Лечение лейшманиоза народными средствами

Лейшманиоз – симптомы и меры профилактики

Лейшманиоз представляет собой протозойную инфекцию с трансмиссивным механизмом распространения, характеризующуюся поражением кожных покровов или внутренних органов внутриклеточными паразитами — лейшманиями.

Существует 3 основных типа лейшманиоза — висцеральный (часто называемый кала-азар и являющийся самой тяжелой формой болезни), кожный (наиболее распространенный) и слизисто-кожный.

Возбудителем лейшманиоза является простейший паразит Leishmania , который передается при укусе инфицированных москитов.

Болезнь поражает самых бедных людей планеты и связана с недостаточностью питания, перемещением населения, плохими жилищными условиями, слабой иммунной системой и отсутствием ресурсов.

Лейшманиоз связан с изменениями в окружающей среде, такими как обезлесение, строительно дамб и ирригационных систем и урбанизация.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире регистрируется от 700 тысяч до 1,3 миллиона новых случаев кожного лейшманиоза и 200 — 400 тысяч случаев висцерального лейшманиоза. В среднем от висцерального лейшманиоза в мире погибает до 30 тысяч человек и по показателям смертности он уступает только малярии.

Висцеральный лейшманиоз (ВЛ, известный также как кала-азар) без лечения заканчивается смертельным исходом. Для него характерны нерегулярные приступы лихорадки, потеря веса, увеличение селезенки и печени и анемия. ВЛ является высокоэндемическим в Индостане и Восточной Африке. По оценкам, в мире ежегодно происходит от 200 000 до 400 000 новых случаев заболевания ВЛ. Более 90% новых случаев заболевания происходит в шести странах: Бангладеш, Бразилии, Индии, Судане, Эфиопии и Южном Судане.

Кожный лейшманиоз (КЛ) является наиболее распространенной формой лейшманиоза и вызывает повреждения кожи, главным образом язвы, на открытых участках тела, после которых на всю жизнь остаются шрамы и тяжелая инвалидность. Около 95% случаев заболевания КЛ происходит в Америке, в Средиземноморском бассейне, на Ближнем Востоке и в Средней Азии. Более двух третей новых случаев заболевания КЛ приходится на 6 стран: Алжир, Афганистан, Бразилию, Иран (Исламскую Республику), Колумбию и Сирийскую Арабскую Республику. По оценкам, в мире ежегодно происходит от 0,7 миллиона до 1,3 миллиона новых случаев заболевания.

Слизисто-кожный лейшманиоз приводит к частичному или полному разрушению слизистых оболочек носа, рта и горла. Около 90% случаев заболевания слизисто-кожным лейшманиозом происходит в Многонациональном Государстве Боливия, Бразилии и Перу.

В Российской Федерации регистрируются только завозные случаи лейшманиоза. Это связано с выездом в страны с теплым климатом — тропики, субтропики. Риск заражения лейшманиозом остается при посещении стран ближнего зарубежья: Азербайджана, Армении, Грузии, Кыргызстана, Таджикистана, Узбекистана. Активность переносчиков возбудителя отмечается в весенне — летний период — с мая по сентябрь.

Формы передачи лейшманиоза:

Паразиты, вызывающие лейшманиоз, передаются при укусах инфицированных самок phlebotomine sandflies. Эпидемиология лейшманиоза зависит от вида паразита, экологических особенностей мест, где происходит передача инфекции, текущего и прошлого воздействия паразита на данную группу населения и поведения людей. Установлено, что около 70 видов животных, в том числе человек, являются естественными резервуарами паразитов Leishmania.

В Средиземноморском бассейне основной формой болезни является висцеральный лейшманиоз. Он зарегистрирован в сельских районах, деревнях в горной местности, а также некоторых пригородных районах, где паразиты лейшмании живут на собаках и других животных.

В Юго-Восточной Азии висцеральный лейшманиоз — основной тип заболевания. Передача инфекции обычно имеет место в сельских районах на высоте ниже 600 м над уровнем моря, для которых характерны обильные годовые осадки, средняя влажность выше 70%, температура от 15° до 38°C, обильная растительность, грунтовые воды и аллювиальные почвы. Болезнь наиболее распространена в деревнях, где люди часто живут в домах с глинобитными стенами и земляными полами, а скот и другие домашние животные содержатся по соседству с людьми.

