Лекарственная лихорадка у детей что это

лихорадка у детей

Лихорадка у детей.

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют: субфебрильную температуру — 37,2-38,0°С; фебрильную -38,1-39,0°С; гипертермическую — 39,1°С и выше.

Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются:

1. Инфекционно-токсические состояния.

2. Тяжелые метаболические расстройства.

4. Аллергические реакции.

5. Посттрансфузионные состояния.

6. Применение миорелаксантов у предрасположенных детей.

7. Эндокринные расстройства.

Гипертермический синдром следует считать патологическим вариантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

В процессе диагностики у ребенка с лихорадкой практически важно различить «красную» и «белую» гипертермию, а также выяснить ее причину.

У детей чаще приходится встречаться с более благоприятной прогностически «красной» гипертермией (теплопродукция соответствует теплоотдаче): кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие,влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37°С одышка становится больше на 4 дыхания в мин, а тахикардия — на 20 ударов в мин); поведение ребенка обычное, несмотря на повышение темпе-ратуры до фебрильных и гипертермических цифр.

Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки: кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом «белого пятна»; конечности холодные; чрезмерная тахикардия, одышка; нарушения поведения ребенка — безучастность, вялость, возможны возбуждение, бред и судороги. Эффект от жаропонижающих средств при «белой» гипертермии недостаточен. При повышении температуры тела у больного ребенка необходимо решить вопрос: надо ли снижать температуру? В соответствии с ре-

комендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушения самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Дети из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке при наличии температуры выше 38°С, а при «белой» — даже при субфебрильной температуре.

В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети:

— первых трех месяцев жизни;

— с фебрильными судорогами в анамнезе;

— с патологией ЦНС;

— с хроническими заболеваниями сердца и легких;

— с наследственными метаболическими заболеваниями.

При «красной» гипертермии:

1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.

2. Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки).

3. Использовать физические методы охлаждения:

— прохладная мокрая повязка на лоб;

— холод (лед) на область крупных сосудов;

— можно усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями: водку, 9% (!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2-3 раза.

4. Назначить внутрь (или ректально):

— парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол, тайлинол, эффералган и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15-20 мг/кг или

— ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (для детей старше 1 года).*

5. Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, ввести антипиретическую смесь внутримышечно:

— 50% раствор анальгина детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни;

— 2% раствор папаверина детям до 1 года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года — 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни.

Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце.

6. При отсутствии эффекта через 30-60 мин можно повторить введение антипиретической смеси.

При «белой» гипертермии: одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:

— папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;

— 2% раствор папаверина

При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30-60 мин. После понижения температуры тела до 37,5°С лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так ак в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.

Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы. Выбор отделения стационара и этиотропной терапии определяется характером и тяжестью основного патологического процесса, вызвавшего лихорадку.

Источник

Лихорадка в педиатрической практике

Представлена основная информация о жаропонижающих препаратах для детей, показания для снижения температуры у детей, возможные причины лихорадки, сопровождающей инфекционные и соматические заболевания.

General information about antipyretic medications for children, indications for reduction of the temperature in children, possible reasons of fever accompanying infectious and somatic diseases were presented.

Лихорадка — это повышение температуры тела выше нормальных суточных колебаний (в течение суток колебание температуры тела составляет 0,5–1 °С у здорового человека), сопровождающее большинство инфекционных и некоторые неинфекционные заболевания. Развитие лихорадки связано с пирогенами — веществами, попадающими в организм человека извне, а также образующимися внутри него. Экзогенные пирогены чаще всего представляют собой компоненты инфекционных возбудителей (липополисахариды, суперантигены, пептидогликаны, мурамилдипептиды клеточных стенок грамположительных и грамотрицательных бактерий и т. д.). Экзогенные пирогены действуют опосредованно, через эндогенные пирогены — провоспалительные цитокины (интерлейкин-1β, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α, интерферон-α), которые продуцируются макрофагами, моноцитами, дендритными, эндотелиальными, эпителиальными клетками (рис.). Это приводит к образованию простагландина Е₂ (PGE₂), активирующего терморегулирующие нейроны со смещением установочной точки в центре терморегуляции переднего гипоталамуса, поэтому нормальная температура тела воспринимается как пониженная и теплопродукция начинает преобладать над теплоотдачей [1].

