Лечебные смеси принципы назначения при ковид

Питание при COVID-19

COVID-19 часто сопровождается нарушениями пищеварения, приводя к дефициту жизненно-важных веществ. Для восполнения недостатка нутриентов, укрепления иммунитета и более быстрого восстановления рекомендуется нутритивная поддержка сипинговыми смесями.

Новая коронавирусная инфекция, ставшая причиной глобальной пандемии 2019 года, продолжает вызывать активный интерес международного научного и медицинского сообщества. Широко изучаются как особенности патогенеза этого заболевания, так и возможные методы терапии, немедикаментозной поддержки и реабилитации тяжелых пациентов.

Вирус SARS-CoV-2 поражает все органы и системы организма. Известно, что наиболее распространенными клиническими проявлениями являются лихорадка, кашель и одышка. Однако до 10% пациентов обнаруживает и желудочно-кишечные симптомы, включая диарею, тошноту и рвоту. Поражение новой инфекцией пищеварительного транспортного конвейера, через который организм получает жизненно необходимые нутриенты, энергетические, пластические, регуляторные вещества, заставляет самым внимательным образом отнестись к аспекту питания при COVID-19. На сегодняшний день необходимость этапной нутритивной поддержки, которая будет сопровождать пациентов с коронавирусной инфекцией от отделения реанимации и интенсивной терапии до общей палаты и даже до домашней реабилитации, уже не вызывает сомнений.

Воздействие SARS-CoV-2 на желудочно-кишечный тракт

Проникая через слизистую оболочку носа, гортани и бронхиального дерева в периферическую кровь, вирус SARS-CoV-2 поражает целевые органы: легкие, пищеварительный тракт, сердце, почки, клетки которых экспрессируют ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ-2, ACE2). Большой S-белок коронавируса связывается с ACE2 на инфицированных клетках, в результате чего комплекс SARS-CoV-2/ACE2 беспрепятственно проникает в цитоплазму. После высвобождения вирусной РНК, с нее транслируются два полипротеина, структурные протеины, и начинается репликация вирусного генома.

Альвеолярные эпителиальные клетки и эпителиальные клети тонкого кишечника, развивающиеся из одного эмбрионального листка, отличатся высоким уровнем экспрессии ACE2. Это объясняет не только причину преимущественного поражения нижних дыхательных путей при COVID-19, но и довольно высокую частоту возникновения абдоминального и диспептического синдромов.

Уязвимость желудочно-кишечного тракта также может быть связана с тем, что коронавирус нового типа использует в качестве входных ворот в слизистые не только дыхательных путей, но и пищеварительной системы. Последние исследования показывают, что вирус попадает в организм и выделяется из него через ЖКТ. Согласно некоторым данным, у больных с гастроэнтеральными симптомами РНК SARS-CoV-2 выявлялась в кале более чем в 52% случаев, и у пациентов без гастроэнтеральных жалоб – в 39%.

На данный момент предполагается, что поражение пищеварительной системы вирусом COVID-19 может быть обусловлено сразу несколькими причинами, включая:

• рецептор-опосредованное проникновение вируса в клетки;
• индукцию воспаления и изменение проницаемости слизистых оболочек;
• влияние на состав микробиоты кишечника.

Немаловажно, что нарушение функций ЖКТ утяжеляет общее состояние и дополнительно способствует прогрессированию респираторных симптомов, что в свою очередь усугубляет патологические процессы в кишечнике.

Гастроэнтеральные симптомы при COVID-19

Результаты обследования группы больных с COVID-19, имевших гастроэнтеральные симптомы, показали, что самой частой жалобой была диарея (24,2%), за которой следовала анорексия (17,9%) и тошнота (17,9%). Авторы исследования, тем не менее, обратили внимание, что чаще всего диарея развивалась уже во время госпитализации и потенциально могла быть обусловлена применением антибиотиков.

