Лечение больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью

Лекарственная устойчивость к туберкулезу

По инициативе ВОЗ с 1993 года туберкулез был объявлен национальным бедствием, а 24 марта стало ежегодным Всемирным днем борьбы с туберкулезом.

Терминология лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Распространены 3 термина: ЛУТ, МЛУ-ТБ, ШЛУ-ТБ.

ЛУТ (лекарственно-устойчивый туберкулез) — туберкулез с устойчивостью высеянных микобактерий как минимум к 1 лекарственному препарату.

МЛУ-ТБ (множественная лекарственная устойчивость) — туберкулез с устойчивостью к 2 наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам (изониазиду и рифампицину). МЛУ имеют 32% впервые заболевших и 76% больных с рецидивом туберкулеза.

ШЛУ-ТБ (широкая лекарственная устойчивость) — туберкулез с МЛУ и дополнительной устойчивостью ко всемфторхинолонам и к 1 из 3 антибиотиков группы аминогликозидов (капреомицину, канамицину или амикацину).

Абсолютный ЛУТ — устойчивость ко всем применяемым препаратам. В Беларуси диагностируется почти у 50% пациентов с ШЛУ-ТБ.

Причины устойчивости микобактерий.

Появление устойчивости к антибактериальным препаратам — естественный биологический процесс, возможный благодаря мутации генов бактерий. В итоге мутантная бактерия выживает и дает начало новой колонии устойчивых бактерий. Также бактерии способны обмениваться генами.

Распространению устойчивых микобактерий способствовали:

дефекты лечения (перерывы, прием в неполной дозе, прием только 1 препарата и т.д.),

«почивание на лаврах» в 1970-80 гг., когда туберкулез в Беларуси считался почти побежденным, а фармакологи прекратили поиск новых противотуберкулезных средств. В 1990-х годах это привело к большим проблемам.

Особенности лечения туберкулеза.

Лечение чувствительного туберкулеза длится 6-8 месяцев, в первые 2 месяца назначается 4 препарата.

Лечение МЛУ-ТБ длится от 20 до 36 месяцев (2-3 года), а ШЛУ-ТБ — минимум 36 месяцев. В обоих случаях изначально назначается по 5-6 препаратов сразу. Для лечения такого туберкулеза фтизиатры снова используют лекарства, от которых по разным причинам отказались в прошлые десятилетия.

Каждый случай лекарственно-устойчивого туберкулеза рассматривается на консилиуме врачей. Обычно у таких больных много сопутствующих болезней.

Профилактика возникновения лекарственной устойчивости у пациентов с МЛУ-ТБ заключается в строгом контроле лечения на всех этапах (дома, амбулаторно, в стационаре). Лечение одного пациента с МЛУ стоит от 5 тысяч долларов. Помогает Глобальный фонд по борьбе со малярией, туберкулезом и СПИДом.

Абсолютный ЛУТ лечится альтернативными методами. Например, с помощью коллапсотерапии: в грудную полость вводится воздух, легкое сжимается, сдавливается, в патологическом очаге происходит заживление. Хирургическое лечение — удаление пораженной части легкого.

Распространенность туберкулеза в Беларуси

Беларусь входит в число 18 европейских стран, неблагополучных по туберкулезу. Здесь относительно высокая распространенность МЛУ-ТБ, но ситуация лучше, чем в России и на Украине. В последние годы заболеваемость и смертность от туберкулеза снижаются.

Диагностика туберкулеза.

жалуется на кашель дольше 3 недель,

лихорадку (повышенную температуру),

то нужно обязательно взять анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Быстрое обнаружение и диагностика устойчивости микобактерий проводится в противотуберкулезных учреждениях с помощью молекулярно-генетических методов (ПЦР, LPA, GeneXpert) в течение нескольких часов. Раньше на это требовалось около 3 месяцев, т.к. микобактерии растут очень медленно. В перспективе экспресс-методы будут доступны и в лабораториях общелечебной сети.

Задача врачей широкого профиля — заподозрить туберкулез и выявить его на начальном этапе. Благодаря гранту Глобального фонда совместно со специалистами РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии проводится постоянное обучение врачей разного профиля.

