Дизурия в практике уролога
О проблемах лечения дизурии и новом препарате для купирования болезненных ощущений в мочевом пузыре рассказал в интервью научному редактору Uroweb.ru Виктории Анатольевне Шадёркиной доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ Геворг Рудикович Касян.
– В.А. Шадеркина: Считается, что дизурия — это болезненное мочеиспускание. Это так, или сегодня принято более широкое её понимание?
Г.Р. Касян: По определению дизурия — это любое расстройство мочеиспускания. Но обычно, используя термин «дизурия» мы подразумеваем именно болезненное мочеиспускание. Почему так? Может потому, что с изолированным расстройством мочеиспускания пациенты редко доходят до уролога, но боль, как правило, вынуждает их обратиться за помощью. В итоге мы расстройство мочеиспускания фактически приравняли к болезненному мочеиспусканию, используя один термин — дизурия.
– В.А. Шадеркина: В настоящее время применяется довольно много средств в лечении болезненного мочеиспускания: как минимум, нестероидные противовоспалительные препараты и спазмолитики. Как Вы считаете, можно ли их применять с целью устранения дизурии вне зависимости от причин ее возникновения?
Г.Р. Касян: Мы назначаем НВПС и спазмолитики в разных ситуациях, не только при болезненном мочеиспускании. Это могут быть болезненные ощущения, связанные с кишечником, тазовыми органами, различными гинекологическими ситуациями. Перечисленные препараты обладают системным действием, которое имеет свои плюсы и минусы: в частности, их действие неспецифично и не всегда достаточно для мочевой системы. Хотя, повторюсь, это крайне важные препараты в урологии, во многих случаях без них обойтись нельзя. Что касается спазмолитиков, тут, например, выделяется дротаверин — любимый препарат наших пациентов. Его принимают и от головной боли, и от боли в животе, и при болезненном мочеиспускании. По большому счёту такие препараты не имеют прямого отношения к мочевой системе, но также действуют системно.
– В.А. Шадеркина: Не так давно в России появился препарат таргетного воздействия на мочевой пузырь — феназалгин, его действующее вещество — феназопиридин. Чем он отличается от препаратов системного воздействия?
Г.Р. Касян: Наконец то этот препарат оказался доступен для наших пациентов. Он действует исключительно только в мочевом пузыре. Он не снимает боли в спине, не купирует почечную колику, не устраняет головные боли и не обезболивает кишечник. Но он устраняет болезненные ощущения (боль, рези, жжение) именно в мочевом пузыре, а не в других органах и системах. Это, так называемый, красящий препарат, он накапливается в моче и снимает боли в мочевом пузыре, воздействуя на некоторые его нервные окончания, блокируя проведение болевых импульсов от мочевого пузыря по волокнам быстрого типа — Aδ-волокнам. Он не обладает противовоспалительным эффектом, но зато обезболивает локально и быстро – в этом его преимущество.
– В.А. Шадеркина: В определённых ситуациях для урологических пациентов это хорошая помощь. Каким пациентам Вы бы его назначили?
Г.Р. Касян: Препарат предназначен не для лечения причин дизурии, а для обезболивания. Нужно ли это нашим пациентам? Крайне нужно. С причинами расстройства в любом случае нужно разбираться, но, если пациенту больно, сделать это очень тяжело. Урология, к сожалению, многие годы ассоциируется у наших пациентов с болью, или, если хотите, с некими болезненными процедурами. Это боль и при мочеиспускании, и та, что причиняется нашими манипуляциями, к примеру, цистоскопией. Многие мужчины боятся идти к урологу именно из-за ожидания боли. Феназалгин мы назначаем пациентам, у которых уже есть болезненные ощущения при мочеиспускании, например, из-за воспалительных изменений в мочевом пузыре, цистита, а также пациентам, которые перенесли какие-либо манипуляции или планируют их перенести. Это может быть цистоскопия, уретероцистоскопия, стентирование мочеточника и так далее. В нашей практике таких пациентов много.
– В.А. Шадеркина: У вас есть личный опыт применения этого препарата? Можете им поделиться?
Г.Р. Касян: Я думаю, что у многих урологов есть опыт его применения. Феназопиридин известен около ста лет и широко применяется, например, в Северной Америке. В США он является безрецептурным и продаётся свободно – без рецепта, как и другие обезболивающие препараты, к примеру, от боли в горле или головы Я сам в первый раз его купил как раз будучи в Америке в 1999 году, для своих пациентов, страдающих хроническими циститами. При его применении моча подкрашивается в красновато-оранжевый цвет, и тогда это всех удивило. В этом нет ничего страшного, так проявляет себя действующее вещество, накапливаясь в моче. Приём препарата помог, так что с тех пор я в каждую поездку привозил его понемногу и отдавал тем, кому он был нужен. Потом он появился в Европе, стало проще его доставать. Но это не было хорошим выходом – для большинства пациентов препарат был недоступен. Но это не тот препарат, который применяется для терапии в ограниченных группах, это средство экстренной помощи для очень многих, потому оно должно быть легкодоступным. Достаточно иметь несколько таблеток с собой и применять по необходимости при болезненном мочеиспускании.
