Лечение серомы после операции народными средствами
© В.Ю. Ивашков, В.А. Соболевский, 2015
В.Ю. Ивашков, В.А. Соболевский
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва
Ивашков Владимир Юрьевич — аспирант отделения реконструктивной и пластической онкохирургии
115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел. +7-925-075-54-59, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. В настоящий момент в России любой вариант радикального хирургического лечения рака молочной железы включает в себя выполнение подмышечной лимфодиссекции. Формирование сером является наиболее частым послеоперационным осложнением после мастэктомии. На риск возникновения серомы косвенно влияют: возраст, размер груди, сопутствующие заболевания, наличие и количество лимфатических узлов в подмышечной области, пораженных метастазами рака молочной железы. В настоящий момент существуют различные методы профилактики и лечения сером. Это различные способы уменьшения объема послеоперационной полости после лимфодиссекции, компрессионная терапия, фармакологические методы. К последним относят: склерозанты, фибриновый клей, препараты соматостатина. Тетрациклин и эритромицин — наиболее исследованные склерозанты. В данной статье приводится клинический пример использования методики комбинированного применения эритромицина и сандостатина для лечения послеоперационной серомы. Воздействие на 2 звена: выработку лимфы и объем полости серомы позволяет добиться хорошего результата в виде значительного и стойкого уменьшения количества эвакуируемой жидкости.
Ключевые слова: рак молочной железы, лимфоррея, серома, соматостатин.
Введение
В структуре смертности от онкологических заболеваний среди женщин во всем мире, рак молочной железы остается второй причиной смерти на протяжении последних трех десятилетий [11]. Хирургическое лечение рака молочной железы включает в себя полное удаление ткани молочной железы (радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц) и различные варианты органосохранных операций. В настоящий момент в России любой вариант радикального хирургического лечения рака молочной железы включает в себя выполнение подмышечной лимфодиссекции.
Формирование сером является наиболее частым послеоперационным осложнением после мастэктомии с частотой от 3 до 85% [13]. Подобная распространенность переводит серомы из разряда осложнений в разряд побочных эффектов операции.
Патофизиология
Серома — заполненная лимфатической жидкостью послеоперационная полость подмышечной впадины как следствие мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции.
Причины возникновения сером четко не ясны. На риск возникновения серомы косвенно влияют: возраст, размер груди, сопутствующие заболевания, наличие и количество лимфатических узлов в подмышечной области, пораженных метастазами рака молочной железы [27]. По одной из версий, серома — продукт воспалительной экссудативной реакции, развившейся вследствие хирургического травмы, низкий уровень фибриногена в сероме по сравнению с уровнем в плазме подтверждают гипотезу о том, что, скорее всего, серома представляет собой лимфатическую жидкость.
Особенности пациента
Масса тела и индекс массы тела являются важными факторами, определяющими риск развития серомы. На данный момент говорить о наличии зависимости риска возникновения серомы от статуса рецепторов к эстрогену, прогестерону [1], наличия/отсутствия поражения подмышечных лимфатических узлов, стадии заболевания не представляется возможным.
Материалы и методы
Хирургическое лечение рака молочной железы эволюционировало от радикальной мастэктомии по Холстеду до органосохранных операций на молочной железе. Различными авторами установлено, что риск формирования серомы после радикальной мастэктомии достоверно выше, чем у пациентов после органосохранных операций [8]. Кроме того, было отмечено, что после выполнения одномоментной реконструкции молочной железы, количество лимфы в сероме уменьшается значительно быстрее, чем у пациентов после отсроченной реконструкции молочной железы.
Рассмотрим существующие методы лечения и профилактики сером.
К механическим методам относят различные способы уменьшения объема послеоперационной полости после лимфодиссекции: местные лоскуты, чрезкожное прошивание, компрессионный трикотаж. В 1951 году Orr [18] использовал сквозные швы с выколом на кожу, завязанные поверх резиновых трубок. В 1953 году Keyes и др. [12] выполнили фиксацию кожных лоскутов к грудной клетке. Gong Y c соавт. [7] показали, что сочетание перевязки лимфатических сосудов с облитерацией послеоперационной полости подмышечной впадины позволяет снизить частоту образования серомы до 2%.
Компрессионный трикотаж также позволяет уменьшить объем послеоперационной полости.
Хирургические приборы
Различные электромеханические устройства используются во время операции, чтобы уменьшить кровопотерю и время операции. Они включают в себя системы электрокоагуляции, лазерный скальпель, аргон-диатермический скальпель, ультразвуковой скальпель и др. В рандомизированных исследованиях показано, что использование электрокоагулятора во время операции повышает риск образования сером по сравнению с обычным скальпелем. Использование ультразвуковых ножниц для выполнения лимфодиссекции приводит к снижению образования сером [14].
Фармацевтические методы
Сейчас на рынке доступны различные препараты, содержащие фибрин — «фибриновый клей» [6]. В экспериментальных работах на животных моделях доказано, что подобные препараты позволяют сократить образование сером. Тем не менее, никаких существенных различий в частоте формирования сером не выявлено с использованием фибринового клея в исследованиях на людях [10].
