незадолго до родов, то он, попадая в организм плода, использует для своего метаболизма МАО, что приводит к задержке инактивации гистамина (также окисляющегося МАО) и появлению у новорожденного ринореи, бронхореи.
Агонист a-адренорецепторов метилдопа действует на рецепторы ЦНС. Плод способен аккумулировать препарат, что может сопровождаться снижением возбудимости ЦНС. Опасными осложнениями являются аутоиммунная гемолитическая анемия, поражение печени (при длительном применении). Аналогичное действие на плод оказывает клонидин.
бета-Адреноблокаторы вызывают снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации (за исключением надолола). Снимая тормозящее влияние адреномиметиков на мускулатуру матки, они могут привести к преждевременным сокращениям матки, преждевременным родам, выкидышам. бета-Адреноблокаторы снижают проницаемость плаценты, ухудшают маточно-плацентарный кровоток, что чревато задержкой развития плода, гипотрофией, а также ослаблением родовой деятельности. Действие на плод проявляется также брадикардией, угнетением дыхания, гипогликемией, желтухой. Женщинам, получавшим бета-адреноблокаторы, противопоказана местная анестезия в родах из-за опасности артериальной гипотонии. В целом применение бета-адреноблокаторов противопоказано при беременности. Однако при наджелудочковой тахикардии можно использовать пропранолол и пиндолол.
Антагонисты кальция во время беременности противопоказаны из-за опасности резкого нарушения сердечной деятельности.
Сердечные гликозиды способны проникать через плаценту, однако концентрация их в органах зародыша ниже, чем в органах матери.
Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин и др.) используются в акушерстве часто в комбинации с тримеперидином и прометазином. Однако требуется большая осторожность при их применении из-за возможного ухудшения маточно-плацентарного кровообращения. Описаны случаи смерти плода в связи с внутриутробной гипоксией. Существует опасность развития динамической кишечной непроходимости у матери и плода.
Противовоспалительные средства и анальгетики
При острых воспалительных заболеваниях и головной боли женщины часто принимают ацетилсалициловую кислоту. Отмечено, что ее прием в ранние сроки беременности (даже 1 раз в неделю) может оказать вредное действие на плод.
Салицилаты оказывают следующие побочные действия:
- эмбриотоксическое — резорбция плода;
- тератогенное, проявляющееся после рождения аномалиями сердечно-сосудистой системы (гипоплазия левого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, преждевременное закрытие артериального протока с развитием легочной гипертонии), диафрагмальными грыжами;
- замедление скорости роста плода, ведущее к врожденной гипотрофии.
Аналогичное действие оказывают и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — индометацин, ибупрофен, флуфенамовая кислота, напроксен. Прием НПВС в поздние сроки беременности, в том числе ацетилсалициловой кислоты, может стать причиной кровотечения у плода из-за их влияния на функцию тромбоцитов; кроме того, это приводит к перенашиванию беременности из-за снижения уровня простагландинов, стимулирующих тонус матки. Поэтому во время беременности принимать НПВС нежелательно.
Если женщина страдает диффузными заболеваниями соединительной ткани, бронхиальной астмой, при беременности может возникнуть необходимость в назначении глюкокортикостероидов. В каждом случае следует учитывать срок беременности, дозы и длительность терапии. Иногда благоприятное влияние этих препаратов на организм матери больше принимается во внимание, чем риск дисморфогенеза плода. Длительный прием преднизолона и других глюкокортикоидов, помимо аномалии развития соединительной ткани, может вести к задержке внутриутробного развития плода (назначение уже 10 мг преднизолона в сутки вызывает задержку развития плода). При длительном применении преднизолона матерью в последнем триместре беременности у новорожденного могут отмечаться гипогликемия, надпочечниковые кризы. Такие дети с рождения нуждаются в заместительной гормональной терапии. Описаны случаи мертворождения при приеме женщиной кортизона на протяжении всей беременности (на секции выявлена атрофия коркового вещества надпочечников).
Антигистаминные препараты применяются в акушерстве, хотя в литературе имеются сообщения об их тератогенном влиянии, способности вызывать аномалии развития и резорбцию плода. Поэтому к их назначению во время беременности надо относиться с осторожностью. В первом триместре их прием абсолютно противопоказан. Прием матерью дифенгидрамина незадолго до родов может привести к возникновению у ребенка генерализованного тремора и поноса через несколько дней после рождения, а также проявлений абстиненции.
Оценить вредное влияние на плод противодиабетических препаратов трудно, так как сам по себе сахарный диабет приводит к аномалиям развития плода. Экспериментальные данные свидетельствуют, что эти препараты задерживают рост плода, способствуют формированию пороков развития (микрофтальм, анофтальмия, катаракта, анэнцефалия). Инсулин почти не проникает через плаценту человека, поэтому лечить сахарный диабет у беременных следует именно этим препаратом.
Из антикоагулянтов в период беременности без опасения можно применять только гепарин. Он плохо проникает через плаценту и легко нейтрализуется протаминсульфатом. Существует мнение, что гепарин без последствий для плода можно применять в первом триместре беременности и в последние три недели. В период с 13-й по 37-ю недели беременности с целью снижения свертываемости крови можно осторожно применять антикоагулянты непрямого действия. Допустимы лишь короткие курсы для профилактики и лечения тромбоэмболий. Нередко антикоагулянты приводят к выкидышам, внутриутробной смерти плода и геморрагическим проявлениям у новорожденных. Стрептокиназа не проникает через плаценту, в связи с чем допускается использование ее в обычных дозах в период беременности.