В Восточной Африке часто бывают вспышки висцеральнгого лейшманиоза в северной саванне, где растут акации и баланитесы, а также в южной саванне и лесных районах, где москиты живут возле термитников.

Кожный лейшманиоз распространен в горной местности Эфиопии и других местах Восточной Африки, где в деревнях, построенных в скалах или на берегах рек, являющихся природной средой обитания даманов, происходит повышенное число контактов людей с москитами.

В Афроевразии самый распространенный тип заболевания — кожный лейшминиоз. Сельскохозяйственные проекты и ирригационные системы могут повысить распространенность одной формы кожного лейшманиоза, так как для работы в рамках этих проектов приезжают люди, не имеющие иммунитета к этой болезни.

Крупные вспышки болезни происходят в густонаселенных городах, особенно в военное время и при крупномасштабной миграции населения. Носителями паразита, вызывающего кожный лейшманиоз, являются, главным образом, люди или грызуны.

Кала-азар в Америке очень схож с разновидностью, распространенной в Средиземноморье. Считается, что инфицированию людей способствует обычай держать собак и других домашних животных в домах.

Эпидемиология КЛ в Америке сложная, с разными циклами передачи, хозяевами паразита, переносчиками, клиническими проявлениями и ответными реакциями на терапию и с многочисленными видами Leishmania, циркулирующими в одном и том же географическом районе.

Пост-кала-азар кожный лейшманиоз (PDKL)

PDKL является осложнением висцерального лейшманиоза, проявляющимся в виде макулезной, папулезной или узелковой сыпи обычно на лице, верхней части рук, туловище и других частях тела. Он характерен, в основном, для Восточной Африки и Индостана, где это состояние развивается у 50% и 5-10% пациентов с кала-азар, соответственно. Обычно сыпь появляется через 6 месяцев — один или более лет после видимого излечения кала-азар, но может появиться и раньше. Люди с PDKL считаются потенциальным источником инфекции кала-азар.

Коинфекция лейшмании и ВИЧ

Существует высокая вероятность, что у людей с коинфекцией лейшмании и ВИЧ разовьется резко выраженная клиническая болезнь с частыми рецидивами и высокими показателями смертности. Антиретровирусное лечение ограничивает развитие болезни, отдаляет наступление рецидивов и повышает выживаемость коинфицированных пациентов. Высокие показатели сочетанной инфекции leishmania-ВИЧ зарегистрированы в Бразилии, Эфиопии и индийском штате Бихар.

Основные факторы риска

Нищета повышает риск заболевания лейшманиозом. Плохие жилищные условия и домашние санитарные условия (например, отсутствие утилизации отходов, открытая канализация) могут способствовать увеличению числа мест для размножения и пребывания москитов, а также расширению их доступа к людям. Москитов привлекают скученные жилищные условия, которые обеспечивают хороший источник их «кровавой» пищи. Поведение людей, например привычка спать на свежем воздухе или на полу, может повышать риск. Использование надкроватных сеток, обработанных инсектицидом, способствует снижению риска.

Недостаточное потребление продуктов с высоким содержанием протеинов, железа, витамина А и цинка повышает риск развития кала-азар после инфицирования.

Эпидемии обеих основных форм лейшманиоза часто связанны с миграцией и передвижением людей, не имеющих иммунитета, в районы, где сохраняются циклы передачи инфекции. Важными факторами остаются воздействие на рабочих местах, а также широко распространившееся обезлесение. Например, люди, поселяющиеся в местах, которые раньше были лесами, приближаются к местам обитания москитов. Это может привести к быстрому росту заболеваемости.

Изменения в окружающей среде

Изменения в окружающей среде, которые могут повлиять на заболеваемость лейшманиозом, включают урбанизацию, доместикацию цикла передачи инфекции и проникновение сельскохозяйственных ферм и поселений в лесные районы.

