Бабаян М.Л. Современные подходы к коррекции срыгиваний у детей раннего возраста // Перспективы медицины. Практика педиатра. 2013. Март-апрель. С. 31–35.
Современные подходы к коррекции срыгиваний у детей раннего возраста
ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава РФ
Синдром срыгивания — это пассивный (непроизвольный) заброс содержимого желудка в ротовую полость, который, в отличие от рвоты, не сопровождается вегетативными реакциями, вовлечением мышц брюшного пресса и диафрагмы.
Младенческие срыгивания (регургитация) относятся к числу наиболее распространенных функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей грудного возраста. Известно, что регургитация возникает более 1 раза в день у 67% здоровых 4-месячных детей. С возрастом частота срыгиваний уменьшается и составляет 24% в возрасте 6 месяцев и 5% в возрасте 10-12 месяцев. Таким образом, срыгивания — это обычное явление у здоровых малышей. Однако они обычно вызывают беспокойство у родителей, что заставляет их обращаться за помощью к педиатрам [8].
Физиологический рефлюкс, лежащий в основе функционального срыгивания, не имеет клинических последствий и проходит спонтанно в тех случаях, когда с введением твердой пищи постепенно устанавливается антирефлюксный барьер.
Предрасполагающими факторами являются: особенности строения верхних отделов пищеварительного тракта; незрелость нервно-гуморального звена регуляции сфинктерного аппарата; незрелость моторики ЖКТ, активное быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления; неадекватный подбор смесей; пилороспазм; перинатальное поражение ЦНС.
Критериями диагностики функционального срыгивания у новорожденных (согласно Римским критериям III) являются [8]:
- срыгивания (вытекание пищи изо рта или из носа) 2 или более раз в день в течение 3 и более недель;
- отсутствие рвоты, примеси крови в рвотных массах, аспирации, апноэ, нарушений общего состояния, затруднений при кормлении и глотании или неправильного положения во время и/или после кормления.
Интенсивность срыгиваний оценивается по пятибалльной шкале (табл. 1).
В зависимости от интенсивности выделяют простые (1-3 балла) и упорные (3-5 баллов) срыгивания. Простые срыгивания не приводят к изменениям в состоянии здоровья детей и проходят к 12 месяцам жизни. В основе простых срыгиваний чаще всего лежит физиологический ГЭР.
Что касается упорных срыгиваний, они не всегда являются функциональными и в связи с уменьшением поступления пищевых веществ могут сопровождаться задержкой массо-ростовых показателей, развитием анемии. Кроме того, возможно развитие рефлюкс-эзофагита, аспирационной пневмонии и даже синдрома внезапной смерти. Развитию упорных срыгиваний, как правило, способствуют патологические ГЭР. В связи с этим необходимо исключить ГЭРБ, особенно при развитии вышеперечисленных состояний.
При наличии упорных срыгиваний, кроме ГЭРБ, необходимо исключить пороки развития ЖКТ, ротоглотки, грудной клетки, сердца, органическую патологию ЦНС.
Таблица 1. Шкала оценки интенсивности срыгиваний [9]
менее 5 срыгиваний в сутки объемом не более 3 мл
более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл
более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси, введенного за одно кормление не чаще чем в половине кормлений
срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления
срыгивания от 1/2 до полного объема смеси, введенного во время кормления, не менее чем в половине кормлений
Аллергия к белкам коровьего молока также может проявляться срыгиваниями, однако часто сопровождается проявлениями атопического дерматита.
Срыгивания, сохраняющиеся у детей старше 1 года, требуют назначения дополнительных обследований.
Младенческие срыгивания оказывают в первую очередь отрицательное психологическое воздействие на родителей. Положительный психологический контакт врача с родителями может снять необходимость в каких-либо дальнейших мероприятиях [1, 12].
Особое значение в коррекции срыгиваний отводится так называемой постуральной терапии. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, при положении тела под углом 45-60°, что способствует более быстрому прохождению пищи в желудок. Удерживание ребенка вертикально после кормления должно быть достаточно продолжительным, не менее 20-30 минут. Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от содержимого [4].
Важная роль в лечении срыгиваний принадлежит диетотерапии, которая зависит от вида вскармливания ребенка. При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию (ребенок должен захватывать сосок вместе с ореолом). Надо отметить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. В случае упорных срыгиваний при ГЭРБ проводится медикаментозная терапия.
