Лечебные прокладки при гиперемии пульпы

Лечебные прокладки при гиперемии пульпы

Одной из актуальных проблем современной те­рапевтической стоматологии является разработка ле­чебных препаратов, нормализующих структуру и функцию пульпы зуба при различных патологических процессах, в частности при глубоком кариесе. Обще­известна необходимость применения лечебных про­кладок, отвечающих основным требованиям, таким как: отсутствие токсичности, бактерицидные свой­ства, противовоспалительный эффект, одонтотропное действие, анальгезирующее действие, стимулирова­ние репаративных процессов, удобство применения [6].

Для лечения глубокого кариеса в настоящее время во всем мире наиболее широко применяются препараты, содержащие гидроксид кальция. Однако, использование лечебных паст, содержащих гидро­окись кальция, не устраняет в полной мере патологи­ческих изменений в пульпе зуба, что ведёт к измене­нию её трофики при глубоком кариесе [7].

Доказано, что гидроксид кальция вызывает скле­роз дентинных канальцев и образование заместитель­ного дентина [3,4]. Высокая щелочная реакция препа­рата обеспечивает незначительную антисептическую активность [1,2,8], нейтрализует кислоты, освобож­дающиеся из цементов [8], но, в то же время, высокая pH (до 12,0) может привести к контактному некрозу пульпы, вакуольной дистрофии, гиалинозу, а также к образованию дентиклей и петрификатов, что приво­дит к облитерации полости зуба [6].

Гидроксид кальция значительно ускоряет про­цессы регенеративного дентиногенеза, но, в то же время, противовоспалительное его действие выра­жено недостаточно. Установлено, что сроки полной нормализации структурного состояния пульпы при применении паст, содержащих гидроокись кальция, превышают 1 месяц [5].

Из вышеизложенного следует, что вопрос даль­нейшего поиска наиболее эффективных средств для полноценного лечения глубокого кариеса остаётся открытым.

Глубокое изучение в последние годы учёными всего мира свойств хитозана определило возможность его использования в различных областях медицины, так как он является противовоспалительным, анти­микробным [9], антитоксическим и антиоксидантным препаратом [10]. Водорастворимая форма хитозана обнаруживает высокую активность по связыванию животных клеток и микроорганизмов, что создает высокий бактериостатический эффект.

Таким образом, можно констатировать, что хито­зан соответствует основным требованиям, предъяв­ляемым к препаратам для лечения глубокого кариеса, изложенным выше. Однако механизм действия хито­зансодержащих препаратов на пульпу зуба не изучен.

Цель настоящего исследования — сравнительное изучение в эксперименте динамики изменения мор­фологического состояния пульпы зубов при лечении глубокого кариеса общепринятыми пастами и пас­тами, содержащими хитозан.

Материал и методы исследования.

Экспериментальное исследование проводили на 110 зубах (51- моляре, 51- премоляре) 16 беспородных собак-самцов в возрасте от 3- 5 лет, массой 10-15 кг.

Под внутривенным гексеналовым наркозом на вестибулярной поверхности моляров, премоляров проводилось препарирование и формирование полос­тей алмазными борами при скорости вращения инст­румента 30000 об/мин., соответствующих по глубине глубокому кариесу (ориентиром служило сохранение тонкого просвечивающегося слоя надпульпарного дентина). Далее проводилась медикаментозная обра­ботка кариозных полостей 0,06% раствором хлоргек­сидина, их высушивание стерильными ватными там­понами, на дно сформированной полости наклады­вали лечебную прокладку, толщиной слоя 1 мм, кото­рая изолировалась водным дентином. Полость плом­бировали фосфат — цементом.