Интересно, что наличие гастроэнтеральных симптомов достоверно коррелирует с тяжестью состояния пациентов. Так, при оценке течения заболевания 74 больных с COVID-19, имевших гастроэнтеральные жалобы, было показано, что тяжелые и критические формы встречались достоверно чаще (22,97% и 31,08% соответственно), чем у пациентов, у которых эти симптомы отсутствовали (8,14% и 20,45% соответственно). У больных с COVID-19 с желудочно-кишечными симптомами также чаще отмечались лихорадка, общая слабость, одышка и головная боль.

Таким образом, наличие гастроэнтеральных жалоб можно считать настораживающим признаком. Пациенты их предъявляющие требуют повышенного внимания и назначения дополнительных исследований на предмет изучения желудочно-кишечных функций. По некоторым данным, из-за отсутствия аппетита, тошноты и других гастроэнтеральных симптомов пациенты с COVID-19 могут терять 5-10 кг веса, и из-за резкого дефицита нутриентов, в первую очередь протеинов, быстро восстановить функции иммунной, нейроэндокринной и собственно пищеварительной системы проблематично.

С целью восполнения недостающих жизненно-важных веществ и укрепления местного и общего иммунитета целесообразно назначение адекватного лечебно-профилактического питания, содержащего сбалансированное количество легкодоступного протеина, триглицеридов, витаминов и микроэлементов.

Этапная нутритивная поддержка при COVID-19

Коронавирусная инфекция в большинстве (81%) случаев протекает в нетяжелой или неосложненной форме. Однако у 14% пациентов развиваются серьезные состояния, которые требуют дыхательной поддержки, и в 5% случаев требуется лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Нутритивная поддержка у тяжелых пациентов с выраженной интоксикацией, резким снижением аппетита, нарушением функции внешнего дыхания, дисфагией и другими симптомами, начинается непосредственно в отделении реанимации. Больному на фоне терапии может назначаться энтеральное питание с использованием метаболически направленных смесей, при выборе которых необходимо учитывать степень скомпрометированности различных органов и систем.

После компенсации патологического процесса пациент переводится на стандартные сбалансированные смеси, а потом на щадящий вариант диеты, в которой используется принцип химического, механического и температурного щажения при приготовлении и подаче блюд. Нутритивная поддержка сипинговыми смесями рассматривается и как необходимая мера при домашней реабилитации после перенесенной инфекции больных, особенно пожилого и старческого возраста.

Питание у пациентов с COVID-19 на ИВЛ

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), полностью или частично замещающая спонтанное дыхание, –одна из самых частых мер в терапии дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-19 в тяжелом состоянии.

Современные клинические рекомендации предписывают раннее начало энтерального питания при отсутствии критических изменений гемодинамики – в течение 24-48 часов после поступления в ОРИТ. Доказано, что ранняя нутритивная поддержка способствует снижению уровня смертности у пациентов в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, а также уменьшает число инфекционных осложнений и продолжительность пребывания в стационаре.

Энтеральный путь введения без сомнения является наиболее физиологичным, и до тех пор, пока не будут использованы все стратегии для оптимизации энтерального питания, парентеральный метод применять не стоит. Тем не менее, возможности использования энтерального питания у тяжелых пациентов с COVID-19 зачастую ограничены в связи с их положение на животе. В таком случае питание сначала вводится парентерально, но по мере возможности сразу сменяется зондовым.

Зондовое питание пациентов с COVID-19

Для определения потребности в калориях у пациентов на ИВЛ сегодня используются непрямая калориметрия или различные прогностические формулы. Необходимо учитывать, что для этой категории больных состав и качество получаемых нутриентов имеют огромное значение. Учитывая уязвимое и часто скомпрометированное состояние желудочно-кишечного тракта при COVID-19, требуемые калории должны поступать в организм в наиболее легкодоступном виде, и их усвоение не должно требовать дополнительных энергозатрат. Количество поступающего протеина должно компенсировать потерю белка при катаболических процессах: существующие клинические руководства предписывают начинать с 1,2 – 2 г/кг/сутки.

