Стратегия заместительной терапии острой кровопотери. Часть I
Основные принципы коррекции постгеморрагических нарушений гомеостаза.
Заместительной терапии острой кровопотери, возможностях и различных методиках ее коррекции посвящено огромное число работ во всех областях клинической медицины. Само по себе это свидетельствует как о крайней актуальности проблемы, так и об отсутствии единого мнения о путях её решения. То, что совсем недавно принималось за аксиому, на современном этапе развития медицины стало не только ставиться под сомнение, но и порой полностью отвергаться. К примеру, концепция замещения по принципу «капля за каплю» и переливание цельной крови сегодня полностью оставлены. И это притом, что в литературе прошлых лет приводятся десятки и сотни примеров о почти фантастических по своей целебной силе эффектах переливания цельной крови и массивных гемотрансфузий. Эволюция биотехнологий и достижения фарминдустрии сегодня позволяют всё чаще говорить об ограничении трансфузии компонентов крови, порой даже в случаях массивной кровопотери. Однако, возможности использования последних достижений гемотрансфузиологии, к сожалению, ограничены в стационарах неотложной хирургии, хотя именно в них сосредотачивается основная масса пациентов с кровотечениями различной этиологии.
Остро возникшая кровопотеря приводит к двум основным последствиям: гиповолемии и гипоксии. Причем тяжесть патофизиологических сдвигов определяется как скоростью кровопотери, так и её объемом. Продолжающее артериальное кровотечение приводит к быстрому снижению ОЦК, как следствие возникает патологическое несоответствие между емкостью сосудистого русла и оставшимся относительно малым объемом циркулирующей крови, развивается прогрессирующая гипотония, централизация кровообращения. Именно большая скорость кровопотери не позволяет эффективно включиться одному из главных физиологических механизмов компенсации кровопотери – аутогемодилюции. Аутогемодилюция в свою очередь состоит из быстрой первой фазы и замедленной второй фазы. Первая фаза, продолжающаяся в первые 2 — 6 часов с момента кровотечения позволяет восстановить до 25% ОЦК. Скорость перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло и, соответственно, аутогемодилюции в первой фазе составляет до 2 мл/мин. Вторая фаза более продолжительна, требует от 12 до 48 часов, и должна приводить к практически полному восстановлению ОЦК. Второй механизм быстрой компенсации кровопотери – нервный – приводит к спазму сосудов и тем самым уменьшению емкости сосудистого русла, что влечет за собой гипоперфузию тканей и является пусковым механизмом централизации кровообращения с повышением венозного возврата. Следует отметить, что при падении АД ниже 50 мм рт. ст. компенсация гемодинамики за счет повышения тонуса сосудов становится малоэффективной.
Гипоксия при кровотечении носит как циркуляторный, так и гемический (анемический) характер. Именно двойственность патогенеза нарушений кислородного режима организма при кровотечении обуславливает как тяжелые патофизиологические сдвиги, так и сложность их патогенетической коррекции. Циркуляторная гипоксия, связанная с падением сердечного выброса приводит к снижению величины рО2 в клетках, включению анаэробного пути метаболизма и развитию ацидоза. Особый практический интерес представляет наблюдающаяся с течением времени трансформация нарушений кислородного режима в постгеморрагическом периоде. Так, выходящая на первый план в период продолжающегося кровотечения циркуляторная гипоксия после остановки кровотечения и компенсации макроциркуляции постепенно сменяется на гемическую гипоксию в результате аутогемодилюции, либо вследствие интенсивной инфузионной терапии. В последние годы особое значение уделяется так называемой постинфузионной гемической гипоксии, определена её роль в нарушениях кислородного режима организма и тяжелые патофизиологические последствия. Оптимальным уровнем гемодилюции на фоне введения инфузионных сред большинством автором признается уровень гематокрита не ниже 30%. Именно при этом уровне гемодилюции наблюдается выраженное улучшение реологических свойств крови, и, что самое главное, происходит повышение сердечного выброса без увеличения силы сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде, а лишь за счет улучшения реологических свойств и снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Однако, принятая концепция лечения острой кровопотери по принципу «сначала восполняется объем циркулирующей крови, а затем ее качество» порой приводит к выраженной постинфузионной гемодилюции (гематокрит
Эта статья.
