Лечебные операции по планируемому результату могут быть

Основные принципы хирургического лечения и виды оперативного доступа

Такое лечение разделяется на три основных этапа: предоперационный, операция, послеоперационный.

Принципы подготовки пациента к операции

Основное требование к проведению плановой операции – выявить общее состояние здоровья и возможные противопоказания. Для этого пациенты сдают анализы и проходят обследования:

• общий анализ мочи;
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови – электролиты, общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза;
• коагулограмма (время свертывания крови);
• анализ на группу крови и резус-фактор;
• HBsAg, HCV (анализы на гепатиты В и С);
• ЭКГ;
• флюорография.

Перечень анализов и обследований может варьироваться в зависимости от вида операции.

Заключение о готовности пациента к операции дает терапевт. Для подготовки к общему наркозу нужно посетить анестезиолога.

Если есть сопутствующие заболевания, потребуется консультация с профильным специалистом.

Абсолютные и относительные противопоказания к хирургическому вмешательству

Абсолютные противопоказания – те, которые делают невозможным вмешательство даже при показаниях. К ним относится состояние шока (за исключением геморрагического на фоне кровотечения), острый инфаркт миокарда и инсульт. Однако принципы хирургической помощи при наличии жизненных показаний к вмешательству позволяют делать операции на фоне инсульта и инфаркта. При шоке манипуляция тоже возможна – после того, как пациента стабилизируют.

Относительные противопоказания – это любые сопутствующие болезни. Они оказывают разное влияние на переносимость хирургии. Самые опасные состояния:

• Со стороны дыхательной системы – бронхиальная астма, заядлое курение, дыхательная недостаточность, эмфизема легких, хронический бронхит;
• Со стороны сердечно-сосудистой системы – аритмия, гипертония, ишемия сердца, варикоз, тромбоз;
• Со стороны печени – цирроз, хронический и острый гепатит, печеночная недостаточность;
• Со стороны почек – почечная недостаточность, гломерулонефрит, пиелонефрит;
• Со стороны крови: лейкоз, анемия, нарушение свертываемости;
• Диабет;
• Ожирение.

Предоперационные стандарты

Предоперационным называется период с того момента, как пациент поступил в хирургическое отделение стационара, и до момента выполнения операции. Этот период делится на 2 этапа: предварительной подготовки (диагностический) и непосредственной подготовки.

Принципы работы хирургического отделения заключаются в том, чтобы профилактировать осложнения. Они могут быть во время манипуляции и после. Предварительная подготовка – это уточнение диагноза, обследование систем жизнеобеспечения, выявление состояния гомеостаза. Санируются очаги инфекции, протекающей в хронической форме, определяются нарушения в работе органов и систем. Период подготовки различается, в зависимости от типа операции. При экстренном вмешательстве – это от нескольких минут до 2 часов. При плановом – от 1 до 8 дней.

Непосредственная подготовка – это время с назначения даты операции до ее начала. Адекватная подготовка снижает количество осложнений, трудопотери, ускоряет выздоровление пациента. На этом этапе все усилия направлены на профилактику рисков, связанных с операционной травмой. Цели непосредственной подготовки:

• снизить риск операционных и послеоперационных осложнений;
• обеспечить пациенту переносимость вмешательства;
• повысить иммунобиологический статус.

Если анестезиолог и хирург не уверены, что больной перенесет манипуляцию, от нее нужно отказаться. Исключение – острые жизненные показания.

Существует такое понятие, как «операционная стресс-реакция». Эта реакция приводит к повышению риска осложнений, увеличивает сроки выздоровления. Чтобы уменьшить ее воздействие и сделать организм устойчивее к операционному стрессу проводят ряд мероприятий:

• психологическая подготовка;
• коррекция гомеостаза;
• инфузионная терапия (введение необходимых медикаментов);
• повышение сопротивляемости организма – антистрессорная защита.

Непосредственная подготовка к вмешательству включает следующие компоненты:

• стабилизация систем жизнеобеспечения;
• психологическая подготовка;
• подготовка дыхательных путей, в некоторых случаях – санация;
• опорожнение кишечника;
• обработка операционной зоны (удаление волос, нанесение антисептика);
• постановка катетера мочевого пузыря (если манипуляция длительная и нужно измерять диурез каждый час и посуточно);
• премедикация – введение антигистамина, наркотического анальгетика, атропина (за полчаса до манипуляции).

Оперативный доступ

Оперативный доступ – этап операции, на котором хирург обнажает оперируемый орган. Основные требования к нему:

• предельная близость к очагу заболевания;
• достаточное обнажение органа для удобства манипуляций хирурга;
• минимальное повреждение тканей;
• удаленность от очагов инфекции;
• хорошее кровоснабжение краев раны;
• косметичность;
• наименьшая глубина раны.