Другим эффективным методом лечения сером является внутриполостное введение склерозантов. В литературе имеются публикации, в которых в качестве склерозантов истпользовался протеин, выделенный из морских мидий и граммположительных анаэробных бактерий вида Corynebacterium parvum [24]. Сообщения об использовании талька [21] гипертонического раствора [9] демонстрируют хороший результат, но основаны на опыте одного пациента.
Тетрациклин является наиболее часто упоминаемым склерозантом в литературе [28]. В двух проспективных рандомизированных исследованиях из клиники Мейо оценивался эффект от применения тетрациклина. Первая группа пациентов, перенесших мастэктомию, получала тетрациклин после операции, посредством введения его в раневую полость через дренаж [15]. Этот процесс был прерван из-за сильных болевых ощущений после введения тетрациклина. Второй группе пациентов тетрациклин вводился в полость во время операции. В данном исследовании и не обнаружили достоверного снижения риска формировании серомы.
Другой перспективный склерозант — эритромицин. Последний часто используется для выполнения плевродеза [5]. Али-хан и др. показали, что внутриполостное введение эритромицина было эффективно у пациентов с длительно существующими серомами после подмышечной лимфодиссекции.
Рецепторы к соматостатину были обнаружены в лимфоидной ткани в желудочно-кишечном тракте [25]. Установлено, что после стимуляции данных рецепторов выработка лимфы уменьшается. На данный момент точный механизм этого эффекта не ясен. Октреотид является синтетическим аналогом соматостатина в 20 раз более мощным и длительно действующим. Октреотид успешно используются для борьбы с лимфатическим асцитом, как следствие хирургического повреждения грудного лимфатического протока. Исследования показали эффективность использования подкожного введения Октреотида после подмышечной лимфодиссекции с целью уменьшить продолжительность и объем лимфорреи [4].
Лечебная физкультура
Нарушение движений в плечевом суставе является частым осложнением после мастэктомии [17], следовательно, чтобы предотвратить это осложнение необходимо начинать лечебную физкультуру на 2-5 сутки после операции. Раннее начало движений в плечевом суставе увеличивает частоту образования сером, что доказано в 12-ти рандомизированных контролируемых исследованиях [23]. С другой стороны, не выявлено никакой разницы в формировании сером между ранним (в течение 1-2 дней после операции) или поздним (на 5-7 день после операции) началом движений в плечевом суставе [3].
Дренирование
Использование дренажей — стандартная практика для уменьшения послеоперационной полости [16]. Два рандомизированных исследования показывают, что использование нескольких дренажей в аксиллярной области не дает значительного преимущества перед использованием одного дренажа [20].
Исследования, сравнивающие влияние степени разряжения при активном дренировании показывают, что в случае использования активных дренажей с низким разряжением, частота формирования сером и длительность нахождения в стационаре достоверно выше, чем в группе пациентов с высоким разряжением в активном дренаже. Это объясняется более эффективным прилипанием стенок послеоперационной полости друг к другу [2]. Van Heurn и Brink [26] дополнили предыдущее исследование тем, что средний объем эвакуированной жидкости при дренировании с высоким разряжением был значительно ниже, чем при дренировании с низким разряжением, что приводит к раннему удалению дренажа у пациентов, перенесших подмышечную лимфодиссекцию. Однако никаких убедительных доказательств о влиянии степени разряжения на формирование сером не выявлено.
Раннее удаление дренажей
В большинстве случаев дренаж удаляется, когда количество отделяемого уменьшается до минимального объема (20-50 мл) Установлено, что дренаж может быть безопасно удален, если общее количество отделяемого по дренажу в течение первых 3 дней меньше 250 мл. Parikh и др. [19] разделили 100 пациентов после мастэктомии с подмышечной лимфодиссекцией на 2 группы: в первой группе дренаж удалялся на 3 сутки после операции, во второй — на 6 сутки. Во второй группе риск образования серомы и продолжительность лимфорреи были выше, чем в первой группе. Yii и др. [29] не выявили значимых различий в частоте формирования серомы при удалении дренажа спустя 48 часов и спустя 6 дней после лимфаденэктомии.
Тем не менее, в случаях, когда после лимфаденэктомии дренирование не выполняется, риск формирования серомы возрастает.
Обсуждение
Клинический пример
Пациентка И., 57 лет. Диагноз: ПМЗО: рак прямой кишки. Состояние после комбинированного лечения в 2008 году. Рак правой молочной железы T2N0M0, IIa ст. Хирургическое лечение: кожесохранная радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц с одномоментной реконструкцией торакодорзальным лоскутом. На протяжении 8 месяцев после оперативного лечения, пациентка в амбулаторном порядке 3 раза в неделю посещала отделение для выполнения пункции серомы. За данный период времени количество эвакуируемой жидкости за каждую процедуру изменилось незначительно и составляло около 400 мл. Предпринималась попытка установки пассивного дренажа Pleurocan и одномоментное тугое компрессионное бинтование. В течение 14 дней, динамики в количестве отделяемой по дренажу жидкости не отмечено, размер полости серомы так же остался прежний. После чего Pleurocan был удален. Спустя 2 недели начато комбинированное фармакологическое лечение серомы по следующей схеме: сандостатин 0,1 мг подкожно + эритромицин 200 мг в полость серомы.
Рис. Динамика эвакуируемой жидкости из полости серомы, мл
Таблица. Схема введения препаратов и количество эвакуированной жидкости
Источник