. про отделения
Читайте также
Ограничения в связи с профилактикой распространения коронавирусной инфекции COVID-19
Источник
Препараты для разжижения крови
Согласно результатам медицинских исследований, у сердечно-сосудистых заболеваний могут быть разные причины. И если одни (наследственность, возраст) остаются неизменными, то другие можно корректировать с помощью отказа от вредных привычек и изменения образа жизни.
Повышенная вязкость крови – медицинский термин, эквивалентный разговорному выражению «густая кровь». Традиционно считается, что сгущение крови связано с повышением уровня протромбина – компонента свертывающей системы крови. Такое мнение бытует из-за того, что такие серьезные осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, как инфаркт и инсульт, чаще возникают при повышенном уровне протромбина. На самом деле вязкость определяется многими факторами.
Главная функция крови заключается в транспортировке дыхательных газов, гормонов, питательных и многих других веществ к органам и системам. От этого напрямую зависят практически все активные процессы, которые происходят в нашем организме. Отклонение от нормы провоцирует её сгущение и разжижение. И в первом, и во втором случаях это приводит к нежелательным результатам.
По внешнему виду крови вы не сможете сказать, густая она у вас или нет. Это можно определить только с помощью общего анализа крови и коагулограммы, которые назначает врач при прохождении периодических медосмотров либо при подозрении на заболевание. В критических ситуациях, а именно: при травмах, операциях, переохлаждении, недосыпании и т.д., густая кровь представляет опасность. В старшей возрастной группе и стаж указанных нарушений солиднее, и проявляют они себя иначе — инфарктами, инсультами. Густая кровь намного хуже двигается по сосудам, создается дополнительная нагрузка на сердце, вследствие увеличивается риск возникновения тромбов в сосудах. Часто при густоте крови организм вырабатывает больше гемоглобина. Чрезмерно густая кровь намного хуже проникает в маленькие сосуды и капилляры, из-за этого организм чувствует дефицит кислорода. Поэтому сгущение крови необходимо заметить на как можно на более раннем этапе и обратится к врачу.
Как определить у себя сгущение крови?
Для хорошего движения по сосудам кровь должна быть достаточно текучей. Гемостаз — биологическая система, которая, с одной стороны, сохраняет жидкое и текучее состояние крови, а с другой стороны, останавливает кровотечения путем свертывания крови (коагуляции). Коагулограмма – лабораторный тест, который как раз и оценивает, насколько эффективно работает гемостаз.
Риск повышенного тромбообразования имеют люди с ожирением, сахарным диабетом, нарушениями ритма сердца (среди которых наиболее значимы фибрилляция и трепетание предсердий), низкой двигательной активностью, пациенты после крупных операций (например, протезирования суставов, клапанов сердца, экстренных операций и т. п.), с варикозной болезнью, перенесенными инфарктами миокарда, инсультами, с различными аутоиммунными заболеваниями.
Тромбообразование в определенном участке сосудистого русла сопровождается острым или постепенным нарушением кровоснабжения какого-либо органа с нарушением его функций и последующим некрозом тканей.
Помимо вышеперечисленных состояний, коагулограмму выполняют перед операциями для оценки риска кровотечений, при назначении некоторых лекарственных препаратов, а также обязательно при заболеваниях печени, поскольку большая часть белков системы свертывания крови синтезируется именно в этом органе.
Как действуют препараты для разжижения крови?
Так называемые разжижители помогают крови плавно течь по венам и артериям. Они используются для лечения сердечных заболеваний, препятствуют образованию опасных сгустков в сосудах.
При этом многие заблуждаются, думая, что препараты реально делают кровь более жидкой и каким-то чудом разбивают тромбы. Нет, это не так, но они не дают крови образовывать новые сгустки, а также замедляют рост уже существующих тромбов.
Классификация препаратов
В современной медицинской практике существует две группы противосвертывающих препаратов для разжижения крови на длительный прием, и для каждой есть свои конкретные показания.
1) Кардиологические аспирины (аспирин кардио, кардиомагнил, аспекард, полокард и т.д.). Показаны всем, у кого обнаружены или подозреваются атеросклеротические бляшки – ведь аспирин предотвращает “растрескивание” и тромбирование бляшек (процессы, которые приводят к инфаркту или инсульту).
