Психодинамические подходы, часть 3: транзактный анализ и психотерапия, сфокусированная на переносе
Транзактный анализ создан американским психиатром и психоаналитиком Эриком Берном. Он получил степень доктора медицины в 1935 году, а затем обучался психиатрии в Йельском университете. После этого Берн работал клиническим ассистентом, а в 1941 году заинтересовался психоанализом. Параллельно с учебой он вел групповые сеансы психотерапии.
Изучение психоанализа сильно повлияло на мировоззрение Эрика Берна. Однако со временем его собственные идеи стали отдаляться от идей классического психоанализа. Работы, которые он писал, бросали вызов концепциям Фрейда.
В результате Эрик Берн начал развивать собственный подход. Он опирался на работы, которые писал еще под эгидой психоаналитического сообщества, — там он впервые выразил идею, что внутри личности есть «ребенок» и «взрослый». Постепенно Берн пришел к схеме, на которую Транзактный анализ описается до сих пор — трехкомпонентной структуре личности (Ребенок — Родитель — Взрослый). Уже в 1958 году выходит статья «Транзактный анализ: новый и эффективный подход к групповой терапии».
В 1961 году Берн опубликовал первый учебник, где изложил основные положения Транзактного анализа. В 1964 свет увидела знаменитая книга «Игры, в которые играют люди», посвященная сценариям, по которым выстраиваются человеческие взаимоотношения.
Впоследствии Транзактный анализ получил значительное развитие благодаря последователям Эрика Берна. В настоящее время существует несколько различных школ Транзактного анализа — Школа Реперентинга, Школа перерешения Гулдингов, Школа Р. Эрскина и другие. Сегодня Транзактный анализ широко используется в индивидуальной и групповой психотерапии и позволяет работать с широким спектром запросов.
Эго-состояние Ребенка — совокупность поведения, мыслей и чувств, сформированных в детстве. Когда человек находится в эго-состоянии Ребенка, он мыслит, чувствует и ведет себя так, как делал это в детстве. Он может вести себя инфантильно, искать поддержку, пугаться, бунтовать, пытаться угодить другим, требовать развлечений или внимания.
В функциональной модели эго-состояний выделяется три части эго-состояния Ребенка:
Свободный Ребенок — творческий, играющий, спонтанный, эмоциональный. Это — «свободная» часть человека, реагирующая на все с любопытством и непосредственностью, способная радоваться, наслаждаться, испытывать иные настоящие чувства, соответствующие ситуации.
Мы находимся в эго-состоянии Свободного ребенка, когда принимаем спонтанные решения, занимаемся творчеством, самовыражаемся, флиртуем, действуем, опираясь на своих импульсы и желания.
Адаптивный Ребенок — эго-состояние, отвечающее за способность человека подстраиваться под требования других людей, «слушаться», соответствовать ожиданиям, угождать.
В эго-состоянии Адаптивного Ребенка мы стараемся действовать так, чтобы получить похвалу от начальника или избежать его критики, подчиняемся правилам, требованиям или ожиданиям компании-работодателя, членов семьи или другой группы людей.
Бунтующий Ребенок — эго-состояние, альтернативное Адаптивному Ребенку. Вместо послушания и соответствия ожиданиям и требованиям он выбирает бунт против контроля и правил.
Мы находимся в эго-состоянии Бунтующего Ребенка, когда спорим с авторитетами, противодействуем их контролю, намеренно не выполняем работу, постоянно опаздываем или не укладываемся в дедлайны, саботируем указания, бунтуем против любых попыток нас контролировать.
Эго-состояние Родителя отражает сохраненный из детства образ значимого взрослого. В этом эго-состоянии мы чувствуем и ведем себя так, как родитель или опекун вел себя с нами в детстве.
Функциональная модель выделяет два типа Родителя:
Контролирующий (Критикующий) Родитель критичен и строг. Он требует выполнения его указаний, послушания, следования жестким нормам и правилам.