Оперативному доступу придается нужная форма с помощью ранорасширителей, зеркал, крючков. Он может иметь вид пирамиды, конуса и др.

Доступы могут иметь названия – торакотомия, лапаротомия, трепанация и др.

Хирурги все чаще проводят вмешательства посредствам мини-доступов. Это разрезы длиной до 4 см. Такая техника подразумевает использование специального инструмента и осветительной системы.

Самые малые разрезы – при лапароскопических операциях. Обычно это 3-4 разреза по 1 см, необходимые для введения инструмента – троакаров. Это широкие трубки, через которые в оперируемую область под давлением нагнетают газ. Через разрезы вводят микроинструменты для манипуляций и оптику. Изображение действий хирурга выводится на монитор. После такого вмешательства пациенты уже на 2 день встают с постели и через 7-14 дней возвращаются к работе.

Послеоперационные требования

Послеоперационный период – это время с конца операции до полного восстановления пациента. Обычно через сутки убирают дренаж из операционной раны, а на 7-14-й день снимают швы. Самый ответственный этап – это первые 2-3 суток после манипуляции. В этот период ярче всего проявляются реакции организма на наркоз и операционную травму. Функции жизненно-важных систем и гомеостаз могут нарушаться по ряду причин:

• болевой синдром;
• расстройство внешнего дыхания и кровообращения;
• расстройство ЖКТ;
• нарушение мочеиспускания и работы почек;
• повышение температуры тела;
• нарушение водно-электролитного баланса.

Для профилактики осложнений больному обеспечиваются:

• адекватное обезболивание;
• коррекция водно-электролитного баланса;
• ранняя активация;
• дыхательная гимнастика;
• массаж;
• ингаляции;
• физиотерапия;
• эпидуральная блокада;
• стабилизация гемодинамики;
• профилактика антибиотиками.

Источник

Лечебные операции по планируемому результату могут быть

Спасибо, мы перезвоним Вам в течение 1 часа в рабочие часы
(с 8 до 21 по МСК).

Настоящее Пользовательское соглашение является публичным документом администратора сайта www.puchkovk.ru (далее – Администратор) и определяет порядок использования посетителями (далее — Посетитель) сайта www.puchkovk.ru, принадлежащего Администратору, и обработки, хранения и иного использования информации, получаемой Администратором от Посетителя на сайте Администратора. Администратор сайта может изменить в любой момент данное Пользовательское соглашение без уведомления Посетителя сайта.

• Посетитель сайта, оставляя какую-либо информацию, относящуюся прямо или косвенно к определенному или определяемому физическому лицу (далее — Персональные данные), подтверждает, что ознакомился с данным Пользовательским соглашением и согласен с ним.
• В отношении всех сообщаемых Персональных данных Посетитель дает Администратору полное согласие на их обработку.
• Администратор сайта гарантирует Посетителю, что обработка и хранение поступивших Персональных данных Посетителя будет осуществляться в соответствии с положениями Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
• Посетитель сайта понимает и соглашается с тем, что предоставление Администратору какой-либо информации, не имеющей никакого отношения к целям сайта, запрещено. Такой информацией может являться информация, касающаяся состояния здоровья, интимной жизни, национальности, религии, политических, философских и иных убеждений Посетителя, а равно и информация, которая является коммерческой, банковской и иной тайной Посетителя сайта.
• Администратор гарантирует Посетителю, что использует Персональные данные, поступившие от Посетителя, исключительно в целях, ограниченных маркетинговыми, рекламными, информационными целями Администратора, а также для анализа и исследования Посетителей сайта, а также в целях предоставления ему товаров и услуг непосредственно находящихся, либо нет, на сайте Администратора.
• Посетитель в соответствии с ч. 1 ст. 18 Федерального закона «О рекламе» дает Администратору свое согласие на получение сообщений рекламного характера по указанным контактным данным.
• Посетитель самостоятельно несёт ответственность за нарушение законодательства при использовании сайта Администратора.
• Администратор не несет никакой ответственности в случае нарушения законодательства Посетителем, в том числе, не гарантирует, что содержимое сайта соответствует целям Посетителя сайта.
• Посетитель сайта несет самостоятельно ответственность в случае, если были нарушены права и законные интересы третьих лиц, при использовании сайта Администратора, Посетителем.
• Администратор вправе запретить использование сайта Посетителю, если на то есть законные основания.

Источник

Оценка риска операции и профилактика осложнений

Каковы шансы пациента благополучно перенести хирургическую операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех участников предстоящего оперативного вмешательства — больного, хирурга и анестезиолога. Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Анестезиолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, настораживая анестезиолога и хирурга, и должна быть зарегистрирована в истории болезни.

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA:

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Для уточнения состояния пациента и прогноза операции используют различные интегральные шкалы. На практике наиболее доступна упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза — SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 3. 1-3. 3) . Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75

Источник