Кто болеет туберкулезом.

В 2015 году в Беларуси заболело 3 тысячи 35 человек (в том числе 56 медработников, из них по Минской области 7 случаев).

Заболеть может любой. 80% больных — в трудоспособном возрасте, большинство — мужчины (это обусловлено частым употреблением алкоголя и курением). Особенно высок риск при ослаблении иммунитета, этому способствуют:

низкий уровень жизни,

тяжелые условия работы,

Риск возрастает также при сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, приеме глюкортикоидов и цитостатиков.

Нужна ли вакцинация от туберкулеза?

Нужна из-за высокой распространенности туберкулеза. Вакцина живая, поэтому требуется точное соблюдение всех правил прививки. Вакцина защищает только от генерализованных (распространенных по организму) форм инфекции. В случае болезни привитый ребенок переболеет в более легкой форме.

Перспективы борьбы с ЛУТ

Разработаны качественно новые лекарства: бедаквелин,имипенем+циластатин,деламанид.

Создание более совершенных вакцин, создающих стойкий иммунитет.

Источник

Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2019

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» апреля 2019 года
Протокол №61

Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью — туберкулезное воспаление мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга, вызваннное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину[1].

Название протокола: Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
A17	Туберкулез нервной системы

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
БОИ-большие остаточные изменения
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КУБ – кислотоустойчивые бактерии
МБТ – микобактерии туберкулеза
мг – миллиграмм
мл – миллилитр
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПАСК – парааминосалициловая кислота
ПТО – противотуберкулезная организация
ПТП – противотуберкулезные препараты
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи;
РКИ – рандомизированные клинические испытания
СМП – спинномозговая пункция
СМЖ – спинномозговая жидкость
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТБ – туберкулез
ТМ – туберкулезный менингит
ТБ МЛУ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
УД – уровень доказательности
ЦНС – центральная нервная система
ЭЭГ – электроэнцефалография
GPP – рекомендованная лучшая практика
HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В
ИРЛ- Индивидуальный режим лечения
Bdq – Бедаквилин
Dlm – Деламанид
Lzd – Линезолид
Cfz – Клофоземин
Imp/Cln – Имипенем/циластатин
Cm- капреомицин
Am- амикацин
Km- канамицин
Mfx-моксифлоксацин
Pto-протионамид
Cs-циклосерин
Z-приазинамид
E-этамбутол
H-изониазид

Пользователи протокола: фтизиатры, врачи общей практики, терапевты, фельдшера, врачи общей практики, анестезиологи, реаниматологи, невропатологи, нейрохирурги, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности [28]:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Основные клинические формы:

• базилярный менингит;
• менингоэнцефалит;
• цереброспинальный менингит.

Осложнения:

• блокада ликворных путей;
• эпилепсия;
• гидроцефалия;
• невриты черепно – мозговых нервов;
• снижение интеллекта;
• парезы параличи;
• слепота и глухота и др.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ**

Диагностические критерии

Жалобы:
· общая слабость;
· снижение аппетита;
· головная боль (головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника) (УД — В);
· повышение температуры;
· патологическая сонливость;
· тошнота;
· повторные рвоты не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчение;
· запоры;
· раздражительность;
· эйфория;
· апатия.
Наличие менингеальных симптомов:
· нарушение сознания;
· расстройства ЦНС;
· симптомы поражения ЧМН;
· патологических рефлексы;
· тоническое напряжение мышц туловища и конечностей;
· постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне фебрильной или гектической температуры.

Анамнез:
· наличие контакта с больным МЛУТБ (УД — В);
· нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
· сведения о ранее перенесенном туберкулезе (УД — В);
· неудовлетворительные материально — бытовые условия;
· вредные условия производства;
· вредные привычки, сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом

Физикальное обследование:
Общий неврологический осмотр:
· оценка степени нарушения сознания по шкале Глазго (см. приложение №1);
· лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (поза «легавой собаки»), опистотонус;
· симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
· общая гиперестезия (светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума;
· бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
· нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
· снижение тургора тканей;
· вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия, сменяющаяся брадикардией);
· выявление симптомов на глазном дне выявление симптомов внутричерепного давления.

