Лечение спондилез шейного отдела позвоночника лечение народными средствами

Шейный спондилез — симптомы и лечение

Что такое шейный спондилез? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Комлевой М.И., невролога со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Спондилогенный остеоартроз (спондилёз, спондилоартроз) — дегенеративное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызванное поражением межпозвонковых (фасеточных) суставов. При остеоартрозе чаще поражаются шейные позвонки (шейный спондилёз), реже — грудные и поясничные [2] . Риск патологии увеличивается с возрастом. В 85-90 % случаях заболеванием страдают пожилые люди после 60-65 лет [1] . Однако иногда спондилёз встречается и в 25-30 лет.

К остеоартрозу относят заболевания, вызванные различными причинами со схожим патогенезом, клиническими проявлениями и изменениями в тканях — поражением всех компонентов сустава: хряща, связок, субхондральной костной пластины, синовиальной оболочки, суставной капсулы, околосуставных мышц.

Проблема остеоартроза позвоночника актуальна по ряду причин:

• улучшение диагностики;
• увеличение продолжительности жизни;
• распространённость обменных, гормональных и клинических нарушений в организме человека, в основе которых — ожирение (метаболический синдром);
• сидячая работа, преобладание пассивного отдыха над активным.

Согласно клиническим рекомендациям ревматологов, «остеоартроз характеризуется клеточным стрессом (реакцией адаптации клеток, запускаемой внешними и внутренними воздействиями) и деградацией межклеточного матрикса тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений. При этом активируются ненормальные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы» [3] .

Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне, затем возникают анатомические и физиологические нарушения: деградация хряща, перестройка костной ткани (ремоделирование), образование наростов на поверхности костной ткани (остеофитов), воспаление.

Шейный спондилоартроз — причина не менее 30 % случаев болей в шее. Болью в шее страдает от 5,9 до 38 % населения. Ежегодная заболеваемость составляет 10,4-21,3 %. В течение жизни от 14,2 до 71 % людей сталкиваются с клинически значимыми эпизодами боли в шее [5] .

Факторы риска болей в шее:

• женский пол;
• средний возраст;
• наследственная предрасположенность;
• депрессия, тревога, неадекватные стратегии преодоления стресса, соматизация (боль и отрицательные эмоции усиливают друг друга);
• расстройство сна;
• курение;
• сидячий образ жизни, работа в офисе;
• высокий индекс массы тела;
• травмы: «хлыстовая» (резкое разгибание-сгибание в шейном отделе), спортивная, транспортная;
• тяжёлый физический труд, неудовлетворённость работой и отношениями в коллективе [4] .

В основном с жалобами на боль в шее обращаются пациенты 35-49 лет [6] . У женщин патология встречаются чаще, чем у мужчин [7] . В течение 5 лет после первого обострения у 50–75 % пациентов случаются рецидивы [8] .

Симптомы шейного спондилеза

Диагностикой и лечением заболеваний суставной и соединительной ткани занимается ревматолог. Но с основным проявлением остеоартроза межпозвонковых суставов — болевым синдромом чаще сталкиваются терапевты и врачи общей практики. Если боль сохраняется, пациента направляют к неврологу, затем — к нейрохирургу.

Симптомы артроза фасеточных суставов описаны М. Lange в 1936 г. в монографии «Die Wirbelgelenke» («Межпозвонковые суставы»). Боль при фасеточном синдроме возникает возле позвоночника, её вызывают разгибательно-вращательные действия и пальпация в околопозвоночных зонах. Термин «фасеточный синдром» предложен V. Мооnеу и J. Robertson в 1976 г., с тех пор широко используется в международной практике [9] . Основной симптом шейного спондилоартроза — боль. Сопутствующие признаки:

• нарушение функции шеи, приводящее к неправильной осанке и положению головы;
• ограничение движения в шейном отделе;
• иногда затруднено отведение и сгибание плеча, реже обеих рук.

В последние годы боль рассматривают не как симптом, а как болевой синдром — совокупность признаков, сопровождающих ощущение боли. Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением ткани. Это определение отражает все патогенетические подтипы, включая и психогенные [10] .