Находясь в эго-состоянии Контролирующего Родителя, мы указываем другим, как им нужно действовать, чувствовать или жить. Мы хотим, чтобы все было сделано правильно (т.е. соответствовало нашему образу правильного), и критикуем других за поведение, которое отличается от этого образа. Мы можем быть таким Контролирующим Родителем по отношению к детям, супругам, подчиненным, друзьям, а также к самому себе.
Заботливый (Опекающий) Родитель оберегает, успокаивает, заботится.
Находясь в эго-состоянии Заботливого Родителя, мы можем заботиться о других. Мы можем найти теплые поддерживающие слова для друга, с любовью приготовить обед для членов семьи, помогать расти и развиваться своим коллегам и сотрудникам, сочувствовать и сопереживать, проявлять тепло и принятие.
В разных жизненных ситуациях и при общении с разными людьми мы можем действовать, находясь в разных эго-состояниях. Например, быть Адаптивным Ребенком при общении с начальством, Контролирующим Родителем при общении с супругой, Свободным Ребенком — с друзьями. При этом, согласно теории Транзактного анализа, то, из какого эго-состояния мы общаемся с человеком, влияет на то, из какого эго-состояния он общается с нами. Например, если общаться с человеком из Контролирующего Родителя, он, скорее всего, будет реагировать как Адаптивный или Бунтующий Ребенок.
Знание этой и других концепций Транзактного анализа позволяет выстраивать гораздо более эффективные и удовлетворяющие отношения и избегать большого количества возможных конфликтов. Ведь если, например, начальник ожидает от подчиненных ответственности, активной позиции в решении проблем (то есть поведения, соответствующего эго-состоянию Взрослого), но ведет себя с ними как Контролирующий Родитель, не стоит удивляться, что ему не удается достичь желаемого. Сотрудники займут позицию Адаптивного Ребенка, а не Взрослого, и вести себя будут соответственно. И чем больше он их «ругает» за пассивность, тем более пассивными они становятся, так как своей критикой он лишь усиливает их Адаптивное поведение.
«Например, маленькая девочка, из семьи которой ушел отец, может сформировать такое убеждение: «Мужчины всегда покидают меня». Впоследствии она будет неосознанно выстраивать жизнь так, чтобы это убеждение подтверждалось. Ситуации, в которых она находит мужчину, привязывается к нему, а затем теряет, могут повторяться снова и снова. Ее сценарий будет подталкивать ее к тому, чтобы выбирать определенных людей, вести себя с ними определенным образом и иметь один и тот же результат, подтверждающий ее раннее решение.
В психотерапии ТА мы распознаем и анализируем содержание и проявления сценария; помогаем клиенту увидеть те фрагменты истории о себе, других людях и мире, которые он снова и снова воссоздает в своей жизни. Благодаря этому важному осознанию, клиент получает возможность пересмотреть свой жизненный план и лежащие в его основе убеждения, а значит, может начать создавать совершенно новую историю своей жизни».
Знаменитая концепция драматического треугольника «Жертва-Спасатель-Преследователь», широко используемая психологами различных психотерапевтических направлений, разработана транзактным аналитиком Стивеном Карпманом.
В основе концепции лежит описание трех ролей, которые играют люди при взаимодействии друг с другом.
При этом люди, попавшие в треугольник, постоянно меняются ролями. Например, когда Спасатель «атакует» Преследователя, Жертва может начать его защищать. Тогда бывший Преследователь становится Жертвой, Спасатель — Преследователем, а Жертва — Спасателем.
Треугольник Карпмана часто встречается в семейных отношениях, порождает зависимые и созависимые отношения.
Несмотря на то, что каждая из ролей причиняет страдания и не позволяет иметь по-настоящему близкие отношения, от каждой роли человек получает определенные психологические «выгоды». Именно поэтому люди склонны оставаться в привычных ролях, и даже расставшись с партнером, они подсознательно ищут того, кто способен занять освободившееся место в треугольнике, и все повторяется.
Первый этап в терапии Транзактного анализа — «контракт», который заключают терапевт и клиент. «Контракт» — это конкретная цель и ожидаемый результат терапии, а также области ответственности каждой из сторон.
Транзактный аналитик может применять техники из любых других направлений психотерапии, если это необходимо. При этом существуют техники, характерные только для Транзактного анализа:
Если родители клиента отсутствовали или по каким-то причинам не могли выполнять свои родительские обязанности, в Транзактном анализе может быть использован метод реперентинга. В буквальном смысле это означает создание нового Внутреннего Родителя взамен отсутствующего или неоптимального родительского образа. Терапевт с помощью особых техник выполняет роль «хорошего родителя» в момент переживания клиентом определенных детских ситуаций. Также, через терапевтические отношения, в которых терапевт тепло принимает клиента, создает безопасное пространство для всех его чувств и поступков, выражает сочувствие, принятие и поддержку, клиент учится быть «родителем» самому себе. Благодаря этому человек получает в жизни необходимую опору, развивает навыки заботы о себе, начинает относиться к себе с любовью и принятием, и в результате создает в своей жизни новые, радостные перемены.
Порой человеку, испытывающему сильные эмоции, бывает очень сложно: трудности в общении, нестабильность в отношениях, непонимание себя и других, невозможность получать радость от жизни. С чем связаны эти проблемы? Что способно помочь их решить? Ниже речь пойдет о пограничной организации личности и современных возможностях психотерапии в этой сфере.
Люди с пограничным личностным расстройством обладают более сильной эмоциональной лабильностью (подвижностью), чем другие. Им бывает сложно регулировать собственные эмоциональные всплески и проявления аффекта, а также адекватно воспринимать себя и окружающих. И к сожалению, пока немногие психотерапевтические методы работы могут похвастаться доказанной эффективностью для решения таких проблем.
Один из таких методов — психотерапия, сфокусированная на переносе (СПП/TFP). СПП позволяет улучшить качество жизни человека, его отношения с близкими и с социумом. СПП помогает человеку осознать и прожить свой сильный эмоциональный опыт через взаимодействие с психотерапевтом, в контексте того, что происходит на сеансах психотерапии.
Ключевые материалы, статьи и руководство по терапии, сфокусированной на переносе, были подготовлены Фрэнком Йомансом, Отто Кернбергом и Джоном Кларкиным, которые руководили исследованиями в Институте личностных расстройств в Нью-Йорке в начале 1980-х годов. Они приглашали к совместной работе нейробиологов, экспертов-клиницистов и исследователей психопатологий из разных университетов мира. На основе этих исследований в 1989 году вышло полное руководство по TFP на английском языке, под редакцией профессора Джона Кларкина. В 2018 году в России вышел перевод клинического руководства «Психотерапия, фокусированная на переносе, при пограничном расстройстве личности».
Сегодня активно проводятся клинические исследования эффективности СПП/TFP. Так, при успешной длительной терапии (от 1 года) исследования показывают сравнительно более высокую эффективность СПП/TFP перед другими методами в лечении пограничной патологии. Происходит снижение импульсивности, раздражительности, склонности к вспышкам гнева и самоповреждению, улучшение эмоциональной жизни, снижение тревожности и депрессивности, улучшение качества социальных контактов.
СПП/TFP — это комплексная программа лечения пограничной патологии личности. Клиенты приносят в терапию вопросы не только общего, но и специфического характера. Основным моментом для психотерапии и терапевтических изменений выступает интерпретация переноса.
Пограничная организация личности (ПОЛ) — широкое понятие, которое относится к психологической структуре личности и ее развитию. Оно включает в себя не только поведение человека, но и его мотивы, фантазии, образ мышления, чувства, способы восприятия себя и других, механизмы психологической защиты, и так далее.
Внутри ПОЛ существует узкое понятие, относящееся к типу личности: пограничное расстройство личности (ПРЛ). Его подтипы различаются по степени тяжести, от относительного здоровья до сильных нарушений (от невротического до психотического уровня). Выделяют пограничное личностное расстройство, нарциссическое личностное расстройство, истерическое личностное расстройство.
В обычной жизни люди с ПОЛ могут быть достаточно функциональными: в меру своих возможностей они строят отношения, работают, занимаются творчеством. При этом нередко им присущи резкость и болезненность реакций, вспышки гнева, склонность к самоповреждению и суицидальное поведение.
Психика таких людей часто использует примитивные защитные механизмы, например:
«Диффузия идентичности — сложный критерий. Его можно описать, как недостаточно целостное ощущение себя, своей личности, и личности другого. Человек нестабилен: сегодня он может быть в хорошем настроении и общаться обычным образом с партнером, другом или знакомым. Через какое-то время с тем же человеком он проявляет себя агрессивно, игнорирует его, либо ведет себя как-то иначе странно – в зависимости от ситуации, впечатлению от которой он сейчас подвержен.
Диффузия обусловлена расколом внутренней позиции. Этот раскол, расщепление не позволяет человеку радоваться жизни в моменте, в сегодняшнем дне. Он испытывает эмоции, которые либо не может выразить, либо выражает чересчур ярко. Когда такие «качели» происходят регулярно, можно говорить о пограничном уровне организации личности.
Не стоит делать поспешных выводов и ставить себе диагноз, как это бывает у молодых врачей с «синдромом третьекурсника». Прежде чем такую формулировку внести в свою жизнь, нужно, конечно же, пройти профессиональную диагностику. Ее в том числе проводят и специалисты СПП/TFP».
Чтобы достичь амбициозной цели — глубокой проработки серьезных личностных проблем — терапевт интерпретирует эмоционально заряженные представления клиента об отношениях с людьми по мере того, как клиент рассказывает ему о своей жизни. Постепенно реакции и эмоции клиента начинают проецироваться и на терапевта в виде ярких аффективных эмоциональных переживаний (гнев, страх, обида, отрицание).
Перенос — одно из основных понятий психоанализа, заключается в перенесении, проецировании значимых чувств и ситуаций из прошлого на текущий объект (человека, с которым ведется общение «здесь и сейчас»).
В ответ на феномен переноса у терапевта может возникать реакция контрпереноса — сильные эмоции в отношении клиента и его поведения. При этом он использует различные психотерапевтические техники (прояснение, интервенцию, конфронтацию), чтобы объяснить клиенту природу происходящих между ними процессов. Вся работа в терапии, сфокусированной на переносе, направлена на осознание происходящего обеими сторонами и его проработку.
«Постепенно пациентка начинает негативно реагировать и на мои реплики: высказывает негодование, неприятие того, что я говорю. Я предлагаю ей посмотреть на то, как она со мной общается, порефлексировать, высказать, что она думает об этом. Я обращаю ее внимание на то, как этот паттерн повторяется раз за разом. Она может сказать мне, что я ничего не понимаю. Она может войти в защиту, разозлиться и сказать, что я не о том ее спрашиваю.
Извне мы видим, что во всех подобных ситуациях она обесценивает других. Ей это осознать сложно, она испытывает негатив, будучи и в нашей ситуации переноса: реагирует на мою попытку углубиться в ту часть ее личности, которую ей стыдно показать. Ей легче обесценить мои слова, чем подумать над ними, или тем более признать их правоту.
Здесь важно не реагировать на проявление этого аффекта. Важно не бояться, идти навстречу ее эмоциональной реакции. Я стараюсь не присоединяться к ее аффективной части, не пугаться, не оправдываться. Одновременно будучи в позиции наблюдателя, я пытаюсь ей показать, что именно происходит, и со временем открыть в ней осознание ее же реакций»».
Для старта курса СПП/TFP клиент и терапевт заключают специальный контракт. Обсуждается количество сессий, постоянное место и время работы, оплата. Если человек отягощен алкогольной или наркотической зависимостью, то в контракте обязательно оговаривается его контакт с лечащим врачом: клиент берет на себя ответственность за то, чтобы в случае необходимости связаться с доктором или вызвать скорую, это становится его ответственностью.
Вторая, основная фаза занимает большую часть времени курса. Как правило, терапия длится от года и требует не менее двух встреч в неделю.
«Особенностью СПП/TFP является активная позиция терапевта. Он задает вопросы, не оценивая, не осуждая, но по возможности проясняя каждую сферу жизни клиента. К приоритетным областям относятся: межличностные отношения, отношения к собственному «Я», идентичность, опыт работы, сексуальные контакты, увлечения, хобби и т.д. Интерес к областям жизни клиента носит диагностический характер.
Основной фокус внимания в психотерапевтической работе направлен на отношения в терапии, где есть соприкосновение с аффектом и мышлением — осознанием того, что происходит в терапии при взаимодействии. Аффект как неосознанная манифестация объектных отношений становится отправной точкой для совместной работы».
«Основная цель СПП/TFP — это укрепление идентичности для достижения реалистичного и стабильного опыта переживания себя и других. В ходе терапии клиент обнаруживает новое восприятие себя, новые возможности для себя в различных жизненных сферах.
Главное для клиента — научиться по-другому смотреть на себя, на мир, на окружающих; научиться преодолевать диффузию идентичности, разрывность; более осознанно воспринимать себя и других, быть ближе к реальности. СПП/TFP делает это возможным для тех клиентов, которым раньше было гораздо сложнее получить эффективную терапию. В этом ее уникальность»».
«Ко мне обратился клиент 35 лет, он испытывал серьезные сложности в общении, терял друзей, не мог наладить личную жизнь. В начале работы мы выяснили, что с детства он считал себя лучше окружающих, стремился к превосходству. Золотая медаль в школе, красный диплом. Как мы знаем, высоких стандартов сложно придерживаться непрерывно, не всегда получается достигать исключительных высот. Из-за желания быть лучшим везде и во всем, а также из-за того, что это не всегда удавалось, он испытывал перенапряжение, которое заканчивалось депрессивными эпизодами. Кроме того, ему было сложно выстраивать близкие отношения. Он постоянно ссорился с друзьями, и в итоге остался практически один. Все это происходило из-за того, что он не мог принять и понять, что люди имеют право на мнение, отличное от его собственного. При этом свои суждения, представления о жизни и желания он ставил чрезвычайно высоко, зачастую выражал в ультимативной форме.
С самого начала работы у клиента проявились нарциссические черты, которые не указывали на нарциссическое личностное расстройство, но все-таки имели отношение к пограничной организации личности. Мы начали курс СПП/TFP. На одном из первых сеансов произошел поворотный момент, который оказал влияние на всю дальнейшую работу.
Когда мы обсуждали два характерных состояния клиента — бодрое и депрессивное — клиент прокомментировал, что в приподнятом настроении он чувствует себя продуктивным и успешным, приносящим пользу. В фазе спада же он неделями не хотел выходить из дома, следить за собой, ел все, что попало, в общем, «жил неполезно». Я предположила, что во втором состоянии он не испытывал удовольствия. На мое предположение клиент возразил очень бурно, ультимативно, заявив, что в этом тоже есть удовольствие. Всем телом и голосом он показывал свое возмущение. Так впервые возникла реакция переноса.
В контрпереносе на аффект клиента я почувствовала неловкость, ощущение неопределенности, неуверенности. В тот момент я замолчала и старалась понять, а что за чувства испытываю я. Осознав свой контрперенос, я предложила ему обсудить произошедшее в моменте. Мне было важно узнать, когда еще человек испытывал подобные аффективные состояния, в каких ситуациях это происходило. Клиент вспомнил, что такая сильная реакция была характерна для его общения с отцом, когда тот высказывал свою точку зрения, с которой он был не согласен. Таким образом, мы «поймали» и проанализировали эту ситуацию переноса, смогли продолжить диалог и обсудить, что только что произошло, подумали, как еще можно выражать свое несогласие с позицией оппонента, даже если она кажется в корне неверной.
С помощью курса СПП/TFP, который длился около года, клиент научился в значительной мере контролировать проявления эмоций, которые раньше были ему неподвластны, вызывали сильные переживания и порой разрушали отношения. Сейчас он по-новому смотрит на себя и свои отношения с близкими и друзьями, и самое главное, старается осознанно принимать право другого человека на иную позицию, отличающуюся от его собственной».
Источник
