Лекарственная терапия при переломах

Что есть при травме, чтобы быстрее восстановить кости и суставы?

Переломы – распространенная травма в любом возрасте. В зависимости от сложности, может потребоваться длительное лечение и реабилитация, но всем пациентам рекомендовано придерживаться диеты, которая обеспечит организм необходимыми веществами для скорейшего восстановления и регенерации кости.

Диета после травм: принципы

Для скорейшей регенерации костей в рацион рекомендовано включать как можно больше белков и витаминов и только сбалансированное питание обеспечит эти процессы. Особенно важно придерживаться таких принципов питания в пожилом возрасте, когда естественные возможности для восстановления организма снижены.

• блюда должны легко усваиваться;
• необходимо ограничить употребление пряностей, и острых специй;
• в рацион нужно включать как можно больше овощей и фруктов, как основных источников витаминов, но подавать их желательно в сыром виде или же после незначительной термической обработки;
• при сложных переломах, когда требуется ношение корсетов, ортезов, необходимо ограничить потребление соли с целью профилактики отеков. Врачи рекомендуют 5-6 приемов пищи в день небольшими порциями;
• при переломах челюстно-лицевой области, все блюда должны быть жидкими, ведь единственный вариант питания – через трубочку.

Конкретные рекомендации по питанию и образу жизни зависят от вида перелома и состояния пациента. Главная задача питания – обеспечить организм строительным материалом для формирования костной мозоли и восстановления хрящевой ткани. Кстати, для поддержания здоровья хрящей в рацион нужно включать холодец, заливное и др.

Особенности питания после травм в пожилом возрасте

В пожилом возрасте повышается вероятность перелома шейки бедра, а причина – остеопороз. В группе риска женщины. И как раз в лечении и реабилитации этой патологии большую роль играют продукты-источники кальция.

Поэтому в рацион рекомендовано включать крупы, йогурты, кефир и др. Для лежачих пациентов, например, в послеоперационном периоде, в рационе должны быть слизистые супы, кисломолочные продукты, как источник пробиотиков.

Для скорейшего восстановления рекомендовано потреблять больше белка, а также морепродуктов, которые являются источником Омега-жирных кислот.

Необходимые белки

Белки – строительные материалы для каждой клеточки организма. И при переломах они особенно важны, чтобы восстановить кость и быстрее справиться с последствиями травмы. Однако для скорейшего выздоровления в рационе должны быть белки растительного и животного происхождения.

Источником ценного белка могут быть орехи, фасоль, авокадо, различные виды капусты, соевые продукты, злаки. Животные белки, которых должно быть больше в рационе, найдутся в мясе, рыбе, молочных продуктах и др.

Кальций

Это основной элемент, из которого состоят зубы, кости, также он участвует в обменных процессах. Только при достаточном поступлении кальция и при условии его полноценного усвоения, можно говорить о крепких костях и зубах.

Поэтому пациентам после переломов и других травм рекомендовано включать в рацион продукты с его содержанием, но есть масса нюансов, ведь любой избыток вреден. Кальций, который не может усваиваться, нагружает почки и становиться причиной серьезных осложнений.

Определены суточные потребности кальция. Для взрослых – 800 мкг в день. Но для его усвоения необходим фосфор, а также витамин D. Лучшими источниками кальция будут молочные продукты, брокколи, соя, бобовые, зелень и некоторые виды орехов.

Витамин D

ВОЗ отмечает, что около 60% людей во всем мире живут в условиях дефицита витамина D, но при переломах костей без этого витамина особенно сложно, ведь он контролируют кальциево-фосфорный обмен и помогает накапливать минералы в костях.

Это единственный витамин, который способен синтезироваться в организме под действием солнечных лучей. Однако для этого должны быть его предшественники. Поэтому в рацион нужно включать следующие продукты: яйца, жирные сорта рыбы, обогащенные блюда. Стоит помнить, что потребность в витамине меняется с возрастом.

Такие продукты, как морская рыба, печень трески, бобовые, красная икра, молоко и качественные сыры нужно включать в рацион детям, людям в возрасте (особенно женщинам) и тем, кто живет в северных условиях, когда отмечается дефицит солнечного света.