Экспериментальный материал в зависимости от вида лечебной прокладки был разделён на три группы. В I группу вошли 7 животных, у которых в качестве лечебной прокладки на 51 зубе применялся общепринятый материал «Life». Во II группу вошли 7 собак, у которых на 51 зубе использовался 2% гель аскорбата хитозана со степенью дезацетилирования 95% и молекулярной массой 180-200 кД. Также была выделена III, контрольная группа из 2 животных, зубы которых (8) не препарировались. Животных вы­водили из эксперимента через 1, 7сут., 1, 3 и 6 меся­цев введением летальной дозы гексенала. Выделяли блоки челюстей и фиксировали в 10% нейтральном формалине. Затем зубочелюстные блоки декальцини­ровали в 10%-ом растворе трилона Б при pH — 8,5 с последующей проводкой и заливкой в парафин. По­лучали серийные срезы и окрашивали их гематокси­лином и эозином, по Ван-Гизону, Бильшовскому-Гросс и исследовали с помощью цифрового ком­плекса «Leica BMLB».

Результаты исследования и их обсуждение.

Изменения пульпы через 1 сутки во всех опытах были однотипными, однако применение хитозансо­держащей пасты предотвращало выраженный отёк пульпы, препятствовало воспалительной реакции и значительным сосудистым расстройствам, уменьшало число кровоизлияний.

В сроки от 7 до 14 суток отмечалась макрофа­гальная реакция и наблюдалась фрагментация нерв­ных волокон, менее выраженная при применении хи­тозана. Полнокровие мелких сосудов, число кровоиз­лияний и воспалительные реакции также были слабее выражены при применении хитозана. Как правило, мы не наблюдали при этом вакуолизации одонтобла­стов. Кроме того, наблюдали стимуляцию обменных процессов одонтобластов в виде отложения замести­тельного дентина, увеличение содержания клеточных элементов типа фибробластов в субодонтобластиче­ском слое.

На 30 сутки в зубах, в которых в качестве лечеб­ной прокладки применяли «Life» отмечалась дезори­ентация дентинных трубочек, сохранялся отек основ­ного вещества и диапедезные кровоизлияния. При применении хитозансодержащей пасты подобных феноменов не наблюдали, а отмечали повсеместное сохранение мезенхимальных клеток, что свидетельст­вовало о компенсаторном резерве пульпы.

Через 3 месяца при воздействии «Life» мы на­блюдали контактные некротические и дистрофиче­ские изменения как в самой пульпе, так и во вторич­ном дентине нерегулярного типа, с участками петри­фикации, слабой пролиферацией мезенхимальных клеток. В то же время, при применении хитозансо­держащей прокладки наблюдали плотную облитера­цию дентинных трубочек и хорошо выраженный про­цесс минерализации репаративного дентина. Пульпа определялась многоклеточной, с выраженной проли­ферацией мезенхимальных клеток, восстановлением рядности одонтобластов.

Через 6 месяцев при применении хитозансодер­жащей пасты морфологическая картина пульпы прак­тически соответствовала таковой в группе контроля. В то же время, при использовании «Life» мы не на­блюдали полного восстановления типичной струк­туры пульпы: заместительный дентин лишь местами имел четкую структуру, сохранялась вакуолизация одонтобластов, в месте контакта с прокладкой выяв­ляли признаки сетчатой атрофии слоя одонтобластов.

Проведённое экспериментальное исследование показало, что применение хитозансодержащей пасты для лечения глубокого кариеса способствовало уси­лению защитной функции пульпы, более быстрому восстановлению нормальной ее гистофизиологии, стимуляции одонтотропной функции (заместитель­ный дентин образуется через 7 суток), по сравнению с «Life». Полученные данные позволяют рекомендовать предлагаемую хитозансодержащую пасту для исполь­зования в клинике при лечении глубокого кариеса.

Источник

Лечебные прокладки при гиперемии пульпы

Автор: Маланьин Игорь Валентинович

доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования

Дентал Юг № 6(40). Краснодар, 2006. с. 28-31.

