Лекарственная эритема дифференциальная диагностика

Многоформная экссудативная эритема

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Общая информация

Краткое описание

Многоформная экссудативная эритема – воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта и кожи, характеризующееся истинным полиморфизмом элементов поражения, связанное с бактериальной и лекарственной аллергией. Характеризуется острым началом с последующим рецидивирующим течением.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
L51	Эритема многоформная	–	–
L51.0	Небуллезная эритема многоформная
L51.1	Буллезная эритема многоформная

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: терапевты, дерматологи, инфекционисты, аллергологи, стоматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [7]:
· инфекционно-аллергическая;
· токсико-аллергическая.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [3.4.5.6.7.8.9]:
Жалобы: общая слабость, головная боль, недомогание, повышение температуры, боли в мышцах и суставах. Боли в горле и в полости рта.

Анамнез: при инфекционно-аллергической форме имеются очаги хронической инфекции в организме, указания на сезонность рецидивов. При токсико-аллергической форме имеются обязательные указания на прием лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики). Течение заболевания рецидивирующее, провоцирующие факторы – переохлаждение, острые респираторные заболевания, обострение хронических заболеваний, прием лекарственных препаратов, погрешности питания.

Физикальное обследование: при визуальном осмотре на коже ладоней, предплечий, голеней, стоп определяются «кокарды» — сложный элемент, состоящий из синющно-багрового пятна, пузырька или папулы, корки в центре. На красной кайме губ определяются геморрагические корки. На слизистой оболочке полости рта на фоне эритемы определяются резко болезненные эрозии, язвы, афты, субэпителиальные пузыри и волдыри. При истинном полиморфизме отмечается ложный мономорфизм (эрозирование всех элементов поражения). Симптом Никольского отрицательный.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови, цитологические исследования (мазок-отпечаток), аллергические пробы.

Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:
· расспрос;
· визуальный осмотр;
· пальпация;
· симптом Никольского.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3.4.5.6.7.8.9]:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Синдром Стивенса-Джонсона	Наличие общих клинических признаков: общая слабость, недомогание, головная боль. Полиморфизм вы сыпаний на коже и слизистой полости рта.	Визуальный осмотр	Поражается слизистая оболочка не только полости рта, но и носа, глаз и половых органов.
Медикаментозный стоматит	Боли в полости рта, усиливающиеся при приеме пищи и разговоре	Расспрос	В анамнезе заболевания обязательное указание на предшествующий прием лекарственных препаратов
Острый герпетический стоматит	Нарушение общего состояния. Боли в полости рта, усиливающиеся при приеме пищи и разговоре	Расспрос Визуальный осмотр	Отсутствие рецидивов. Склонные к слиянию эрозии с полициклическими очертаниями.
Хронический рецидивирующий герпес	Болезненные эрозии в полости рта.	Визуальный осмотр Цитологическое исследование	Общее состояние не нарушено. Локализация мелких пузырьков, склонных к слиянию, на границе кожи и красной каймы губ. Образующиеся эрозии имеют полициклические очертания. Гигантские многоядерные клетки при цитологическом исследовании.
Акантолитическая пузырчатка	Болезненные эрозии в полости рта. Корки на коже.	Визуальный осмотр Инструментальное исследование Цитологическое исследование	Эрозии на фоне малоизмененной в цвете слизистой оболочки полости рта. Положительный симптом Никольского. Выявление акантолитических клеток Тцанка при цитологическом исследовании.
Вторичный сифилис	Эрозии на слизистой оболочке полости рта	Визуальный осмотр Микробиологическое исследование Серологические реакции РИФ (реакция иммунофлюоресценции) РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем)	Отсутствие болезненности при пальпации. Наличие инфильтрированного основания. В соскобе с эрозии обнаруживаются бледные трепонемы. Положительный результат реакции Вассермана и микрореакции. РИФ и РИБТ положительные.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Калия перманганат (Potassium permanganate)

Лидокаин (Lidocaine)

Преднизолон (Prednisolone)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения 4: Общее лечение включает назначение десенсибилизирующих препаратов, проведения противовоспалительной терапии используют салицилаты.

