Язвенный гингивит — симптомы и лечение
Что такое язвенный гингивит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Боряев Д. И., стоматолога со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Язвенный гингивит — это острое воспаление дёсен, протекающее с разрушением и изменением нормальных контуров тканей, изъязвлением и некрозом [1] [4] . При заболевании дёсны становятся тёмно-красными и обильно кровоточат как во время чистки зубов, так и спонтанно. Также возникает отёк, появляется неприятный запах изо рта и повышается температура тела. Другие названия заболевания: язвенно-некротический гингивит Винсента, фузоспирохетный гингивит, «изъеденный рот». В англоязычной литературе язвенный гингивит обозначают как ANUG — Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis.
Впервые язвенный гингивит был описан у военнослужащих во время Первой мировой войны. С тех пор он выявляется гораздо реже и на данный момент не является распространённым заболеванием. В промышленно развитых странах заболеваемость язвенным гингивитом составляет от 0,19 до 0,5 % [2] [8] . Заболевание более распространено среди ВИЧ-позитивных больных — им страдают от 4,3 до 16 % пациентов с иммунодефицитом [1] [7] [9] .
К гингивиту приводит воздействие пародонтопатической микст-инфекции. Пародонтопатическая инфекция — это инфекция, которая вызывает заболевание пародонта (тканей, окружающих зуб). Под микст-инфекцией понимаются заболевания, вызванные несколькими патогенными микроорганизмами одновременно, то есть ассоциацией микробов – фузобактериями и спирохетами. Эти бактерии в небольшом количестве всегда присутствуют в полости рта здорового человека, но при нарушении равновесия «микроорганизм – хозяин» их количество возрастает.
Нарушение равновесия может возникнуть, например, из-за обильного скопления зубного налёта. Оно приводит к снижению окислительно-восстановительного потенциала тканей десны, что способствует росту патогенных бактерий, причастных к возникновению язвенного гингивита. Микроорганизмы негативно влияют на состояние десны, что ведёт к активации иммунного ответа с последующим разрушением слизистого покрова [3] [7] .
Повреждение десны начинается с нарушения равновесия между степенью патогенности болезнетворных микробов и способностями организма противостоять этому воздействию. Установлена зависимость состояния местного иммунитета десны от уровня зубного налёта и катарального гингивита. Катаральный гингивит проявляется продолжительной кровоточивостью дёсен. В норме десны не «кровят», и если это состояние не лечить, то десна будет разрушаться дальше — ещё больше кровоточить и болеть, что приведёт к возникновению язвенного гингивита.
Другие факторы, предрасполагающими к развитию заболевания:
- курение табака;
- стресс;
- плохое питание и физическое истощение;
- недавняя перенесённая системная вирусная инфекция;
- сахарный диабет;
- ВИЧ-инфекция [2][8][9][10] .
Высокий уровень психоэмоционального напряжения ведёт к увеличению уровня кортикостероидов, которые угнетают иммунные процессы. Помимо этого, происходит снижение секреции слюны с уменьшением полезной концентрации бактерицидных веществ в полости рта: иммуноглобулинов A, лизоцима и лактоферрина, что приводит к ослаблению местной иммунной защиты [14] .
Никотин, вдыхаемый при табакокурении, активизирует секрецию норадреналина и адреналина, и это вызывает уменьшение десневого кровотока [1] [5] [6] .
Снижение содержания белка в пищевом рационе человека приводит к увеличению концентрации гистамина (вещества, участвующего в реакциях иммунной системы), что усиливает проницаемость капилляров и уменьшает хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов. Хемотаксис — это способность к направленной миграции защитных клеток крови из сосудов в очаг воспаления для его ликвидации [4] .
При сахарном диабете поражаются мелкие кровеносные сосуды, нарушается заживление ран и синтез коллагена. Глюкоза, присутствующая в пародонтальных карманах, становится питательной средой для размножения возбудителей язвенного гингивита [14] .