Неврологический статус [2,5,8,9,10,11]:
Положительные менингеальные симптомы:
· ригидность мыщц затылка (1-4 поперечных пальца и более);
· Брудзинского (верхний, средний, нижний);
· Кернига (с обеих сторон).
Патологические рефлексы:
· Оппенгейма;
· Шеффера;
· Бабинского;
· Россолимо;
· Гордона;
· клонус стоп.
Поражение черепно-мозговых нервов:
· III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);
· VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);
· VII пара (ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки – симптом «паруса», девиация языка;
· II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);
· поражение бульбарных нервов (IX, X, XII) – гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение, в тяжелых случаях;
· поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга (УД – А).

Лабораторные исследования:

Изменения в ликворограмме:
· повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод. ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
· ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
· повышение содержания белка (до 1,5-2% при норме 0,33промилли);
· плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 (100-300), лимфоцитарный, смешанный плеоцитоз в начале заболевания (нейтрофильно-лимфоцитарный, лимфоцитарно-нейтрофильный) с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блоке высокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе (белково-клеточная диссоциация);
· снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);
· снижение хлоридов (норма 120-130 ммоль/л);
· выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
· реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
· СМЖ — бактериоскопически на КУБ (–, +, ++, +++);
· молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif – ТБ+, устойчивость к R //HAIN — test – ТБ+, устойчивость к HR, фторхинолону и аминогликозиду;
· бактериологический – рост культуры МБТ+ на плотной и жидкой средах, устойчивость штамма к рифампицину и изониазиду, одному из фторхинолонов и аминогликозидов;
ОАК — зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;
ОАМ — небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны – нормальные показатели.

Инструментальные исследования:
Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга.
ЭЭГ – структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга.

Консультации узких специалистов — по показаниям

Диагностический алгоритм [1]:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика менингитов

Клиническая форма	Типичные жалобы	Характерное начало	Выраженность менингеальных симптомов	Общеинфекционные симптомы
гнойные (менингококковый, пневмококковый, стафило- стрептококковый и др.) менингиты	быстро нарастающая головная боль, тошнота, озноб, рвота	острое. возможен короткий продрома (несколько часов)	Резкая, с нарастанием в первые часы и сутки	значительное повышение температуры (39-40’С) озноб, гиперемия кожи
Серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хориоменингит и др.)	Головная боль, озноб, тошнота, реже рвота	Острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочно-кишечных расстройств	умеренная, преобладает внутричерепная гипертензия	умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3—7 сут.)
Туберкулёзный менингит	Утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, несильная головная боль	Постепенное с общих симптомов астении, иногда у взрослых острое	Незначительная вначале с постепенным нарастанием	Субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации
Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях	Несильная головная боль	Различное	Умеренная	Зависит от основного заболевания

Показатель	Норма	Туберкулёзный менингит	Вирусные менингиты	Бактериальные менингиты
Давление	100-150 мм вод.ст., 60 капель в мин	Повышено	Повышено	Повышено
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная или слегка опалесцирующая	Прозрачная	Мутная
Цитоз, кл/мкл	1 -3 (до 10)	До 100-450	400-1000 и более	Сотни, тысячи
Клеточный состав	Лимфоциты, моноциты	Лимфоциты (60-80%), нейтрофилы, санация через 4-7 месяц	Лимфоциты (70-98%), санация через 16-28 дней	Нейтрофилы (70-95%), санация через 10-30 дней
Содержание глюкозы	2,2-3,9 ммоль/л	Резко понижено	Норма	Понижено
Содержание хлоридов	122-135 ммоль/л	Понижено	Норма	Понижено
Содержание белка	До 0,2-0,5 г/л	Повышено в 3-7 раз и более	Норма или незначительно повышено	Повышено в 2-3 раза
Реакция Панди	0	+++(+)	0/+	+++
Фибриновая плёнка	Нет	Часто	Редко	Редко
Микобактерии	Нет	«+» в 50% случаев	Нет	Нет

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Клофазимин ( Clofazimine)

Амикацин (Amikacin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Изониазид (Isoniazid)

Имипенем (Imipenem)

Канамицин (Kanamycin)

Капреомицин (Capreomycin)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Линезолид (Linezolid)

Меропенем (Meropenem)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Пара-аминосалициловая кислота (Para-aminosalicylic acid)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Протионамид (Prothionamide)

Циклосерин (Cycloserine)

Циластатин (Cilastatin)

Этамбутол (Ethambutol)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение на амбулаторном этапе не проводится.