Немедикаментозное лечение [4,5,7,10]: Режим III, Стол №15.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) [4,5,7- 9]:

Этапы лечения	Лекарственные препараты	Способ применения	Цель применения
Местное лечение	Лидокаин 1-2% раствор	Аппликации 5 минут	Обезболивание
	1% раствор перекиси водорода	Ротовые ванночки	Антисептическая обработка
	1:5000 раствор перманганата калия	Ротовые ванночки	Антисептическая обработка
	Преднизолоновая мазь 0,5%	Аппликации	Противовоспалительная терапия
	Гидрокортизоновая мазь 1%	Аппликации	Противовоспалительная терапия

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов: нет.

Профилактические мероприятия:
· санация полости рта;
· ликвидация очагов хронической инфекции в организме;
· санация организма;
· режим труда и отдыха;
· лечение хронических общесоматических заболеваний.

Мониторинг состояния пациента: карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие рецидивов заболевания.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний»; 2) Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. – 2005. – 92 с.; 3) Диагностика в терапевтической стоматологии: Учебное пособие / Т.Л. Рединова, Н.Р. Дмитракова, А.С. Япеев и др. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006. -144с.; 4) Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Проф.Е.В. Боровского, проф.А.Л.Машкиллейсона. – М.:МЕДпресс, 2001. -320 с.; 5) Зазулевская Л.Я. Болезни слизистой оболочки полости рта. Учебник для студентов и практических врачей. – Алматы, 2010. – 297 с.; 6) Лангле Р.П., Миллер К.С. Атлас заболеваний полости рта: Атлас / Перевод с английского под ред. Л.А. Дмитриевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -224с.; 7) Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. Москва, Гэотар-Медиа, 2009, 908с.; 8) Барер Г.М. терапевтическая стоматология. Часть 3. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Издательская группа «ГЭОТАР – МЕДИА», 2008.- 288 с.; 9) Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. Москва, 2001. – 168 с.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Есембаева Сауле Сериковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», директор Института Стоматологии, главный внештатный стоматолог МЗСР РК, Президент ОО «Единая Казахстанская Ассоциация Стоматологов» руководитель группы;
2) Баяхметова Алия Алдашевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии института стоматологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
3) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры, клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Список рецензентов:
1) Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста;
2) Мазур Ирина Петровна – доктор медицинских наук, профессор Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, профессор кафедры стоматологии Института стоматологии.

Источник

Эритема многоформная

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Краткое описание

Протокол «Эритема многоформная»

Коды по МКБ-10: L51

L51.0 Небуллезная эритема многоформная

L51.1 Буллезная эритема многоформная

L51.2 Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)

L27 Дерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По тяжести заболевания:

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы на повышение температуры тела, слабость, утомляемость, головные боли, озноб, рвота, понос, артралгии, миалгии, высыпания пузырьковые по всему телу.

Постановка диагноза базируется на тщательно собранных данных аллергоанамнеза и фармакоанамнеза, на сведениях об истории жизни больного до развития настоящей реакции.

Физикальное обследование: температурная реакция, симптомы общей интоксикации, генерализованная мультиформная эритема с преобладанием везикулезно-буллезного поражения; образуются множественные сливные буллы с серозным или серозно-геморрагическим гнойным содержимым; эпидермальный некролиз, кожа синюшно-пепельной окраски; симптом Никольского положительный; эрозивное или язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек полости рта, глаз, ЖКТ, мочевыводящих путей (возможны желудочно-кишечные кровотечения и кровотечения мочевого пузыря), нарушения гемодинамики.

Лабораторные исследования: лейкоцитоз или лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг до юных форм, токсическая зернистость, лимфоцитопения, анемия, тромбоцитопения, повышение трансаминаз, уровня белка, фибриногена, холестерина в крови, в моче — протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия; гистологические исследования — вакуолизация и некроз кератиноцитов базального слоя, некроз отдельных клеток в толще эпидермиса, щели над базальной мембраной, воспалительная инфильтрация дермы.