Лейшманиоз чувствителен к климату — на него оказывают значительное воздействие изменения, связанные с выпадением осадков, температурой и влажностью. Глобальное потепление и деградация почв оказывают воздействие на эпидемиологию лейшманиоза разными путями:

изменения температуры, выпадения осадков и влажности могут оказывать значительное воздействие на переносчиков и хозяев путем изменения мест их распространения и воздействия на их выживаемость и размеры популяций;

небольшие температурные колебания могут оказывать глубокое воздействие на цикл развития промастигот лейшманий в организме москитов, что может привести к установлению передачи паразита в районах, ранее не являющихся эндемичными по этой болезни;

засуха, голод и наводнения, происходящие в результате изменения климата, могут приводить к массовому перемещению и миграции людей в районы с передачей лейшманиоза, а плохое питание может ослаблять их иммунитет.

Диагностика и лечение

При висцеральном лейшманиозе диагноз ставится на основе клинических признаков в сочетании с результатами паразитологических или серологических тестов (диагностических экспресс-тестов и других). При кожном и слизисто-кожном лейшманиозе серологические тесты имеют ограниченную ценность. Диагноз кожного лейшманиоза подтверждают клинические проявления и результаты паразитологических тестов.

Лечение лейшманиоза зависит от нескольких факторов, включая тип болезни, вид паразитов, географическое расположение. Лейшманиоз лечится и излечивается. Всем пациентам, у которых диагностирован висцеральный лейшманиоз, требуется безотлагательное и полное лечение. Детальная информация о лечении разных форм болезни в зависимости от географического расположения доступна в серии технических докладов ВОЗ 949 о борьбе с лейшманиозом.

Профилактика и борьба

Для профилактики лейшманиоза и борьбы с ним необходимо проводить комбинированные стратегии, так как передача инфекции происходит в сложной биологической системе с участием человека (хозяина), паразита, москита (переносчика) и в некоторых случаях животного резервуара (хозяина). Основные стратегии включают следующие:

Ранняя диагностика и эффективное ведение случаев заболевания способствуют уменьшению распространенности болезни и предотвращают инвалидность и смерть. В настоящее время есть высокоэффективные и безопасные препараты от лейшманиоза, особенно от ВЛ, и доступ к этим препаратам намного улучшился.

Борьба с переносчиками особенно в домашних условиях, способствует уменьшению или прекращению передачи инфекции. Методы борьбы включают распыление инсектицидов, использование обработанных инсектицидом сеток, рациональное использование окружающей среды и личную защиту.

Эффективный эпиднадзор за болезнью имеет большое значение. Раннее выявление и лечение случаев заболевания может способствовать уменьшению передачи инфекции и содействовать в проведении мониторинга за распространением и бременем болезни.

Борьба с животными-хозяевами является сложным мероприятием, требующим учета местных условий.

Социальная мобилизация и укрепление партнерств — мобилизация и санитарное просвещение местных сообществ при проведении эффективных мероприятий, направленных на изменение поведения, и коммуникационных стратегий, адаптированных к местным условиям. Партнерство и сотрудничество с различными заинтересованными сторонами и программами по борьбе с другими трансмиссивными болезнями имеет критически важное значение на всех уровнях.

Источник

Лейшманиоз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Общая информация

Краткое описание

Лейшманиозы – протозойные трансмиссивные заболевания, характеризующиеся преимущественным поражением внутренних органов (висцеральные лейшманиозы) или кожи (кожные лейшманиозы) с развитием лихорадки, спленомегалии и анемии [1].

Коды МКБ-10:
В55 Лейшманиоз
В55.0 Висцеральный лейшманиоз
В55.1 Кожный лейшманиоз
В55.2 Кожно-слизистый лейшманиоз
В55.9 Лейшманиоз неуточненный

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, дерматовенерологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клинические формы [2]:
· висцеральный лейшманиоз Старого Света;
· кожный лейшманиоз Старого Света;
· мукозный лейшманиоз Старого Света;
· диффузный кожный лейшманиоз Старого Света;
· висцеральный лейшманиоз Нового Света;
· кожный лейшманиоз Нового Света;
· кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света;
· диффузный кожный лейшманиоз Нового Света;
· диссеминированный кожный лейшманиоз;
· посткалаазарный кожный лейшманиоз.