Медикаментозное лечение
Виды лечения ТБ ЦНС с МЛУ:

1. Стандартный режим лечения:

• интенсивная фаза – 8-12 месяцев -(Cm/Km/Am+Lfx (Mfx)+Pto+Cs (PAS)+Z+E);
• поддерживающая фаза – 12 месяцев- (Lfx (Mfx)+Pto+Cs(PAS)+Z)

Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.

1. Индивидуальный режим лечения назначается с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка: Lfx (Mfx), Cm (Am), Pto, Cs, Lzd, Cfz, Bdq, Dlm, Z, E, H(высокая доза), PAS, Amx/Clv, Imp/Cln. Длительность лечения по данному режиму 20 месяцев.

Таблица 12. Построение схемы ИРЛ

Шаги построения схемы ИРЛ
1	Обязательное включение в режим лечения следующих трех препаратов (за исключением случаев, когда они не могут быть использованы) из группы А: фторхинолоны, бедаквилин и линезолид
2	Включение в схему клофазимина и циклосерина
3	Включение для формирования полного режима лечения и, в тех случаях, когда вышеуказанные препараты не могут быть использованы следующих препаратов: — этамбутол — деламанид — пиразинамид — имипенем-циластатин с амоксициллин-клавулановойкислотой (меропенем) — иньекционные ПТП — протионамид -ПАСК

Препараты	Суточная дозировка*	30—35 кг	36—45 кг	46—55 кг	56—70 кг	>70 кг
Пиразинамид	20–30 мг/кг один раз в день	800-1000 мг	1000 мг	1000-1200 мг	1500-1600 мг	2000 мг
Этамбутол	15–25 мг/кг один раз в день	600 -800 мг	800 мг	1000-1200 мг	1200-1 600 мг	1600 -2000 мг
Левофлоксацин	Менее 30 кг 500 мг один раз в день	500 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг	1000 мг
Моксифлокса цин	400 мг один раз в день при индивидуальном режиме	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг
	400-800 мг один раз в день при краткосрочном режиме	400 мг	800 мг
Канамицин**	15–20 мг/кг один раз в день	500 мг	500 -750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Амикацин**	15–20 мг/кг один раз в день	500 мг	500 -750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Капреомицин	15–20 мг/кг один раз в день	500 мг	500 -750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Протионамид	15-20 мг/кг	500 мг	500 мг	750 мг	750 мг	1000 мг
Циклосерин	15-20 мг/кг	500 мг	500 мг	500-750 мг	750 мг	750 -1000 мг
Парааминосали циловая кислота	1500 мг/кг, но не более 8 г в день в два приема	8 г	8 г	8 г	8 г	8–12 г
Бедаквилин	400 мг один раз в день в течение 2 недель, затем по 200 мг 3 раза в неделю
Деламанид	100 мг два раза в день (суточная доза – 200 мг), менее 35 кг – 100 мг в день
Клофазимин	При ИРЛ 200 мг ежедневно (2 первых месяца), затем сократить до 100 мг ежедневно. При КРЛ при весе менее 30 кг – 50 мг, от 30 до 50 кг – 100 мг, более 50 кг – 100 мг ежедневно
Линезолид	600 мг один раз в день	600 мг	600 мг	600 мг	600 мг	600 мг
Амоксициллин/ клавулановая кислота (только при назначении имипенема)	Расчет суточной дозы проводится на клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции имипенема	250 мг	250 мг	250 мг	250 мг	250 мг
Имипенем/ Циластатин	1000 имипенем/1000 мг циластатина два раза в день с интервалом не менее 10 часов
Меропенем	1000 мг три раза в день (альтернативная доза по 2000 мг два раза в день)
Высокая доза Изониазида	50 кг — 600 мг

Курс приема препаратов:

• прием препаратов проводится ежедневно;
• суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
• в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:
— медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

Дальнейшее ведение:
Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС сМЛУ:с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:

• в первую неделю х 2 раза;
• последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
• на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
• на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

При отрицательной динамике или отсутствии лабораторной, неврологической динамики процесса, пациент представляется на ЦВКК для решения дальнейшей тактики лечения.
Госпитализация пациентов ТБ ЦНС с ШЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля [25].

