Лечебные рекомендации при ковиде

Минздрав обновил рекомендации по лечению COVID-19: что изменилось

На этой неделе Минздрав России выпустил обновленную, 11-ю версию Временных методических рекомендаций (ВМР) «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

— Из рекомендаций окончательно исчезли противомалярийные препараты, что является безусловным плюсом, — отмечает врач, фармаколог, эксперт по безопасности пациентов и персонализированной медицине, кандидат медицинских наук, доцент норвежского университета OsloMet (Столичный университет Осло, Oslo Metropolitan University) Юрий Киселев.

Напомним, вплоть до 10-й версии методички в ней сохранялся пункт о том, что для лечения ковида может назначаться лекарство из этой группы — гидроксихлорохин. В Москве, например, пациентам с диагнозом COVID-19 его приносили бесплатно участковые терапевты. Однако эксперты уже давно обращали внимание, что убедительные доказательства пользы противомалярийных препаратов для профилактики или лечения коронавирусной инфекции отсутствуют. Более того, гидроксихлорохин может давать весьма опасные побочные эффекты.

ЧЕМ БОРОТЬСЯ С ВИРУСОМ

В обновленном варианте ВМР перечисляются такие лекарства для этиотропного применения, то есть направленные непосредственно против вируса SARS-CoV-2: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир и интерферон-альфа.

— Мне сложно оценить эффективность препаратов, перечисленных в разряде противовирусной терапии, — комментирует фармаколог Юрий Киселев. — Опубликованные исследования (проверка эффективности этих лекарств при ковиде. — Ред.) включают лишь небольшое число пациентов и имеют некоторые недостатки дизайна, что затрудняет интерпретацию их результатов.

Более выигрышно в смысле качества клинических испытаний из перечисленных препаратов выглядит ремдесивир, но, увы, его эффективность сравнительно невелика, отмечает эксперт. «Отсутствие радикально эффективных средств, действующих собственно против коронавируса — общемировая, а не только российская проблема», — поясняет врач.

Эксперты напоминают, что фавипиравир не разрешен для рутинного применения (то есть в повседневной клинической практике) против коронавируса даже в стране его разработки – Японии. Клинические исследования эффективности и безопасности этого лекарства специалисты критикуют за методологические недостатки, не позволяющие сделать обоснованных выводов. Такую же претензию многие высказывают и к исследованиям умифеновира при ковиде.

ИНГАЛЯЦИИ ПРОТИВ ВОСПАЛЕНИЯ

В целом, по данным Всемирной организации здравоохранения до сих пор так и не появилось антиковидного противовирусного лекарства с доказанной высокой эффективностью. В то же время, к счастью, уже есть работоспособные вакцины. А при оказании медпомощи заболевшим авторитетные врачи рекомендуют сосредоточиться не на противовирусных, а на препаратах для патогенетического лечения. То есть таких, которые воздействуют не на самого возбудителя болезни, а на вызванные заболеванием опасные процессы в организме. В числе лекарств, эффективность которых при ковиде уже подтверждена, в частности, гормональные противовоспалительные препараты (кортикостероиды) и антикоагулянты, препятствующие образованию тромбов.

— В обновленной версии методических рекомендаций появилось упоминание о возможности применения ингаляционных стероидов, что отражает последние научные данные, — говорит Юрий Киселев. — Большой раздел посвящен использованию препаратов на основе антител, человеческого иммуноглобулина и сыворотки переболевших. Но исследования не позволяют сказать что-то определенное об их эффективности.

Напомним, в начале апреля было объявлено о создании в России первого в мире лекарства, «приготовленного» из человеческих антител к коронавирусу. На производство препарата под названием «КОВИД-глобулин» пошло 2,5 тонны плазмы доноров, переболевших ковидом. Результатов клинических исследований с данными об эффективности этого препарата пока не опубликовано.

— Зарубежные антительные препараты прошли ряд клинических испытаний, но не без проблем — например, новые варианты вируса могут быть к ним устойчивы, — поясняет Юрий Киселев. — FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США. — Ред.) отозвало разрешение на применение первого из таких лекарств, бамланивимаба. Теперь он разрешен к использованию только в комбинации с другими средствами из этой группы. А средства эти весьма дороги, что ограничивает их широкое применение.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ — С БОЛЬШОЙ ОСТОРОЖНОСТЬЮ

— Отдельного внимания заслуживает то, что в рекомендациях подробно освещены вопросы безопасности пациентов: четко ограничены показания к амбулаторному применению антикоагулянтов и стероидов, а также обозначены риски антицитокиновых средств, — говорит эксперт.