ВИЧ-инфекция ослабляет функции защитных клеток крови, в результате чего они не могут полноценно справляться с бактериальной нагрузкой.
Также на развитие патологии могут влиять генетические факторы, к примеру, дефицит рецепторов гранулоцитов для белковых молекул – IL-8, которые в свою очередь являются стимуляторами для хемотаксиса [15] .
В литературе описаны случаи, когда язвенный гингивит был вызван химиотерапией метотрексатом, антрациклинами, цитарабином и винкристином [1] .
Симптомы язвенного гингивита
Заболевание всегда начинается остро и стремительно. Язвенный гингивит сопровождается выраженной интоксикацией организма, ухудшением общего самочувствия и проявляется следующими симптомами:
- температура тела повышается до 37-38 ° С;
- поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными при пальпации;
- кожные покровы бледнеют;
- возникает слабость, недомогание, ломота во всём теле, утомлённый внешний вид;
- появляются сильные головные боли;
- формируется «межзубной» некроз десны;
- возникает десневое кровотечение с незначительной провокацией или и вовсе без неё — чуть заденешь десну щёткой или дотронешься во время еды, и она начинает «кровить»;
- прикосновение к десне вызывает боль;
- десневые сосочки принимают вид «усечённого конуса» и покрываются язвами или сероватым некротическим налётом;
- под налётом обнажаются изъявленные обильно кровоточащие эрозивные поверхности, которые могут быть отёчными и болезненными при пальпации;
- язык обложен грязно-зелёным налётом;
- появляется гнилостный зловонный запах изо рта (из-за нарушения процессов самоочищения и метаболизма фузобактерий, которые выделяют пахучий индол) [2][14] .
Часть десны, охватывающая шейку зуба, становится деформированной, утрачивается фестончатый рисунок («ножеподобная» форма края десны). Между здоровой и воспалённой десной чётко видна разграничивающая линия, а окружающая язву слизистая оболочка гиперемирована.
Больные перестают следить за гигиеной полости рта и нормально питаться, потому что испытывают боли во время еды и при чистке зубов. Это усугубляет течение болезни, ещё сильнее подавляя иммунитет пациента.
Патогенез язвенного гингивита
Первичное поражение десны вызвано немедленным защитным ответом организма на действие клеточных составляющих бактерий в зубной биоплёнке. К этим составляющим в первую очередь относят эндотоксины (компонент клеточной стенки бактерий) и протеазы (группа ферментов, которые расщепляют белки) [14] . Они способны вызывать деградацию тканей организма хозяина. В данном случае, десны.
Эндотоксинами возбудителей язвенного гингивита чаще являются липополисахариды (ЛПС) клеточной стенки. Они способны активировать систему комплемента (каскад механизмов иммунной системы, направленный на защиту организма от действия чужеродных агентов) и систему свёртывания крови [16] . Основной белок наружной мембраны Msp (каркасный белок, membrane scaffold protein) спирохет обладает клеточно-токсической активностью — он нарушает метаболизм фибробластов, в результате чего снижается секреция коллагена и эластина. Белок Msp также вызывает разрушение нейтрофилов — основной защиты организма против бактериальной инфекции [19] .
Фосфолипаза А (фермент, выделяемый возбудителями гингивита) обладает цитолитическими свойствами — вещество растворяет клетки и повреждают клеточные мембраны. Другой фермент — гиалуронидаза — разрушает основное вещество соединительной ткани. Ко всему прочему лейкоцидин и фибринолизин убивают лейкоциты и устраняют сгусток фибрина, отграничивающий местный воспалительный очаг. Всё это способствует распространению патологического процесса [14] [17] .
Фузобактерии и спирохеты выделяют также короткоцепочечные жирные кислоты — бутировую и пропионовую, индол, которые подавляют хемотаксис (направленную миграцию защитных клеток крови к патологическому очагу, чтобы его устранить) и фагоцитоз (поглощение и переваривание защитными клетками крови посторонних элементов) [14] [22] .
