Лечебные положения при тбсм

План-конспект ЛФК при ТБСМ.

Новые аудиокурсы повышения квалификации для педагогов

Слушайте учебный материал в удобное для Вас время в любом месте

откроется в новом окне

Выдаем Удостоверение установленного образца:

Примерный комплекс при Н- III . Режим расширенный постельный.

Лечебные методические указания

Лежа на спине, руки вдоль туловища.

Лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах.

Лежа на спине, руки вдоль туловища

Лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах.

Лежа на спине, руки вдоль туловища.

Лежа на спине, ноги в коленных суставах.

Лежа на спине, руки вдоль туловища.

Лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах.

Лежа на спине, руки вдоль туловища.

Я настраиваюсь на занятия.

Я делаю спокойный глубокий вдох и плавный медленный выдох.

Все посторонние мысли отбрасываю.

Мое внимание сосредоточено на лице: зубы и губы разжаты, подбородок опущен.

Руки легкие, невесомые.

Ноги легкие, невесомые.

Все тело расслаблено, легкое, неподвижное.

Правая рука теплеет.

Левая рука теплеет.

Вся правая рука теплеет.

Вся левая рука теплеет.

Тяжесть разливается по моим рукам.

Правая нога теплеет.

Левая нога теплеет.

Вся правая нога теплеет.

Вся левая нога теплеет.

Тяжесть разливается по моим ногам.

Мой организм отдыхает, набирается сил. Дыхание ровное и спокойное. Внутренний покой становится моим верным спутником. Я спокоен, хорошо отдохнул, мои силы восстановились. Во всем теле ощущаю прилив энергии. Мысли чистые, ясные. Делаю вдох и длительный выдох. Я готов для предстоящего занятия. Сжимаю руки в кулаки. Потягиваюсь. Открываю глаза. Улыбаюсь.

Рисуем перед собой вертикальную линию: вверх вдох, вниз – выдох.

Мысленно произнесите слово «я» — на вдохе.

На выдохе произнесите мысленно: «Расслабляюсь».

1-сгибание, 2 — разгибание пальцев рук

1-сгибание, 2 — разгибание пальцев ног

Вращение в лучезапястных суставах

1- сгибание, 2- разгибание в голеностопных суставах

1 — одновременное сгибание пальцев рук и стоп, 2 – разгибание пальцев рук и стоп.

1 — одновременное сгибание в лучезапястных и голеностопных суставах, 2 – разгибание в лучезапястных и голеностопных суставах

1-правая рука вверх — вдох, кратковременная задержка дыхания, 2-вдоль туловища – выдох, 3 — левая рука вверх — вдох, кратковременная задержка дыхания, 4-вдоль туловища – выдох.

1 – сгибание правой ноги в коленных суставах (пятка скользит по поверхности постели),

3 — сгибание левой ноги в коленных суставах

1 – одновременное сгибание рук в локтевых суставах

1 — скользящие движения рук до подмышечных впадин – вдох,

1 -развести бедра в стороны – вдох, 2 – и.п. – выдох.

1 – сгибание правой руки в локтевом суставе.

3 — сгибание левой руки в локтевом суставе

1 — невысокое поднятие таза.

1 – отвести правую руку в сторону (со скольжением по постели), 2 — и.п., 3 – отвести левую руку в сторону, 4 – и.п.

1 – отвести правую ногу в сторону (со скольжением по постели), 2 — и.п., 3 – отвести левую ногу в сторону, 4 – и.п.

1 — одновременное поднятие прямых рук вверх – вдох, 2 — опустить руки – выдох.

Прикрыли глаза – расслабились – посторонние мысли исчезают прочь – исчезают посторонние раздражители.

Вы наполнены вниманием – вы слышите только меня – перед глазами пустой спокойный экран – на нем видим цветущий яблоневый сад – мы идем босыми ногами по шелковистой сочной яркой траве – чувствуем мягкую теплую землю – вдыхаем аромат весеннего воздуха, наполненного жизненной силой – прикасаемся к стволу дерева – ощущаем его энергию – еще мгновение и мы набираемся силы земли – цветы яблони словно наши глаза – мир становится розовым – мы наполняем свой организм живительной силой молодильной яблони – ощущаем в себе любовь, которая дает полноту жизни – поднимаем взгляд вверх и пропитываемся голубизной бесконечного неба – мы находимся в гармонии с собой и с окружающим миром – чувствуем бесконечную заботу, которую дает семья и близкие нам люди – еще несколько мгновений находимся в расслабленном состоянии – перед глазами пустой спокойный экран – мы видим на нем яблоневый сад – ошущаем себя здесь и сейчас.