В частности, при лечении ковида дома, в амбулаторных условиях, врачам рекомендуется назначать антикоагулянты при среднетяжелой форме болезни, если у пациента есть высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, при этом низкий риск кровотечений (это опасная побочка антикоагулянтов), и человек не получает антикоагулянтного лечения по другим показаниям (например, для лечения хронических сердечно-сосудистых заболеваний).

«При амбулаторном назначении антикоагулянтов следует уделять особое внимание наличию противопоказаний (прежде всего – выраженной почечной недостаточности), во время их использования необходимо повторно оценивать риск и активно искать признаки кровотечений», — подчеркивается в документе.

Длительность применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 «не ясна, и, по-видимому, может продолжаться вплоть до 30 суток в зависимости от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления двигательной активности», говорится в Рекомендациях.

ДОБАВЛЕНЫ НОВЫЕ ВАКЦИНЫ

В раздел о профилактике ковида добавлены две новые вакцины, прошедшие регистрацию в 2021 году. Это:

— инактивированная цельновирионная вакцина «КовиВак», разработанная Центром им. Чумакова () — зарегистрирована 19.02.2021 г.;

— вакцина «Спутник Лайт», выпущенная Научным исследовательским центром им. Гамалеи — зарегистрирована 06.05.2021 г.

Как показывает практика, обновленные рекомендации могут начать работать не сразу. Не факт, что врачи районных поликлиник моментально «перейдут на новые рельсы». Поэтому пациентам тоже нужно проявлять внимательность, советуют специалисты. В частности, если после постановки диагноза COVID-19 вам по старинке выписывают противомалярийный препарат (гидроксихлорохин, торговое название «Плаквенил»), то применять его не следует. А при назначении антикоагулянтов и гормональных противовоспалительных лекарств нужно попросить доктора оценить возможные противопоказания и необходимость применения этих препаратов в случае конкретного пациента, исходя из новой, 11-й версии Методических рекомендаций Минздрава.

Источник

Лечебные рекомендации при ковиде

11 версия Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Отличия от 10 версии в тезисах

Министерством здравоохранения Российской Федерации 07.05.2021 г. утверждена 11 версия Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Основные отличия 11 версии Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID- 19) от 10 версии, утвержденной 08.02.2021 г.:

• Из схем лечения больных новой коронавирусной инфекции исключен препарат гидроксихлорохин.
• В 11 версию рекомендаций включены вакцины «КовиВак» и «Спутник Лайт», в предыдущей версии для профилактики заболевания были рекомендованы препараты «Гам-КОВИД-Вак» («Спутник V») и «ЭпиВакКорона».
• В схему лечения больных новой коронавирусной инфекции включен иммуноглобулин человека, иммуноглобулин человека может использоваться как компонент любой из схем для стационарного лечения у пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19.
• В 11 версии рекомендовано применение глюкокортикостероида в форме дозированного порошка для ингаляций для снижения частоты обращения за неотложной медицинской помощью, риска госпитализации и уменьшения время до выздоровления.
• Добавлены данные по препаратам на основе искусственных моноклональных антител против SARS-CoV-2 для лечения COVID-19. Рекомбинантные моноклональные антитела человека класса IgG1 оказывают вируснейтрализующие действие путем связывания с неперекрывающимися эпитопами рецептор-связывающего домена S-белка SARS-CoV-2. Блокировка взаимодействия S-белка SARS-CoV-2 с ангиотензин-превращающим ферментом 2 (АПФ2) приводит к подавлению инфицирования клеток хозяина и останавливает репликацию вируса. В настоящее время используются однокомпонентные (бамланивимаб), а также комбинированные (бамланивимаб в комбинации с этесевимабом; казиривимаб в комбинации с имдевимабом) препараты. Комбинированные препараты на основе моноклональных антител позволяют сохранять нейтрализующую активность против вновь возникающих мутаций SARS- CoV-2. Высокая безопасность и эффективность лечения с использованием моноклональных антител, а также отсутствие феномена антителозависимого усиления инфекции позволили такой терапии получить широкое распространение в ряде стран. В настоящее время препараты на основе моноклональных антител против SARS-CoV-2 в Российской Федерации не зарегистрированы.

Новая версия методических рекомендаций размещена на официальном сайте Минздрава России (полная версия и версия в формате инфографики) и направлена в регионы для использования в практической работе.

Источник

Терапия отчаяния при ковиде. Ошибки врачей могут стоить жизни

Борьба с короной: что делать, как распознавать и какие ошибки не допустить?