Оптимальные продукты для зондового питания:

• Nestle Peptamen. Смесь на основе сывороточного белка облегчает усвоение всех необходимых питательных веществ у пациентов с нарушенной функцией ЖКТ. Продукт с содержанием калорий 1000 ккал/л и белка 40 г/л полностью удовлетворяет энергетические потребности организма. Смесь хорошо переносится за счет гидролизованного белка 100% молочной сыворотки, не содержит лактозу. Легкодоступным источником энергии являются среднецепочечные триглицериды (70% жирового компонента смеси), усваивание которых проходит без участия ферментов двенадцатиперстной кишки. Высокий уровень цистеина помогает контролировать воспалительный процесс путем нейтрализации свободных радикалов.
• Nestle Resource Optimum. Изокалорическая полноценная сбалансированная смесь для профилактики и лечения недостаточности питания отличается очень хорошей усвояемостью даже у тяжелых пациентов. Сочетание казеинов и сывороточных белков обеспечивает полный набор эссенциальных аминокислот. Продукт содержит высокие концентрации омега-6 и омега-3 жирных кислот (в соотношении 4:1), а также СЦТ (25%), рапсовое и кукурузные масла, широкий набор витаминов и микроэлементов.
• Nestle Impact. Этот продукт занимает первое место на мировом рынке иммунного питания. Эффективность Нестле Импакт клинически доказана на основе мета-анализа результатов лечения более 2000 пациентов с различной хирургической патологией в ведущих мировых центрах. Полноценная сбалансированная смесь обогащена аргинином, омега-3-жирными кислотами и нуклеотидами, а также содержит жизненно необходимые витамины и микроэлементы.

Немаловажно, что все указанные смеси подходят не только для зондового, но и для перорального питания.

Питание после отлучения от ИВЛ

После того, как пациент снимается с искусственной вентиляции легких, рекомендуется провести логопедическую оценку его способности к глотанию, а, следовательно, к самостоятельному пероральному питанию. Специалист должен определить тип подходящей больному консистенции пищи и необходимость использования загустителей для введения жидкостей. Перспективным продуктом является универсальный загуститель для еды и напитков Nestle Resource Thicken Up Clear, который используется для диагностики дисфагии, оценки степени выраженности нарушений и облегчения питания для пациентов с дисфагией.

Питание при неинвазивной вентиляции и дыхательной поддержке

Пациентам с неинвазивной дыхательной поддержкой для обеспечения клинического выздоровления также необходима метаболическая стабильность и адекватный статус питания. В этих случаях важно оценивать адекватность перорального приема пищи индивидуальным нуждам больных и при необходимости использовать сбалансированные сипинговые смеси для нутритивной поддержки.

Дополнительное сипинговое питание Nestle Resource с повышенным содержанием белка (9г/100 мл) и полным набором эссенциальных микро- и макронутриентов поддерживает оптимальную скорость восстановления иммунной системы и регенерации тканей после инфекционного процесса. Широкая линейка продуктов – Nestle Resource 2.0+fibre, Resource 2.0, Resource Protein, Resource diabet plus – дает возможность подобрать смесь под индивидуальные энергетические и питательные нужды и учесть потенциальное наличие коморбидных патологий, например, диабета или нарушения толерантности к глюкозе.

Питание при COVID-19 после ОРИТ

По мере восстановления пациента, после купирования основных гастроэнтеральных симптомов, диареи, тошноты, болей, можно постепенно переводить его на щадящую диету, предпочтительно не отказываясь и от поддержки сипинговым питанием Resource Nestle. При комплектовании индивидуального рациона следует учитывать энерготраты больного, его состояние и коэффициент активности.