Мы спокойны, хорошо отдохнули, наши силы восстановились. Во всем теле ощущаем прилив энергии, чувствуем пользу от физической активности. Мысли чистые, ясные. Делаем вдох и длительный выдох – спокойно открываем глаза.

Источник

Травма спинного мозга и позвоночника

Программа ЛФК при реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга

Содержание материала

Характер лечебной гимнастики больных с ТБСМ определяется степенью повреждения спинного мозга, степенью стабильности повреждения позвоночника, характером развившихся дистрофических и компенсаторных реакций в тканях и органах пациента.

Лечебная гимнастика

При отсутствии грубых нарушений функции спинного мозга и стабильном характере перелома позвоночника лечебная гимнастика начинается сразу же после поступления больного в стационар, при нестабильном характере повреждения позвоночника — после выполнения стабилизирующих мероприятий, не нарушая режима иммобилизации (то есть во время занятий больной остается в гал-лоаппарате, в гипсовой повязке, в воротнике, на реклинаторе и т.д.).

Основные направления использования лечебной физкультуры у больных с травмами спинного мозга

Направление лечебного воздействия

Улучшение функции сердечнососудистой и дыхательной систем

Кардиотренировка Дыхательная гимнастика (пассивные и активные техники)

Предупреждение атрофии мышц и восстановление статического и динамического стереотипов через увеличение общей и локальной сенсомоторной афферентации

PNF, Войта, Баланс, упражнения на развитие гибкости (пассивные и пассивно-активные), активная и аппаратная вертикализация, упражнения на развитие силы (система Де-Лорма, классическая силовая тренировка), лечебная гимнастика с элиминированной гравитацией (в воде, на петельных столах), занятия на тренажерах, БОС

Восстановлении регуляции мышечной деятельности и моторное переобучение

Упражнения на координацию. PNF, тренировка мелкой моторики, микрокинезотера-пия, занятия на тренажерах, БОС, тренинг с использованием компьютерных технологий

Снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах

Войта, Баланс, микрокинезотерапия, этапная вертикализация и опора

Стимуляция мышц при вялых параличах

PNF, Баланс, тренировка силы и гибкости

Ликвидация болевого синдрома

PNF, ПИР, ПРР, этапная вертикализация

Восстановление вегетативной регуляции

Индивидуальное дозирование и контроль интенсивности занятий, кардиотренировка

Предупреждение гетеротопической оссификации

Адекватная вертикализация, индивидуальное дозирование интенсивности занятий, Баланс, PNF

Восстановление функции тазовых органов

Тренировка по Кегелю, Л Г для мышц промежности, тренировка акта мочеиспускания и дефекации, PNF

Лечебную физкультуру назначают в форме индивидуальных занятий на специализированных поверхностях (стол Бобата, маты, наклонные щиты, пол) постепенно переходя от пассивного движения к пассивно-активному и собственно активному, в форме игр и занятий с использованием элементов спорта. Каждое занятие проводится под контролем ЧСС и АД в соответствии с правилами проведения занятий с использованием двигательной активности и требований по врачебно-педагогическим наблюдениям.

При полном отсутствии активных движений используются системы Войта, PNF, лечение положением, аппаратная вертикализация, классическая пассивная лечебная гимнастика, дыхательная гимнастика в сочетании с массажем и физиотерапией.

При появлении возможности к пассивно-активному движению в реабилитационные мероприятия включаются различные аппаратные технологии (механотерапия, компьютерные технологии). При этом используются методы: баллистической тренировки, классической силовой тренировки, силовой тренировки по Де-Лорму, кардиореспираторной тренировки, дыхательная гимнастика (пассивные и активные техники), тренировки на гибкость, координацию, системы PNF, Войта, микрокинезотерапии, Баланс, лечебная гимнастика с элиминированной гравитацией (в воде, суспензионная терапия), мануальные трак-ции и манипуляции, массаж, механотерапия, аппаратная вертикализация, занятия на тренажерах, тренировка с использованием БОС.