Фасеточные суставы шейного отдела, как и других отделов позвоночника, богаты нервными рецепторами (здесь расположены задние ветви спинномозговых нервов и малые добавочные нервы от мышечных ветвей), что усиливает восприятие боли.

Патогенез шейного спондилеза

Патогенез шейного спондилоартроза обусловлен анатомией и обеспеченностью нервными клетками капсулы фасеточного сустава.

Дугоотросчатые (фасеточные) суставы расположены вертикально и получают небольшое сопротивление при сгибании в шее во время наклона головы вниз. При разгибании (запрокидывании головы назад) нагрузка на фасеточные суставы усиливается, особенно при сужении межпозвоночного промежутка и дегенерации диска [11] .

Спондилоартроз возникает при функциональной перегрузке и выражен у лиц зрелого и пожилого возраста из-за дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и нарушении его формы. Заболевание прогрессирует при повторных микротравмах, весовых и вращательных перегрузках. Это приводит к периартикулярному фиброзу — уплотнению околосуставных тканей (связок, капсулы сустава) и формированию наростов на поверхности костной ткани. Размеры нижних и верхних суставных отростков (фасеток) увеличиваются и приобретают грушевидную форму. В результате суставы резко дегенерируют, почти полностью теряют хрящ. Неравномерность нагрузок проходит к асимметричным нарушениям.

Одновременное изменение в диске и фасеточных суставах вызывает резкое ограничение движений в соответствующем сегменте позвоночника.

Позвоночно-двигательный сегмент включает:

• позвонки, соединённые межпозвоночным диском;
• фасеточные суставы, образованные этими позвонками;
• связки и мышцы: межпоперечные, межостистые, мышцы-вращатели.

Мышцы под воздействием импульсов из поражённого позвоночного сегмента (особенно из задней продольной связки) рефлекторно напрягаются. Возникает боль и напряжение продольных мышц шеи и надплечья, боль при пальпации (мышечно-тонический синдром) [12] . Изменённые суставы, их капсулы, диски, связки и мышцы вызывают боль. Обилие нервных волокон объясняет боль не только в месте источника, но и на отдалении: в надплечье, руке, в противоположной стороне шеи, а также её вегетативные признаки (покраснение кожи, повышенное потоотделение) [13] .

Классификация и стадии развития шейного спондилеза

По классификации тяжести остеоартроза Kellgren — Lawrence выделяют 5 рентгенологических стадий:

• 0 стадия — изменений нет;
• I стадия (сомнительный остеоартроз) — сомнительное сужение суставной щели без выраженных нарушений тканей сустава, возможны остеофиты. Изменения на этой стадии затрагивают ткани, выстилающие внутреннюю поверхность сустава ( синовиальн ая оболочк а) и смазки, заполняющей полость суставов (синовиальная жидкость), и не определяются рентгеном.
• II стадия (мягкий) — появление остеофитов и небольшого сужения суставной щели;
• III стадия (умеренный) — умеренные остеофиты и сужение суставного пространства, возможна деформация костей;
• IV стадия (тяжёлый) — большие остеофиты, сужение суставного пространства, выраженное уплотнение костной ткани (тяжёлый остеосклероз), деформация костей.

При остеоартрозе фасеточных суставов и остеохондрозе позвоночника с неврологическими нарушениями в РФ используют классификацию Антонова И.П. (1987), в которой в качестве неврологических проявлений остеохондроза позвоночника выделены рефлекторные, корешковые, корешково-сосудистые синдромы на шейном уровне [14] :

1. Рефлекторные синдромы:
2. цервикалгия (боль в шее);
3. цервикокраниалгия (боль в шее и голове);
4. цервикобрахиалгия (боль в шее и руке).
5. Корешковые синдромы (поражение спинномозговых корешков утолщёнными оболочками сустава и остеофитами, развитие аутоиммунного воспаления корешка).
6. Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков (вовлекаются корешки с С2 по С8 сегменты). Возможен полирадикулярный синдром — воспаление нескольких корешков.
7. Корешково-сосудистые синдромы. Симптомы раздражения: боль, повышенная тактильная и болевая чувствительность, усиление рефлексов с поражённых корешков, и/или симптомы выпадения: снижение чувствительности и рефлексов, ослабление мышц из-за ухудшения кровоснабжения в корешковой артерии.