2) Непрямые антикоагулянты – варфарин и его более дорогие сородичи (прадакса, ксарелто и др.). Предотвращают образование тромбов в местах, где ток крови по разным причинам замедляется и вследствие этого есть опасность образования тромбов.
Лекарства, разжижающие кровь, можно принимать:
- в виде внутривенной или подкожной инъекции (укола); примеры таких лекарств включают Heparin, enoxaparin sodium (Lovenox®) и fondaparinux (Arixtra®);
- перорально в виде таблетки; примеры таких лекарств включают warfarin (Coumadin®), rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®) и edoxaban (Savaysa®).
Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.
В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.
Источник
Очищение крови: методы и технологии
Рассказывает заведующий кабинетом экстракорпоральной гемокоррекции ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им.Л.Г.Соколова ФМБА России» к.м.н. Леонид Леонидович Гендель.
— Организм человека — такая совершенная система, но получается, что он не всегда справляется со своими функциями.
— В организме действительно существует множество систем, которые поддерживают постоянство внутренней среды (гомеостаз), определенный уровень холестерина, антител, билирубина и других важных показателей. Но на гомеостаз влияют различные внешние и внутренние факторы, и не всегда организм может им противостоять. Это связано как с образом жизни, так и с питанием. Мы потребляем различные пищевые добавки, в итоге у каждого второго пациента диагностируют жировой гепатоз, хотя он не пьет, не курит, не употребляет наркотики. Много пациентов даже в молодом возрасте страдают атеросклерозом сосудов. Уже не говорю о кожных заболеваниях, псориазе, атопическом дерматите, которые встречаются все чаще и чаще. Когда традиционная терапия безуспешна, врачи рекомендуют методы экстракорпоральной гемокоррекции, иными словами, внеорганизменную чистку крови.
— Но ведь это серьезное вмешательство?
— Да, конечно, процедура чистки крови считается операцией, ведь кровь — это ткань, и мы, вмешиваясь, изменяем ее качественный и количественный состав. Суть наших манипуляций — это воздействие на кровь, на ее компонентный состав — плазму крови, отдельные белки, токсические вещества, метаболиты, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, что проявляется различными клиническими эффектами. Это и улучшение кровотока в органах и тканях, и, соответственно, их регенерация, нормализация метаболизма — липидного и углеводного обмена, снижение артериального давления, повышение эластичности сосудов, уменьшение вязкости крови. При многих заболеваниях это дает видимый результат.
— Насколько эти процедуры безопасны?
— Современные аппараты для экстракорпоральной гемокоррекции комплектуются только одноразовым стерильным расходным материалом. Контакт: пациент — система. Риск инфицирования полностью исключен.
— Одна из «модных» процедур сегодня — чистка крови, плазмаферез, используется многими клиниками для омоложения, но имеет и другие медицинские показания, расскажите о них.
— Это современный метод очистки крови, который может использоваться при лечении, практически, всех заболеваний. Его суть — в удалении части плазмы, которая накопила «мусор» — токсины, патологические иммунные комплексы, гормоны, воспалительные агенты, маркеры интоксикации, — и замещении ее специальными растворами.
Особенно это показано при аллергических заболеваниях, так как эффект лечения основан на удалении антител, накопленных в плазме, что приводит к снятию симптомов. При гепатитах аутоиммунных, В, С удаляются антитела, которые воздействуют на клетки печени, снижается уровень билирубина, ферментов, улучшается кровообращение, состояние печени, восстанавливаются ее функции. При токсикозах беременных, тиреотоксикозах удаляются токсины. Также показан плазмаферез при миастении, системных заболеваниях — ревматоидном артрите, красной волчанке, склеродермии. При подагре эффект ощущается тут же, на второй процедуре проходит боль в суставах, пациенты в буквальном смысле встают на ноги. Многие неврологические заболевания поддаются коррекции только при помощи плазмафереза. Но методики очистки крови постоянно совершенствуются — и вот уже появился еще более эффективный метод.