Инструментальные исследования: проводят по показаниям.

Показания для консультации специалистов: по показаниям; выявление патологии желудочно-кишечного тракта — гастроэнтеролог; характерна высокая степень колонизации условно-патогенных микробов и грибковых инфекций в ротовой полости — ЛОР; выявление патологии МВС — нефролог.

Минимум обследования при направлении в стационар:

— общий анализ крови (6 параметров);

— общий анализ мочи;

— определение АЛТ, АСТ;

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (ежедневно до стабилизации состояния).

3. ОАМ (ежедневно до стабилизации состояния).

4. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, общий билирубин и прямой, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, тимоловая проба, сулемовая проба, фибриноген, СРБ, креатинин).

6. Исследование кала на яйца глист.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. Бактериологическое исследование мокроты.

9. Бактериологическое исследование фекалия.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Посевы с кожи и слизистых.

2. Консультация специалистов по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с тяжелыми инфекционными заболеваниями (ветряная оспа, скарлатина, корь, менингококцемия), с токсико-бактериальным шоком у хирургических больных, с врожденными формами эпидермолиза и с буллезными формами генерализованных стафилококко- стрептодермий у детей. На поздних стадиях заболевания проводится с генерализованным герпетическим поражением кожи и слизистых, эксфолиативными эритродермиями, системными заболеваниями, злокачественной пузырьчаткой и др.

При дерматитах смешанной этиологии отсутствует наследственная предрасположенность и аллергоанамнез. Отсутствует связь с действием тех или иных лекарственных препаратов, как при синдроме Стивенса-Джонсона, Лайелла — четкая связь развития реакции с приемом медикамента, а также на фоне хронических очагов инфекции.

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения:

1. Коррекция лечения.

2. Выявление этиологического фактора.

3. Уточнение и лечение сопутствующей патологии.

4. Выявление и санация очагов хронической инфекции.

5. Проведение диагностических мероприятий:

Немедикаментозное лечение: режим антигенного щажения — элиминация причинно-значимого аллергена с учетом возможных перекрестных реакций, гипоаллергенная диета.

Медикаментозное лечение

Лечение больных проводится открытым способом при соблюдении строгой стерильности.

Для купирования острого иммунного конфликта терапия системными глюкокортикостероидами должна начинаться незамедлительно, только парентерально, в максимально высоких дозах 10-20 мг\кг №5-7 дней.

Антигистаминные препараты старого поколения парентерально (хлоропирамин). Супрастин (хлоропирамин) при в\м введении в 1 ампуле -20 мг, 1-12 мес. 1\4 ампулы\сут., 1-6 лет 1\2 ампулы\сут., 6-14 лет 1\2-1 ампулы\сут. 2 раза, №3-7, курс 25 мг-140 мг.

Инфузионно-трансфузионная терапия 5-10 мл\кг\сут. №3-5 дней, направленная на дезинтоксикацию, выведение причинно-значимого аллергена- медикамента, улучшение микроциркуляции, восстановление водно-электролитного и белкового обмена и.т.д. проводится под контролем центральной гемодинамики, диуреза, электролитов, белка, глюкозы; суточный объем трансфузионной терапии определяется степенью тяжести заболевания.

У больных с ОТАР возможно развитие гнойно-септических осложнений, с целью профилактики вторичного инфицирования — антибактериальная терапия. Препаратами выбора служат антибиотики широкого спектра действия с учетом данных фармакологического анамнеза пациента по 30-100 мг \кг\сут., №5-7 дней.

Особое внимание необходимо обратить на обработку кожи и слизистых оболочек. Обработка слизистых глаз при 3-4 степени тяжести заболевания должна проводиться 6 раз в сутки. Обработка полости рта после каждого приема пищи — полоскание кипяченой водой, перекисью, дезинфицирующими растворами. Туалет наружных половых органов: утром и вечером, а также после каждого мочеиспускания и дезинфекции.