Большинство антибактериальных препаратов отрицательно влияют на плод, поэтому в акушерстве используются лишь некоторые из них.
Наиболее безопасными для плода являются пенициллин, ампициллин, цефалоспорины; они не оказывает ни тератогенного, ни эмбриотоксического действия. Пенициллин и ампициллин легко проникают через плаценту и быстро оказываются в органах и тканях плода. Это дает возможность применять пенициллин для лечения внутриутробной инфекции плода.
Оксациллин и диклоксациллин, а также новые полусинтетические антибиотики пенициллинового ряда плохо проникают через плаценту и малоэффективны при лечении инфекций плода и плаценты.
Цефалоспорины имеют различные фармакокинетические характеристики. Цефалотин быстро проникает через плаценту и обнаруживается в крови плода и амниотической жидкости в тех же концентрациях, что и в крови матери. Прием цефалоспоринов может привести к гипопротромбинемии в результате снижения обмена витамина К в печени и повышению риска кровотечений. Антибиотики других групп не рекомендуется использовать в акушерстве.
Сульфаниламиды не следует принимать во время беременности, так как они могут оказать тератогенное действие, а в конце беременности усиливают желтуху, увеличивая опасность билирубиновой энцефалопатии. Особенно опасны сульфаниламиды пролонгированного действия, а также комбинированные препараты (ко-тримоксазол).
Нитрофурановые препараты (нитрофурантоин, фуразидин, фуразолидон) легко проходят через плаценту и накапливаются в околоплодной жидкости; они могут вызвать гемолиз у плода. Назначение их в конце беременности нежелательно.
Метронидазол оказывает эмбриотоксическое действие в первом триместре беременности.
Противотуберкулезные препараты вызывают значительное повреждение плода. При использовании в первом триместре беременности изониазида чаше возникают грубые аномалии развития плода (анэнцефалия, пороки сердца, гидроцефалия, эктопия мочевого пузыря, заращение анального отверстия, гипоспадия, спинномозговые грыжи, расщепление позвонков, косолапость). Эти препараты вызывают гемиплегию, замедление психомоторного развития, судорожный синдром. В отдаленные сроки могут развиться опухоли. Часть перечисленных осложнений связана с развитием дефицита пиридоксина, который регулирует обмен триптофана.
Препараты, применяемые в родовом и послеродовом периодах
Скорость проникновения препарата к плоду зависит от физико-химических свойств самих ЛС (липофильности, молекулярной массы и т.д.), состояния маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, ферментативной активности плаценты, состояния кровообращения у матери и плода, сокращения или расслабления матки (в момент сокращения матки вещество в меньшем количестве попадает к плоду), уровня альбуминов и кислого “I-протеина”, связывающих препараты в плазме крови матери и плода, а также других факторов. Сами ЛС могут изменить гемодинамику у роженицы и повлиять на кинетику других веществ как у матери, так и у плода.
В России при родах из наркотических анальгетиков применяют преимущественно тримеперидин, за рубежом — сходный по структуре и фармакокинетике меперидин. Эти препараты оказывают как анальгетическое, так и спазмолитическое действие, что способствует раскрытию шейки матки. Они безопасны для матери и плода, но при патологии беременности, асфиксии плода в родах, недоношенности могут вызвать угнетение дыхания как у плода, так и у новорожденного. Для устранения этого эффекта используют антагонист наркотических анальгетиков — налорфин. Его вводят по 0,1-0,25 мг (0,2-0,5 мл 0,05% раствора) в вену пуповины.
Попадание к плоду местных анестезирующих средств зависит от области их введения. Степень попадания выше при парацервикальной анестезии и ниже — при перидуральной и спинальной. В акушерстве чаще используются ксикаин, лидокаин и тримекаин, реже – прокаин.
Неингаляционные и ингаляционные средства общей анестезии легко проходят через плаценту, оказывая на ЦНС плода угнетающее действие. При использовании таких препаратов важны подбор дозы и соблюдение интервала между их введением и родоразрешением.
Окситоцин применяют при слабости родовой деятельности, для ее стимуляции при преждевременном отхождении вод, гипотонических маточных кровотечениях. Препарат может вызвать резкие схватки, ведущие к нарушению фетоплацентарного кровообращения и гипоксии плода. Возможно также повышение уровня билирубина в крови у новорожденных. Одновременно не следует назначить мочегонные средства из-за опасности развития судорог и снижения адаптации новорожденного к внеутробной жизни.
Питуитрин – препарат задней доли гипофиза, оказывающий стимулирующее влияние на мускулатуру матки, сосудосуживающее и антидиуретическое действие. Применяется в акушерстве для возбуждения и усиления сократительной деятельности матки при первичной и вторичной ее слабости, а также при перенашивании беременности, гипотонических маточных кровотечениях в раннем послеродовом периоде, для ускорения инволюции матки. При повторном введении, особенно женщинам с поздними токсикозами беременных, препарат может вызвать угнетение сердечной деятельности и снижение АД, нарушение коронарного кровотока. Снижение фетоплацентарного кровотока ведет к гипоксии плода. Возможна его внутриутробная гибель.
В качестве родостимулирующего средства в последние годы используется простагландин F2a. Обычно его назначают в минимальной дозе. Осложнения при применении простагландинов чаще встречаются у женщин, страдающих заболеваниями сердца, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, эпилепсией, глаукомой. При внутриматочном введении препарата наступает гибель плода. При внутривенном введении и трансбуккальном применении заметного влияния простагландинов на плод не отмечено.
Источник