При смешанном или искусственном вскармливании обращается внимание на режим кормления ребенка, адекватность выбора молочных смесей, их объем с учетом возраста и массы тела ребенка. Определяя выбор смеси в качестве основного вида вскармливания, необходимо руководствоваться преимуществами состава специализированной антирефлюксной смеси.
Антирефлюксные молочные смеси различаются в зависимости от вида, количества загустителя и отношения сывороточных и казеиновых белков.
Надо отметить, что казеинсодержащие смеси и смеси с преобладанием сывороточных белков несколько отличаются по своим свойствам (табл. 2). Это следует учитывать при выборе смеси.
Загустители, повышающие вязкость антирефлюксных смесей, — это полисахариды, неперевариваемые (камедь бобов рожкового дерева) и перевариваемые (крахмал).
Надо отметить, что крахмал оказывает свое действие благодаря набуханию в желудке, тем самым препятствует возникновению срыгиваний. Кроме того, крахмал замедляет эвакуацию из желудка, способствует хорошей насыщаемости, крепкому продолжительному сну после приема пищи, тем самым улучшая общее состояние ребенка (меньше плачет), что, в свою очередь, способствует повышению психоэмоционального тонуса матери и положительно влияет на качество жизни всей семьи. При назначении антирефлюксных смесей, содержащих крахмал, следует учитывать их закрепляющий эффект.
Таблица 2. Характеристика белкового компонента антирефлюксных смесей
Характер сгустка при створаживании
Что касается камеди бобов рожкового дерева, она не переваривается в тонкой кишке, достигает толстой кишки в неизменном виде и ферментируется кишечными микроорганизмами с образованием короткоцепочечных жирных кислот, которые являются основным источником энергии для энтероцитов. Кроме того, камедь ускоряет эвакуацию из желудка и обладает послабляющим действием благодаря умеренному повышению осмотического давления и удержанию воды в просвете кишки.
Смеси с крахмалом, действуют несколько мягче по сравнению с продуктами, содержащими камедь [3]. Эти смеси показаны детям с менее выраженными, простыми срыгиваниями (1-3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к не устойчивому стулу. Детям со срыгиваниями 1-3 балла можно рекомендовать смесь Nutrilon Комфорт. В отличие от других смесей, в состав Nutrilon Комфорт входит смесь прежелатинизированного картофельного и кукурузного крахмала. «Прежелатинизированный» означает, что крахмал обработали паром, а затем высушили таким образом, что он больше не может связать жидкость в просвете кишки и, следовательно, не может вызвать развитие запоров. При смешанном или искусственном вскармливании Nutrilon Комфорт следует рекомендовать для полной замены ранее получаемой смеси.
Камедьсодержащие смеси рекомендуют при упорных срыгиваниях любой интенсивности, особенно при склонности ребенка к запорам. Эффект от проводимой терапии наступает на 2-3-й день. Такие смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и в виде замены части кормления. При этом количество смеси и длительность ее назначения определяются наступлением терапевтического эффекта.
При упорных срыгиваниях любой интенсивности можно рекомендовать антирефлюксную смесь Nutrilon Антирефлюкс, содержащую камедь рожкового дерева. Концентрация камеди в Nutrilon Антирефлюкс составляет 4 г/л, что укладывается в интервал эффективной концентрации камеди в антирефлюксной смеси, разрешенной европейским и российским законодательством. Объем лечебной смеси подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний. Возможно ее добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления. Начинать лучше с 30 мл перед кормлением основным продуктом. Надо отметить, что Nutrilon Антирефлюкс является казеинсодержащей смесью (соотношение казеин/альбумин составляет 80/20), что повышает эффективность смеси.
Эффективность смеси Nutrilon Антирефлюкс была показана во многих клинических исследованиях [7, 10, 11]. Одной из интересных работ является двойное слепое проспективное исследование 20 младенцев в возрасте от 1 недели до 4 месяцев, выполненное Y. Vandenplas с соавторами. В исследование были включены дети с частой регургитацией (более 5 эпизодов в день) и индексом рефлюкса (ИР) от 10 до 30%. Надо отметить, что ИР определяется при суточной рН-метрии и представляет собой процент времени, в течение которого рН 5 минут
Источник
Диетическая коррекция срыгиваний у детей раннего возраста
Срыгивание — наиболее распространенная проблема, возникающая у детей первого года жизни и связанная с функциональной незрелостью нижнего пищеводного сфинктера (НПС), в результате чего становится возможен достаточно высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, то
Срыгивание — наиболее распространенная проблема, возникающая у детей первого года жизни и связанная с функциональной незрелостью нижнего пищеводного сфинктера (НПС), в результате чего становится возможен достаточно высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть заброс желудочного содержимого в пищевод и далее в глотку и ротовую полость. Известно, что при обращении к педиатру жалобы на срыгивания у ребенка составляют примерно 18-40%. 67% детей в возрасте 4 месяцев срыгивают хотя бы один раз в сутки.