Помимо того, что заболеваемость коронавирусом растет, медиков — как и мест в больницах — становится все меньше, результатов тестов ждут долго, те, оставшиеся в строю врачи, совершают ряд ошибок при назначении схемы лечения.

Разобраться в ситуации помогла врач-инфекционист и научный сотрудник ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова Оксана Станевич совместно с фондом «Не напрасно».

Мы расскажем о том, какие ошибки совершают врачи, какие обследования, помимо теста на COVID-19, показывают наличие коронавируса, почему не стоит сразу принимать антибиотики и какие лекарства необходимо иметь дома.

Ошибки врачей

На амбулаторном этапе лечения врачи из поликлиник совершают ряд ошибок, последствия которых затем приходится лечить в больничном стационаре, а некоторые из них вообще необратимы. Основные из них:

• назначение большого количества препаратов, включая антибиотики;
• неверно распланированный мониторинг состояния пациента;
• отсутствие практики назначения лабораторного обследования на дому.

Игра вслепую

Большинство поликлинических врачей сразу назначает лекарственные препараты, не проведя должного обследования пациента. Самое плохое то, что врач в условиях отсутствия информации не может адекватно сформулировать для себя показания для госпитализации.

«Часто бывает, что люди приезжают в больницу, буквально нарушив все законы, сделав анализы самостоятельно в коммерческой лаборатории, обманув своего врача, обманув лабораторию, сказав, что он не болен ковидом, и самоходом — пешком, на личном транспорте, на такси — прибывает в больницу в тяжелом или среднетяжелом состоянии».

Какое дополнительное обследование необходимо

При заражении коронавирусом необходимо постоянно контролировать показатели сатурации, которые измеряют пульсоксиметром. Этот прибор выглядит как прищепка, которую крепят на палец. Он показывает, насколько кровь насыщена кислородом, т. е. сатурацию. Она измеряется в процентах, и нормой у здорового человека без заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы является 98−99%.

При коронавирусной инфекции следует измерять сатурацию не менее 4 раз в день и не менее 30 секунд.

Дополнительное обследование, которое должен назначить лечащий поликлинический врач, может включать в себя исследование органов грудной клетки на компьютерном томографе (КТ), клинический анализ крови, анализ крови на с-реактивный белок* и д-димер*.

Ориентируясь по этим показателям, можно своевременно определить критерии для госпитализации, даже если показатели сатурации не отклоняются сильно от нормы.

Пример: у женщины 49 лет в течение пяти дней была температура выше 38,5, жуткий кашель, одышка. При этом сатурация не падала ниже 95%. Она сдала анализы, и значение по с-реактивному белку было 126. Норма этого показателя — до 5. Такое выраженное повышение можно рассматривать как старт цитокинового шторма*, о котором говорят как об осложнении коронавирусной инфекции. Женщина вызвала скорую помощь, врач ее послушал и ничего не услышал в легких, что бывает очень часто при ковидной пневмонии. Врач сказал ей, что анализы крови вообще ничего не значат, и уехал. Она, нарушив карантин, по знакомству пришла в больницу, где ей провели КТ-исследование, которое показало, что у нее поражено 65% легких. Это соответствует степени третьей степени поражения легких из четырех.

*Цитокиновый шторм — избыточная иммунная реакция организма на инфекцию, которая поражает органы без участия возбудителя.

*С-реактивный белок (СРБ) — высокочувствительный показатель воспалений и инфекций, реагирует на значительные повреждения тканей.

*Д-димер — интенсивности и характера процессов тромбообразования.

Значительное повышение с-реактивного белка начинается с показателя выше 50.

Слишком много лекарств

Назначение антибиотиков и гормональной терапии до госпитализации может привести к исчерпанию ресурса этих препаратов к тому моменту, когда они действительно могут понадобиться — в больнице.

Неправильные лекарства и плохо продуманная тактика лечения

Внезапно разросшаяся пандемия коронавируса не дала времени врачам разобраться, что к чему.

Бесполезные антибиотики

Одной из типовых ошибок является назначение антибиотиков. Но антибиотики никак не действуют на сам коронавирус.

Еще весной были проведены исследования «на скорую руку» и была выработана схема — сочетание азитромицина и гидроксихлорохина. В лабораторных условиях гидроксихлорохин показал положительный эффект, а антибиотик азитромицин использовали как «курьера» гидроксихлорохина внутри клетки.

На практике эта комбинация не сработала. Она не улучшала исход заболевания, и люди умирали так же часто, как и те, кто эти препараты не получал. Более того, эта комбинация не сокращает сроки госпитализации и не укорачивает пребывание вируса в организме.