Множество исследований, посвященных этому витамину, доказали его беспрецедентную роль в работе иммунитета, поддержании женского здоровья и профилактике онкопатологий.

Витамин С

Коллаген – один из главных строительных белков, который используется для поддержания здоровья кожи, костей и мышц. И как раз витамин С помогает организму вырабатывать этот белок, который поможет быстрее восстановиться и регенерировать новые ткани для восстановления целостности кости.

Источником витамина С являются многочисленны фрукты, овощи, ягоды. Но стоит помнить, что этот витамин водорастворимый, то есть организм не может создавать его запасы и каждый день необходимо восполнять потребности организма.

Витамин В9 или фолиевая кислота

Этот витамин важен для стимуляции процессов регенерации, он участвует в формировании коллагенового каркаса, улучшает эластичность тканей и препятствует формированию осложнений травм.

Найти этот витамин можно в субпродуктах, дрожжах, бобовых, цитрусовых, листовых и других овощах.

Железо

Это важный элемент, который поможет организму быстрее восстановиться. Дело в том, что железо участвует в формировании коллагена, а также обеспечивает перенос кислорода к каждой клеточке. Получение питательных веществ и кислорода способствует скорейшему выздоровлению, стимулирует процессы регенерации.

Источником железа будет красное мясо, жирные сорта рыбы, яйца, некоторые сухофрукты, а также листовые овощи и обогащенные злаки.

Запрещенные напитки и продукты при переломах

Кроме рекомендованных продуктов, есть и те, что нужно избегать, а то и вовсе исключать. Нужно ограничить потребление соли, особенно если травма не дает возможности вставать с постели и вести привычный, активный образ жизни.

Под категорическим запретом алкоголь, ведь он замедляет процессы заживления, и предрасполагает к развитию осложнений. Ограничить необходимо и кофе. Злоупотребление этими напитками не только замедляет заживление, но и способствует вымыванию кальция из костей.

В заключение

Питание – основной источник ценных витаминов и минералов, которые нужны для восстановления организма. Однако в некоторых случаях не всегда можно быть уверенными в полноценном поступлении необходимых веществ. Поэтому на этапах выздоровления врачи часто рекомендуют прием поливитаминов, а также пищевых добавок, которые содержат Омега-жирные кислоты, коллаген и другие ценные белки.

Источник

Лекарственные средства для лечения остеопороза. Современное состояние проблемы

«Остеопороз и дефицит витамина D. Основные средства фармакотерапии»

— Теперь мы переходим к следующему сообщению, которое сделает профессор Геннадий Яковлевич Шварц. О лекарственных средствах для лечения остеопороза (ОП) и современном состоянии проблемы.

Геннадий Яковлевич Шварц, доктор медицинских наук, профессор:

— Добрый день, уважаемые коллеги.

Как следует из темы моего выступления, я расскажу вам очень кратко об ОП вообще. Это огромная проблема. Об интересующей меня (я думаю, и многих из вас) проблеме дефицита витамина D в контексте проблемы лечения этого заболевания с помощью лекарственных средств. Основные средства для лечения ОП.

ОП по характеристике, которая дана была этому заболеванию Всемирной Организацией Здравоохранения – это наиболее частый вариант метаболических остеопатий. Представляет собой системное заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани. Они приводят к увеличению хрупкости костей и высокому риску переломов. Это стандартное определение.

Здесь вы видите, как выглядит пациентка с ОП в возрасте 50-ти лет и через 25 лет. Характерные изменения фигуры. Думаю, что и в повседневной жизни в вашей клинической практике вы тоже встречаете пожилых женщин с так называемой «круглой спиной». Раньше такой облик женщины называли «горб вдовы». Достаточно характерные изменения фигуры: снижение роста, изменение формы спины и так далее.

Но ОП бывает не только у женщин. Постменопаузальный тип этого заболевания – самый главный по распространенности. Примерно 80 – 85% всех случаев ОП – это постменопаузальный ОП.

Кроме постменопаузального ОП, вторым, достаточно распространенным типом этого заболевания является сенильный ОП, который наблюдается у людей в возрасте 70 – 75-ти лет. Это примерно 10 – 15% случаев заболеваний.