Целесообразность прямого покрытия пульпы и применения лечебных прокладок

В современной стоматологии до сих пор неясным и дискуссионным остаются вопросы, связанные с прямым покрытием пульпы зуба и применением лечебных прокладок для сохранения жизнеспособности пульпы. Результаты, полученные от­дельными специалистами, на сегодняшний день противоречивы и находятся в стадии интенсивных исследований и еще не могут служить обоснованием для обобщающих рекомендаций по этому вопросу. Даже опытные врачи-стоматологи иногда испытывают большие трудности в выборе оптимальных методов лечения обратимого пульпита, составлении рационального плана лечебно-профилактических мероприятий, включающих купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений и нормализацию обменных процессов в пульпе зуба.

Не смотря на стремительное развитие терапевтической стоматологии и прогресс в эндодонтии, споры о плюсах и минусах прямого покрытия пульпы и применения лечебных прокладок до сих пор не прекращаются во всём мире.

Учитывая это, я попытался внести некоторую ясность в этот противоречивый вопрос, и высказать своё мнение о целесообразности прямого покрытия пульпы зуба и применению лечебных прокладок для сохранения жизнеспособности пульпы. Не претендуя на энциклопедическую полноту, я постарался осветить тему, вызывающую интерес у практических врачей и ответить на те вопросы, которые по тем или иным причинам обычно «выпадают» из монографий и журнальных статей.

В начале немного о «традиционной» методике применения лечебных прокладок «классической» отечественной стоматологии, которую мы изучали (и изучаем) в институтах. Многие учебники по терапевтической стоматологии рекомендуют применять препараты гидроксида кальция под прокладкой из цинк-фосфатного цемента.

Я посчитал возможным лишь вкратце коснуться описания этой «классической» методики, так как она, по моему мнению, абсурдна. Врач, который имеет элементарные понятия о школьной программе химии, не будет ставить под прокладку из цинк-фосфатного цемента препараты гидроокиси кальция, по одной простой причине. Всем известно, что цинк-фосфатный цемент имеет резко кислотную рН, особенно в первые сутки после замешивания. В основе лечебного эффекта препаратов на основе гидроксида кальция лежит резко щелочная рН (12,5). При применении этой «классической», методики, происходит элементарная химическая реакция нейтрализации и «лечебная» прокладка, в первые же часы после внесения, превращается в ни кому не нужную кашу с нейтральной средой.

Также я считаю нецелесообразным оставлять вообще какие-либо лекарственные препараты под постоянной реставрацией по нескольким причинам. Во первых, продолжительность лечебного воздействия любого лекарственного вещества со временем ослабевает, и в конце концов довольно быстро прекращается. Отсюда возникает вопрос – зачем оно под «постоянной» реставрацией, которую мы ставим, как минимум на несколько лет? Во вторых, любая лечебная прокладка содержит активно действующие вещества, которые оказывая лечебное воздействие, со временем сильно уменьшаются в объёме. В связи с этим под пломбой возникает пустота, которая не лучшим образом влияет на прогноз данной реставрации.

Поэтому моя первая рекомендация: если Вы решили поставить лечебную прокладку, то ставьте её только под временную пломбу, на время необходимое для ожидаемого лечебного эффекта. Во вторых, не забывайте учитывать взаимодействие различных материалов.

Итак, когда же всё-таки применять лечебные прокладки? Для врача крайне важно определить, какое показано лечение — эндодонтическое или профилактическое. Целесообразность применения лечебных прокладок в первую очередь зависит от распространенности процесса в пульпе. В зависимости от распространенности патологического процесса мы выбираем метод лечения, начиная от седативной повязки и заканчивая эндодонтическим лечением.