Функциональные нарушения моторики (дискинезии) желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни связаны либо с незрелостью нервной регуляции органов пищеварения, либо с тем или иным поражением нервной системы, чаще гипоксического характера. Собственно, срыгивания у здорового ребенка представляют собой частный случай функциональных нарушений, обусловленных общей незрелостью организма. В то же время срыгивания могут служить первым клиническим проявлением аномалий желудочно-кишечного тракта.
Морфофункциональная незрелость в большей степени характерна для недоношенных детей, но в той или иной степени может присутствовать и у детей, рожденных в срок. В этом случае по мере созревания организма срыгивания проходят самостоятельно и бесследно, хотя иногда может потребоваться диетическая коррекция для снижения степени их выраженности. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут потребовать медикаментозного лечения. Некоторые пороки желудочно-кишечного тракта требуют оперативного вмешательства. Однако и в двух последних случаях диетотерапия — обязательный компонент лечения или предоперационной подготовки.
Первым принципом диетотерапии при срыгивании у детей раннего возраста является организация дробного питания: увеличение частоты кормлений с уменьшением разового объема. Помимо этого, ребенка после кормления следует некоторое время держать в вертикальном положении для обеспечения беспрепятственного выхода проглоченного воздуха.
Вторая составляющая коррекции срыгиваний — применение антирефлюксных смесей. Антирефлюксный эффект этих продуктов питания определяется несколькими обстоятельствами. Большое значение имеет белковый состав смеси, точнее, соотношение сывороточных белков к казеину. В материнском молоке это соотношение составляет 60-70/40-30, в коровьем — 20/80, в большинстве адаптированных молочных смесей — 60/40. Увеличение доли казеина в питании препятствует срыгиванию, так как этот белок легко створаживается в желудке под влиянием соляной кислоты, образуя сначала хлопья, а затем густую массу, препятствующую гастроэзофагеальному рефлюксу. Что касается жирового компонента питания, то известно, что жирная пища снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера и задерживает опорожнение желудка, определенно способствуя рефлюксу. Логично предположить, что пониженное содержание жира в питании ребенка будет в той или иной степени способствовать снижению частоты срыгиваний. В то же время снижение содержания жиров в детском питании не должно быть значительным, иначе нарушаются нормальные процессы роста и развития ребенка.
Следующий подход — введение в смесь загустителя. В качестве такового могут использоваться рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, а также камедь, получаемая из бобов рожкового дерева и входящая в состав большинства современных антирефлюксных формул. Камедь под действием кислого содержимого загустевает в желудке, однако в отличие от крахмала и хлопьев казеина не переваривается ферментами желудочно-кишечного тракта и не вступает в метаболизм. Как следствие, густая консистенция желудочного и в дальнейшем кишечного содержимого поддерживается на протяжении более длительного времени, пролонгируя антирефлюксный эффект. Последний усиливается также благодаря тому, что камедь стимулирует перистальтику, способствуя более быстрому опорожнению желудка и кишечника. Справедливости ради следует отметить: имеются данные о том, что камедь может снижать кишечное всасывание железа, цинка и кальция, однако, как показывает опыт, рациональное применение антирефлюксных камедьсодержащих смесей не оказывает существенного влияния на процессы всасывания микро- и макроэлементов.
Примером антирефлюксной смеси, при создании которой наиболее полно учитывались все подходы к диетической коррекции синдрома срыгивания, является Нутрилон Антирефлюкс («Нутриция», Голландия). Смесь отличается умеренной (0,4% на 100 г смеси) концентрацией камеди в качестве загустителя, имеет казеиновую доминанту белкового компонента с соотношением сывороточного белка к казеину 20/80 и умеренно пониженное содержание жира. Смесь Фрисовом («Фризленд», Голландия) содержит только загуститель — 0,8% камеди на 100 г смеси, при этом отсутствует казеиновая доминанта — соотношение белков в продукте 60/40, содержание жира не изменено. Смесь Сэмпер Лемолак («Сэмпер», Швеция) содержит в качестве загустителя рисовый крахмал при соотношении белков 60/40 и обычном содержании жира.