– В.А. Шадеркина: Длительность его приёма ограничена двумя днями. С чем это может быть связано?
Г.Р. Касян: Препарат эффективный и быстро снимает боль в мочевом пузыре – буквально через 20-30 минут. Представьте: есть пациентка с бактериальным циститом, а в России им болеет порядка 25 млн человек. Мы понимаем, что заболевание в этом случае обычно вызвано микроорганизмами. В современных реалиях женщина с циститом часто идёт не к урологу, а в аптеку, и получает там феназалгин. При приёме таблеток боль проходит, пациентку уже ничего не беспокоит, она забывает о своей проблеме, и, скажем, уезжает куда-то. Но боль, жжение и рези прошли, а бактерии никуда не делись – поэтому женщина, возможно, вернется к нам уже пиелонефритом вследствие отсутствия полноценного курса лечения. Это плохо, и пациенты должны понимать, что препарат только обезболивает, не устраняя причину заболевания и что болезнь может вернуться! Если написать, что его можно принимать дольше, больные будут принимать его, усугубляя тем самым своё состояние и не обращаясь за врачебной помощью. Бактериальный цистит может осложниться опасной восходящей инфекцией мочевых путей. Так что это предостережение по поводу ограниченного периода приема препарата связано в том числе с рациональным подходом к терапии, чтобы уберечь пациентов от самолечения. У меня есть больные, которые периодически принимают феназопиридин продолжительное время и не имеют проблем с безопасностью. – но это совершенно другая история.
– В.А. Шадеркина: Как ваши пациенты переносят феназалгин? Был ли кто-то, кто отказался от приема препарата в результате каких-то нежелательных явлений?
Г.Р. Касян: Я не помню таких пациентов. Другое дело, что нужно их предупреждать, что цвет мочи меняется. Если они об этом не знают, то они очень переживают. Феназалгин по своей структуре является красителем, соответственно, может вызывать окрашивание мочи в красновато-оранжевый цвет. Данное действие не несет в себе клинической значимости. На самом деле есть ряд красящих веществ, которые используются в медицине. То, что моча подкрашивается в красно-оранжевый цвет – это одно из проявлений действия препарата. Потому что препарат уже в мочевом пузыре воздействует на А-волокна, которые отвечают за острую боль. Если же обратиться к инструкции препарата, где написано, что в очень редких случаях при длительном применении можно увидеть окрашивание кожи и склер – я этого не видел ни разу. Но это описано, поэтому мы должны предупреждать пациентов, если они носят контактные линзы.
– В.А. Шадеркина: Некоторые урологи опасаются, что феназалгин может затруднить интерпретацию анализов. Так ли это?
Г.Р. Касян: Цвет мочи – один из показателей общего анализа мочи, это пошло с времен, когда её смотрели на свет. Сейчас используют машинные тесты. Феназалгин не влияет на интерпретацию анализов мочи: анализы мочи не меняются, количество лейкоцитов и бактерий не меняется, т.к. препарат не обладает противовоспалительным или антибактериальным действием, он просто обезболивает мочевой пузырь. Встречаются единичные сообщения о влиянии феназопиридина на показатели мочи, глюкозы и кетоновых тел, но не уточняется – связано ли это именно с феназопиридином или вспомогательными веществами, и эти сообщения не носят системный характер.
– В.А. Шадеркина: Действительно ли Американской ассоциацией урологов этот препарат включён в клинические рекомендации по лечению интерстициального цистита?
Г.Р. Касян: Я боюсь ошибиться, но, опять же, в Америке он является безрецептурным, находится в свободной продаже, люди его активно принимают. Нужно ли включать обезболивающие леденцы в клинические рекомендации по лечению фарингита? Феназалгин — это уникальный препарат, направленный на таргетное лечение боли в мочевом пузыре. Но нужно понимать, что он имеет свою нишу и свои ограничения. Не надо думать, что он вылечит всё, начиная от преждевременного семяизвержения, заканчивая хронической тазовой болью. Феназопиридин применяется именно при болезненном мочеиспускании.