Напомню, что пульпит бывает обратимый и необратимый. При любом виде необратимого пульпита клинически определить степень воспаления пульпы (частичного или полного) невозможно. По современным представлениям, любой вид необратимого пульпита требует немедленного эндодонтического лечения, которое преследует цель полного удаления инфекции из канала и периапикальных тканей и завершается полным, плотным и герметичным заполнением системы корневого канала нераздражающими материалами. В данном случае о лечебных прокладках не может быть и речи. Если же перед нами обратимый пульпит (в отечественной классификации – это глубокий кариес), то для сохранения жизнеспособности пульпы можно попытаться применить различные лечебные прокладки.

Если Вы все-таки решили поставить лечебную прокладку с целью сохранения жизнеспособности пульпы, то надо представлять какой материал необходимо использовать, и что Вы хотите достигнуть от его применения.

Все материалы для наложения лечебных прокладок с целью сохранения жизнеспособности пульпы условно можно разделить на две группы.

Первая группа — вещества сильного, но кратковременного действия. Такие препараты накладываются на 1-3 дня под временную пломбу. Они предназначены для быстрого купирования воспаления пульпы, снятия отека, болей, нормализации кровообращения в пульпе, уничтожения патогенной микрофлоры. В их состав включают сильные противовоспалительные, анестезирующие и антибактериальные препараты.

Вторая группа — вещества длительного действия. Они накладываются на длительный срок — месяц и более. Такие препараты предназначены для стимуляции образования заместительного дентина, нормализации обменных процессов в пульпе зуба, предотвращения реинфицирования пульпы. В их состав включают цинкоксид-дэвгеноловую пасту, гидроксид кальция, гидроксиапатит, слабые антисептики длительного действия.

Материалы для лечебных прокладок должны:

— оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

— не раздражать пульпу зуба;

— обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба, прокладочным и постоянным пломбировочными материалами;

— максимально приближаться к физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.

При лечении обратимого пульпита мы должны сохранить жизнеспособность воспаленной пульпы и восстановить ее функции. Лечение в таких случаях проводится в два этапа:

1этап – направлен на купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений.

С этой целью используются препараты, обладающие сильным, но кратковременным действием. Обычно они накладываются на несколько суток в качестве лечебной повязки.

2 этап – направлен на стимуляцию образования заместительного дентина и нормализацию обменных процессов в пульпе зуба.

На данном этапе используются препараты, обладающие продолжительным, «мягким» действием, не разлагающиеся при длительном нахождении в кариозной полости. Они накладываются в виде лечебной прокладки под временные пломбы, но на длительное время.

Иногда можно ограничится наложением лечебной прокладки с длительным одонтотропным и антисептическим действием.

В зависимости от состава, материалы для лечебных прокладок подразделяются на 3 группы:

Материалы на основе гидроксида кальция.

Они применяются наиболее часто. У нас в стране выпускается «Кальмецин» (содержит гидроксид кальция, оксид цинка, сульфацил натрий, сухую плазму крови; замешивается на растворе карбометилцеллюлозы).

Из зарубежных препаратов, содержащих в основе гидроксид кальция, следует назвать:, «Dycal» (DeTrey/Dentsply), «Calcium Hidroxyde XR» (SPAD/Dentsply), «Alkaliner» (Espe), «Septocalcine Ultra», «Calcipulpe» (Septodont), «Calcimol», «Calcimol LC» (Voco), «Life» (Kerr), «Reocap», «Reocap-E» (Vivadent), «Nu-Cap» (GC). Эти химически или светоотверждаемые материалы — самые универсальные и наиболее популярные средства для наложения лечебных прокладок.

Одним из положительных свойств этих материалов являются лечебное одонтотропное действие и способность препятствовать проникновению микроорганизмов в пульпу зуба, а также быстрое отверждение, в том числе и в присутствии жидкости, выделяющейся из дентинных канальцев.

Однако, прочность этих материалов на сжатие в 10-15 раз меньше, чем у фосфат-цемента, устойчивость в ротовой жидкости недостаточная. Поэтому их следует наносить только очень тонким слоем на участки дентина, ближайшие к пульпе (опосредованное покрытие) или на вскрытый рог пульпы (непосредственное покрытие), а сверху покрывать слоем более прочного материала, например, стеклоиономерным цементом.