Основные типы ОП: ОП у мужчин, идеопатический ОП у детей-подростков. Небольшая, но достаточно важная форма этого заболевания – это вторичный ОП, когда причина этого заболевания более или менее ясна, и она достаточно часто развивается у некоторых групп пациентов.

Прежде всего, у пациентов, достаточно долго принимающих препараты глюкокортикостероидных гормонов. Так называемый стероидный ОП. При ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). ОП, который вызывается достаточно длительным применением некоторых групп лекарственных средств. Например, противоэпилептические, противосудорожные препараты вызывают это заболевание.

Это основные формы и типы ОП, с которыми встречается врач в своей практике.

Сама по себе проблема ОП не привлекала бы такого большого внимания специалистов (это достаточно спокойно протекающее заболевание с очень скудной клинической картиной), если бы не риск очень важных его исходов, а именно, переломов. Среди этих переломов есть несколько типов.

Статистика по числу переломов (наиболее травматичных, серьезных, имеющих большие медицинские и медико-социальные последствия) шейки бедренной кости. Численность этих переломов по моим расчетам в сравнении с такими данными, которые опубликованы, составляет примерно 45 000 переломов шейки бедра в России. Много это или мало. Конечно, это много.

Государство, люди и система здравоохранения несет колоссальные расходы по лечению этих больных. Эти переломы несут за собой достаточно высокий риск смертности. В нашей стране риск смертности больных с переломами шейки бедра достигает 30 – 35%. Примерно 60% выживших пациентов никогда не вернутся к прежней жизни до переломов. Будут требовать постороннего ухода, ограничения двигательной активности и резкого снижения качества жизни.

Какие переломы и когда они происходят. ОП – это заболевание, связанное в значительной степени с полом. Основная масса больных – это женщины. Но вторая его особенность – эти переломы связаны с возрастом. С возрастом резко увеличивается число таких больных. Особенно после наступления менопаузы у женщин или соматопаузы у мужчин.

В возрасте примерно 60 – 65 лет начинает резко увеличиваться распространенность этого заболевания. Наиболее типичная локализация переломов – это тела позвонков. Обращаю ваше внимание, что неверно часто в литературе встречается упоминание, что это переломы позвоночника. Конечно, это не переломы позвоночника, а именно переломы тел позвонков.

Другие две достаточно распространенные локализации – перелом костей предплечья в типичном месте (так называемые «переломы Колеса») и переломы шейки бедренной кости.

Распространенность переломов разной локализации в зависимости от возраста. Вместе с увеличением числа случаев ОП распространенность и переломов разной локализации, в частности тел позвонков (это наиболее частая локализация переломов)…

Дама, которую вы видели на одном из первых слайдов, с круглой спиной – это проявление нескольких переломов позвонков. При каждом переломе тела позвонка снижается рост человека на один-полтора сантиметра.

По расчетам, которые сделаны были в разных странах, можно сделать вывод о том, что не только увеличивается заболеваемость ОП, но и число переломов. В том числе переломов шейки бедренной кости. К 25-му году XXI столетия примерно рассчитано, что в мире будет случаться около 4,5 миллионов переломов. Основные – это переломы тел позвонков. Но от этого эта проблема не уменьшается.

Основные последствия ОП. Первое – частота болевого синдрома, связанная с переломами тел позвонков. Это достаточно большая проблема. Эти пациенты не знают, что у них ОП. В связи с болями в спине, иррадиирущими в область живота, они идут к неврологу.

Невролог не знает проблему ОП. Считает, что это радикулит или какие-то другие заболевания позвоночника. Нередко назначает мануальную терапию. Мануальная терапия категорически запрещена у пациентов с ОП. Многие неврологи не знают об этом.

Еще одно последствие – снижение способности к передвижению. Передвижение – это очень важная функция организма. Замедляется, утяжеляется и так далее при ОП.

Повышение риска переломов. Очень важное последствие ОП. В основном они свойственны женщинам, пожилым людям, тем лицам, у которых высокий риск падений, снижение прочности костей разной локализации и так далее. В целом, снижение качества жизни.

Большие серьезные исследования были проведены по изменению параметров качества жизни в Канаде. Оказалось, что ОП ведет к резкому снижению всех основных показателей качества жизни. Это очень серьезно, особенно для людей старших возрастных групп.