– В.А. Шадеркина: Препарат известен уже около ста лет, но почему до сих пор не определена его фармакокинетика и фармакодинамика, нет никаких данных?
Г.Р. Касян: Определена, но не так, как нам это привычно сейчас. Представьте себе: препарат был синтезирован изначально в ряду других соединений азота, будучи, по сути, красящим веществом. Как оказалось, препарат оказывает обезболивающее действие на мочевые пути. Каким образом началось его применение в медицине мы не знаем. Известно, что его предложили швейцарские химик по фамилии Юус. С этим препаратом он приехал в Америку, где его сразу стали продавать несколько фармацевтических компаний, так что средством широкого доступа он был изначально. Тогда были несколько другие времена — к примеру, в аптеках свободно продавались опиаты как средство от кашля. Не было даже понятия дженерика в привычном для нас виде: многие лекарства просто выпускались несколькими компаниями сразу, как было с феназопиридином. Намного позже после 90 лет применения препарата, в 2003 году американское общество FDA выпустило предупреждение, согласно которому, несмотря на то, что феназопиридин не вызывает у людей тяжёлых побочных явлений, к примеру, опухолевых заболеваний, нет данных, подтверждающих это официально. То есть нет клинических должных исследований по безопасности, но зато есть продолжительный опыт применения. Такая ситуация сложилась, в первую очередь, как раз из-за производства препарата несколькими компаниями, ни одна из которых не представила этих данных. Представители FDA хотели таким образом получить исследования, направленные на подтверждение безопасности препарата. Но вы знаете, что значит провести исследование в 2003 году. Это стоит миллионы долларов – но кто готов платить? Так что ситуация сохранилась, и сегодня, по сути, есть предостережение FDA об отсутствии необходимых доказательных данных. Мне не приходилось встречаться с тяжелыми побочными эффектами в реальной клинической практике, которые бы развились при правильном применении препарата. Сейчас в США препарат продаётся свободно, что может говорить о его благоприятном профиле безопасности: безрецептурных препаратов в Америке немного.
– В.А. Шадеркина: В России феназопиридин, как понимаю, является рецептурным. У нас собираются проводить какие-либо исследования этого препарата, хотя бы наблюдательные?
Г.Р. Касян: У нас проводилось регистрационное исследование. Однако хотелось бы иметь исследования на основе реальной клинической практики. Опять же, возникает вопрос, кто за это будет платить. Если это приведёт к тому, что препарат будет стоить в десять раз дороже, я считаю, что это не нужно, нигде в мире это не делалось, и не ограничивает применение препарата. Но можно поставить вопрос иначе: возможно ли использование препарата в каких-то отдельных нишах, например, бактериального цистита? Поможет ли это в борьбе с резистентностью к антибиотикам, предоставив нам некое «окошко», время в ожидании анализов мочи до назначения антибактериальной терапии? Вот это может быть интересно, такие исследования нужны! А проводить исследования, которые должны были проводиться в 1914 году в Америке или Швейцарии, я считаю, необязательно.
– В.А. Шадеркина: Думаю, что ситуация с Феназалгином нам ясна, и у него достаточно большое будущее в России. У всех есть пациенты, которые нуждаются в обезболивании. Со временем накопится опыт применения нашими урологами во всех городах страны, и мы сможем обсудить его на будущих встречах.
Источник
Эволюция лечения дизурии
Спивак Л.Г.
Д.м.н., профессор Института урологии и репродуктивного здоровья Сеченовского университета, специалист по проведению клинических исследований лекарственных препаратов (г. Москва)
Лечение дизурических расстройств в последние годы претерпевает значительные изменения в подходах и принципах. Об эволюции лечения дизурических расстройств в программе «Час с ведущим урологом» рассказал профессор Института урологии и репродуктивного здоровья Сеченовского университета, специалист по проведению клинических исследований лекарственных препаратов, доктор медицинских наук, профессор Леонид Григорьевич Спивак.
Дизурия – это целый комплекс симптомов, к которому относятся поллакиурия – учащенное мочеиспускание; олигоурия – редкое мочеиспускание; странгурия – затрудненное мочеиспускание; никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным; недержание мочи – непроизвольное выделение мочи из мочевого пузыря без возникновения позывов к мочеиспусканию (подразделяется на истинное и ложное), неудержание – непроизвольное выделение мочи из мочевого пузыря в результате возникновения императивного, неудержимого позыва на мочеиспускание; ишурия – задержка мочеиспускания.
Причины дизурии
На долю пациентов, обращающихся к врачу по поводу дизурии, приходится от 5 до 15%. Распространенность дизурии среди женщин при этом порядка 25%. Она чаще встречается у женщин от 25 до 54 лет и у тех, кто сексуально активен. У мужчин диагностируется значительно реже [1].