Осложнения шейного спондилеза

Осложнением шейного остеоартроза фасеточных суставов является хронический болевой синдром (ХСБ) — боль различной интенсивности более трёх месяцев. Даже применяя терапию, не всегда удаётся устранить воспаление и восстановить пластичность соединительной ткани за этот срок. В поддержании болевого синдрома ведущую роль играют центральные патогенетические механизмы:

• Центральная сенситизация — сохранение повышенной возбудимости периферических и центральных отделов системы восприятия боли даже после прекращения воздействия болевых стимулов. Поступление слабых или неболевых стимулов ощущается как боль.
• Дезингибиция — недостаточность внутренней противоболевой системы.

Патогенетические механизмы взаимосвязаны с социальными, психологическими и биологическими условиями формирования болезни. Важно учитывать следующие факторы:

1. Биологические: возраст и пол пациента, иммунологические, пластические, эндокринные аспекты, наличие сосудистых заболеваний и их осложнений (например, цереброваскулярная болезнь, проявляющаяся когнитивно-аффективными расстройствами).
2. Социальное положение: наличие конфликтов на работе и в семье, финансовое состояние.
3. Психологическое состояние: особенности психики, наличие тревоги и депрессии.
4. Религиозность, менталитет, приверженность к духовным практикам могут воздействовать на субъективное восприятие боли.

Эти составляющие будут в той или иной мере влиять на формирование и поддержание боли. В остром периоде болевого синдрома (до трёх недель) ведущую роль играют биологические механизмы. Хронизация боли скорее зависит от социально-психологических аспектов.

Диагностика шейного спондилеза

В первую очередь врач изучает анамнез и жалобы для исключения специфических причин боли в шее: травм, воспалительных заболеваний позвоночника, ревматических патологий, онкологических заболеваний, метастазирующих в кости, метаболических состояний (остеопороза, гиперпаратиреоза), патологии внутренних органов (инфаркт миокарда, грыжи, опухоли пищевода и др.).

Для дифференциальной диагностики применяют рутинные исследования: общий анализ крови, ЭКГ, флюорографию, биохимический анализ крови с определением функции печени, почек, показателей углеводного обмена, мочевой кислоты, щелочной фосфатазы, кальция.

О воспалительном или метастатическом характере болевого синдрома может свидетельствовать отсутствие положительного эффекта от лечения НПВП (нестероидными противовоспалительными препаратами) в течение месяца [15] .

Нейровизуализационные методы: магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) шейного отдела позвоночника необходимы при хронической боли для уточнения её источника и назначении лечения, а также при выявлении неврологических патологий (радикулопатии, плексопатии) с показанием к удалению грыжи диска. В других случаях неспецифической боли в шее, в том числе и по причине шейного остеоартроза, для постановки диагноза достаточно клинического обследования [18] [17] [16] .

Применение рентгена, МРТ и МСКТ несёт определённые риски, т.к. в основе рентгенографии и МСКТ лежит использование ионизирующего излучения, а в области шеи расположена уязвимая к таким воздействиям щитовидная железа. Поэтому исследование назначают по обоснованным показаниям.

Артроз фасеточных суставов шеи проявляется одно- или двусторонней болью, чаще тупой, по утрам — ощущение, что «шею продуло».

Характерные признаки болевого синдрома при спондилоартрозе:

• боль усиливается при движениях, уменьшается в покое, возникает в ответ на вращательные движения и разгибание позвоночника;
• нарастает при разгибании и ослабевает при сгибании;
• не распространяется далеко от зоны поражения, может отдавать в руку, но не ниже локтевого сгиба;
• боль рассеянная, без чётких границ;
• утренняя скованность в течение 30-60 минут и нарастание боли к вечеру;
• усиление боли в статичных положениях;
• разгрузка позвоночника и разминка ослабляют боль.