Некоторыми исследователями в настоящее время подвергается сомнению допустимость непосредственного нанесения гидроксид- кальцийсодержащих препаратов на вскрытую пульпу из-за возможной осмотической травмы одонтобластов с развитием очагового некроза пульпы.

Светоотверждаемые материалы этой группы рекомендуют применять лишь при неглубоких полостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе световой полимеризации.

Эвгенол — антисептик растительного происхождения. Он составляет 70% гвоздичного масла. При замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 10-12 часов. В основе отверждения лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка.

Более удобны для манипуляций препараты этого цемента, которые к тому же содержат упрочняющие вещества. Из импортных препаратов, поставляемых на российский рынок следует отметь «Kalsogen Plus» (DeTrey/Dentsply), «Cavitec» (Kerr), «Zinoment» (Voco), «Cp-CAP» (содержит также гидроксид кальция) (Lege Artis).

Хочется напомнить, что материалы, содержащие эвгенол, не следует применять в сочетании с композитами, так как он нарушает процесс полимеризации органической матрицы.

Комбинированные лекарственные пасты.

Они включают несколько групп лекарственных веществ и готовятся еx tempore с учетом клинической ситуации, сочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных предпочтений врача.

Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении комбинированных лекарственных паст:

а) Одонтотропные средства — вещества, стимулирующие формирование заместительного дентина и процессы реминерализации в зоне деминерализованного «кариозного» дентина: гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, дентинные или костные опилки, гидроксиапатиты (естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.

б) Противовоспалительные средства: глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже — нестероидные противовоспалительные средства (индометацин и др.).

в) Антимикробные вещества: хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия, паста этония (7% этоний в искусственном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной прокладки антибиотиков настоящее время является спорной.

г) Протеолитические ферменты: профезим, имозимаза, томатозим, особенно в комбинации с другими веществами (хлоргексидином), иногда оказываются достаточно эффективными при лечении обратимого пульпита.

Прочие средства: гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, новокаин, различные масла (гвоздичное, облепиховое, первое эвкалиптовое, масляные растворы витаминов и др.).

Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Поэтому я рекомендовал бы их кратковременное применение с последующей заменой на цинк-эвгеноловый цемент или твердеющий материал на основе гидроксида кальция.

Прямое покрытие пульпы.

Прямое покрытие пульпы — это повязка на вскрытую пульпу с целью сохранения ее жизнеспособности. Вскрытие пульпы может произойти при препарирова нии твердых тканей зуба или травме, и ее дальнейшее состояние будет зависеть от эффективности принятых мер по предупреждению попадания в нее бактерий. Если пульпа была вскрыта в результате кариозного процесса, процедура защитного покрытия пульпы противопоказана. Инфильтрация бактерий в пульпу является необратимым процессом и поэтому единственным решением в этом случае является эндодонтическое лечение.

При вскрытой пульпе очень важно достичь гемостаза, для чего рекомендуется использование слабого раствора гипохлорита натрия (1% или менее). Если кровотечение не останавливается в течение одной минуты, то показано эндодонтическое лечение.

Несмотря на продолжающиеся дискуссии по вопросу сохранения пульпы, большинство специалистов полагают, что гидроксид кальция является одним из луч ших препаратов для закрытия обнаженной пульпы.

Изначально препараты на основе гидроксида кальция были жидкими пастами гидроксида кальция, состоящим из смеси гидроксида кальция и воды. С пастой было легче работать, если в нее добавляли метилцеллюлозу. В начале 60-х годов был создан цемент гидроксида кальция, способный отверждаться до твердого состояния.