При определении интенсивности реабилитационных мероприятий не допускается переутомление больного, продолжительность занятия определяется функциональным состоянием пациента, но не превышает в одном цикле 30 минут.

Реакция пациента на выполненную процедуру лечебной гимнастики должна быть только нормотонической или физиологической гипертонической. Исходное положение в занятии определяется не только степенью двигательного дефицита и объемом активности, но и типом реакции на малонагрузочные функциональные тесты.

Первоочередной задачей физической реабилитации является восстановление статического стереотипа пациента последовательно во всех исходных положениях от горизонтального до вертикального на основе максимальной сенсомо-торной афферентации и использования управляющего влияния на двигательную сферу со структур спинного мозга, продолговатого мозга и вестибулярно-мозжеч-кового комплекса, проявляющегося в сочетанном влиянии на формирование статического и динамического стереотипов простых, глазодвигательных, тоничес-ких (ЛТР, СШТР, АСШТР и др.) рефлексов продолговатого, среднего мозга и других отделов мозга. При этом следует принимать во внимание наличие исходных деформаций, связанных с течением основного заболевания.

Виды постуральной коррекции

— пассивная коррекция (лечение положением) — укладка туловища и конечностей с использованием специальных подушек с наполнителем, выполняющееся вне занятий по активной коррекции и решающее задачу профилактики нарушения тонусно-силовых взаимоотношений;

— активная коррекция по удержанию различных поз в процессе вертикали-зации и уменьшения площади опоры.

Задача сохранения и восстановления устойчивости обеспечивается симметричным удержанием проекции общего центра тяжести на опорную поверхность в таких исходных положениях, в которых будет стимулироваться нормальная должная афферентация с суставов и мышц.

Стабильное активное положение при занятиях лечебной гимнастикой достигается с помощью следующих исходных положений:

— лежа на боку (правом и левом);

— в «косом сидении» асимметричный сед на пятках;

— стоя на коленях (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры);

— стоя на ногах (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры).

При этом исходное положение становится непосредственно активированным с вытяжением поддерживающих его мышечных групп и стимуляцией последовательной цепочки мышечных сокращений направленных от центра к периферии. Симметричность поддержания исходного положения пациента в процессе занятия постоянно корригируется пассивно или активно в целях стимуляции должной афферентации визуально, вербально или тактильно.

Так как дистальное направление действия мышц — обязательная предпосылка для поступательного движения в моторном онтогенезе, последовательность использования упражнений для мышц конечностей и туловища должна соответствовать следующим принципам:

— от головы и позвоночника к суставам конечностей;

— от крупных групп мышц к мелким;

— от крупных суставов к мелким;

— от изотонической центробежной к изометрической нагрузке, от изометрической — к изотонической центростремительной.

Цели и задачи

В процессе физической реабилитации необходимо последовательно решить две функциональные задачи — мобилизация и стабилизация в каждом из семи регионов верхней и нижней конечностей: лопатка и таз, плечевой и тазо-бедренный суставы, плечо и бедро, коленный и локтевой суставы, предплечье и голень, лучезапястный и голеностопный суставы, кисть и стопа.

В целях восстановления симметричной возможности мышц выполнять различные виды мышечной работы, используются эффекты суммации раздражения, иррадиации возбуждения, последовательной индукции, реципрокной иннервации и растяжения. Последовательно выполняются приемы растяжения, аппроксимации, сопротивления движению при диагональных, спиральных моделях движения во всех суставах, в зависимости от исходного положения.

В целях улучшения координации функции мышц и суставов в каждом исходном положении сначала достигается статическое, а затем динамическое равновесие. Только после достижения активности в предыдущем исходном положении при условии адекватного кардиореспираторного обеспечения пациент переводится в последующее исходное положение.

В целях стабилизации состояния пациента при выполнении физических нагрузок, увеличения резерва дыхательной и сердечно-сосудистой систем дыхательные упражнения используются последовательно с физическими в медленном темпе, с удлинением выдоха.

При превышении индивидуальных возможностей пациента и появлении патологических типов реакции интенсивность занятий снижают: уменьшение кратности, включение элементов гравитационного облегчения (переход от активных движений к активно-пассивным, от активно-пассивных к пассивным) или прекращают выполнение восстановительных мероприятий до нормализации реакции.