Так создаются условия для формирования инфекционного очага. Происходит выделение нейропептидов из окончаний близлежащих нервных волокон, а рядом находящиеся макрофаги начинают синтезировать противовоспалительные цитокины. В дальнейшем запускается активация неспецифического воспалительного процесса, происходит целенаправленная миграция нейтрофилов из крови к повреждённой области. Ткани инфильтрируются (происходит скопление в тканях десны крови, лимфы и защитных клеток крови, клинически это видно как отёк), десна приобретает видимое покраснение и отёчность, появляется сильная боль и кровоточивость [11] .
В основе развития следующей фазы патогенеза лежит специфическая реакция с образованием антител – иммуноглобулинов IgM и IgG, которые активируют систему комплемента. Она позволяет «пометить» патогены, которые необходимо уничтожить или удалить из организма [20] . Параллельно развивается тромбоз кровеносных сосудов, гипоксия тканей и язвенно-некротическое поражение дёсен (так как активируется фактор свёртываемости крови). Также возникает местная токсико-аллергическая реакция (феномен Шварцмана), что усиливается влиянием липосахаридов клеточной стенки фузоспирохетов [17] [21] .
Классификация и стадии развития язвенного гингивита
Заболевание всегда протекает в острой форме с быстрым внезапным началом.
По площади поражения и распространённости выделяют:
- локализованный гингивит — десна поражена в области 2-3 зубов;
- генерализованный или диффузный — воспалительный процесс распространяется на весь зубной ряд челюсти [10] .
По интенсивности течения язвенный гингивит подразделяют на лёгкий, средний и тяжёлый. Тяжесть течения определяется:
- степенью вовлечения десны в воспалительный процесс;
- уровнем интоксикации организма — повышением температуры тела, лейкоцитозом (увеличением числа лейкоцитов), увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), сдвигом лейкоцитарной формулы влево (активности костного мозга в ответ на инфекцию, для определения подсчитывают процентное отношение различных видов лейкоцитов).
Выделяют два периода развития заболевания:
- период клинических проявлений;
- период обратного развития.
Период клинических проявлений — это стадия разгара болезни. Происходит выделение токсинов и ферментов болезнетворных бактерий, развивается синдром интоксикации, возникают видимые изменения слизистой десны, появляются характерные симптомы заболевания. Продолжительность данного периода индивидуальна для каждого пациента и зависит от состояния иммунитета, но в среднем составляет 7-14 дней.
Период обратного развития характеризуется выздоровлением с постепенным исчезновением клинических симптомов болезни. Может быть неполным, когда сохраняются остаточные симптомы, и полным, когда организм полностью избавился от действия фактора воспаления и восстановил утраченные функции. Заживление поражённой десны обычно наступает через 5-7 дней и зависит от иммунного статуса организма и от того, насколько оперативно и правильно проведено лечение [17] .
Осложнения язвенного гингивита
При отсутствии своевременного лечения инфекция может распространиться на периодонт, слизистую щёк и миндалин.
Некротический периодонтит возникает в случае поражения периодонтальной связки и альвеолярной кости, что ведёт к потере прикрепления зуба с его возможным выпадением.
Некротическая стомато-ангина появляется тогда, когда некроз прогрессирует в отдалённые ткани за слизисто-десневое соединение с развитием язвенно-некротического гингивостоматита Винсента и ангины Симановского — Плаута — Винсента (такая ангина отличается односторонним поражением слизистой нёбных миндалин и/или ротоглотки) [8] .
При присоединении вторичной инфекции могут возникнуть абсцессы (отграниченные гнойники), флегмоны полости рта (обширные гнойники с охватом более двух анатомических областей), гангренозный гингивит с присоединением бактерии Clostridium perfringens, а в особенно тяжелых случаях — сепсис.