Лихорадка (температура 38 °C и выше) как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию во многом носит защитный характер, тогда как гипертермический синдром (температура 40 °C и выше) является патологическим вариантом лихорадки и сопровождается быстрым и неадекватным повышением температуры тела, с нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных систем организма.

Клиницисты под лихорадкой понимают повышение температуры тела более чем на 1 °С по сравнению со средней нормальной температурой в данной точке ее измерения.

Нормальная температура тела ребенка колеблется в течение суток в пределах 0,5–1,0 °C с повышением в вечерние часы. При измерении в подмышечной ямке нормальные колебания температуры тела составляют 36,5–37,5 °C, максимальная ректальная температура достигает в среднем 37,6 °C, превышая 37,8 °C у половины детей. Критерием лихорадки следует считать: ректальную температуру больше 37,9 °C, оральную — более 37,5 °C, температуру в подмышечной впадине более 37,3 °C, тимпанальную температуру выше 37,5 °C.

Лихорадка сопровождается рядом субъективных ощущений: ознобом, головной болью, анорексией, сонливостью, жаждой, олигоурией, но у детей они обычно выражены слабо или отсутствуют. Повышение температуры на каждый 1 °C сопровождается учащением частоты дыхания на 2–3 в минуту и пульса на 10 ударов в минуту.

Различают «розовую» и «белую» лихорадки. «Розовая» лихорадка отражает соответствие теплопродукции теплоотдаче, при ней кожа розовая, горячая, влажная на ощупь, ребенок ведет себя обычно. При «белой» лихорадке кожные покровы бледные, с некоторой синюшностью и/или с мраморным рисунком, часто появляются «гусиная кожа», акроцианоз, похолодание конечностей. Снижение теплоотдачи в начале болезни может указывать на процесс «разогрева» до новой высокой установочной точки, обычно это сопровождается ознобом. Следует помнить, что аналогичная картина может свидетельствовать о централизации кровообращения, нарушении микроциркуляции и реологии крови.

Сочетание лихорадки с отдельными клиническими симптомами при инфекционных и соматических заболеваниях представлено в табл. 1.

Приблизительно в 20% случаев у детей в возрасте от 0 до 36 месяцев наблюдается лихорадка без явного очага инфекции (ЛБИО) — температура выше 38 °С, продолжительность лихорадки не более 7 дней, данные анамнеза и объективного осмотра не позволяют выявить причину лихорадки [2, 3]. При ЛБИО следует исключить такие заболевания, как инфекция мочевыводящих путей, бактериальный и асептический менингит, остеомиелит, скрытая бактериемия (Str. pneumoniae, Staph. aureus, H. influenzae, E. coli, Salmonella spp., Listeria monocytogenes), пневмония, инфекции желудочно-кишечного тракта [4]. Кроме раннего возраста, предрасполагает к ЛБИО недостаточность системы комплемента, аномалии опсонизации и фагоцитоза, тяжелый комбинированный иммунодефицит.

При оценке тяжести интоксикации у ребенка с ЛБИО необходимо обращать внимание на: активность ребенка; реакцию на окружающую обстановку, родителей; беспокойство, не связанное с внешними обстоятельствами; характер крика, плача; окраску кожи; состояние гидратации. Лабораторные и инструментальные исследования при ЛБИО включают:

развернутый анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы, скорость оседания эритроцитов;
морфологические изменения нейтрофилов периферической крови;
анализ мочи;
определение микробного числа в моче;
люмбальную пункцию с исследованием цереброспинальной жидкости;
микроскопию крови и ликвора на наличие грамположительной или грамотрицательной флоры;
бактериологический посев крови, ликвора, мочи, кала;
копрограмму;
определение уровня С-реактивного белка;
рентгенографию органов грудной клетки.