Показания к назначению лечебной физкультуры

— стабилизация общего клинического состояния;

— стабилизация АД, ритма и частоты сердечных сокращений в покое;

— ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для осознания и выполнения инструкций по лечебной физкультуре;

— отсутствие признаков острого воспалительного процесса.

Противопоказания к назначению лечебной физкультуры

— общие противопоказания для занятий лечебной гимнастикой;

— тяжелая соматическая патология с ее декомпенсацией;

— сердечная недостаточность (III класс и выше по КЖр);

— острое системное заболевание;

— острый тромбофлебит и тромбоз;

— жировая или тромбэмболия;

— некомпенсированный сахарный диабет;

— когнитивные (познавательные) и психо-эмоциональные расстройства, препятствующие активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.

Факторы риска при использовании лечебной физкультуры

— развитие гипертонической или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может привести к снижению эффективности мозгового или миокардиального кровотока;

— появление или усиление одышки;

— усиление психомоторного возбуждения;

— усиление болевых ощущений в области позвоночника и суставов при выполнении движений.

Каждому этапу лечения больных, перенесших спинальную травму, соответствует свой комплекс ЛФК, в основу которого должны быть положены особенности развития и течения травматической болезни, общее состояние, функциональная характеристика уровня моторных реакций и возможности больного.

Положительное влияние физических упражнений на процесс реабилитации

Включение физических упражнений в комплексное восстановительное лечение больных позволяет [40]:

— улучшить проведение двигательных и чувствительных импульсов;

— снять или ослабить ряд рефлекторно-тормозных механизмов, в том числе вегетативного или функционально психогенного характера;

— укрепить паретичные мышцы и растянуть мышцы, находящиеся в сокращенном состоянии (при контрактурах);

— укрепить мышечный корсет позвоночника;

— восстановить нарушенные акты координации, в частности улучшить процесс ходьбы;

— предупредить развитие контрактур мышц и суставов конечностей;

— восстановить функцию позвоночника как органа опоры и движения;

— развить викарные (компенсаторные) двигательные навыки;

— компенсировать функции вовлеченных в процесс внутренних органов, в первую очередь органов дыхания и кровообращения;

— повысить общий тонус организма.

Факторы, влияющие на подбор физических упражнений

При подборе физических упражнений необходимо учитывать следующие факторы [40]:

— легкость выполнения (выбор исходного положения, элиминирование гравитации);

— локализация (для дистальных или проксимальных отделов конечностей, различных отделов позвоночника);

— простота или сложность движений (элементарные, содружественные, противосодружественные и т. п.);

— степень активности (пассивные, активные, с помощью, на расслабление, с усилием);

— использование дополнительных средств или аппаратов;

— развитие жизненно необходимых навыков.

Лимитирующие факторы, исключающие физическую нагрузку

Наиболее типичные лимитирующие факторы, исключающие физическую нагрузку:

— пролежни при наличии общей воспалительной реакции, обширных некрозах. Практически полностью исключают ЛФК седалищные бурситы-пролежни, а также обширные пролежни крестца, в меньшей степени — вертельных областей;

— эпицистостомические свищи (при активизации возможно развитие гематурии либо обострение хронического воспаления);

— неустраненная компрессия спинного мозга (двигательная реабилитация в полном объеме не проводится);

— недостаточная консолидация перелома позвоночника (активизация может увеличить деформацию позвоночника, ЛФК назначается в строго ограниченном объеме);

— ортопедическая патология нижних конечностей: посттравматические деформации, остеопороз;

— тревожно-депрессивные расстройства.

Особенности и основные задачи лечебной гимнастики в ранний и промежуточный период ТБСМ

В раннем периоде лечебную гимнастику начинают с дыхательных упражнений и упражнений для дистальных отделов конечностей. Постепенно добавляют движения, в которых участвуют, мышцы, прикрепленные к позвоночнику, при сохранении неподвижности самого позвоночника. Проводится постураль-ная коррекция.

В промежуточный период формируется истинная картина двигательных расстройств. Задачи этого этапа: восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), ликвидация часто развивающегося в этот период болевого синдрома, предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопи-ческой оссификации, дальнейшее восстановление функции тазовых органов, социальная реадаптация пострадавшего.

