Лечебные аспекты контрацепции
Существует множество различных методов предупреждения нежелательной беременности: естественные, барьерные, гормональные, химический, внутриматочный, хирургический.
Сегодня некоторые из этих средств контрацепции обладают дополнительным лечебно-оздоровительным эффектом. Таковыми являются гормональные контрацептивы, которые широко используются для лечения различных гинекологических заболеваний.
Лечебные свойства комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в настоящее время уже довольно хорошо изучены. Действие этих препаратов как контрацептивов и как медицинских средств основано на одном и том же механизме — подавлении овуляции (овуляция — это высвобождение созревшей яйцеклетки из яичника).
КОК помогают избавиться от некоторых проблем, таких как:
— болезненные, продолжительные, обильные или нерегулярные месячные;
— высокая степень проявления предменструальных симптомов (отечность, нагрубание молочных желез, боли в животе и пояснице, смена настроения, плаксивость);
— задержка жидкости в организме, появление отеков.
В последние годы комбинированные эстроген-гестагенные оральные препараты (то есть те, в которых содержатся низкие дозы гормонов и которые в наибольшей степени приближены к природным женским гормонам) получили широкое распространение для ликвидации нарушений менструального цикла. Это очень важное достижение, поскольку дисфункциональные маточные кровотечения являются наиболее частым отклонением менструальной функции, они имеют свойство возобновляться и приводят к нарушению репродуктивной функции.
Некоторые комбинированные оральные контрацептивы также уменьшают выработку мужских гормонов (андрогенов) в организме женщины и успешно борется с этим явлением. Это весьма актуально, так как в последние десятилетия эта проблема приобрела особую значимость в связи со своими клиническими проявлениями (бесплодие, невынашивание, а также гирсутизм, акне, аллопеция, себорея и их сочетания). Благодаря действию гормональных контрацептивов уменьшается количество угревой сыпи на коже лица, груди, спине, а также замедляется рост волос.
Кроме того, по данным последних исследований, длительный прием оральных контрацептивов (3-5 лет) в 2-3 раза снижает вероятность развития воспалительных заболеваний органов малого таза, появления злокачественных и доброкачественных опухолей яичников. Причем защита продолжает действовать еще долгое время после прекращения приема препарата. Суть этого действия в следующем: для возникновения рака яичников фактором риска является «непрерывная овуляция», отличающая человека от других млекопитающих (хотя из-за социальных условий большинство овуляций просто «бесполезны»). В то же время каждая овуляция является травмой для яичника, и большое число таких травм на протяжении всего репродуктивного периода может повлиять на развитие опухоли. Поэтому применение оральных контрацептивов, действие которых основано на подавлении овуляции, можно рассматривать как профилактику развития рака яичников.
Также использование оральных контрацептивов (например, «чистых» гестагенов) снижает риск развития рака тела матки. Эти препараты даже применяются в клинической практике при лечении и профилактике миомы матки.
У женщин, принимающих гормональные контрацептивы, с меньшей вероятностью и реже появляются доброкачественные новообразования молочных желез.
Таким образом, наряду со своим основным действием — противозачаточным — комбинированные оральные контрацептивы обладают благоприятным лечебно-оздоровительным свойством, которое не присуще какому-либо другому методу контрацепции.
Согласно мнению некоторых врачей, гормональная контрацепция способствует профилактике рака половых органов у женщин, так как женщины чаще подвергаются гинекологическому и цитологическому обследованию и возможность выявления начальных форм рака половых органов у них больше.
Если делать выводы из работы врачей последнего времени, то можно выявить, что при использовании гормональных контрацептивов снижается относительный риск развития таких заболеваний и нарушений:
— воспалительные заболевания органов малого таза;
— внематочная беременность;
— нарушения менструального цикла;
— железодефицитная анемия;
— остеопороз;
— миома матки;
— функциональные кисты яичников;
— доброкачественные опухоли молочной железы;
— рак эндометрия;
— рак яичников.
Таким образом, гормональная контрацепция является не только эффективным способом предотвращения нежелательной беременности, но и обладает лечебными и защитными свойствами, что активно используется в клинической практике.
Источник
Комбинированная оральная контрацепция: дифференцированный выбор и лечебные аспекты
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Современные гормональные контрацептивы обладают способностью почти в 100% предупреждать беременность и при умелом использовании благоприятно влиять на здоровье женщины. В настоящее время не менее 200 млн. женщин предупреждают нежеланные беременности комбинированными оральными контрацептивами (КОК). За 40 лет широкого применения и изучения влияния на репродукцию и организм женщин этот метод гормональной контрацепции значительно усовершенствовался: были синтезированы высокоактивные и метаболически нейтральные гормональные средства, в фармакологических препаратах существенно уменьшились дозы гормонов при сохранении высокой контрацептивной надежности.