Отмечается множество различных возможных причин возникновения дизурии [2–4]:
- инфекционные заболевания (цистит, уретрит, пиелонефрит, инфекции, передающиеся половым путем, вульвовагинит, цервицит, простатит, орхоэпидидимит);
- неинфекционные причины (инородное тело в мочевых путях: стент, катетер, камень или др.; доброкачественная гиперплазия предстательной железы, синдром Рейтера);
- анатомические особенности (стриктура или дивертикул уретры);
- лекарственные средства или пищевые агенты (спермициды, интимные дезодоранты, циклофосфамид, опиаты, кетамин, нифедипин и др.; острая и иная пища, раздражающая мочевой пузырь;
- гинекологическая патология (атопический вагинит, эндометриоз);
- дерматологические заболевания (контактный дерматит, склероатрофический лишай, красный плоский лишай, псориаз, синдром Стивенса – Джонсона, синдром Бехчета);
- неясная этиология (интерстициальный цистит);
- опухолевый генез (рак мочевого пузыря, лимфома, метастазы, рак влагалища или вульвы, парауретральная лейомиома, рак простаты или полового члена);
- травматическое происхождение (операции на органах малого таза, лучевая терапия, наличие инородного тела в мочевых путях).
Важно, что врачебные вмешательства также могут быть причиной дискомфортных ощущений, боли и развития дизурии у больных.
Раздражение сенсорных нервных окончаний в уротелии и подслизистом слое мочевого пузыря производится различными факторами физического и химического характера [3]:
- механическое воздействие: катетер, камень мочевого пузыря, инородное тело и т. д.;
- воспалительные цитокины инфекционного и неинфекционного генеза: бактериальной, лучевой, химический цистит и др.;
- заболевания соседних органов.
Объем обследований пациентов с дизурией Минимальное обследование пациента с дизурией включает в себя лабораторную диагностику: общий анализ мочи, клинический анализ крови, азот мочевины в крови и креатинин.
В схему расширенного обследования входят уретроскопия, цистоскопия, посев на бактерии, биопсия, УЗИ для исключения органических поражений, рентгенография, КТ или МРТ для исключения органических поражений.
При этом УЗИ представляет собой первичное исследование с измерением остаточного объема мочевого пузыря, которое помогает оценить доброкачественную гиперплазию предстательной железы. Исследование производится при рецидивирующих инфекциях мочевых путей, осложненном пиелонефрите или гематурии. Рентгенография брюшной полости (почки, мочеточники, мочевой пузырь) наиболее полезна при известной мочекаменной болезни. КТ-урография производится для оценки гематурии, рецидивов ИМП и осложненного пиелонефрита. КТ брюшной полости и таза без контрастного вещества выполняется при подозрении на мочекаменную болезнь, если данных УЗИ недостаточно. Цистоскопия выполняется при нарушении мочеиспускания, гематурии, рецидивирующих ИМП, подозрении на дивертикул уретры, рак мочевого пузыря или интерстициальный цистит. Внутривенная урография полезна для оценки гематурии, если КТ-урография не может быть проведена [2].
Принципы терапии дизурии: устранить причину или симптом?
В число принципов терапии дизурии входит этиотропное лечение основного заболевания. В частности, антибактериальная, противогрибковая, противовирусная терапия при вульвите, уретрите и воспалительных заболеваниях мочеполовых органов; хирургическое, лучевое лечение, химио- и гормонотерапия при доброкачественных и злокачественных опухолях половых органов, нарушающих уродинамику; хирургическое лечение опущения и выпадения половых органов и недержания мочи (уретро- и цистопластика, пластика промежности с целью восстановления механизма трансмиссии и пр.).
Также применяется патогенетическое лечение: заместительная гормонотерапия при дистрофических процессах в тканях вульвы, атрофическом цистоуретрите в постменопаузе, терапия эстрогенами при вульвите, уретрите и синехиях вульвы в детском возрасте; применение препаратов с антихолинергической активностью (оксибутинин, флавоксат, толтеродин, а также альфа-адреномиметиков при недержании мочи); назначение препаратов, повышающих тонус мочевого пузыря при его гипотонии, например в послеоперационном и послеродовом периодах (прозерин); слинговые операции, операция TVT при недержании мочи.
Невозможно представить современный уровень терапии пациентов с дизурией без симптоматического лечения. В практике уролога широко используются препараты с местно-анестезирующим действием при уретрите, цистите, после эндоскопических вмешательств на нижних мочевых путях; а-адреноблокаторы, антихолинергические препараты и нестероидные противовоспалительные средства.