К основным задачам лечебной гимнастики в этот период относятся: улучшение кровообращения в зоне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, увеличение афферентации из зоны повреждения и ниже повреждения, сохранение динамического стереотипа, контролируемого из зон выше повреждения, укрепление мышц спины и живота, плечевого и тазового пояса, формирование мышечного корсета, подготовка к дальнейшему расширению двигательного режима. В комплекс лечебной гимнастики включаются упражнения, в которых участвуют не только конечности, но и сам позвоночник.

Направленность лечебных мероприятий при повреждении позвоночника и спинного мозга (по В.Л. Найдину, 1972) [41]

Метод лечебной физкультуры

Увеличение мышечной силы

Активная гимнастика: движения с облегчением (на подвесах, в горизонтальной плоскости в воде, после устранения сопротивления антагонистов), с преодолением сопротивления (массы конечности, постороннего сопротивления, сопротивления антагонистов, отягощения и т. д.), рефлекторная гимнастика с использованием естественных синкинезий

Предупреждение и лечение мышечных атрофии, контрактур и деформаций

Общий и специальный массаж, пассивные движения, активное расслабление спастических мышц и стимуляция их антагонистов, противосодружес-твенные упражнения, импульсивно-фантомная гимнастика, лечение положением, ортопедическая гимнастика

Восстановление и компенсация координации движений

Вестибулярная гимнастика, упражнения на точность и меткость движений, обучение тонкой дифференцировке и дозировке усилий, скоростей, амплитуд, сочетание движений в нескольких суставах, упражнения на равновесие в различных исходных положениях

Выработка навыков самообслуживания и передвижения

Комплексное применение всех перечисленных методов, занятия у специального стенда бытовых приборов, обучение статике, ходьбе, ходьбе с преодолением препятствий, овладение ортопедическими и протезными изделиями

Физические упражнения при вялых и спастических параличах при повреждении спинного мозга (по В.Н. Мошкову, 1972) [40]

Упражнения для изолированных паретичных мышц

важны в восстановительный период

Упражнения для мышц, точки прикрепления которых сближаются

показаны для подготовки к расслаблению

с сопротивлением в воде

Упражнения для развития бытовых навыков

необходим глубокий активный

необходим поверхностный расслабляющий

Для вялых и спастических парезов (параличей) общими являются профилактика позиционной патологии суставов, отработка элементов самообслуживания, тренировка в ортодоксальном передвижении. Вместе с тем, все лечебные мероприятия проводятся дифференцированно.

Дифференцированное использование кинезотерапии при вялых и спастических параличах (по Г.В. Карепову) [12]

Повышение тонуса, силы мышц и выносливости

Регуляция мышечной напряженности, релаксация, нормализация реципрокных отношений

Нейромоторное перевоспитание (включение мышц, не участвующих в норме в данном двигательном акте)

Усиление ослабевших и растянутых мышц, включение мышц-антагонистов

Замыкание суставов, восстановление гравитации

Увеличение подвижности суставов

Воспитание и стимуляция произвольных движений

Тренировка импульсной активности

Правила проведения упражнений и движений

— четкое представление пациента о цели, характере и технике выполняемого движения;

— восстановление вегетативно-трофического обеспечения мышцы, затем функции двигательных единиц;

— центробежный характер последовательности активизации двигательных единиц;

— от растяжения к напряжению, к напряжению с сопротивлением и удержанию сегмента, от удержания сегмента к его перемещению в заданную позицию;

— контроль пульса и артериального давления.

Активная гимнастика при полном поражении спинного мозга назначается для мышц, иннервируемых сегментами спинного мозга выше очага поражения, при частичном поражении — также и для мышц, иннервируемых сегментами спинного мозга ниже очага поражения. Используют изометрические упражнения, активные движения в суставах конечностей. Продолжительность занятия составляет 10—15 минут. Нагрузку строго дозируют, чтобы не допустить переутомления больного.

Известно, что в развитии нервной системы существует последовательность, от примитивной к вегетативной и от вегетативной к соматической. Поэтому восстановление функции любого органа и ткани должно идти от появления признаков функционирования вегетативной нервной системы.

Признаки восстановления функций вегетативной нервной системы

— появление красного стойкого дермографизма;

— потепление тела и конечностей;

— появление потливости ниже зоны поражения.