Основные принципы диеты у пациентов с COVID-19

• При переводе на щадящий вариант диеты необходимо сохранить высокую квоту употребления полноценного суточного белка (1,5 стакана молока или 30 г сыра, или равнозначное количество других молочных продуктов).
• Рекомендуется ограничить прием жиров до 30% от суточной потребности. Основной упор должен быть сделан на употребление ПНЖК омега-3 с целью ускорения восстановления структуры слизистых оболочек и профилактики микротромбозов.
• Стоит уменьшить прием соли и сахара до 5 г в сутки.
• В рацион необходимо включить овощи и фрукты (сначала в виде отваров, компотов, пюре, продуктов детского питания), а также бобовых и цельнозерновых продуктов, содержащих пищевые волокна, витамины группы В.
• С учетом длительного пребывания в помещении рекомендовано ежедневное употребление витамина D в дозе 10 мкг, минералов цинка, железа, селена.

Профилактическая нутритивная поддержка

Эпидемические исследования, проведенные сотрудниками института питания РАМН в различных регионах России, показали, что до 80% населения нашей страны испытывают дефицит тех или иных микро- или макронутриентов. Безусловно, это не может не сказываться на состоянии иммунитета, рисках инфекционных заболеваний и сроках реабилитации после них.

Для восполнения имеющихся дефицитов, а также для восстановления нарушенной под действием экопатогенов и стресса функции адаптационных регулирующих механизмов организма, требуется повышенная обеспеченность эссенциальными нутриентами. Этого, однако, невозможно достичь только за счет стандартных рационов питания, не превышая их разумных объемов. Ключом к решению этого вопроса, по мнению специалистов, является регулярное включение в рацион специализированных функциональных пищевых продуктов и функциональных напитков, примером которых являются, в частности, сипинговые смеси Resource Nestle.

В заключение

Нарушение пищеварения – один из самых распространенных симптомов нового коронавируса, наряду с респираторными проявлениями. Пациентам с COVID-19 на всех стадиях лечения необходимо обеспечить полноценное питание, которое не только восполнит дефицит жизненно необходимых нутриентов и станет полноценным источником энергии для восстановления, но и будет максимально безопасным и легко усвояемым для скомпрометированной пищеварительной системы. Продукты Nestle для зондового и перорального питания, подходящие для каждого этапа терапии – от ИВЛ в условиях реанимации до амбулаторной реабилитации, оптимально способствует компенсации нужд пациентов с коронавирусной инфекцией. Специализированные смеси обладают сбалансированным составом аминокислот, жиров, витаминов и микроэлементов и усваиваются при минимальных ферментных и энергетических тратах.

Источник

Протокол лечения COVID-19 в Медицинском центре Московского университета

Публикуем внутренний протокол лечения новой коронавирусной инфекции, который используется в Университетской клинике МГУ. Для многих пациентов он модифицируется в зависимости от клинической ситуации. Протокол также содержит схему лечения амбулаторных пациентов, которая, при возможности получения информированного согласия, дополняется назначением Колхицина (1 мг в первый день + далее по 500 мкг 1 раз в день).

Базовая схема лечения, назначаемая госпитализированным пациентам средней тяжести и тяжелым пациентам:

1. Бромгексин – 8 мг * 4 раза в день
2. Спиронолактон – 50 мг * 1 раз в день
3. Колхицин – 1 мг в первый день, далее 500 мкг * 1 раз в день
4. Дипиридамол – 75 мг * 2 раза в первый день, далее 150 мг * 2 раза в день
5. Антикоагулянты – по схеме (прилагается)

В зависимости от ситуации (например – нарушение функции почек; постоянный прием антитромботической терапии по причине фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца/острого коронарного синдрома, механических протезов клапанов сердца; бронхиальная астма; а также другие сопутствующие заболевания) и по решению консилиума базовая терапия изменяется.

