Лекарственное обеспечение сельской местности

Организация лекарственного обеспечения населения в сельской местности и труднодоступных районах

«Ремедиум», 2006, N 2

В Российской Федерации почти треть населения — 38,8 млн. человек (27%) проживает в сельской местности; сельских населенных пунктов с численностью жителей до 1000 человек насчитывается более 130000. При этом (по данным Росстата) 22% сельских жителей старше трудоспособного возраста. Повышение доступности медицинской и лекарственной помощи сельскому населению, проживающему в удаленных и труднодоступных районах, является важнейшей задачей всех уровней власти, особенно это актуально в условиях модернизации здравоохранения.

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

За последнее десятилетие система лекарственного обеспечения в РФ претерпела кардинальные изменения: бурно растет количество аптечных учреждений (аптек, аптечных пунктов, аптечных киосков), которые сосредоточены в основном в городах. Тем не менее лекарственное обеспечение сельских жителей (как населения в целом, так и отдельных категорий граждан — наиболее социально уязвимых) улучшилось незначительно. Пациенты из сельской местности имеют более низкое качество жизни, в т.ч. уровень оказания лекарственной и медицинской помощи.

По данным исследований, проведенных в Сибири в 2004 г., уровень льготного лекарственного обеспечения населения в 2 раза ниже, чем в городах. Динамика числа рецептов, предъявленных к оплате льготными категориями лиц, жителями города и сельской местности, составляют 71,5 и 28,5% соответственно. В 2001 г. число льготных рецептов, предъявленных в городах, в 2,6 раза превышало аналогичный показатель для сельских жителей. Среднее число предъявленных бесплатных и льготных рецептов за 3 года (2001- 2003 гг.) городскими жителями оказалось в 1,4 раза больше, чем аналогичное число у сельских жителей.

Этот коэффициент отражает выраженный характер существующих различий между жителями города и сельской местности в части уровня доступности для них установленных законодательством льгот на лекарственное обеспечение. Уровень бюджетной обеспеченности бесплатной и льготной лекарственной помощи по законодательно установленным социальным гарантиям оказался в Сибири в среднем на 1000 жителей в год выше для городов, чем для сельских областей. В 2001 г. разница составляла 2,1 раз, а в 2003 г. — 2 раза.

Средняя стоимость медикаментозного обеспечения одного лица в год для сельского жителя и городского существенно отличается (табл. 1).

Средняя стоимость расходов на лекарственное обеспечение одного лица в 2003 году для жителей городов и сельских районов

В 2001 г. затраты на льготное медикаментозное обеспечение одного сельского жителя наиболее высокими были для больных диабетом (1824,3 руб.). в 2003 г. эта сумма составляла 3404,3 руб., в то время как для жителя города эта сумма была существенно выше (рис. 2).

Рисунок 1. Среднее число рецептов, предъявленных льготными категориями граждан городов и сельских районов Сибири в 2001-2003 г.г.

Сельские районы
Города

Рисунок 2. Соотношение стоимости лечения сахарного диабета в 2001-2003 г.г. в городе и сельских районах, руб.

Разница средней стоимости лекарственной помощи на одно лицо в год для жителя сельских районов и города составляла 36% (рис. 3).

Рисунок 3. Средняя стоимость затрат в 2003 г. на лечение одного льготника, руб.

Организация лекарственного обеспечения населения в сельской местности в силу ряда объективных факторов имеет свою специфику, характерную для различных районов, в основе базирующуюся на фундаменте экономического развития региона.

Наиболее актуальными проблемами лекарственного обеспечения населения в сельской местности являются:

• недостаточно развитая инфраструктура системы лекарственного обеспечения населения в связи с отсутствием экономической целесообразности открытия аптечных учреждений;
• значительная удаленность и труднодоступность населенных мест, отсутствие устойчивой связи;
• низкая укомплектованность кадрами, недостаточная квалификация специалистов;
• преобладание населения с низким уровнем доходов.