Медвежья услуга

Сам по себе азитромицин изначально не работал и был просто проводником гидроксихлорохина. Даже без привязки к коронавирусу русские люди привыкли по любой заразе бить антибиотиками. И, что абсурдно, амбулаторные врачи продолжают использовать схему монотерапии азитромицина при лечении коронавирусной инфекции.

Пневмонии, вызванные различными причинами (вирусами или бактериями), по-разному поражают легочную ткань, и по этой причине тактика лечения будет отличаться.

В списке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует 4 линии антибактериальных препаратов, которые стоит применять в тех или иных ситуациях. Пресловутый азитромицин включен во вторую линию и применяется по конкретным показаниям.

Кроме того, есть список антибиотиков, которые не рекомендуется применять в некоторых комбинациях, т. к. они имеют очень выраженные побочные эффекты.

Сейчас самая частая комбинация лечения коронавируса на догоспитальном этапе — это сочетание азитромицина и левофлоксацина. Именно эта комбинация не рекомендована ВОЗ. Она запрещена клиническими фармакологами, в том числе и в России.

Эффектная побочка

Схема гидроксихлорохина и азитромицина, которую изначально рекомендовали, имеет значительный побочный эффект. От гидроксихлорохина страдает сердечная ткань, что чревато нарушением сердечного ритма, в том числе пароксизмом фибрилляции предсердий. Нарушение ритма может вызвать остановку сердца или спровоцировать формирование тромбов.

То, что гидроксихлорохин не только не работает, но и вредит, стало понятно еще летом. Однако врачи амбулаторного и иногда стационарного звена продолжают его назначать.

Более того, он включен в клинические рекомендации и, к примеру, в Петербурге выдается бесплатно людям, которые проходят лечение от ковида дома.

Схема азитромицина и левофлоксацина также является токсичной для сердца и тоже нарушает сердечный ритм.

При приеме антибиотиков на амбулаторном этапе часто возникает антибиотик-ассоциированная диарея. За этим может скрываться более серьезное осложнение — псевдомембранозный колит. Проще говоря, это воспаление толстого кишечника, когда на его стенках возникают бляшкоподобные, похожие на мембраны образования. Проявляется это как учащение стула до 5−10 раз в сутки, но может доходить и до 20 раз.

При размножении бактерий выделяется много токсинов в кровь, что может привести к лихорадке, интоксикации, обезвоживанию и септическому состоянию. При крайней степени обезвоживания начинают страдать почки, сердце и головной мозг.

Кишечник может не работать вплоть до пареза кишки. Такое состояние можно вылечить только оперативным вмешательством, и оно потенциально опасно для жизни.

«У нас было несколько случаев, когда мы доказывали возникновение колита из-за приема антибиотиков на догоспитальном этапе. Есть анализ, который позволяет определить, что это именно псевдомембранозный колит. Это анализ стула на токсины А и Б. Даже если один токсин обнаружен, это уже колит».

К сожалению, коронавирусная инфекция просто не имеет точки приложения для использования антибиотиков. Вылечить ковид антибиотиками невозможно.

«От фатального осложнения коронавирусной инфекции — острый респираторный дистресс-синдром, когда внезапно все легкие выключаются, расширяется зона поражения, развивается дыхательная недостаточность и человек погибает — антибиотики не спасают».

Дефицит, который мы создаем сами

С весны люди в панике начали скупать все, что им казалось необходимым. Сначала это были гречка и туалетная бумага, после — лимоны, чеснок и имбирь, затем медицинские маски, и постепенно очередь дошла до элементарных ртутных термометров и лекарств.

Те, кто столкнулся с коронавирусной инфекцией поближе, могут знать о препарате дексаметазон, его аналог — преднизолон. Сейчас дексаметазон в аптеках найти практически невозможно. Появились слухи, что он якобы может вылечить цитокиновый шторм, эффективен для профилактики коронавируса или может остановить более сложное, фатальное течение ковида.

«Еще летом было проведено исследование в Великобритании, которое показало, что назначение дексаметазона действительно улучшало исход заболевания и давало возможность не развить более тяжелую дыхательную недостаточность. Однако там было одно „но“, которое почему-то опять нигде не учитывается. Преимущество дексаметазона было показано только в сочетании с кислородной поддержкой (назначают при снижении сатурации ниже 95%). При отсутствии кислородной поддержки исход не улучшался, и даже была тенденция к более плохим исходам».

При амбулаторном лечении дексаметазон не может помочь. А если вы решили его приобрести «на всякий случай», то не забудьте купить кислородный концентратор, стоимость которого варьируется в районе 60−70 тысяч рублей.