Посиндромная терапия:
— для стабилизации аллергического процесса показано применение стабилизатора клеточных мембран (кетотифен) длительно от 6 мес. до 2 лет по 500 мкг 2 раза\сут.; от 2 лет по 1 мг 2 раза\сут. длительно от 1 месяца до 5-6 месяцев;
— антикоагулянты;
— дезагреганты (гепарин) 200 Ед\кг\сут., разделенные на 4 инъекции, 3-4 дней;
— диуретики (фуросемид) в\в струйно по 1 мг 2 раза\сут., № 2-5 дней.

Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфанин, коргликон):

— дигоксин до 2 лет 0.077 мг\кг; после 2 лет 0.05-0.075 мг\кг;

— дигитоксин до 2 лет 0.035 мг\кг; после 2 лет 0.02- 0.03 мг\кг;

— строфантин до 2 лет 0.01 мг\кг; после 2 лет 0.007 мг\кг;

— коргликон до 2 лет 0.013 мг\кг; после 2 лет 0.01 мг\кг.

Анальгетические препараты (анальгин, трамадол, но-шпа и т. д.):

— но-шпа до 6 лет 10-20 мг: 6 лет и старше — 20 мг; в\в 2-4 мл для однократного ведения при болях;
— анальгин 0.1 г на год жизни в\в струйно по 1 мг 2 раза\сут., №2-5 дней.

Дальнейшее ведение: элиминационные мероприятия причинно-значимых аллергенов, санация очагов инфекции, правильное питание, соблюдение режима дня. Назначение медикаментов строго по показаниям. Достаточное пребывание на свежем воздухе, закаливание, контроль за окружающей средой больного ребенка, создание благоприятного климата в семье, своевременное лечение сопутствующей патологии, комплекс мероприятий, повышающих защитные силы организма ребенка (преимущественно немедикаментозные, фитотерапия — при отсутствии пыльцевой сенсибилизации).

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

Основное:

3. Преднизолон в ампулах 30 мг.

8. Диментинден малеат.

10. Гепарин 25 000 МЕ.

11. Натрия тиосульфат.

12. Натрия хлорид.

15. Строфантин 0,025%, раствор для инъекций.

16. Коргликон 0,06%, раствор для инъекций.

17. Метилпреднизолон ацепонат 0,1%, 15 г в тубах, крем, мазь.

18. Перекись водорода, 3% раствор.

19. Спирт этиловый граммы.

20. Системы для инфузий.

21. Системы бабочка.

22. Вата стерильная.

Дополнительные медикаменты:

2. Перманганат калия.

3. Солкосериловая мазь.

4. Масло шиповника и облепихи.

5. Анальгетики в таб. и раствор для инъекции.

6. Антибактериальные препараты (цефалоспоринового ряда, макролиды).

7. Дексаметазон капли глазные, суспензия 0,1%.

8. Гидрокортизоновая мазь глазная 0,5%.

Индикаторы эффективности и лечения:

1. Уменьшение или отсутствие кожных симптомов.

2. Достижение клинико-лабораторной ремиссии.

3. Улучшение самочувствия.

4. Нормализация или улучшение показателей лабораторных анализов.

5. Выявление и уточнение причинно-значимого аллергена.

Госпитализация

Показания для госпитализации: плановое.

— прогрессирование поражения кожи и внутренних органов;

— проведение комплексного обследования (специфической диагностики).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. 1. Ревякина В.А., Шахтмейстер И.Я., «Местная глюкокортикоидная терапия аллергических заболеваний кожи у детей» Руководство для практических врачей. М 1998 г. 2. Балаболкин И.И. «Аллергические болезни у детей» под редакцией М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. Москва. Медицина, 1998 г. 3. Баранова А.А. «Детская аллергология» Москва.2006; 4. Хаитов Р.М. «Клиническая аллергология», 2002

Информация

Составители:

1. Главный внештатный детский аллерголог МЗ РК, зав. курсом аллергологии д.м.н., профессор Испаева Ж.Б.

2. Зав. отделением аллергологии Заитова А.Г.

Источник