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ

Следует отметить, что проблемы лекарственного обеспечения населения, проживающего в отдаленных районах, имеют место во многих странах и решаются государством и муниципалитетами в той или иной степени в зависимости от традиций и социально-экономического развития страны. Как показал анализ зарубежной практики, в ряде стран накоплен определенный опыт подходов и механизмов решения этих проблем. Критерии оценки эффективности лекарственного обеспечения удаленных сельских районов, труднодоступных мест с низкой плотностью проживания населения различны. Это:

• возможность врачей реализовать медикаменты пациентам, что в какой-то степени решает проблемы при недостаточном количестве аптек и специалистов с фармацевтическим образованием. На долю товарооборота, обеспечиваемого врачами, приходится от 1% (Бельгия, Ирландия) до 20% (Нидерланды). Розничный товарооборот больничных аптек составляет от 10% (во Франции) до 30% (в Греции). В большинстве стран эта величина составляет 15%;
• наличие возможности реализации лекарственных средств и парафармацевтической продукции в магазинах, по почте, заказывать лекарства по Интернету;
• объем реализации лекарственных средств и изделий медицинского назначения через фельдшерско-акушерские пункты в советское время и др.

Вместе с тем мировая практика показывает, что в развитых странах не существует корреляции между развитием аптечной инфраструктуры и уровнем обеспечения лекарственными средствами жителей удаленных от городов районов.

В Великобритании около 4000 врачей (примерно 12% от общего количества врачей общей практики) имеют право реализовать лекарственные средства своим пациентам. Лекарственные средства из списка безрецептурных препаратов населению можно приобрести в специальных отделах магазинов и супермаркетах, в магазинах на автозаправках и т.д.

В Словении врачи общей практики имеют право реализовать лекарственные средства в тех населенных пунктах, которые расположены более чем в 10 км от ближайшей аптеки. Запасы лекарственных средств поддерживают местные аптеки, с которыми заключены соответствующие договора.

В Финляндии, имеющей развитую аптечную инфраструктуру, в регионах с низкой плотностью проживания населения некоторые наиболее распространенные лекарственные средства продаются в почтовых офисах и продуктовых магазинах. Существующая система не считается идеальной, и число розничных точек (магазинов), обеспечивающих лекарственными средствами, постепенно уменьшается за счет организации новых аптек.

В Дании проблема лекарственного обеспечения сельского района решается с помощью аптек-сателлитов и киосков в магазинах, которые разрешены только в сельской местности, поскольку больничным аптекам и врачам запрещено заниматься реализацией лекарственных средств населению.

В Испании один из самых высоких показателей доступности аптечных услуг. Лекарственные средства отпускаются только в аптеках. Число аптек регулируется законодательством исходя из числа жителей, приходящихся на одну аптеку. В Канаде проблему лекарственного обеспечения решают с помощью интернет-аптек, которые пользуются большой популярностью среди населения, доставка лекарств осуществляется по почте и специальными курьерами.

Аптечные организации в Африканских странах сильно отличаются от других стран: различается формат мероприятий, проводимых в сельских и городских аптеках. В сельских аптеках очень мало — практически нет специалистов — фармацевтов, специалисты (врачи и фармацевты) с университетским образованием предпочитают работать в больших городах.

Лекарственное обеспечение и предоставление населению фармацевтических услуг в развивающихся странах — неудовлетворительное (по заключению Всемирной организации здравоохранения). Пациенты за медицинской помощью обращаются непосредственно к фармацевту, минуя врача. Большинство медикаментов распространяются нелегально без рецепта «продавцами лекарств», не имеющими соответствующих знаний. Контроль применения лекарственных средств продолжает ослабевать, растет реализация фальсифицированной, недоброкачественной продукции.

В силу географических особенностей в Австралии имеется специфика в подходе к решению этой проблемы. В этой стране нет больших различий между аптеками в разных регионах, но существует серьезная диспропорция аптек в сельской местности. Лекарственное обеспечение осуществляется при помощи местных врачей общей практики, которые получают от органов власти разрешение на реализацию лекарственных средств населению. Лекарственные средства безрецептурного отпуска продаются в супермаркетах, на автозаправочных станциях, система интернет-аптек не развита. Государством выделяются кредиты для открытия аптек в удаленных районах и для покупки аптек, находящихся на грани банкротства. Существует срочная служба, обеспечивающая замену фармацевта в течение 24 часов.

Таким образом, проблемы лекарственного обеспечения сельского населения решаются в основном с помощью врачей, имеющих право реализовывать лекарственные препараты, почтовых офисов, осуществляющих доставку лекарств и магазинов.

ДЛО В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

В силу социально-экономических преобразований, происходящих в России, резко обозначились диспропорции между городом и селом в качестве и объемах оказываемой медицинской и лекарственной помощи. Одним из решений проблем, связанных с доступностью лекарственной помощи, является реализация Федерального закона N 122-ФЗ от 22.08.2004 г. в части дополнительного лекарственного обеспечения. В реализации системы дополнительного лекарственного обеспечения в сельской местности в субъектах РФ задействовано около 6000 пунктов отпуска, из них более 2500 — при ФАПах.