Современные комбинированные оральные контрацептивы имеют в своем составе активный эстроген – этинилэстрадиол и прогестаген, содержание которых снижено до 20–35 и 50–150 мкг соответственно. Препараты, содержащие менее 35 мкг этинилэстрадиола, называют низкодозированными, а менее 30 мкг – микродозированными.
Контрацептивный эффект достигается подавлением выработки гипоталамо–гипофизарной системой рили-зинг–гормонов и гонадотропинов, что приводит к торможению овуляции и снижению синтеза эстрогенов. Эндометрий подвергается быстрой регрессии в стадии пролиферации и преждевременной секреторной трансформации, что оказывает антиимплантационный эффект. Под влиянием КОК замедляется перистальтика маточных труб и движение по ним яйцеклетки, происходят сгущение и изменение биохимического состава цервикальной слизи, препятствуя прохождению сперматозоидов и оплодотворению яйцеклетки.
При использовании КОК в организме женщины развиваются метаболические изменения, аналогичные происходящим во время беременности, обусловленные влиянием как эстрогенного, так и прогестагенного компонентов. В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием. Кроме гестагенного эффекта, прогестагены различаются частичной андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью. Прогестагены III, или последнего поколения – дезогестрел, дроспиренол, гестоден, норгестимат, диеногест – обладают минимальной андрогенной активностью, не нарушают обмен веществ, не оказывают существенного влияния на массу тела. Низкодозирован-ные и микродозированные КОК, содержащие прогестагены III поколения, метаболически неактивны, не оказывают влияния на уровни глюкозы, инсулина, холестерина и липопротеидов, не изменяют параметры гемостаза.
Индивидуальные характеристики прогестагенов и их влияние на трансформацию эндометрия, подавление овуляции (антигонадотропный эффект) и биодоступность представлены в таблице 1.
Очевидно, что среди прогестагенов III поколения наиболее сильным и избирательным по своему фармакологическому действию является гестоден, что позволило снизить до минимума содержание гестодена и этинилэстрадиола в составе КОК, сохранив в полном объеме контрацептивный и лечебный эффекты препаратов.
Гормональные контрацептивы обладают высокой надежностью в отношении предупреждения нежелательной беременности и многосторонним лечебным и профилактическим действием при различных экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях. Повышение барьерных свойств цервикальной слизи под влиянием прогестагенного компонента КОК позволяет в 2 раза снизить частоту воспалительных заболеваний органов малого таза. Гормональные контрацептивы уменьшают проявления предменструального синдрома, первичной дисменореи и овуляторных болей. Применение КОК в течение года приводит к снижению риска рака эндометрия на 50%, рака яичников – на 60%, что связано с антипролиферативным влиянием, и уменьшению в 2–3 раза доброкачественных опухолей и функциональных кист яичников благодаря антигонадотропному действию. Дли-тельное применение КОК в среднем на 50% снижает частоту дисфункциональных маточных кровотечений и связанных с ними внутриматочных вмешательств.
Прием монофазных КОК в течение года (особенно содержащих прогестагены с низкой андрогенной активностью) на 50–75% уменьшает риск развития мастопатий за счет снижения частоты гиперпластических процессов и их регулирующего влияния на менструальный цикл.
Гормональные контрацептивы, содержащие прогестагены последнего поколения (диеногест, дроспиренол, дезогестрел, гестаден, норгестимат, хлормадинона ацетат), обладают антиандрогенным эффектом, так как способствуют подавлению продукции андрогенов в яичниках вследствие ингибирования секреции лютеинизирующего гормона, конкурентного связывания андрогенных рецепторов прогестагенами, а также синтеза гормона, связывающего половые стероиды, за счет этинилэстрадиола.
Рекомендации ВОЗ определили возможность использования низко– и микродозированных КОК у некурящих женщин с ожирением в течение всего репродуктивного возраста и у курящих женщин с ожирением до 35 лет с учетом соматического состояния и индивидуальных противопоказаний. Особенности метаболизма пациенток с ожирением (повышение активности ароматаз, автономный стероидогенез с накоплением андрогенов и эстрогенов в жировой ткани, хроническая гиперэстрогения) определяют критерии выбора контрацептива – минимум гормональной нагрузки на организм и прогестаген без андрогенного или с антиандрогенным эффектом.
На фоне приема КОК отмечается увеличение плотности костной ткани. Эстрогены, входящие в состав КОК, стимулируют синтез и сдерживают резорбцию костной ткани, обеспечивая профилактику остеопороза. У женщин с заболеваниями крови, сопровождающимися геморрагическим синдромом, КОК считаются оптимальным методом контрацепции, поскольку проявления заболевания уменьшаются.