Отражённые боли при спондилоартрозе:

• при поражении верхнешейного отдела — в затылок, висок, лоб;
• среднешейного отдела — в область надплечья, плеча;
• нижнешейного отдела — в лопатку, межлопаточную область.

При осмотре:

• напряжение мышц шеи, стойкий наклон головы вперед или вбок (кривошея);
• болезненная пальпация в проекции поражённого фасеточного сустава;
• преимущественное ограничение разгибания в шейном отделе [20] .

В рамках клинического обследования при подозрении на шейный спондилёз проводят тест на фораминальную компрессию (тест Спурлинга):

1. Шея пациента находится в положении разгибания.
2. Врач совершает пассивные сгибания и ротацию шеи в «больную» сторону и создаёт осевое давление на голову.
3. Появление или усиление боли с иррадиацией (отражением) в руку— признак фораминальной компрессии корешка (отверстия между костями позвоночника называют фораминальными, при их сужении или сжатии нервные корешки, которые выходят из спинного мозга, сдавливаются, что приводит к боли); иррадиация в область лопатки характерна для фасеточного синдрома.

Обострения вызывают неловкие движения (разгибание и наклон в сторону поражённого сустава), переохлаждение, неудобная поза (в т.ч. во время сна).

Диагноз подтверждает уменьшение боли после блокады сустава (нейрохирургическая процедура под рентгенологическим или УЗИ контролем) [19] .

Лечение шейного спондилеза

Неспецифическую боль в шее рассматривают как частный случай скелетно-мышечной боли. Она связана с физической нагрузкой, которая привела к повреждению и воспалению мягкотканных элементов опорно-двигательного аппарата. Для скелетно-мышечной боли характерна чёткая локализация и связь с движением определённой анатомической структуры [21] . К заболеваниям, при которых возникают скелетно-мышечные боли, относят остеохондроз, остеоартроз и ревматологическую патологию околосуставных мягких тканей (РПОМТ).

Основная цель лечения — скорейшее и полное купирование боли в шее. Через три часа болевых ощущений развивается центральная сенситизация в головном мозге (усиление болевой реакции, которое сохраняется длительное времени). Успех лечения зависит от времени начала терапии, к которой следует приступить как можно раньше. У 23 % пациентов боль становится хронической [22] .

Сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов повышает эффективность терапии.

Для лечения острых неспецифических болей рекомендованы:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — исходя из Европейских рекомендаций, имеют высший уровень доказательности;
• миорелаксанты, а также комбинация НПВП с миорелаксантами или традиционными анальгетиками (парацетамолом);
• ежедневная двигательная активность (постельный режим повышает риск хронизации болей).

Разъяснение пациенту природы заболевания, методов лечения и прогноза повышает вовлечённость пациента в реабилитацию, улучшает приверженность терапии и результат [23] .

Благодаря доступности (безрецептурно в РФ), быстрому обезболиванию и многообразию лекарственных форм НПВП стала наиболее применяемой в современной медицине группой препаратов. Но важно помнить и о побочных эффектах НПВП. Особенно это касается пожилых пациентов с двумя и более видами заболеваний. Возраст от 65 лет и старше — фактор риска эрозивно-язвенного поражения верхних отделов ЖКТ. Приём НПВП и распространённость сахарного диабета повышают риск бессимптомного, но летального ЖКТ-кровотечения. Это означает высокую ответственность врача при выборе НПВП и даёт преимущества селективным НПВП (например, целекоксибу).