Диагностика язвенного гингивита
Диагноз ставится на основании:
- жалоб и характерной клинической картины;
- биопсии поражённых очагов;
- бактериологического исследования соскоба с поверхности язв.
Бактериологическое исследование имеет малое значение, так как микробы, связанные с язвенным гингивитом, можно найти как у здоровых людей, так и у пациентов с периодонтитом. Поэтому диагноз ставится на основании выявленных характерных клинических симптомов [7] .
Поражения обычно расположены в межзубных сосочках, которые имеют вид «усечённого конуса», присутствует спонтанная кровоточивость дёсен. При гистологическом исследовании участков изъязвления выделяют две независимые зоны: поверхностную некротическую и глубокую воспалительную. В поверхностных слоях в обильном количестве обнаруживаются стрептококки, фузобактерии, спирохеты и пр. В более глубоких слоях отчётливо прослеживаются признаки неспецифического воспаления — расширенные региональные сосуды, воспалительный инфильтрат с примесью гранулоцитов, а также небольшое количество спирохет между неповреждёнными клетками эпителия [18] .
Дифференциальную диагностику гингивита Винсента проводят с язвенными поражениями слизистой полости рта при остром герпесе, заболеваниях крови и ВИЧ-инфекции.
При ОГС (остром герпетическом стоматите) на слизистой десны, щёк, нёба, языка и задней части глотки появляются пузырьки. Впоследствии они лопаются с образованием язв. Заболеванию в течение 1-2 дней предшествует продромальный период — появляется недомогание, снижается аппетит, возникает общая слабость [7] . В мазке-отпечатке обнаруживаются гигантские многоядерные клетки.
При лейкозах на слизистой десны появляются специфические лейкемические инфильтраты и очаги некроза на невоспалённой оболочке слизистой. При агранулоцитозе резко уменьшается уровень гранулоцитов, возникает тромбопения (снижение количества тромбоцитов), в анамнезе есть данные о лучевом воздействии.
При ВИЧ-инфекции возможны проявления обширного кандидоза, герпеса и волосатой лейкоплакии (нитевидные образования белого цвета на слизистой) [14] .
Во всех этих случаях необходимо провести развёрнутый анализ крови. Этот тест обязателен при симптомах язвенного гингивита.
Лечение язвенного гингивита
Лечение предусматривает решение несколько задач:
- Ликвидация острого воспаления и предотвращение развития заболевания. Проводится поверхностная санация от зубных отложений, назначаются полоскания 0,12-0,2 % раствором хлоргексидина биглюконата или тёплой водой, смешанной с 3 % раствором перекиси водорода (дважды в день сроком до двух недель).
- Улучшение предшествующего состояния — профессиональная гигиена полости рта, контроль системных факторов, таких как состояние здоровья, стресс, курение.
- Лечение осложнений:
- гингивэктомия — хирургическое иссечение поражённой десны в пределах здоровых тканей;
- периодонт-лоскутные операции — хирургическая операция, предусматривающая отслоение десневого лоскута для последующего очищения глубоких десневых пространств.
- Поддержка гигиены и контроль системных факторов [7] .
Снятие назубных отложений проводят под местным обезболиванием десны (c помощью аппликационной анестезии 2 % раствором лидокаина и под ванночками антисептических препаратов — тёплым 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата), при помощи щёточек, кюрет или УЗ-аппарата. После процедуры пациент получает необходимые инструкции по гигиене полости рта.
После ослабления острых воспалительных реакций проводят очищение язв при помощи 0,1 % растворов протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина). Можно применять стрептомицин или любой другой препарат, совместимый с ферментами. От того, насколько тщательно будут удалены все язвы и некротические изменения, зависит эффективность действия местных медикаментозных средств.
На очаг поражения делают повязки из жидкой пасты метронидазола в хлоргексидине, или геля «Метрогил Дента». Эти препараты эффективно уменьшает количество патогенных микробов. Недопустимо применять лекарственные формы на спиртовой и масляной основе.