В малонаселенных труднодоступных районах с длительной сезонной изоляцией населения медицинские работники ФАПов (фельдшеры, акушерки, медицинские сестры) выполняют ряд не свойственных им функций, значительно расширяющих их обязанности, в т.ч. по вопросам обеспечения населения лекарственными средствами.

Одной из первостепенных задач повышения доступности и качества медицинской помощи сельскому населению является организация дополнительного обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера).

С этой целью Минздравсоцразвития РФ рекомендует проведение следующих организационных мероприятий. Органам управления здравоохранением субъектов РФ:

• при необходимости предоставить фельдшеру, осуществляющему самостоятельный прием больных, право назначения лекарственных средств отдельным категориям граждан в системе дополнительного лекарственного обеспечения нормативным актом органа управления здравоохранением субъекта РФ;
• включить указанных фельдшеров ФАПов в «Справочник врачей и фельдшеров, имеющих право на выписку рецептов отдельным категориям граждан», ведение которого осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования, в соответствии с утвержденным 07.07.2005 г. Минздравсоцразвития РФ «Регламентом создания, ведения и распространения справочников и классификаторов, используемых для информационного обеспечения мероприятий по дополнительному лекарственному обеспечению». Лечебно-профилактические учреждения (далее — ЛПУ), структурными подразделениями которых являются ФАПы, обеспечивают в ФАПах наличие основных нормативно-правовых документов, регламентирующих организацию обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами.

В соответствии с утвержденным органом управления здравоохранением субъекта РФ регламентом взаимодействия участников дополнительного лекарственного обеспечения аптечные учреждения и ЛПУ информируют ФАПы о наличии лекарственных средств в аптечном учреждении, осуществляющем отпуск медикаментов отдельным категориям граждан по рецептам врача (фельдшера).

При замещении должности фельдшера ФАПа медицинской сестрой выписку рецептов осуществляет врач ЛПУ при плановых выездах на ФАП, при посещении пациентов на дому, на приеме в поликлинике ЛПУ. В случаях заболеваний, требующих проведения постоянной поддерживающей терапии, выписка необходимых лекарственных средств по решению врачебной комиссии ЛПУ может осуществляться на курс лечения индивидуально каждому больному.

Для улучшения доступности лекарственной помощи гражданам, проживающим в сельской местности, целесообразно в ФАПах организовать аптечные пункты по продаже населению медикаментов и изделий медицинского назначения, а также отпуску необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан по рецептам врача (фельдшера) при наличии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

При отсутствии экономической целесообразности или при наличии других причин, препятствующих организации аптечных учреждений, помощь в реализации лекарственных средств населению может осуществляться фельдшером ФАПа на основании договорных отношений с аптечной организацией. Доставка необходимых лекарственных средств организуется аптекой, аптечным пунктом, ЛПУ, фельдшером или фармацевтической организацией, включая использование специально оборудованного автотранспорта (автоаптеками), на основании разрешения Росздравнадзора, которое выдается при предоставлении данных об оснащении автотранспорта и маршрута его передвижения. В труднодоступные районы сельской местности, где отсутствуют ФАПы, а также аптечные учреждения, фармацевтические организации должны обеспечивать доставку необходимых лекарственных средств.

Вопросы медицинской помощи и лекарственного обеспечения сельского населения требуют дальнейшей разработки, изменений нормативно-правовых документов на основании изучения как советского, так и современного российского и международного опыта.

Источник

Организация доступной лекарственной помощи жителям отдалённых, сельских районов края через фельдшерско-акушерские пункты

Главной социальной задачей государства является обеспечение населения России доступной и качественной медицинской, а также лекарственной помощью. Одним из факторов доступности лекарственной помощи является физическая, пространственно-временная доступность. В этой связи задача повышения доступности медицинской и лекарственной помощи сельскому населению, проживающему в удаленных и труднодоступных районах, остаётся достаточно острой.

Зачастую заболевшему человеку из села приходится проделать длинный путь до ближайшего более или менее крупного населенного пункта, в котором есть аптека. Причины этой проблемы просты и понятны: ни одна коммерческая аптечная сеть не желает работать на селе, поскольку рентабельность этого бизнеса в лучшем случае нулевая, а чаще и вовсе отрицательная.