Необходимо помнить, что лихорадка у ребенка первых трех месяцев жизни является показанием для неотложной госпитализации в стационар, с последующим проведением вышеперечисленных исследований и назначением парентеральной антибактериальной терапии [5].

В 1961 г. B. P. Beeson и R. T. Petersdorf определили понятие «лихорадка неясного происхождения» (МКБ-10 R50) — температура тела выше 38,3 °С в течение более 3 недель, причину которой за 1 неделю интенсивного обследования установить не удалось [6]. Приблизительно в 30–40% случаев лихорадка неясного происхождения (ЛНП) вызвана инфекционными агентами, 10–20% случаев приходится на коллагенозы, 10% — злокачественные новообразования, 5–10% — воспалительные заболевания кишечника, в 1/3 случаев причину ЛНП установить не удается и процесс разрешается спонтанно [7, 8]. Возможные причины ЛНП (нозологические формы) представлены ниже:

лихорадка Понтиак;
туберкулез внелегочный;
бруцеллез;
болезнь Лайма;
вирус иммунодефицита человека;
паразитарные заболевания (лейшманиоз, трипаносомоз);
грибковые заболевания (аспергиллез, бластомикоз, криптококкоз, пневмоцистоз);
солидные опухоли;
гистиоцитоз;
системные заболевания соединительной ткани;
васкулиты;
подострый тиреоидит;
болезнь Крона;
неспецифический язвенный колит;
целиакия;
тромбофлебит;
остеомиелит;
лекарственная лихорадка (β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, метоклопрамид, бензодиазепины, фенитоин, фенотиазины, азатиоприн).

Для установления причины ЛНП помимо вышеперечисленных исследований при ЛБИО рекомендованы:

исследование сыворотки крови и ликвора методом иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции на вирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные возбудители;
определение уровня антинуклеарных и антинейтрофильных антител, ревматоидного фактора;
исследование уровня тиреотропного гормона, Т3, Т4, антител к тиреоидной пероксидазе;
реакция Манту, Диаскинтест;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, легких, щитовидной железы;
магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга;
мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости;
фиброколоноскопия.

Лихорадка не является абсолютным показанием для снижения температуры. Прием жаропонижающих препаратов при температуре 38 °С и выше показан: детям первых трех месяцев жизни; детям с фебрильными судорогами в анамнезе; при тяжелых заболевания сердца и легких; при органических заболеваниях ЦНС; детям с наследственными метаболическими заболеваниями [9].

Ранее «здоровым» детям дают жаропонижающие препараты при температуре 39 °С и выше [10].

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует в качестве жаропонижающей терапии у детей только два препарата: парацетамол и ибупрофен [11]. Основные характеристики данных препаратов представлены в табл. 2.

Проведенный в 2010 г. метаанализ 85 рандомизированных исследований показал, что ибупрофен, в сравнении с парацетамолом, более эффективен при лихорадке и болевом синдроме у детей и взрослых, также исследование подтвердило высокий профиль безопасности данных препаратов [12].

В исследовании A. M. Magni и соавт. (80 детей в возрасте от 6 месяцев до 8 лет) показан более выраженный жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 10 мг/кг, чем у метамизола натрия в дозе 15 мг/кг. Преимущество ибупрофена было особенно выражено у детей с высокой (> 39,1 °C) температурой тела [13]. Интересен и тот факт, что ибупрофен лучше снижает высокую температуру тела (> 39,2 °C), чем парацетамол, у детей в возрасте от 2 до 11 лет [14].