В соответствии с особенностями клиники, этиологии и эпидемиологии [1]:

I. Висцеральный лейшманиоз (кала-азар).
Зоонозные:
· средиземноморско-среднеазиатский (детский кала-азар);
· восточноафриканский (лихорадка дум-дум);
· кожно-слизистый лейшманиоз (лейшманиоз Нового Света, носоглоточный лейшманиоз).
Антропонозный (индийский кала-азар).

II. Кожный лейшманиоз:
Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва).
Антропонозный (городской тип болезни Боровского, ашхабадская язва, багдадский фурункул).
Кожный и кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (эспундия, болезнь Бреды).
Эфиопский кожный лейшманиоз.

По течению:
· острая форма;
· подострая форма;
· хроническая форма.

Классификация случаев заболеваний по операционному определению ВОЗ [2]:

Случай висцерального лейшманиоза – это человек, демонстрирующий клинические признаки (главным образом продолжительная нерегулярная лихорадка, спленомегалия и потеря веса тела), подтверждаемые данными серологических и/или паразитологических тестов.

Случай кожного лейшманиоза – это человек, у которого обнаруживаются клинические признаки (поражения кожи или слизистых оболочек) с паразитологическим подтверждением диагноза (положительный мазок или культура) и/или в случае только кожно-слизистого лейшманиоза с серологическим подтверждением диагноза.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии

Висцеральный лейшманиоз:
· продолжительная перемежающаяся лихорадка;
· спленомегалия;
· потеря веса тела.

Кожный лейшманиоз:
· появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
· в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
· язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
· оставляет вдавленный рубец.

Жалобы

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз

Начальный период:
· постепенное развитие слабости;
· снижение аппетита;
· адинамия;
· незначительное повышение температуры тела.
Период разгара:
· подъём температуры тела до 39-40 °С;
· лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
· прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
· похудание (вплоть до кахексии);
· проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
· возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.
Терминальный период:
· кахексия;
· падение мышечного тонуса;
· истончение кожи;
· безбелковые отёки.
Анамнез:
· постепенное начало болезни;
· факт пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.

Физикальное обследование

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
· бледность кожных покровов;
· полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
· увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
· портальная гипертензия с отёками и асцитом;
· сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
· тахикардия;
· артериальная гипотензия;
· признаки сердечной недостаточности.

Кожный зоонозный лейшманиоз:
· первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
· быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
· некроз в центре лейшманиомы через 1-2 недель.
· образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
· мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
· безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
· эпителизация и рубцевание язв через 2-6 мес.;
· общая длительность заболевания 6-7 мес.

Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]

Предположительный случай — тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:
· увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
· увеличение печени, фиброз печени;
· увеличение периферических лимфоузлов;
· анемия, гранулоцитопения;
· абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
· кахексия.
Вероятный случай – соответствие предположительному случаю и наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.

Подтвержденный случай – заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:
· положительная микроскопия костного мозга;
· положительная реакция иммунофлуоресценции;
· положительный иммуноферментный анализ;
· положительная полимеразная цепная реакция.

Лабораторные исследования [1]:

В гемограмме:
· признаки гипохромной анемии;
· лейкопения;
· нейтропения;
· относительный лимфоцитоз;
· анэозинофилия;
· тромбоцитопения;
· значительное повышение СОЭ;
· пойкилоцитоз;
· анизоцитоз;
· анизохромия;
· возможен агранулоцитоз;
· гипергаммаглобулинемия.

Положительные паразитологические показатели:
· окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.

Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
· положительная ПЦР.

Инструментальные исследования:
·ЭКГ (по показаниям);
·рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии на стационарном уровне [1,2]

Висцеральный лейшманиоз:
· продолжительная перемежающаяся лихорадка;
· спленомегалия;
· потеря веса тела.

Кожный лейшманиоз:
· появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела;
· лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
· в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
· язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
· оставляет вдавленный рубец.

Жалобы

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:

Начальный период
· постепенное развитие слабости;
· снижение аппетита;
· адинамия;
· незначительное повышение температуры тела.