Нужно отметить, что при создании цемента гидроксида кальция перед производителем стояла нелегкая задача придать этому материалу сбалансированные свойства — обладать достаточно высокой растворимостью, необходимой для сохранения его терапевтического действия, и в тоже время иметь устойчивые характеристики для противостояния растворению под временной пломбой. В литературе, однако, еще много дискуссий по вопросу о том, необходимо ли материалам для защитного покрытия пульпы обладать свойствами, стимулирующими образование вторичного дентина.

Дискуссии о применение адгезионных к дентину материалов, в качестве препарата для прямого покрытия пульпы еще более противоречивы по сравнению с применением для этой цели препаратов гидроксида кальция, и этот вопрос находится в стадии интенсивных исследований. Как было отмечено Stanley в 1998 г., результаты исследований последних лет по защит­ному покрытию пульпы весьма неоднородны, а иногда и некорректны, что снижает уверенность практикующих врачей в возможности применения этого метода лечения. Поэтому требуются дополнительные исследования для того, чтобы сделать определенное заключение по данному вопросу.

Неясным и дискуссионным остается вопрос о возможности непосредственного нанесения дентинного адгезива с применением тотального протравливания дентина, и он требует дополнительных исследований. Как сообщают некоторые авторы, определенный успех был достигнут при прямом покрытии пульпы такими препаратами без кислотного протравливания, или адгезивами, не требующими этой стадии (самопротравливающие праймеры), несмотря на то, что фосфорная кислота может действовать как эффективный гемостатик. Однако результаты, полученные отдельными исследователи, еще не могут служить обоснованием для обобщающей рекомендации по этой проблеме.

Многие методики сохранения жизнеспособности вскрытой пульпы, описанные в «современных» учебниках и пособиях по эндодонтии, являются спорными. Надо учитывать также, что некоторые общепризнанные научные теории ничем не обоснованы, кроме путаных объяснений самих же авторов. Встречая сопротивление «авторитетных» ученых, многие исследователи стараются не рисковать своим благополучием и изучают только те явления, которые традиционно принято изучать на их кафедре.

Врачи, активно занимающиеся научными исследованиями в области сохранения жизнеспособности вскрытой пульпы, в основном говорят, что после проведенного лечения «всё было настолько хорошо», что пациенты даже не являлись на контрольный осмотр. Комментарии таких исследований, как говорится излишни.

Исходя из моего личного наблюдения, хочется отметить, что прямое покрытие пульпы при случайном её вскрытии эффективно лишь при соблюдении стерильных условий, что практически невыполнимо, из-за наличия инфицированного дентина между кариозной полостью и полостью зуба, и может применяться лишь при случайном вскрытии полости интактного зуба, что ставит под сомнение квалификацию врача, совершившего такую ошибку. Применение лечебных прокладок, как правило, также не вызывает ожидаемого от них лечебного эффекта, из-за невозможности контролировать линии образования коагуляционного некроза пульпы и наличия инфицированной пульпы.

Мое мнение, что успешное эндодонтическое лечение намного лучше непредсказуемых результатов лечения вскрытой пульпы путем защитного ее покрытия, которое может в конечном итоге привести к ее резорбции, воспалению или некрозу. Тем не менее, сохранение жизнеспособности вскрытой пульпы может быть целесообразно у молодых лиц для обеспечения нормального развития корней зубов.

Мы не должны обманывать себя. Неудачи при сохранении жизнеспособности вскрытой пульпы случаются, и будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и постоянное совершенствование методик. Наши цели могут быть благородными и высокими, однако мы не всегда можем достичь их, и зачастую это происходит из-за того, что мы имеем дело с человеческим организмом, который не всегда ведет себя так, как написано в книгах.

Я прекрасно понимаю то, что тема, затронутая в данной статье, на сегодняшний день является дискуссионной. Моё мнение по данному вопросу сильно отличается от взглядов, принятых в отечественной научной школе. В статье могут быть спорные положения, но, тем не менее, я выражаю надежду, что приведенные выше рекомендации, врачи смогут использовать в своей каждодневной практике.

Источник