Таким образом, ибупрофен (Нурофен® для детей) является препаратом выбора при таких состояниях, когда требуется комплексный жаропонижающий, анальгезирующий и противовоспалительный эффект: грипп; энтеровирусная лихорадка, энтеровирусный везикулярный фарингит, энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой; скарлатина; инфекционный мононуклеоз; экстраинтестинальный иерсиниоз; острый отит, тонзиллит, фарингит; синдром прорезывания зубов и острая зубная боль; профилактика лихорадки в поствакцинальном периоде; заболевания, сопровождающиеся хроническим воспалением [15–18]. Не следует применять ибупрофен (Нурофен® для детей) более 3 дней в качестве жаропонижающего, более 5 дней в качестве анальгезирующего препарата при острых заболеваниях у детей.

Одна из форм выпуска ибупрофена (Нурофен® для детей) — суппозитории, разработаны специально для детей первых двух лет жизни, когда затруднен пероральный прием лекарств (при рвоте и срыгивании у ребенка, отказе от приема пероральных форм).

Чередование жаропонижающих препаратов для лечения лихорадки у детей является достаточно старой и обычной практикой. Однако комбинация парацетамола и ибупрофена может рассматриваться как возможный фактор риска развития дополнительных нежелательных явлений (острая почечная недостаточность, токсический гепатит, желудочные кровотечения) по сравнению с использованием каждого из препаратов по отдельности [19].

Бесконтрольное применение жаропонижающих средств, особенно «курсовое», создает иллюзию благополучия и обусловливает запоздалое назначение этиотропных средств.

Назначение Аспирина, нимесулида, а также Анальгина в таблетках для снижения температуры в детском возрасте противопоказано!

Таким образом, в педиатрической практике в качестве жаропонижающей терапии показаны препараты парацетамол и ибупрофен (Нурофен® для детей) в соответствии с высоким профилем безопасности. При заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, болевым синдромом, выраженным воспалительным процессом, целесообразно назначение ибупрофена (Hурофен® для детей).

Литература

Dalal S., Zhukovsky D. S. Pathophysiology and management of fever // J Support Oncol. 2006; 4: 9–16.
Wittler R. R., Cain K. K., Bass J. W. A survey about management of febrile children without source by primary care physicians // Pediatr Infect Dis J. 1998; 17 (4): 271–277.
American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever // Ann Emerg Med. 2003; 42: 530–545.
Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age // Pediatr Clin N Am. 2006; 53: 167–194.
Infants and children: acute management of fever second edition (clinical practice guidelines). NSW HealtH, 2010. 20 р.
Petersdorf R. G., Beeson P. B. Fever of unexplained origin: report of 100 cases // Medicine. 1961; 40: 1–30.
Tezer H., Ceyhan M., Kara A. et al. Fever of unknown origin in children: the experience of one center in Turkey // The Turkish Journal of Pediatrics. 2012; 54: 583–589.
Shi Xiao-chun, Liu Xiao-qing, Zhou Bao-tong et al. Major causes of fever of unknown origin at Peking Union Medical College Hospital in the past 26 years // Chin Med J. 2013; 126 (5): 808–812.
Таточенко В. К., Учайкин В. Ф. Лихорадка // Педиатрическая фармакология. 2006; 3: 43–44.
Баранов А. А. Лихорадочные синдромы у детей. М.: Союз педиатров России, 2011. 228 с.
The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries. WHO. Geneva, 1993.
Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review // Ann Pharmacother. 2010; 44 (3): 489–506.
Magni A. M., Scheffer D. K., Bruniera P. Antipyretic effect of ibuprofen and dipyrone in febrile children//J. Pediatr. (Rio J). 2011; 87 (1): 36–42.
Walson P. D., Galletta G., Braden N. J., Alexander L. Ibuprofen, acetaminophen, and placebo treatment of febrile children//Clin. Pharmacol. Ther. 1989; 46 (1): 9–17.

За полным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Ю. Б. Белан 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. В. Старикович, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

Источник