Без появления этих признаков усиленно тренировать поперечно-полосатую мускулатуру нецелесообразно. Такие действия приведут к нарастанию дистрофических изменений в тканях ниже зоны поражения. Следствием дистрофических изменений является хрупкость костей, слабость связочного аппарата. Игнорирование этих фактов приводит к патологическим переломам бедренных костей при вертикализации и повреждениям капсульно-связочных структур суставов. Учитывая изложенное выше, реабилитационные мероприятия в целях повышения их эффективности и сокращения энергозатрат больного и врачей желательно проводить в следующей последовательности (по В.А. Качесову) [16, 17]:

1. Восстановление возможной подвижности всех сегментов позвоночного столба (тракционная, ротационная, манипуляционная технологии).

2. Моделирование пассивных движений верхних конечностей в следующей обязательной последовательности:

а) от плечевого сустава к локтевому;
б) от локтевого к лучезапястному;
в) от лучезапястного к кисти и пальцам.

3. Моделирование пассивных движений нижних конечностей:

а) от тазобедренных суставов к коленным;
б) от коленных к голеностопным;
в) от голеностопных к суставам стопы и пальцев.

4. При восстановлении подвижности сегментов позвоночного столба добиваются максимально возможной экстензии — разгибания в грудном отделе позвоночника.

5. При восстановлении функции суставов движения начинают с максимально допустимых сгибаний и приведений, а затем производят разгибания и отведения. Такая последовательность объясняется тем, что в онтогенезе у ребенка после рождения наблюдается гипертонус сгибателей и приводящей мускулатуры, функции разгибания и отведения развиваются позднее.

Выбор методов лечебной гимнастики на разных этапах реабилитации в зависимости от состояния больного и характера, объема и уровня травмы

Вопрос о времени включения больных в двигательную активность сегодня не вызывает сомнений. Вопрос заключается в правильном выборе методов в зависимости от состояния больного и характера, объема и уровня травмы. Вызывает сомнение рекомендация упражнений на прогибание позвоночника, наклоны и повороты через 1 — 1,5 мес. после травмы и операции. Вряд ли целесообразно ставить больного на ноги через 1—2 мес. после травмы, а к 3-му месяцу начинать сажать его, если опорно-двигательный аппарат не готов к полноценным гравитационным условиям функционирования.

Подобная тактика приводит к печальным, иногда непоправимым последствиям. При этом часто возникает вторичное смещение костных структур или деформация позвонков, что ведет к вторичной компрессии спинного мозга, при этом отторгаются трансплантаты, расходятся фиксаторы, развивается кифосколиоз, посттравматический асептический некроз тела позвонка, приводящий к его клиновидной деформации по типу клина Урбана. Все это утяжеляет клиническую картину, ставит перед необходимостью повторных операций, усложняет прогноз [21—29].

Укоренилась практика обучения больных ползанию без этапной подготовки к этому виду опоры и локомоции. Выполнение подобных рекомендаций приводит к гетеро-топической оссификации и перестройке костей коленного сустава, проявляющееся отеком коленного сустава и болезненностью в нем при пальпации и движениях. У больных со спинальной травмой обмен веществ нарушен, в том числе минеральный. Кроме того, происходит постоянная потеря кальция с калом в результате нарушения всасываемости жирных кислот и расстройства фосфорно-кальциевого обмена в костной ткани. Все это приводит к изменению костной структуры при усиленном вымывании кальция фосфата из костей. Изменяется архитектоника костей, корковый слой истончается, в ряде случаев происходит усиление структурного рисунка кости, губчатое вещество превращается в компактную структуру, кость становится гомогенной, развивается остеосклероз.

И остеопороз и остеосклероз изменяют механические свойства костей, что служит причиной их ломкости (патологические переломы). В таких условиях во время занятий ЛФК нужно быть предельно осторожным. Обучение ходьбе следует проводить строго поэтапно, пренебрегая при этом фиксирующими аппаратами и ортопедическими приспособлениями, что позволяет снизить нагрузку на кости и капсульно-связочные структуры суставов. Преемственность и этап-ность составляют основополагающий принцип реабилитации, что позволяет рационально использовать возможности ЛФК.

Стационарный этап реабилитации охватывает два временных отрезка: период пребывания в клинике и период пребывания в специализированном спинальном реабилитационном центре. Продолжительность первого составляет 4-6 мес, второго — от 8 мес. до 1 года. То есть стационарный этап реабилитации приходится на острую и большую часть подострой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга.

Раннее включение гимнастики в лечебный комплекс носит профилактический характер, упражнения оказывают выраженное общеукрепляющее действие и создают почву для функционального восстановления. Однако при этом необходимо соблюдать осторожность. Например, при боли и экстензионной терапии движения в плечевых суставах совершаются медленно и чрезвычайно осторожно. В тех случаях, когда больному с травмой шейного отдела позвоночника проведена декомпрессивная ламинэктомия, движения в плечевых суставах исключают на первые 10—12 дней, при операциях межтелового корпородеза и аллопластике они выполнимы в сагиттальной плоскости до 50—60° с 3-й недели (упражнения в изометрическом режиме можно включать сразу же). Совершенствование техники оперативных вмешательств, применение новых конструкций, обеспечивающих значительно большую стабильность, применение транспедикулярных фиксаторов, кейджей, аутокости и ряд иных новаций в оперативном лечении позволяют начинать активную лечебную гимнастику и перевод пациентов в вертикальное положение значительно раньше без опасений за возникновение ранее отмечавшихся осложнений [20, 34,44-47]. Дыхательные статические упражнения начинают сразу после выхода из наркоза, а динамические — со 2-3 дня после операции.

Санаторно-курортный этап реабилитации приходится на конец раннего периода травматической болезни спинного мозга.

В домашних условиях реабилитация проводится уже в хронической стадии позднего периода. В хронической и резидуальной стадиях назначают повторные курсы лечения в реабилитационных центрах. План и программу занятий при повторных курсах определяют на основе анализа результатов, достигнутых больным и выявленных при этапном обследовании. Как правило, повторные курсы усложняют как по нагрузке, так и по функциональной направленности.

На каждом этапе реабилитации необходимо ставить цель и конкретную задачу, исходя из особенностей течения травматической болезни у данного больного, уровня распада функций и степени функциональных расстройств. Невозможно предусмотреть все ситуации патологических установок, их комбинаций и сочетаний, к которым могут привести гипертонус, тугоподвижность, деформации, контрактуры, атония мышц. Лечебный комплекс упражнений в каждом случае является результатом анализа информации полученной при диагностическом обследовании пациента и синтеза полученной информации с возможностями различных методов, имеющихся в арсенале данного врача в данном учреждении. Искусство врача будет заключаться в дифференцированном подборе форм и методов кинезотерапии, их комплексном сочетании и рациональной последовательности на основе глубокого и детального анализа моторного дефекта и его клинических проявлений.

По данным Г.В. Карепова, чаще всего наблюдаются следующие сроки изменения двигательной активности больных со спинальной травмой:

— поворот в постели с посторонней помощью — 7-10 дней после травмы;

— самостоятельный поворот в постели — 1,5—2 мес;

— боковые сгибания туловища — через 2 мес;

— тренировки на ортостенде до 75° — 2—3 мес;

— перевод в вертикальное положение на ортостенде — 3—4 мес. (в тяжелых случаях — 5 мес);

— постановка в аппаратах за брусьями — 4—5 мес;

— посадка с опорой — 5 мес;

— отработка разноплановых движений ногами в вертикальном положении — 5-6 мес;

— отработка элементов шага -6—8 мес; свободная посадка — 7—8 мес;

— тренировка ходьбы в аппаратах на брусьях — 8— 10 мес;

— постановка за коленоупором —10—12 мес; безаппаратная ходьба — после 12 мес [12].

Эти сроки приемлемы для больных, реабилитационные мероприятия для которых были организованы сразу после травмы на современном уровне (устранение компрессии спинного мозга, надежная стабилизация позвоночника, рационально подобранные медикаментозные средства и адекватная немедикаментозная терапия).

Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление. Стойкий неврологический дефицит, отсутствие положительной динамики в двигательной сфере в течение двух лет являются основанием для тщательного неврологического и нейрохирургического обследования больного и повторной операции (по показаниям), предусматривающей ревизию спинного мозга, ликвидацию компрессии, иссечение рубцов и спаек, менингорадикулолиз, удаление кист, реконструкцию позвоночного канала.

Только такая активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. В ряде случаев, когда функционального восстановления не происходит, имеется прямое показание к ревизии и декомпрессии спинного мозга, больные отказываются от повторной операции. В таких ситуациях проводятся занятия ЛФК, направленные на компенсацию и викарное замещение выпавших функций.

Методы ЛФК на последовательных этапах реабилитации в зависимости от локализации травмы спинного мозга

Источник