Период разгара
· подъём температуры тела до 39-40 °С;
· лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
· прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
· похудание (вплоть до кахексии);
· проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
· возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.

Терминальный период
· кахексия;
· падение мышечного тонуса;
· истончение кожи;
· безбелковые отёки.

Анамнез:
· постепенное начало болезни;
· факт пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.

Физикальное обследование

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
· бледность кожных покровов;
· полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
· увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
· портальная гипертензия с отёками и асцитом;
· сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
· тахикардия;
· артериальная гипотензия;
· признаки сердечной недостаточности.

Кожный зоонозный лейшманиоз:
· первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
· быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
· некроз в центре лейшманиомы через 1-2 недель;
· образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
· мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
· безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
· эпителизация и рубцевание язв через 2-6 месяц;
· общая длительность заболевания 6-7 месяц.

Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]

Предположительный случай — тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:
· увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
· увеличение печени, фиброз печени;
· увеличение периферических лимфоузлов;
· анемия, гранулоцитопения;
· абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
· кахексия.

Вероятный случай — соответствие предположительному случаю и наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.

Подтвержденный случай — заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:
· положительная микроскопия костного мозга;
· положительная реакция иммунофлуоресценции;
· положительный иммуноферментный анализ;
· положительная полимеразная цепная реакция.

Лабораторные исследования [1]:
В гемограмме:
· признаки гипохромной анемии;
· лейкопения;
· нейтропения;
· относительный лимфоцитоз;
· анэозинофилия;
· тромбоцитопения;
· значительное повышение СОЭ;
· пойкилоцитоз;
· анизоцитоз;
· анизохромия;
· возможен агранулоцитоз;
· гипергаммаглобулинемия.

Положительные паразитологические показатели:
· окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.
Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
· положительная ПЦР.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (по показаниям);
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· паразитологическое исследование мазков из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры, полученной из биопсийного или аспирационного материала;
· серологические методы исследования: РНГА, ИФА, РИФ крови со специфическими антигенными диагностикумами;
· ПЦР.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови – белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, электролиты в плазме крови (Na, K, Cl);
· кал на копрологию.

Дифференциальный диагноз

Таблица 2. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой и спленомегалией

Показатель	Тифопаратифозные заболевания	Висцеральный Лейшманиоз	Милиарный туберкулез	Лимфогранулематоз
Тип лихорадки	В зависимости от стадии – интермиттирующая или постоянная	Волнообразная или неправильного характера	Ремиттирую щая	Волнообразная (Пеля-Эбштейна)
Начало	Острое	Постепенное	Постепенное	Постепенное
Селезенка	Плотная, болезненная	Плотная, безболезненная	Плотная	Плотная
Потрясающие ознобы	Редко	Не характерны	редко	Не характерны
СОЭ	Увеличение с 3-й недели	Значительно увеличена	Умеренно увеличена	Ускорена
Лейкоциты	Лейкопения	Лейкопения	Норма	Норма
Лимфоциты	Норма или лимфоцитоз	Относительный лимфоцитоз	Выраженная лимфопения	Умеренная лимфопения
Токсическая зернистость нейтрофилов	Появляется позже	Нейтропения	Нет	Нет
Эозинофилы	Эозинопения	Анэозинофилия	Эозинопения	Эозинофилия

Таблица 3. Дифференциальный диагноз кожного лейшманиоза

Характеристика инфекции	Тип инфекции
	Городской кожный лейшманиоз	Сельский кожный лейшманиоз
	Синонимы
	Антропонозный ашхабадская язва, годовик, поздно изъязвляющаяся форма («сухая»)	Зоонозный пендинская язва, мургабаская язва, остронекротизирующаяся форма, пустынный тип («мокрая»)
Инкубационный период	Длительный: 2-3-6 месяцев, нередко 1-2 года и более	Короткий: обычно 1-2-4 недели, иногда до 3 месяцев
Начальные явления	Небольшая папула-бугорок телесного или бурого цвета	Значительный островоспалительный, часто фурункулоподобный инфильтрат
Развитие процесса	Медленное	Быстрое
Время наступления изъязвления	Через 3-6 месяцев и более	Через 1-2-3 недели
Лимфангоиты	Редки	Часты
Бугорки обсеменения	Относительно редки
Локализация	На лице чаще, чем на нижних конечностях	На нижних конечностях чаще, чем на лице
Длительность процесса до эпителизации	Год и больше	2-3 месяцев
Сезонность	2-6 месяцев	Первичные заболевания приходятся на летне-осенние месяцы (июнь-октябрь)
Эпидемиологические вспышки	Наблюдается редко	Развиваются часто