Очень интересно отметить то, что вместе с развитием ОП повышается и общая заболеваемость. Целый ряд коморбидных состояний наблюдается у пациента с ОП. Идет корреляция с повышением смертности.

Несколько слов о том, что происходит в кости, в костной ткани. Только на первый взгляд кость кажется прочной, неизменной, постоянной и так далее. На самом деле, как и во всех тканях организма человека, с первого дня жизни человека и до последнего дня, непрерывно происходят процессы костного ремоделирования. Они состоят из двух фаз.

Первая фаза, в которой с участием больших многоядерных клеток остеокластов, осуществляется резорбция костной ткани. В результате выделения из клеток остеокластов ферментов идет разрушение костной ткани с выделением в кровь продуктов распада кости, прежде всего, гидроксиопатита. Это комплексная соль кальция.

Когда полость резорбции достигает определенной глубины, в полость устремляется второй пул клеток кости. Очень важных небольших моноядерных клеток остеобластов. В них осуществляется синтез костного матрикса, который заполняет эту полость резорбции. Она затем подвергается пропитыванием минеральным компонентом гидроксиапатитом.

Таким образом, завершается цикл костного ремоделирования. Процессы костного ремоделирования находятся под четким и сильным контролем трех кальцемических гормонов. Это паратиреоидный гормон, кальцетонин, D-гормон. Относительно D-гормона и проблемы, связанной с витамином D.

Часто в медицинской науке и в биологии наблюдается бум интереса к этому веществу, связанный с тем, что в последние десятилетия открыта масса новых функций этого (возьмем его в кавычки) «витамина». Витамин D, конечно, никакой не витамин. Это самый настоящий, обычный стероидный гормон со всеми последствиями, следующими из этого заключения.

Три кальцемических гормона регулируют на системном уровне состояние костного ремоделирования, который находится также под контролем и ряда местных факторов, таких как простогландины, цитокины, различные факторы роста и так далее.

Современная схема костного ремоделирования. Почему это современная схема. В начале 2000-х годов было установлено, что очень важную роль в процессах местной регуляции костного ремоделирования (не системного, а именно костного) играет система «OPG-RANKL-RANK». OPG – это остеопротегерин. RANKL – это рецепторы-активаторы ядерного фактора L (лиган этого фактора). Сам этот рецептор активируемый ядерный фактор.

Это система, которая регулирует активность клеток остеокластов – клеток, которые разрушают кость. Вся система направлена на то, чтобы регулировать активность остеокластов с помощью вещества, которое называется остеопротегерин. Он является ловушкой для двух других компонентов этой системы и препятствует функции развития и действия остеокластов.

Почему я говорю об этом достаточно долго. Одно из современных лекарственных средств для лечения остеопороза (пожалуй, одно из самых эффективных лекарственных средств) создано на основе этой теории (участия этой системы в процессах костного ремоделирования). Представляет собой моноколональные антитела, идентичные остеопротегерину, для регуляции этих процессов.

Если говорить о том, что происходит в кости на протяжении жизни, то необходимо сказать несколько слов. Под влиянием генетических, гормональных, диетических и физических факторов формируется пиковая масса кости. Пик формирования достигается в возрасте примерно 25 – 27 лет. После достижения пика массы кости потихоньку начинают развиваться процессы превалирования процессов костной резорбции над процессами формирования новой кости.

После наступления менопаузы у женщин, соматопаузы у мужчин процессы снижения МПК, утраты части костной массы являются теми процессами, которые у части пациентов (примерно у 40% женщин и 10% мужчин) ведут к развитию ОП.

Модуляторами костного ремоделирования является ряд системных гормонов, местных факторов. Его ингибиторами являются системные гормоны (эстрогены у женщин, андрогены у мужчин, прогестероны и кальцитонины). Местные факторы – модуляторы костного ремоделирования – это остеопротегерины, механическая нагрузка, интерферон-гаммы, ряд интерлейкинов, трансформирующий фактор роста бета.