Базовая схема лечения, назначаемая амбулаторным пациентам (легкой и средней тяжести):

1. Бромгексин – 8 мг * 4 раза в день
2. Спиронолактон – 50 мг * 1 раз в день
3. Ривароксабан – 10 мг * 1 раз в день
   ИЛИ
   Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
4. Дипиридамол – 75 мг * 2 раза в первый день, далее 150 мг * 2 раза в день

Упреждающая противовоспалительная терапия назначается при наличии 2-х и более признаков:

• снижение SpO 2
• СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза и более на 8-14 дни заболевания
• лихорадка > 38,5 0 С в течение 5 дней
• количество лейкоцитов 9 /л,
• количество лимфоцитов 9 /л и/или

В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы:

• Глюкокортикостероиды – 0,5 мг/кг (в пересчете на преднизолон) * 2 раза в день
  ИЛИ
  Пульс-терапия (Метилпреднизолон) – 1000 мг в/в * 1 раз в день в течение 3 дней
• Колхицин – 1 мг * 1 раз в день в течение 3 дней, далее 500 мкг * 1 раз в день
• Тоцилизумаб (анти ИЛ-6) – 800 мг в/в (в виде инфузии) однократно или 2 введения по 400 мг с интервалом 12 часов
• Секукинумаб (анти ИЛ-17А) – 300 мг п/к (в виде двух отдельных п/к инъекций по 150 мг)
• Канакинумаб (анти ИЛ-1β) – 450-600 мг п/к (в зависимости от возраста, массы тела)
• Руксолитиниба фосфат (ингибитор JAK-киназ) – 5 мг * 2 раза в день (принимается внутрь)

NB! Перед назначением препаратов вне зарегистрированных показаний (off-label) нужно получить добровольное информированное согласие пациента или его законного представителя.

СХЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ COVID-19

1. Антикоагулянты назначаются ВСЕМ госпитализированным пациентам
(при отсутствии противопоказаний)

Вес пациента

D-димер

D-димер ≥ 5 мкг/мл

Эноксапарин – 40 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,4 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 2 раза в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 2 раза в день

NB! В особых случаях – вес пациента менее 45 кг или более 145 кг – расчет дозы антикоагулянта производить индивидуально.

2. При клинических либо инструментальных признаках тромбоза, а также при инициации пульс-терапии, использовать лечебные дозы НМГ:

Эноксапарин – 1 мг/кг * 2 раза в день
или
Надропарин – 0,4 мл (при массе 80 кг) * 2 раза в день

3. При выраженном снижении функции почек (рСКФ 2 ) использовать индивидуальный режим дозирования или НФГ (под контролем АСТ/АЧТВ)

4. Стартовая терапия лечебными дозами используется в случаях, когда до госпитализации пациенты получали антикоагулянты в связи с фибрилляцией предсердий, после острого эпизода ВТЭО, после имплантации механических протезов клапанов сердца

• при приёме варфарина: отмена, ежедневный контроль МНО, при МНО
• при приёме прямых оральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран, апиксабан): в срок ожидаемого приёма очередной дозы препарата ввести первую дозу НМГ

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА

для профилактики отсроченных ВТЭО у пациентов высокого риска
(при отсутствии иных показаний – ФП, ТГВ/ТЭЛА, ОКС/ЧКВ, механические протезы клапанов сердца)

1. Всем пациентам, получавшим профилактическую терапию НМГ во время госпитализации в инфекционные отделения МНОЦ МГУ (диагнозы U 07.1 и U 07.2), при наличии

риска по шкале IMROVE 2-3 балла с повышением D-димера во время госпитализации более 2-х норм (> 1 мкг/мл)
ИЛИ
риска по шкале IMROVE ≥ 4 балла

необходимо рекомендовать профилактические дозы прямых антикоагулянтов на срок до 45 дней после выписки.

2. Рекомендовано назначать:

Ривароксабан 10 мг * 1 раз в день
ИЛИ
Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
ИЛИ
Эноксапарин подкожно 40 мг * 1 раз в день

NB! Если пациент не соответствует вышеуказанным критериям (например, молодой возраст и значительное повышение D-димера), то решение о необходимости антитромботической терапии после выписки должно приниматься консилиумом МНОЦ.

Источник