Время антибиотиков: когда нужно

На ранних сроках — до 8−9-го дня — речи об антибиотиках не может быть вообще. В этом периоде развивается коронавирусная пневмония, которую не остановить назначением антибиотиков.

У некоторых возможно присоединение вторичной бактериальной пневмонии. Это происходит чаще у людей с изначально подавленным иммунным статусом. Например, при декомпенсированном сахарном диабете.

«Когда в крови много глюкозы, у бактериальной микрофлоры больше шансов наложиться на вирусную пневмонию и стимулировать размножение бактерий в легких. У этого есть определенные лабораторные признаки. Мы не можем назначать антибиотики при сахарном диабете и ковиде для профилактики. Потому что для профилактики это не сработает, антибиотики не предотвращают вторичную бактериальную пневмонию, они ее только лечат».

Чтобы предотвратить развитие бактериальной пневмонии, необходимо снижать уровень глюкозы с помощью сахароснижающих препаратов или инсулина под контролем врача.

Признаки вторичной бактериальной пневмонии

При вторичной бактериальной пневмонии клинический анализ крови покажет повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилов, в том числе их незрелых форм.

У пациента может появиться гнойная мокрота, окрашенная — с зеленью, ржавая, с прожилками крови. Мокрота может стать обильнее.

Еще одним признаком развития вторичной бактериальной пневмонии является повышение температуры тела до 38,5 градусов и выше на поздних сроках — 12−14 день заболевания ковидом.

Через 2 недели нахождения коронавирусной инфекции в организме и развитии ковидной пневмонии в тканях легких происходят изменения, которые наиболее удобны для присоединения бактерий и развития бактериальной пневмонии.

«Изменения в легких после ковидной пневмонии сохраняются около 8 недель после выздоровления. Это не означает, что постковидную пневмонию надо как-то лечить. Сатурация должна восстановится к концу инфекции до вашей нормы».

Терапия отчаяния

Новый вирус ввел в заблуждение все мировое медицинское сообщество, исследователей и экспертов. Что уж говорить о фельдшерах и врачах, которые приходят по вызову к нам домой. Больным ковидом выписывают и азитромицин, и арбидол, и гидроксихлорохин, и другие бесполезные, ненужные или опасные препараты.

Действительно, бывает, что врачи не знают, что назначить, и выписывают хоть что-то ради того, чтобы назначить, чтобы успокоить пациента и дать ему надежду на то, что он выздоровеет. Не стоит забывать, что они следуют утвержденным Минздравом руководствам, схемы из которых используют только в России.

«У меня начало создаваться впечатление, что амбулаторные доктора делают это не просто, чтобы назначить. Они хотят успокоить не только пациента, но и побороть свой страх перед этой инфекцией и свой страх перед осложнениями, которые могут возникнуть внезапно. Такое ощущение, что они пытаются использовать всё, но уже в качестве терапии отчаяния. Таким образом, они отдаляют момент, по их мнению, осложнений, ну и выигрывают время для себя, давая себе возможность снизить к этому пациенту бдительность. Так врач перекладывает ответственность на тех, кто эти клинические рекомендации создал».

Есть и те, кто не читал клинических исследований, не изучал мнения мировой медицинской общественности. Назначения таких врачей происходят по незнанию.

Терапия коронавируса сейчас [РЕКОМЕНДАЦИИ] Аптечка при ковиде

Эти рекомендации нашего эксперта стоит применять только после консультации с лечащим врачом.

• По возможности, купите пульсоксиметр и следите за показателями сатурации.
• Из препаратов прежде всего необходимо иметь любые жаропонижающие. Предупреждение ВОЗ о том, что какие-то жаропонижающие ухудшают течение новой коронавирусной инфекции, сейчас полностью развенчаны. Это предупреждение было отозвано еще в марте.
• Также можно использовать любые привычные обезболивающие (при отсутствии индивидуальных противопоказаний).
• Для тех, кто принимает противозачаточные препараты или у кого имеется тенденция к повышенной свертываемости крови, необходимо иметь антикоагулянты. Это препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов.
• При приеме антикоагулянтов и жаропонижающих нужно помнить о защите желудка (омепразол, фамотидин и др.), чтобы избежать желудочно-кишечного кровотечения.
• При новой коронавирусной инфекции стоит пить больше жидкости для предотвращения обезвоживания и нарушения работы почек.

Не забывайте, что врач обязательно должен объяснять пациенту, что и для чего он назначает.

*По материалам эфира Оксаны Станевич для фонда «Не напрасно» и личной консультации для издания «СП».

Источник