Значительную роль в развитии ОП играет генетическая предрасположенность. По современным представлениям 75 – 85% всех случаев ОП связаны с генетической предрасположенностью. Лишь 10 – 15% случаев с неблагоприятными внешними воздействиями (с низкой физической активностью, дисбалансированным питанием, воздействием химических полллютантов, применением некоторых групп лекарственных препаратов).

Среди генетических особенностей пациентов с ОП является и то, что имеются некие генетические дефекты и в компонентах системы витамина D. В частности, процессы ремоделирования, осуществляющиеся через ядерные рецепторы витамина D также имеют достоверную корреляцию с ОП и присутствием функционально неполноценного аллеля в гене витамина D.

К настоящему времени разработано большое число лекарственных средств, которые применяются для лечения ОП. Почему я так резко перехожу от ОП к его лечению. Как и все в медицине (я по специальности являюсь фармакологом), я прекрасно знаю и понимаю, что у врача имеется очень немного средств воздействия на болезнь.

Важнейшим элементом этого медицинского арсенала являются лекарственные средства. В случае с ОП, как уже было сказано в докладе профессора Ринге, в настоящее время выделяют три группы лекарственных препаратов.

Самая большая и наиболее эффективная группа из этих препаратов – это препараты – антианаболические средства, куда относятся бисфосфонаты, антагонисты RANKL, кальцитонины (препараты природного кальцитонина), селективные модуляторы рецепторов эстрогенов и средства заместительной гормонотерапии (ЗГТ).

Еще 5-7 лет назад, если бы я читал эту лекцию, то эти группы антирезорбтивных препаратов, которые я перечислил, изложил бы совсем в другом порядке. На первом месте стояли бы препараты средств ЗГТ.

Однако после проведения многочисленных исследований стало понятно, что, несмотря на высокую эффективность, препараты средств ЗГТ утратили свое значение. Их применение сопровождается высоким риском побочных эффектов и тяжелых заболеваний. В частности, опухолями миометрия и молочной железы, а также неблагоприятным влиянием на систему гемостаза.

Если взять самую активную, самую четкую группу антианаболических препаратов, действующую на ОП, то здесь первое место занимают препараты из группы бисфосфонатов. Это аналоги пирофосфатов, устойчивых к разрушению. Среди этих препаратов наибольшую активность в связи с большим опытом клинического применения, результативностью применения, занимает препарат «Алендронат» («Alendronate»).

Следующая группа препаратов для лечения ОП представлена анаболическими средствами. Здесь тоже произошли достаточно серьезные изменения. Если раньше эти препараты были представлены в основном препаратами солей фтора (фторидами), то в настоящее время здесь немного препаратов. Все они являются веществами на основе паратиреоидного гормона. Терипаратид – рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон (1-34, 1-38 по числу аминокислот, входящих в состав этого полилипиднорго вещества).

Третья группа антиостеопоротических средств – это антикатаболические и анаболические средства с дополнительными свойствами, то есть вещества, которые сочетают воздействие и на резорбцию, и на фазу формирования кости. Они восстанавливают баланс между фазами резорбции и формирования процесса костного ремоделирования, вызывают усиление и ускорение минерализации вновь сформированной кости и ускоряют заживление микропереломов костей.

В эту подгруппу входит активный метаболит витамина D и его аналоги, также соли стронция.

Несколько слов я хотел сказать о витамине D и лекарственных препаратах, которые созданы на его основе, продолжая тему, начатую профессором Ринге. Сам по себе витамин D – это плейотропный стероидный гормон, который не только оказывает мощнейшее влияние как системный гормон на кальциевый гомеостаз, активирует абсорбцию кости и ЖКТ, его реабсорбцию в почках. Но и оказывает множество различных плейотропных эффектов, действуя уже не как стероидный гормон, а образуясь в клетках организма.

Рецепторы к витамину D и все компоненты так называемой D-эндокринной системы (ферменты, которые метаболизируют витамин D), обнаружены во всех клетках организма. Начиная от клеток центральной нервной системы, кончая сердцем, органами ЖКТ, легкими, почками и так далее.

Витамин D оказался очень важным компонентом иммунной системы, которая регулирует целый ряд иммунных реакций. В частности, процессы врожденного и приобретенного иммунитета. Заболеваемость туберкулезом в значительной степени связана с недостатком витамина D, который защищает организм через иммунный механизм за счет выработки в макрофагах (клетках, с которыми сталкивается микобактерия), защищающих от инфекции специальных пептидов (кальценидов и дифензинов).