• после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по 2 группе ДУ;
• срок наблюдения больных — 2 года;
• обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
• дополнительные методы обследования по показаниям;
• после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в ПМСП в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:

• купирование менингеального синдрома;
• санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов);

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Всем пациентам которые получают специфическое лечение оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01 в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.

Немедикаментозное лечение:
Режим: I, II.
I режим – строго постельный в положении лежа до санации ликвора. Расширение режима постепенное по достижении санации ликвора и купирования менингеальных знаков (II режим).

Диета–стол 11.
Питание больных с ШЛУ ТБ, получающих лечение в режиме IV категории, осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал. При нарушении акта глотания, нарушении сознания пища вводится через желудочный зонд в протертом виде. Кормление дробное, перед каждым кормлением желудок промывается водой через зонд.

Физиотерапевтические процедуры

• Общий массаж;
• ЛФК.

Профилактика осложнений ТБ менингита – включает симптоматическую, патогенетическую, дегидратационную, гормональную, рассасывающую терапию и направлена, на:

• улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна;
• профилактику отека и набухания головного мозга;
• профилактику парезов и параличей;
• профилактику окклюзионной гидроцефалии, водянки головного мозга;
• профилактику пролежней.

Профилактика трофических расстройств:

• изменение положения тела больного с интервалом 1-2 часа;
• легкий общий массаж;
• противопролежневые матрасы или мешочки с просом, простыни должны быть хорошо расправлены;
• ежедневная обработка кожи полуспиртовым раствором;
• обработка полости рта фурацилином 1:5000.

Профилактика контрактуры суставов:

• массаж сгибательных и разгибательных групп мышц;
• массаж суставов конечностей;
• фиксирование конечностей в физиологическом положении.

Профилактическая защита глаз – при коме, больному находящемуся с открытыми глазами:

• глазная мазь;
• пассивное закрывание глаз лентой;
• прикладывание салфеток смоченных раствором фурацилина 1:5000.

Лечение вторичного или сопутствующего неспецифического воспаления:

• антибактериальная терапия согласно чувствительности выделенной микрофлоры;
• антимикотическая терапия с учетом чувствительности выделенной Candida.

Медикаментозное лечение
Виды лечения ТБ ЦНС с МЛУ:

1. Стандартный режим лечения:

• интенсивная фаза – 8-12 месяцев -(Cm/Km/Am+Lfx (Mfx)+Pto+Cs (PAS)+Z+E);
• поддерживающая фаза – 12 месяцев- (Lfx (Mfx)+Pto+Cs(PAS)+Z)

Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.

1. Индивидуальный режим лечения назначается с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка: Lfx (Mfx), Cm (Am), Pto, Cs, Lzd, Cfz, Bdq, Dlm, Z, E, H(высокая доза), PAS, Amx/Clv, Imp/Cln. Длительность лечения по данному режиму 20 месяцев.

Таблица 12. Построение схемы ИРЛ

Шаги построения схемы ИРЛ
1	Обязательное включение в режим лечения следующих трех препаратов (за исключением случаев, когда они не могут быть использованы) из группы А: фторхинолоны, бедаквилин и линезолид
2	Включение в схему клофазимина и циклосерина
3	Включение для формирования полного режима лечения и, в тех случаях, когда вышеуказанные препараты не могут быть использованы следующих препаратов: — этамбутол — деламанид — пиразинамид — имипенем-циластатин с амоксициллин-клавулановойкислотой (меропенем) — иньекционные ПТП — протионамид -ПАСК