Таблица 4. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся язвенной экзантемой [4]

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Натрия стибоглюконат (Sodium stibogluconate)

Амфотерицин B (Amphotericin B)

Меглумина антимонат (Meglumine antimonate)

Метилбензетония хлорид (Methylbenzethonium chloride)

Паромомицин (Paromomyci)

Флуконазол (Fluconazole)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [2,5]:
· лечение больных лейшманиозами проводится в стационарных условиях [5];
· противолейшманиозное лечение следует проводить только после подтверждения диагноза и под надзором медицинского персонала [2].

Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста совместно с дерматовенерологом (в диагностически сложных случаях);
· консультация хирурга: при хирургических осложнениях (гнойно-некротических процессах).

Профилактические мероприятия [2, 5, 6]:
· активное выявление больных и их своевременное лечение;
· отлов и истребление бродячих собак – носителей лейшманий;
· борьба с москитами: уничтожение мест их выплода в населенных пунктах и их окрестностях, поддержание должного санитарного порядка на территории населенных пунктов, обработка помещений эффективными инсектицидами, применение защитных пологов и сеток, обработанных инсектицидами.

Мониторинг состояния пациента:
· проводится врачами КИЗ/врачами общей практики путем диспансеризации;
· диспансерное наблюдение за переболевшими кожной формой лейшманиоза должно проводиться в течение 1 года, висцеральной – 2 года [5];
· кратность медицинских осмотров и назначение лабораторных исследований переболевшим – в зависимости от состояния переболевшего.

Индикаторы эффективности лечения: в амбулаторных условиях лечение не проводится.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование.

Медикаментозное лечение: симптоматическое.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [1, 2, 3, 6]
Тактика лечения и выбор препарата зависят от стадии и тяжести заболевания.

Немедикаментозное лечение

Постельный режим – до нормализации температуры, исчезновения симптомов интоксикации.
Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и печени, и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Лечение следует проводить только после подтверждения диагноза и под надзором медицинского персонала.

Рекомендованные режимы лечения кожного лейшманиоза [2]:

I. Отсутствие противолейшманиозного лечения (для L. major характерно самоизлечение больных, уровень которого > 50% через 6 месяцев).

II. Локальное лечение с тщательным последующим наблюдением показано для пациентов, отвечающих следующим критериям:
· подтвержденная или имеющая веские основания для подозрения инфекция L.major;
· менее четырех поражений, требующих немедленного лечения;
· поражения диаметром

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
Локальная терапия кожного лейшманиоза
1	Паромомицин/ метилбензэтониум-хлорид	Мазь 15% паромомицин/ 12% метилбензэтониум-хлорид, наружно, 2 раза в день	в течение 20 дней	А (2,7,8)
2	Стибоглюконат натрия	Вводится в зону поражения, 1–5 мл за сеанс + криотерапия (жидкий азот: -195 °С)	каждые 3–7 дней (1–5 сеансов)	А(2,7,10)
3	Меглюмин антимониат	Вводится в зону поражения, 1–5 мл за сеанс + криотерапия (жидкий азот: -195 °С)	каждые 3–7 дней (1–5 сеансов)	А (2,7)
Средства для системного лечения кожного лейшманиоза
4	Стибоглюконат натрия	20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно	в течение 28 дней	D (2,7)
5	Меглюмин антимониат	20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно	в течение 10–20 дней	D(2,7)
6	Флуконазол	200 мг перорально, ежедневно	в течение 6 недель	А(2,7,9)
Средства для лечения висцерального лейшманиоза
7	амфотерицин В	3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг	3-6 дней	В (2,3,10,11,13)
8	Стибоглюконат натрия	20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно	в течение 28 дней	В(2,3,11,13)
9	Меглюмин антимониат	20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно	в течение 28 дней	В(2,3,11,13)

Хирургическое вмешательство: нет.
Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов
· консультация хирурга: при хирургических осложнениях (гнойно-некротических процессах);
· консультация кардиолога при сердечно-сосудистой заболеваниях (инфаркт миокарда);
· консультация пульмонолога при органов дыхания (пневмония);
· консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
· консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
При развитии осложнений:
· вторичные пневмонии;
· гнойно-некротические процессы;
· кровотечения из ЖКТ;
· нефрит;
· агранулоцитоз;
· геморрагический диатез.

Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация температуры тела;
· исчезновение симптомов интоксикации;
· восстановление гематологических показателей, водно-электролитного баланса;
· восстановление нарушений функций различных органов и систем организма.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· все больные лейшманиозами подлежат лечению в стационарных условиях;
· лечение больных с кожными проявлениями лейшманиозов должно проводиться в стационарах дерматовенерологического профиля;
· с висцеральной формой — инфекционного профиля.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) В.И. Покровский, Г.С. Пак, В.И. Брико. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для студентов лечебных факультетов медицинских вузов. «ГЭОТАР-Медиа» 2007. 2) Борьба с лейшманиозом. Доклад на заседании Комитета экспертов ВОЗ по борьбе с лейшманиозом, Женева, 22–26 марта 2010 года. 3) Методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению висцерального лейшманиоза (утверждены Приказом Председателя – Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 12 ноября 2010 года № 313). 4) А.П.Казанцев, Т.М.Зубик, К.С.Иванов, В.А. Казанцев. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Москва, 2015 г. 5) Об утверждении Санитарно-эпидемиологических правил и норм «Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению лейшманиозов». Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 ноября 2007 года № 671. 6) Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.,Завойкин В.Д. Тропические болезни. Руководство для врачей.- М.: Изд.БИНОМ, 2015.- 640 стр. 7) El-On J, Livshin R, Even-Paz Z, Hamburger D, Weinrauch L. Topical treatment of cutaneous leishmaniasis.J Invest Dermatol. 1986 Aug. 87(2):284-8. 8) Ben Salah A, Ben Massaoud N, Guedri E, et al. Topical paromomycin with or without gentamicin for cutaneous leishmaniasis. N Engl J Med. 2013. 368:524-32. 9) Alrajhi AA, Ibrahim EA, De Vol EB, Khairat M, Faris RM, Maguire JH. Fluconazole for the treatment of cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania major. N Engl J Med. 2002 Mar 21. 346(12):891-5. 10) Sundar S, Agrawal G, Rai M, Makharia MK, Murray HW. Treatment of Indian visceral leishmaniasis with single or daily infusions of low dose liposomal amphotericin B: randomised trial. BMJ. 2001 Aug 25. 323(7310):419-22. 11) Sundar S, Sinha PK, Rai M, et al. Comparison of short-course multidrug treatment with standard therapy for visceral leishmaniasis in India: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2011 Feb 5. 377(9764):477-86. 12) Wortmann G, Miller RS, Oster C, Jackson J, Aronson N. A randomized, double-blind study of the efficacy of a 10- or 20-day course of sodium stibogluconate for treatment of cutaneous leishmaniasis in United States military personnel. Clin Infect Dis. 2002 Aug 1. 35(3):261-7. 13) Moore E M, Lockwood D N. Treatment of visceral leishmaniasis. J Global Infect Dis 2010;2:151-8

Информация

ВОП	–	врач общей практики
ЖКТ	–	желудочно-кишечный тракт
ИБС	–	ишемическая болезнь сердца
ИТШ	–	инфекционно-токсический шок
ИФА	–	иммуноферментный анализ
КИЗ	–	кабинет инфекционных заболеваний
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
РНИФ	–	реакция непрямой иммунофлуоресценции антител
РНГА	–	реакция непрямой гемагглютинации
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЭКГ	–	электрокардиография

Список разработчиков протокола:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2) Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о. профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
3) Байекеева Кулайша Талипхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
4) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» заведующая кафедрой фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Кульжанова Шолпан Адлгазиевна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник