Цирроз печени: причины, симптомы, стадии, лечение
Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся необратимым замещением паренхимы печени рубцовой соединительной тканью с постепенной утратой органом своей функции, его уплотнением и сморщиванием.
Патология может быть вызвана вирусной инфекцией, интоксикацией организма, наследственными и аутоиммунными нарушениями, поражением других структур гепатобилиарной системы. Без помощи врачей болезнь прогрессирует и через несколько лет приводит к смерти пациента от развившихся осложнений.
Терапия цирроза печени включает прием лекарственных препаратов для облегчения симптомов и коррекции сопутствующих нарушений. Единственным радикальным методом лечения является хирургическая трансплантация органа, однако проводится операция в крайних случаях.
Причины цирроза печени
Одной из самых распространенных причин цирроза печени, особенно у мужчин, считается злоупотребление алкоголем. Часто фиброз органа развивается в исходе других заболеваний гепатобилиарной системы – вирусных и токсических гепатитов, обструкции или воспаления желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни.
Этиологическим фактором могут служить также следующие патологии:
- паразитарная инвазия;
- венозный застой в сосудах печени;
- портальная гипертензия;
- аутоиммунные заболевания;
- тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность;
- вторичный или третичный сифилис, бруцеллез;
- наследуемые нарушения обмена веществ;
- продолжительный прием лекарственных препаратов, например, Ипразид, анаболические стероиды, Изониазид, андрогены, Метилдофа, Индерал, Метотрексат;
- отравление грибами, попадание в организм промышленных ядов, солей тяжелых металлов и других токсинов.
Классификация
Симптомы и стадии цирроза печени
Диагностика
Диагностикой и лечением цирроза печени занимается врач-гастроэнтеролог. В ходе беседы с пациентом он выявляет предрасполагающие факторы к развитию патологии, такие как прием алкоголя или лекарственных препаратов, неправильное питание, вредные условия труда, наследственная предрасположенность, другие хронические болезни.
Наружный осмотр и пальпация правого подреберья позволяют обнаружить объективные признаки цирроза печени – желтушность кожи, слизистых оболочек, увеличение печени, бугристость ее края и уплотнение.
Для подтверждения диагноза и обнаружения осложнений используются лабораторные и инструментальные методы исследования:
- Общий клинический анализ крови. Оценивают признаки анемии, количество тромбоцитов.
- Общий анализ мочи. Отклонения указывают на гепаторенальный синдром.
- Биохимический анализ крови. Обращают внимание на такие показатели как АСТ, АЛТ, ГГТП, щелочная фосфотаза, общий билирубин и его фракции, альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий,калий, ферритин, церулоплазмин.
- Анализ крови на свертываемость – коагулограмма.
- Уровень антинуклеарных антител и альфа-фетопротеина в сыворотки крови.
- Обнаружение маркеров вирусных гепатитов – HBsAg, анти-HCV, анти-HDV, а также ВИЧ.
- Электрокардиография.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
- Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, а также осмотр сосудов прямой кишки с помощью ректороманоскопии на предмет расширения вен.
- Определение когнитивных нарушений с помощью теста связывания чисел и других методик.
Дополнительные диагностические обследования включают:
- определение среднего объема эритроцитов с целью выявления алкогольного поражения печени;
- среднее содержание гемоглобина в эритроците;
- кал на скрытую кровь;
- определение гамма-глобулина;
- биохимический анализ крови на общий белок, уровень аммиака, мочевины;
- концентрацию Α1-антитрипсина;
- антитела к двуспиральной ДНК, гладкой мускулатуре, печеночно-почечным микросомам анти-LKM1;
- гормоны щитовидной железы – Т4 свободный, ТТГ, антитела к тиреопероксидазе;
- исследование уровня общего эстрадиола у женщин, андрогенов у мужчин;
- содержание криоглобулинов;
- КТ или МРТ органов брюшной полости с контрастированием;
- УЗИ органов малого таза при подозрении на поражение почек;
- ЭхоКГ;
- непрямую эластографию печени.
При подозрении на печеночную энцефалопатию проводятся электрофизиологические тесты, КТ и МРТ головного мозга. Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки позволяет оценить признаки острого или хронического тромбоза. Для исключения онкологии, в том числе гепатоцеллюлярной карциномы, рекомендованы УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ с контрастным усилением, биопсия печени. При асците проводится забор жидкости из брюшной полости с последующим анализом ее состава.
Лечение цирроза печени
Всем пациентам с поражением печени рекомендованы отказ от алкоголя, ограничение физической нагрузки и диета с исключением жирной, тяжелой, содержащей большое количество белка, пищи. Также необходимо пересмотреть медикаментозную терапию хронических заболеваний, если она проводилась. Важно установить причину патологических изменений в органах гепатобилиарной системы и устранить ее.
Консервативное лечение цирроза печени включает применение гепатопротекторов, бета-адреноблокаторов, препаратов натрия и урсодезоксихолевой кислоты. Дополнительно производятся профилактика остеопороза и тромбозов препаратами кальция и цинка, витамином Д, бифосфонатами, симптоматическое лечение зуда, контроль и терапия анемии.
При декомпенсированном циррозе печени больного госпитализируют в стационар под круглосуточное наблюдение врачей, так как высок риск летального исхода.
Коррекция осложнений заболевания включает:
- использование мочегонных средств и хирургическое удаление лишней жидкости при асците;
- ноотропы и сорбенты для улучшения функции головного мозга;
- бета-блокаторы с последующей перевязкой или склеротерапией расширенных вен, созданием дополнительных анастомозов между ними при портальной гипертензии;
- хирургическое удаление пораженных сегментов органа или его трансплантация при злокачественном перерождении ткани печени в гепатоцеллюлярную карциному;
- прием андрогенов мужчинами с выраженными проявлениями гипогонадизма;
- коррекцию гормонального фона у женщин с циррозом печени для профилактики дисфункциональных маточных кровотечений.
При циррозе изменения внутри органа необратимы, поэтому заболевание считается неизлечимым. Единственная возможность вернуть пациенту нормально функционирующую печень – ее трансплантация, однако и в этом случае около 20-30% больных умирают в течение первых пяти лет после пересадки.
Прогноз при циррозе печени зависит от причины заболевания, стадии, на которой он был обнаружен, и осложнений, которые успели появиться на момент начала лечения.
Источник
Отечно-асцитический синдром: практический алгоритм
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: цирроз печени, энцефалопатия, асцит
1. Общие положения
Каждый пункт рекомендаций базируется на данных рандомизированных клинических исследований и имеет соответствующий уровень доказательности (табл. 1–3).
Отметим, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Например, отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможность дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. При определении степени рекомендаций качество научных доказательств, лежащих в их основе, является важным фактором, но его необходимо соотнести с преимуществами и недостатками, полезностью и стоимостью.
Данные рекомендации разработаны для применения у взрослых пациентов (старше 18 лет), у которых развитие отечно-асцитического синдрома связано с циррозом печени.
1.1. Определение асцита
Асцит – патологическое скопление жидкости в брюшной полости (рис. 1).
Самая распространенная причина развития асцита – цирроз печени (81% случаев) [3], далее следуют онкологические заболевания, затем смешанные причины, как правило цирроз печени с трансформацией в гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Такие причины асцита, как сердечная недостаточность, туберкулез, заболевания поджелудочной железы, не превышают по частоте встречаемости 5% (рис. 2).
1.2. Классификация причин асцита по системам и органам
Если асцит рассматривать в отношении конкретных органов, доминировать будут печень и ее сосуды – до 90% всех причин развития асцита (табл. 4).
Как видно из представленных данных, несмотря на то что подавляющее большинство случаев асцита развивается на фоне патологии печени, существует ряд заболеваний, требующих дифференциальной диагностики.
1.3. Медико-социальная значимость асцита
Вопрос развития отечно-асцитического синдрома стоит остро. Дело в том, что данное осложнение цирроза печени развивается у 60% пациентов в течение десяти лет с момента выявления компенсированного цирроза печени [4, 5] и является маркером неблагоприятного исхода: в течение первого года от момента появления асцита доля летального исхода составляет 40%, пятилетняя выживаемость не превышает 50% [1, 5, 6].
1.4. Клиническая классификация асцита
В практическом применении наиболее удобна классификация, разработанная в 2003 г. IAC (International Ascitic Club). В ней учтены выраженность асцита и терапевтические мероприятия в зависимости от его степени (табл. 5).
Так, асцит 1-й степени визуально не диагностируется. К способам его определения можно отнести сонографические и/или лучевые методы исследования. Такой асцит не требует назначения терапии. Асцит 2-й степени может быть определен методами перкуссии и, как правило, сопровождается явлениями флуктуации. Терапевтическая тактика при данном варианте асцита включает ограничение потребления соли с пищей, назначение адекватной диуретической терапии. Асцит 3-й степени обычно характеризуется наличием напряженной передней брюшной стенки (рис. 3), требует проведения объемных парацентезов, ограничения потребления соли с пищей, назначения адекватной диуретической терапии.
2. Методы диагностики асцита
Основными жалобами пациентов с циррозом печени при наличии асцита являются увеличение живота в объеме, увеличение веса, отеки ног и т.п. При физикальном осмотре можно верифицировать наличие асцита перкуторным методом, в положении лежа и стоя.
Инструментальными методами, подтверждающими наличие асцита, могут служить ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография.
Основными специфическими методами диагностики пациентов с асцитом считаются проведение диагностического парацентеза с анализом асцитической жидкости, сопоставление лабораторных результатов диагностики асцитической жидкости и сыворотки.
2.1. Диагностический парацентез: общие положения
(А1) Диагностический парацентез должен быть проведен всем больным:
при впервые выявленном асците;
при асците 2–3-й степени;
при наличии признаков ухудшения общего состояния больного и/или осложнений цирроза печени.
2.2. Диагностический парацентез: частные вопросы
Осложнения при циррозе печени, требующие проведения диагностического парацентеза:
прогрессирование печеночной энцефалопатии (ПЭ);
наличие признаков кровотечения из варикозно расширенных вен (пищевода, желудка, прямой кишки);
признаки системной воспалительной реакции (лихорадка, озноб, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня С-реактивного белка, увеличение скорости оседания эритроцитов, положительный результат прокальцитонинового теста, положительный рост культуры сыворотки);
признаки развития гепаторенального синдрома (ГРС).
2.3. Диагностика спонтанного бактериального перитонита
(А1) При проведении диагностического парацентеза должна быть осуществлена диагностика на предмет исключения спонтанного бактериального перитонита (СБП). СБП устанавливается при наличии следующих критериев:
абсолютное число нейтрофильных лейкоцитов > 250/мм 3 ;
определение положительного роста культуры при посеве асцитической жидкости;
снижение уровня белка в асцитической жидкости 0,4 свидетельствует в пользу панкреатического генеза асцита, наличия перфорации полого органа);
билирубина (дифференциальная диагностика с перфорацией билиарного тракта);
триглицеридов (травма лимфатического протока);
лактатдегидрогеназы (дифференциальная диагностика с воспалительным процессом в брюшной полости, онкопатологией).
3. Лечение пациентов с циррозом печени при наличии асцита
3.1. (В1) Наличие асцита 2–3-й степени требует обсуждения хирургической тактики
Все пациенты с асцитом 2–3-й степени рассматриваются для проведения трансъюгулярного шунтирования (transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS) как метода хирургического симптоматического лечения. Донорская или ортотопическая трансплантация – радикальный метод лечения пациентов данной категории. Поскольку асцит резко ухудшает прогноз, следует объективно оценивать состояние больного и предпринимаемые консервативные методы лечения. При неэффективности терапии пациент должен получать лечение в условиях палаты/отделения интенсивной терапии, а также быть поставлен в лист ожидания трансплантации печени.
3.2. (В1) Ограничение потребления соли
У пациентов с циррозом печени, осложненным асцитом, ограничивают потребление соли до 6,9 г/сут. Данное количество рассматривается в качестве эквивалента неупотребления соли как нутритивного компонента.
3.3. Терапия, которая должна быть назначена пациенту с циррозом печени, осложненным асцитом
3.3.1. Адекватная диуретическая терапия
При подборе схемы диуретической терапии должны быть учтены степень асцита, наличие признаков диуретико-ассоциированных осложнений.
3.3.2. Адекватная антибиотикотерапия
Профилактически антибиотики должны быть назначены всем пациентам с асцитом при отсутствии признаков СБП и пациентам с купированными признаками СБП. Препаратом выбора является норфлоксацин 400 мг/сут. Альтернативными препаратами считаются ципрофлоксацин 750 мг 1 раз/нед или ко-тримоксазол (сульфаметоксазол 800 мг/сут + триметоприм 160 мг/сут).
В случае подтверждения СБП эмпирическая антибиотикотерапия назначается незамедлительно. Препаратами выбора являются цефалоспорины третьего и четвертого поколения в дозе 4 г/сут с обязательным проведением повторного диагностического парацентеза через 48 часов и на пятые сутки применения антибиотиков с целью контроля эффективности антибиотикотерапии. При неэффективности применяемых препаратов антибиотик меняют в соответствии с принятыми терапевтическими канонами.
В случае низкого содержания белка в асцитической жидкости ( 2 кг в течение недели, но 2 кг в течение недели, но 6 ммоль/л).
При неэффективности первой линии терапии показано применение второй линии диуретической терапии.
3.3.8.5. (А1) Вторая линия диуретической терапии – добавление к максимальной дозе спиронолактона (400 мг/сут) препарата фуросемид:
начальная доза фуросемида – 40 мг утром;
пошаговое увеличение дозы фуросемида на 40 мг один раз в неделю;
максимальная доза фуросемида – 160 мг/сут.
3.3.8.6. (А1) Признаки эффективности диуретической терапии второй линии:
снижение массы тела > 2 кг в течение недели, но 2 кг в течение недели, но 2 кг в течение недели, но 2 кг в течение недели, но 5 л) при условии показателя МНО 40 000/мкл;
обязательное условие: замещение альбумином (8 г альбумина/1 л эвакуированной асцитической жидкости);
доза диуретиков в день проведения одноэтапного лечебного парацентеза должна быть минимальной, в дальнейшем корректируется в зависимости от степени асцита.
3.3.8.13. (В1) Цель диуретической терапии – купирование асцита на минимальной дозе диуретических препаратов.
3.3.9. Диуретическая терапия: правила отмены
Диуретическая терапия верошпироном должна быть прекращена при повышении калия сыворотки > 6 ммоль/л.
Диуретическая терапия фуросемидом должна быть прекращена при снижении калия сыворотки 6 ммоль/л).
Асцит – практически неминуемое осложнение при естественном течении цирроза печени. Это указывает на неблагоприятный прогноз основного заболевания. Медико-социальная значимость асцита очевидна в силу высокой вероятности летального исхода у пациентов с циррозом печени. Именно поэтому в основу разработки национального руководства по ведению больных с этим заболеванием легли принципы доказательной медицины, предусматривающие наиболее эффективные методы диагностики и лечения. В течение последних лет cтановление практических рекомендаций для врачей претерпело множество правок, и данные, приведенные в этой статье, сводят воедино принципы дифференциальной диагностики, правила назначения терапии, критерии эффективности применяемого лечения и вопросы, связанные с неэффективностью консервативных мероприятий. Учитывая существующие реалии, врачам, курирующим пациентов с декомпенсированными заболеваниями печени, видимо, следует решать вопрос о постановке больного в лист ожидания трансплантации в РФ сразу после диагностирования первого эпизода асцита.
Источник