— Самая последняя технология — каскадный плазмаферез. Если обычный плазмаферез — это удаление части плазмы, всего — и «хорошего», и «плохого», что в ней содержится, то каскадный плазмаферез удаляет из крови только вредные компоненты, белки, липопротеиды, антитела, а все «хорошее» возвращает обратно.
Специальные мембранные фильтры, которые имеют определенную величину пор, задерживают только крупные молекулы, которые, как правило, патогенны для организма, а также бактерии и вирусы. То есть тот же эффект достигается без влияния на иммунитет, свертываемость крови. Если при обычном плазмаферезе мы можем забрать 20-25% всей плазмы, то тут 100% плазмы сразу очищаем. Очищенная плазма крови способствует также выходу из тканей накопленных вредных веществ, например, холестерина из атеросклеротической бляшки. И повторные процедуры приводят к постепенному очищению не только крови, но и тканей организма, растворению атеросклеротических бляшек.
— Что пациенты чувствуют после процедуры?
— Пациенты становятся более активными, отмечают улучшение мыслительной деятельности. Кто проводит процедуру с целью омоложения, видит заметное улучшение состояния кожи. Многие офисные работники приходят на процедуры без особых показаний, просто для активизации иммунитета и повышения активности и работоспособности.
Еще один часто применяемый способ стимуляции иммунитета — ультрафиолетовое облучение крови.
УФО крови показано при воспалительных и инфекционных заболеваниях, таких как герпес, фурункулез. УФО крови делают также для профилактики ОРВИ в осеннее и весеннее время. Лазерное облучение крови чаще используют для улучшения текучести крови при неврологических заболеваниях, в урологии и гинекологии. Процедуры проводятся одноразовыми внутривенными световодами.
При различных инфекционных и гнойных заболеваниях почек, кожи, суставов, мягких тканей используется цитаферез с направленным транспортом антибиотика.
— Чем этот метод эффективнее обычного приема антибиотиков?
— У пациента забирают кровь, облучают лазером и добавляют в клеточную массу антибиотик, к которому чувствительна данная микрофлора. Под действием облучения лейкоциты поглощают антибиотик и, «нагруженные», попав в организм пациента, двигаются к очагу воспаления. Концентрация антибиотика в очаге воспаления увеличивается в десятки раз, при этом уменьшается токсическая доза на весь организм. Это дает хороший эффект при фурункулезах, пиелонефритах. Если раньше при пиелонефритах оперировали в 80% случаев, то после такой терапии только в 20%.
— Совершенно другой механизм воздействия на организм предлагает озонотерапия. В каких случаях применяется данный метод?
— Это внутривенное введение обогащенных озоном растворов. Озон уменьшает кислородную недостаточность, оказывает детоксикационное, противовоспалительное, обезболивающее, иммунокорригирующее действие, а также обладает мощным антиокислительным свойством.
— Есть противопоказания у этих методик?
— Противопоказанием считается несанированный очаг инфекции в организме, флюс, например. Потому что плазмаферез, так же как и УФО крови, приводит к улучшению текучести крови, и из очага воспаления могут выходить различные токсины и продукты распада микробных тел. Признаки любого кровотечения, менструальные дни — тоже противопоказание. Для УФО противопоказания — онкологические заболевания. При повышении температуры тела желательно не делать процедуры. Низкое давление, слабость, недомогание — относительные противопоказания, но лучше процедуру всетаки перенести до улучшения состояния.
— Как попасть на процедуры? Нужно ли направление лечащего врача, какието анализы?
— Прийти к нам можно и без направления с имеющимися исследованиями, заключениями, выписками. Необходимы клинический и биохимический анализ крови (общий белок, АСТ, АЛТ, липидограмма), а также анализ на ВИЧ, гепатит В и С, RW.
Лечение методами экстракорпоральной гемокоррекции дает положительные результаты, но как самостоятельное лечение их применять нельзя. Лечение различных заболеваний необходимо проводить в комплексе с другими методами и средствами, направленными на снижение поступления вредных веществ в кровь, на уменьшение их образования и скорейшее самостоятельное выведение из организма.
Материал предоставлен газетой «Панацея» (№ 1 (102) январь 2015 г.)
Записаться на консультацию к специалисту
кабинета экстракорпоральной гемокоррекции
Источник