Препараты	Суточная дозировка*	30—35 кг	36—45 кг	46—55 кг	56—70 кг	>70 кг
Пиразинамид	20–30 мг/кг один раз в день	800-1000 мг	1000 мг	1000-1200 мг	1500-1600 мг	2000 мг
Этамбутол	15–25 мг/кг один раз в день	600 -800 мг	800 мг	1000-1200 мг	1200-1 600 мг	1600 -2000 мг
Левофлоксацин	Менее 30 кг 500 мг один раз в день	500 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг	1000 мг
Моксифлокса цин	400 мг один раз в день при индивидуальном режиме	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг
	400-800 мг один раз в день при краткосрочном режиме	400 мг	800 мг
Канамицин**	15–20 мг/кг один раз в день	500 мг	500 -750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Амикацин**	15–20 мг/кг один раз в день	500 мг	500 -750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Капреомицин	15–20 мг/кг один раз в день	500 мг	500 -750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Протионамид	15-20 мг/кг	500 мг	500 мг	750 мг	750 мг	1000 мг
Циклосерин	15-20 мг/кг	500 мг	500 мг	500-750 мг	750 мг	750 -1000 мг
Парааминосали циловая кислота	1500 мг/кг, но не более 8 г в день в два приема	8 г	8 г	8 г	8 г	8–12 г
Бедаквилин	400 мг один раз в день в течение 2 недель, затем по 200 мг 3 раза в неделю
Деламанид	100 мг два раза в день (суточная доза – 200 мг), менее 35 кг – 100 мг в день
Клофазимин	При ИРЛ 200 мг ежедневно (2 первых месяца), затем сократить до 100 мг ежедневно. При КРЛ при весе менее 30 кг – 50 мг, от 30 до 50 кг – 100 мг, более 50 кг – 100 мг ежедневно
Линезолид	600 мг один раз в день	600 мг	600 мг	600 мг	600 мг	600 мг
Амоксициллин/ клавулановая кислота (только при назначении имипенема)	Расчет суточной дозы проводится на клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции имипенема	250 мг	250 мг	250 мг	250 мг	250 мг
Имипенем/ Циластатин	1000 имипенем/1000 мг циластатина два раза в день с интервалом не менее 10 часов
Меропенем	1000 мг три раза в день (альтернативная доза по 2000 мг два раза в день)
Высокая доза Изониазида	50 кг — 600 мг

Курс приема препаратов:

• прием препаратов проводится ежедневно;
• суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
• в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с МЛУ:с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:

• в первую неделю х 2 раза;
• последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
• на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
• на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

При отрицательной динамике или отсутствии лабораторной, неврологической динамики процесса, пациент представляется на ЦВКК для решения дальнейшей тактики лечения.
Госпитализация детей ТБ ЦНС с МЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля [25].

Тактика по профилактике и устранению побочных реакций:

• применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;
• увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;
• при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом [2,4,5,6];
• при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отмена всех ПТП.
• симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;
• после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу с менее токсичного к более токсичному препарату. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой препарата, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы [2];
• при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций назначаются кортикостероиды, плазмоферез [2,3];
• при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.

Курс приема препаратов:

• прием препаратов проводится ежедневно;
• суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
• в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

Хирургическое вмешательство

Шунтирование ликворных путей:
Показания: прогрессирующая гидроцефалия, водянка головного мозга, блок ликворных путей.
Противопоказания к операции:

• увеличение белка в СМЖ > 1 г/л;
• текущий воспалительный процесс в головном мозгу;
• толщина мозгового плаща 5 мм и меньше.

Дальнейшее ведение

• по IВ группе – в течение всего курса лечения;

• во II группе – при эффективном завершении лечения с исходом «лечение завершено». Срок наблюдения – 2года.За тем снимается с диспансерного учета ПТО и наблюдается в ПМСП в группе риска по туберкулезу;
• при исходе «нарушение режима», «неудача лечения»- дальнейшая тактика ведения решается на ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ;
• в IГ группе – больные, не подлежащие лечению ПТП.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения

• купирование менингеального синдрома;
• санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов);

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации:

• наличие активного туберкулезного поражения ЦНС и мозговых оболочек, с характерными менингеальными симптомами;
• изменения в ликворограмме.

Источник