Чем обезболить пациента?
Традиционно пациентам с выраженными болевыми ощущениями назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Ранее предполагалось, что противовоспалительное их действие обусловлено ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа, а нежелательные реакции на них – ингибированием ЦОГ 1-го типа. Впоследствии, однако, оказалось, что негативное воздействие НПВС на сердечно-сосудистую систему связано именно с подавлением ЦОГ-2. По данным ряда доступных клинических исследований, частота возникновения или прогрессирования артериальной гипертензии у пациентов, принимающих НПВС, составляет 5–7%. Прогипертензивное воздействие оказывают как селективные, так и неселективные НПВС: те и другие снижают выработку ЦОГ-2. Наиболее негативное влияние на повышение кровяного давления оказывают селективные НПВС из группы «коксибов»: рофекоксиб и эторикоксиб. Менее всего дестабилизируют артериальное давление препараты напроксен и целекоксиб. Кроме того, при приеме как селективных, так и неселективных НПВС уменьшается продукция простациклина. Это приводит к тому, что эффекты тромбоксана – агрегация тромбоцитов и спазм сосудов – реализуются в большей мере, чем следует. Таким образом, подавление ЦОГ-2 приводит к повышенному риску тромбообразования на фоне приема НПВС.
Вместе с тем важно понять, что применение НПВС позволяет минимизировать только воспалительную реакцию и боль, но никак не влияет на специфические проявление дизурии (ургентные позывы, учащенное мочеиспускание). Это заставляет тщательно взвешивать соотношение пользы с рисками и искать альтернативные варианты для купирования симптомов дизурии.
В данном аспекте перспективным препаратом является феназопиридин, который облегчает дизурию (боль, жжение, а также учащенное мочеиспускание) уже в течение 20 минут после приема. Феназопиридин относится к селективным уроанальгетикам и действует избирательно, именно в мочевыводящих путях.
Было показано, что феназопиридин снижает активность механочувствительных волокон в мочевом пузыре и неизбирательно подавляет циклооксигеназу в уротелии. Как следствие, наблюдаются устранение учащенных позывов к мочеиспусканию, дозозависимое повышение растяжимости мочевого пузыря, купирование боли и воспаления.
Во всем мире феназопиридин выпускается под множеством различных торговых названий, зачастую как безрецептурный препарат. В России в настоящее время зарегистрирован единственный препарат с данным МНН – Феназалгин®. Показанием к применению данного препарата является симптоматическая терапия дизурии, в том числе боли, жжения и учащенного мочеиспускания, вызванных раздражением слизистой оболочки нижних мочевыводящих путей вследствие инфекции, травмы, хирургических вмешательств, эндоскопических процедур, использования зонда или катетера.
Главным преимуществом для пациента является скорость действия препарата. Феназопиридин (Феназалгин®) облегчает симптомы боли и жжения при мочеиспускании уже в течение 20 мин после приема.
Эффективность и безопасность препарата подтверждена рандомизированными контролируемыми исследованиями в России и за рубежом.
Препарат успешно применяется с 1914 г., что также подтверждает благоприятный профиль его безопасности.
При беременности использование препарата возможно только если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. По шкале возможных рисков для плода феназопиридин классифицируется как препарат категории В. Зарегистрировано 1109 случаев приема феназопиридина беременными женщинами. Не выявлено увеличения частоты возникновения серьезных пороков развития плода или каких-либо других неблагоприятных эффектов [5–9].
В заключение профессор отметил, что феназопиридин (Феназалгин®) является селективным уроанальгетиком, предназначенным для снятия боли и дискомфорта именно в нижних мочевых путях. Он способствует облегчению симптомов дизурии (в том числе боли, жжения, учащенного мочеиспускания), вызванных инфекцией, травмой, хирургическим вмешательством или эндоскопическими процедурами, в течение 20 мин, широко применяется в мире и на сегодня является единственным препаратом на российском рынке с узконаправленным действием.
Источники:
- Bremnor J, Sadovsky R. Am Fam Phys, 2002
- Michels T. et al. Am Fam Phys, 2015
- Wyndaele JJ. et al. Neurourol Urodyn, 2008
- Zelenitsky S. et al. Ann Pharmacoter, 1996
- Walther M. et al. Am J Surg, № 3
- Alzawa N, Wyndaele JJ. Neurourol Urodynam, 2010
- Gupta OP. Ind J Clin Pract, 2012
- Shireen N. et al. US Pharm, 2017 9. Lee M. et al. Can Fam Phys, 2008
Материал подготовила Болдырева Ю.Г.
Выступление можно посмотреть
Источник