Для снятия воспалительной реакции местно можно накладывать аппликации с раствором НПВС (кетопрофена) на 10-15 минут.
Все вышеперечисленные процедуры необходимо выполнять при первом посещении стоматолога, повторные приёмы рекомендовано назначить на следующий день или через день. Сеансы повторяют 7-10 раз.
Больным также назначают метронидазол в виде таблеток. Первый приём препарата составляет 0,5 г, последующие – по 0,25 г три раза в день после еды в течение 5-7 дней.
Пациентам с иммунодефицитом и выраженным общим недомоганием с признаками лимфаденопатии прописывают антибиотик три раза в день в течение 5-7 дней.
Болевые ощущения купируют с помощью анальгетиков (например, ибупрофена по 400-600 мг три раза в день).
С целью уменьшения отёка и гиперчувствительности организма назначают курс противоаллергических препаратов в течение 5-7 дней.
Также рекомендован приём витамина С, поливитаминов, аскорутина для укрепления сосудистой стенки и снижения активности гиалуронидазы. Витамины в данном случае оказывают капилляроукрепляющее действие.
Между посещениями врача в связи с сильной интоксикацией организма больному необходимо соблюдать постельный режим и пить много жидкости. Следует исключить грубую пищу, острые, пряные и копчёные продукты, нельзя употреблять газированные напитки.
В период заживления раневой поверхности лечение дополняют нанесением кератопластиков: метилурациловой мази, солкосерила, масла облепихи и шиповника. Они необходимы для стимуляции восстановительных процессов в десне и ускорения её заживления.
Стимулирующее действие на повреждённые ткани десны оказывают полоскания искусственным лизоцимом — это фермент, обладающий антибактериальными свойствами за счёт способности разрушать клеточную стенку патогенных бактерий. Его готовят в соотношении: 1 л холодной кипячёной воды, 1 ч. л. поваренной соли и 1 белок куриного яйца [24] .
Из физиотерапии больным с язвенным гингивитом могут помочь УВЧ и лазер, но только на начальных стадиях болезни [17] . В запущенных случаях заболевания можно делать электрофорез с диоксидином (обладает противовоспалительным действием, нормализует микроциркуляцию) [17] .
При наличии общесоматической патологии и иммунодефицитных состояний требуется комплексное лечение у врачей специализированного профиля [4] .
Прогноз. Профилактика
При своевременном и правильном лечении прогноз обычно благоприятный, происходит полное выздоровление. Рецидивы возможны на фоне нарушений со стороны иммунитета человека, травмирования десны и сопутствующих хронических заболеваний.
Неблагоприятный прогноз может быть следствием обширного некроза десны с утратой большей части её мягких тканей, появлением промежутков между зубами и оголением шеек зубов. В таких случаях требуется хирургическое вмешательство для проведения косметической пластики десны и лоскутных операций, шинирование зубов (объединение нескольких зубов в единую систему для закрепления зубного ряда) и лечение повышенной гиперчувствительности зубов.
Больных, перенёсших язвенный гингивит, заносят во вторую диспансерную группу. Они подлежат ежегодному наблюдению: первый осмотр должен быть через 1-2 месяца, затем каждые полгода [14] .
Для предотвращения рецидивов и профилактики заболевания необходимо:
- соблюдать ежедневные правила гигиены полости рта;
- регулярно посещать стоматолога для своевременной санации полости рта;
- повышать общую сопротивляемость организма (закаливание, активные физические нагрузки, оптимальный сон, баня);
- сбалансированно питаться (с содержанием достаточного количества витаминов и клетчатки);
- по возможности минимизировать стрессовые ситуации.
Также важно следить за здоровьем и наблюдаться у соответствующих специалистов, чтобы вовремя лечить и контролировать сопутствующие заболевания [4] .
Источник