Витамин D необходим для обеспечения абсорбции кальция и обменных процессов в костной ткани. Но в этой проблеме существует и другая сторона. Это дефицит витамина D. По различным современным представлениям в разных странах и разными группами ученых было показано, что примерно полтора миллиарда жителей Земли страдают дефицитом витамина D. Это огромная проблема, потому что именно с дефицитом витамина D связывают различные заболевания (сердечно-сосудистые и другие).

Дефицит витамина D – одна из причин ОП. О бывает двух типов. Первый тип дефицита связан в основном с различными нарушениями в жизнедеятельности человека (недостаточное поступление с пищей, всасывание в желудке и так далее).

Препараты витамина D – активный метаболит и «Альфакальцидол» — препараты, которые значительно сильнее действуют на рецепторы витамина D. С действием этих препаратов связано благотворное влияние при различных видах патологий (прежде всего патологии костно-мышечной системы).

Формулы природных витаминов D. Как они действуют. Связываясь специальными рецепторами в клеточном ядре (это рецепторы витамина D), витамин D выступает в качестве важнейшего фактора транскрипции. Именно геномный механизм – тот самый механизм, которым действуют эти препараты.

Источник витамина D – никакая не пища. В пище исчезающее малое количество даже самых богатых витамином D типа жирной пищи, его количество абсолютно недостаточно. Образуется он под влиянием солнечного света, в результате фотохимической реакции.

На этой карте вы видите линии, соединенные одинаковым уровнем инсоляции. Инсоляции резко снижаются от экватора к северному и южному полюсам. Там, где она низка, в коже людей образуется мало витамина D. Мы живем на территории, где инсоляция относительно ниже, чем необходимо из-за длительной зимы, облачности и так далее.

Образуется витамин D в дермальном слое кожи. Поступает в печень и почки для двухстепенного гидроксилирования. Две формы, о которых я уже сказал.

Здесь показана формула «Альфакальцидола» и активного метаболита витамина D. Они очень близки между собой и очень напоминают строение стандартных стероидных гормонов. «Альфакальцидол» в отличие от природного витамина D в одну фазу в печени гидроксилируется ферментом 25-гидроксилазой с образованием активного метаболита. Это делает возможным его применение у пожилых людей.

У стариков, которые слушают телевизионную рекламу и принимают природный витамин D, он не образуется. Активность фермента в почках у пожилых людей ничтожна. Снижается число рецепторов в ткани к витамину D.

Это очень серьезная проблема. Достаточная медицинская, убедительная, научная информация для врачей о том, что препараты природного витамина D у пожилых людей не эффективны. У них эффективны только препараты активного метаболизма витамина D. Об этом врач должен помнить всегда, когда имеет дело с пожилым пациентом.

Почему «Альфакальцидол» имеет преимущества. В отличие от D-гормона он является пролекарством. Имеет достаточно четкую фармакокинетическую характеристику, когда его концентрация в плазме крови плавно меняется. Из-за этого его можно принимать один раз в день. Он оказывает эффект при различных типах и формах ОП. Уменьшает боль.

Наши собственные данные сравнения нативного витамина D и «Альфакальцидола» на болевой синдром.

Важно отметить, что активные метаболиты витамина D могут применяться как при лечении первичного ОП в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии с бисфосфонатом. Это очень важный момент.

Еще одна тема, крайне важная. Очень коротко о ней говорю. Травматологи достаточно часто упоминают, что нет падения – нет перелома. Падения – это очень важный фактор переломов. 5% падений сопровождаются переломами. 1% падений сопровождается переломами шейки бедренной кости.

Витамин D улучшает баланс тела и снижает риск переломов. Этот препарат применяют в капсулах, в дозах от 0,25 до 1 микрограмма. Обычно его принимают один раз в день.

При лечении пищевого дефицита витамина D, гипопаратиреоза, остеомаляции, при заболеваниях ЖКТ и на фоне противосудорожной терапии дозировка этого препарата может повышаться до 1-3 микрограмм в день.

Источник