Принятие Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», разрешившего розничную торговлю лекарственными препаратами не только аптечным и ветеринарным организациям, индивидуальным предпринимателям, медицинским организациям, имеющим лицензию на фармацевтическую деятельность, но и обособленным подразделениям медицинских организаций, в том числе и фельдшерско-акушерским пунктам, предоставляет уникальную возможность руководителям органов исполнительной власти на региональном уровне коренным образом изменить лекарственное обеспечение жителей села.

Каждый субъект Российской Федерации в настоящее время имеет практическую возможность при определении ассортимента лекарственных препаратов, продажа которых может осуществляться через медицинские организации, учесть все особенности региона: покупательский спрос, т.е. предпочтения населения при выборе лекарственных средств безрецептурного отпуска, численность и состав обслуживаемого населения, плотность населения, климатические условия, сезонность заболеваний, распространенность тех или иных заболеваний в регионе, размер и техническую оснащенность фельдшерско-акушерского пункта (ФАП), квалификацию сотрудников, условия товароснабжения, транспортные условия поставки лекарственных средств (наличие дорог с твердым покрытием, остановок общественного транспорта и т.д.), удаленность населенных пунктов друг от друга в регионе, протяженность территории субъекта Российской Федерации.

В Хабаровском крае сеть медицинских учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь сельскому населению, представлена 24 центральными районными и районными больницами, 54 амбулаториями, 24 отделениями (офисами) общеврачебной практики и 188 ФАПами.

Фельдшерско-акушерский пункт представляет собой специфическую особенность сельского здравоохранения и занимает весьма важное место в обеспечении сельского населения медицинской помощью.

Фельдшерско-акушерские пункты являются амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Их создание вызвано особенностями, присущими здравоохранению на селе, — необходимостью приближения медицинской помощи к населению в условиях большого радиуса обслуживания участковой больницы (амбулатории) по отношению ко всем имеющимся населенным пунктам.

В целях организации доступной и своевременной лекарственной помощи населению, проживающему в сельской местности и отдаленных районах края, министерством здравоохранения края организован отпуск необходимых лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения, а также специализированных продуктов лечебного питания для детей отдельным категориям граждан, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение за счет средств федерального, краевого бюджетов, через 87 пунктов отпуска лекарственных препаратов ХКГУП «Фармация», 46 из которых находятся в сельской местности.

В рамках реализации Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» в крае утвержден перечень медицинских организаций и их обособленных подразделений, планирующих осуществлять фармацевтическую деятельность, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации. Перечень включает 27 медицинских организаций и 137 обособленных подразделений (амбулаторий, ФАПов).

В настоящее время на базе ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края проводится обучение специалистов с высшим и средним медицинским образованием на право осуществления розничной реализации лекарственных препаратов. Основная цель обучения – приобретение теоретических и практических навыков по организации хранения, учета и отпуска лекарственных препаратов. По окончании обучения специалисту выдается документ о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения — для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций;

В решении данного вопроса незаменимую поддержку им могут оказать специалисты аптек (фармацевты, провизоры).

Во-первых, они могут помочь в организации рабочего места в медицинском подразделении сельского поселения, обеспечивающего возможность розничной торговли лекарственными средствами. Дать рекомендации по оборудованию, которое следует приобрести для оснащения ФАПов с учетом требований законодательства, предъявляемых к условиям хранения лекарственных препаратов.

Во-вторых, фармацевтические работники могут принять участие в разработке инструкций по условиям хранения, отпуска и перевозки лекарственных средств, адаптировав их к ассортименту лекарств, разрешенных к реализации в конкретном субъекте Российской Федерации.

Важно и то, что фармацевтические работники в дальнейшем обязаны проводить внутренний контроль системы качества (самоконтроль) деятельности ФАПов по розничной торговле лекарственными препаратами.

В 2010, 2011 годах в Хабаровском крае получили лицензию на осуществление фармацевтической деятельности по отпуску лекарственных препаратов 85 медицинских организаций и их обособленных подразделений.

Для своевременной доставки лекарственных препаратов, создания необходимого резервного запаса лекарственных средств в труднодоступных и отдаленных районах края государственными контрактами на оказание услуги по лекарственному обеспечению граждан за счет средств федерального, краевого бюджетов предусмотрена доставка лекарственных препаратов исполнителем государственных контрактов в отдаленные районы края в размере двух-, трехмесячной потребности.

Кроме этого, проводится работа по организации адресной доставки лекарственных средств в отдаленные районы медицинскими работниками на основании договоров медицинских учреждений с ХКГУП «Фармация», социальными работниками, медицинскими работниками организуются выездные бригады.

Источник