Возможные осложнения при приёме НПВП:

• НПВП-гастропатия — язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение, нарушение целостности стенок (перфорация) и сужение (стриктура) органов верхних отделов ЖКТ;
• диспепсия — гастралгия, тошнота, тяжесть в области желудка;
• НПВП-энтеропатия — сочетание железодефицитной анемии и снижения уровня альбумина (гипоальбуминемии) при отсутствии признаков НПВП-гастропатии, кишечное кровотечение или непроходимость;
• артериальная гипертензия — повышение артериального давления, снижение эффективности антигипертензивных препаратов;
• острые кардиоваскулярные нарушения — инфаркт миокарда, ишемический инсульт, коронарная смерть;
• нефротоксические реакции — задержка жидкости, снижение скорости клубочковой фильтрации, развитие острой почечной недостаточности и хронической болезни почек;
• повышенная кровоточивость после операции.

При фасеточном синдроме остро стоит вопрос применения максимально безопасного НПВП из-за тенденции к рецидивам и хронизации боли. Это может потребовать проведения повторных, зачастую длительных курсов НПВП-терапии.

При хронических неспецифических болях в спине применяют:

• НПВП (курсы до трёх месяцев) — в соответствии с Европейскими рекомендациями обладают наивысшим уровнем доказательности [24] . Оказывают обезболивающее, противовоспалительное и противоотёчное действие.
• Альтернатива НПВП и удачная комбинация с ними — препараты замедленного действия (SYSADOA). Эффективные и давно используемые лекарства этого класса: Алфлутоп, Румалон, Хондрогард, Сустагард. Они воздействуют не только на суставы и их хрящевые поверхности, но и улучшают состояние всей соединительной ткани организма [26] .
• Бензодиазепиновые миорелаксанты.
• Блокады медиальной ветви задней первичной ветви спинномозгового нерва под визуальным контролем обеспечивают быстрое и полное обезболивание и подтверждают источник боли. Применение метода возможно только врачом-нейрохирургом.
• Радиочастотная денервация (абляция) фасеточных суставов (РЧА) — миниинвазивная операция, которая длится 2-3 часа и возможна под местной анестезией в амбулаторных условиях. Нейрохирург под рентгенологическим контролем блокирует нервы, несущие болевую информацию от поражённых суставов в кору головного мозга.

• Операция артродеза фасеточных суставов, пульсовая РЧА и криодеструкция [23][30] .
• Опиоидные анальгетики.
• Капсаицин (местно).
• Когнитивно-поведенческая психотерапия, антидепрессанты и занятия ЛФК [25] .

Доказана эффективность применения лечебной физкультуры (ЛФК). Самый доступный и действенный её способ — ходьба в умеренном темпе. Но пациенты чаще предпочитают массаж, физиотерапию, иглорефлексотерапию и другие методы.

При лечении боли в шее важна постоянная оценка врачом через применение шкал:

• визуальная аналоговая шкала;
• шкала вербальных оценок и через объективный осмотр пациента.

Скрининг нейропатической боли или её компонента в смешанном болевом синдроме проводят врачи (в том числе терапевты) шкалой DN4. Тест позволяет изменять лечебно-диагностическую тактику согласно клинической ситуации [27] [28] .

Прогноз. Профилактика

Течение остеоартроза зависит от вызвавших заболевание факторов: биологических, психосоциальных, образа жизни и эффективности лечения эпизодов обострения.

Для профилактики обострений рекомендуется:

1. Ограничить неблагоприятные нагрузки:

• избегать продолжительных фиксированных неудобных положений головы (во сне, при работе за компьютером — неправильное запрокинутое положение головы перегружает фасеточные суставы), рывковых движений от рук на шею и вибрации;
• эргономично организовать рабочее место, правильно расположить монитор;
• периодически делать перерывы в работе, гимнастику и проводить самомассаж наиболее напряжённых мышц шеи.

2. Регулярно заниматься лечебной физкультурой (делать упражнения на укрепление и растяжение мышц плечевого пояса).

3. Когнитивно-поведенческая психотерапия, постараться исключить травмирующие ситуации.

4. Изучить образовательные программы для пациентов — информацию о доброкачественном характере боли, её полном устранении (в части случаев самостоятельно), о необходимости двигательной активности и выполнении рекомендаций врача.

5. Мануальная терапия [16] .

6. Использовать индивидуально подобранные ортопедические подушки [29] [30] .

Источник