В отдельных случаях диетические мероприятия приходится дополнять медикаментозными средствами, препаратами домперидон (мотилиум) и цизаприд (координакс), которые в раннем детском возрасте следует применять с осторожностью. В частности, рекомендуется контролировать показатели ЭКГ перед назначением препарата и в процессе его применения. Так как у детей первого года жизни срыгивания нередко связаны с нарушениями со стороны нервной системы, практически всегда показана консультация невропатолога и при необходимости соответствующая терапия. В случае упорных и обильных срыгиваний следует исключать аномалию желудочно-кишечного тракта (контрастное рентгенологическое исследование) и решать вопрос о тактике дальнейшего ведения пациента уже совместно с хирургами.
Тем не менее центральным звеном коррекции срыгиваний у детей первого года жизни всегда остается диетотерапия с использованием специальных антирефлюксных смесей. Важным вопросом их практического применения является оценка реальной эффективности и безопасности. Примером такого исследования может быть проведенный нами сравнительный анализ применения смесей Нутрилон Антирефлюкс и Фрисовом. Нутрилон Антирефлюкс применялся у 67 детей в возрасте 1-6 месяцев с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (в том числе связанными с незрелостью). Все дети получали смесь в течение 2-3 месяцев. Доля смеси в питании детей колебалась от 1/3 до 2/3 от общего объема питания. Четыре ребенка полностью перешли на антирефлюксную смесь. Высокая эффективность с точки зрения прекращения срыгиваний или значительного уменьшения их частоты (объем срыгивания во всех случаях был небольшим) была достигнута у 52 детей (78%) на 3-4-й день применения. У остальных 14 детей частота срыгиваний в эти сроки также снижалась, однако в недостаточной с клинической точки зрения степени. У одного ребенка эффект от применения смеси отсутствовал. Побочные эффекты практически не наблюдались: у одного ребенка была аллергическая реакция, у двух отмечалось некоторое учащение стула, еще у одного — сокращение частоты стула. Только в одном случае (у ребенка с аллергией) побочные эффекты стали причиной отмены смеси. У всех детей, получавших Нутрилон Антирефлюкс, антропометрические показатели и показатели психомоторного развития соответствовали возрасту. Биохимические показатели, в частности уровень белка и альбуминов в крови, были в пределах нормы. Особый интерес представляло наблюдение за уровнем железа, кальция и фосфора в крови, которые не выходили за допустимые пределы. Наконец, у 11 детей через 2 месяца от начала введения в питание антирефлюксной смеси оценивался уровень цинка в крови, который у всех обследованных детей оставался в пределах нормы. Таким образом, достаточно длительное применение антирефлюксной смеси, содержащей в качестве загустителя камедь в количестве 0,4% на 100 г cмеси, имеющей соотношение сывороточного белка к казеину 20/80 и пониженное содержание жира, оказалось не только эффективным, но и безопасным.
При анализе данных по применению смеси Фрисовом были получены следующие результаты. Смесь применялась у 28 детей от 1 до 6 месяцев. Способы назначения смесей Фрисовом и Нутрилон Антирефлюкс были аналогичными. Положительный эффект был достигнут у 19 детей (68%) на 4-й день применения. Эффект от применения отсутствовал в двух случаях, а у 7 детей оказался недостаточным. Случаев аллергии не было. Однако учащение стула при назначении Фрисовом наблюдалось у большего числа детей (у 4). Вероятно, это связано с более высокой концентрацией камеди (0,8% на 100 г смеси.) Тем не менее все дети продолжали в дальнейшем получать смесь. Длительность применения смеси Фрисовом составила 2-4 месяца. Все биохимические, а также антропометрические и психомоторные показатели соответствовали возрасту детей. Хотя смесь содержит камедь в больших количествах, чем Нутрилон Антирефлюкс, показатели содержания в крови железа, кальция и фосфора колебались в допустимых пределах.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о более высокой эффективности смеси Нутрилон Антирефлюкс, которая содержит оптимальное количество загустителя и имеет казеиновую доминанту, способствующую образованию густой пищевой массы и препятствующую гастроэзофагеальному рефлюксу, а также пониженное содержание жира, снижающего тонус нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, содержание камеди 0,4% на 100 г смеси не приводит к слишком выраженному разжижению стула.
В заключение хотелось бы отметить, что срыгивания — это лишь симптом, который может наблюдаться и у вполне здоровых детей первого года жизни, но может служить и признаком более или менее тяжелого органического заболевания. Поэтому срыгивания требуют дифференцированного подхода. Тем не менее обязательным и нередко основным компонентом коррекции срыгиваний является диетотерапия с применением современных антирефлюксных смесей.
Источник