Для анализа контрацептивного и лечебного эффектов были выбраны монофазные КОК: низкодозированный Линдинет–30 и микродозированный Линдинет–20 (содержащие 30 либо 20 мкг этинилэстрадиола) ввиду того, что они содержат прогестаген последнего поколения – гестоден в дозе 75 мкг. Отличительной особенностью гестодена является высокое сродство с рецепторами прогестерона, что позволяет наиболее полноценно реализовывать эффекты прогестерона. Гестоден обладает практически стопроцентной биодоступностью, не метаболизируется при первичном прохождении через печень и полностью достигает системного кровотока независимо от особенностей метаболизма пациентки, позволяя избежать превышения или недостатка оптимальной дозы препарата. Период полувыведения препарата составляет 12 часов, что достаточно для поддержания постоянной концентрации гормонов в крови. Кроме того, доза гестодена, подавляющая овуляцию (30 мкг), значительно ниже, чем у других гестагенов (левоноргестрел, дезогестрел – 60 мкг, диеногест – 1000 мкг). Гестоден ингибирует выработку гонадотропных гормонов, стимулирующих синтез андрогенов в яичниках, имеет высокий аффинитет к глобулину, связывающему половые стероиды (ПССГ), и в комбинации с этинилэстрадиолом оказывает антиандрогенное действие, поэтому длительное применение Линдинета способствует снижению сывороточного уровня свободного тестостерона и уменьшению андрогензависимых изменений кожи. Гестоден обладает антиминералокортикоидным действием за счет ингибирования индукции альдостероном транскрипции в минералокортикоидных рецепторах, препятствуя характерным для абсолютного большинства КОК побочным эффектам активации ренин–ангиотензин–альдостероновой системы с напряжением молочных желез и головной болью. Кроме этого, гестоден имеет выраженные антиэстрогеновые свойства в клетках эндометрия, нейтрализуя нежелательные метаболические эффекты эстрогенов. Оптимальным представляется применение современного препарата Линдинет (20/30) у всех категорий пациенток, нуждающихся в эффективной контрацепции с высокими протективными возможностями при минимальном влиянии на метаболизм.
Линдинет (20/30) нашел широкое применение в ювенильной практике с контрацептивной целью и для предупреждения ряда патологических состояний, характерных для подросткового возраста. Прерогатива пубертатного периода – высокая частота дисгормональных нарушений, ановуляторных менструальных циклов, маточных кровотечений и дисменореи за счет незрелости центральных регуляторных структур головного мозга, умеренной эстрогенной насыщенности и относительного дефицита прогестерона, высокой чувствительности органов–мишеней к влиянию психосоматической патологии, инфекций, передающихся половым путем. Поэтому подросткам более обоснованно назначение в лечебных целях метаболически неактивных как с низким содержанием эстрадиола и выраженными гестагенными свойствами (например, Линдинет–20).
У подростков, принимающих КОК, регулируется ритм менструаций, ослабляются или исчезают проявления предменструального синдрома и дисменореи, прекращаются овуляторные боли, уменьшается объем менструальной кровопотери. Применение низкодозированных КОК при остановке маточного кровотечения пубертатного периода (МКПП) позволяет достичь децидуоподобной трансформации эндометрия наряду с регенерацией эндометрия минимальными дозами препарата. Последующий переход на регулирующую гормональную терапию этими же препаратами по контрацептивной схеме способствует достижению гормонального баланса с восстановлением нормальных показателей половых гормонов и предотвращению рецидивов кровотечения при хорошей переносимости и минимуме побочных эффектов.
Кроме того, прием гестоденсодержащих КОК нейтрален по отношению к эстрогеновым рецепторам и способствует сокращению проблем с молочными железами без значимого увеличения риска развития рака молочной железы. При приеме КОК обнаружена более низкая частота масталгии и доброкачественных заболеваний молочных желез, в сравнении с женщинами, не использующими гормональную контрацепцию.
Гестоден, как представитель прогестагенов последнего поколения, отличается высокой степенью безопасности в отношении развития сердечно–сосудистых заболеваний, что дает возможность применять гестоденсодержащие КОК у юных женщин с пороками сердца, сахарным диабетом, варикозно расширенными венами и тромбофлебитами в анамнезе, у подростков, перенесших операции на сосудах и сердце, страдающих нарушением липидного обмена.
Применение Линдинета–20 эффективно и безопасно при дисменорее у подростков и молодых женщин, оно позволяет стабилизировать состояние структур головного мозга, обеспечивающих нейропередачу, восстановить баланс половых гормонов, простагландинов, окситоцина и вазоактивных веществ, ликвидировать патологическую маточную активность.
Актуальна проблема лечебных и профилактических аспектов гормональной контрацепции у пациенток с метаболическими нарушениями. Учитывая сохранение фертильности у большого числа женщин с ожирением, повышение риска осложнений от абортов и патологически протекающей беременности, а также риск возможных осложнений от назначения гормональных контрацептивов для данного контингента больных, на этапе редукции массы тела таким пациенткам необходима эффективная и приемлемая контрацепция. Ожирение и инсулинорезистентность занимают ведущие позиции в патогенезе заболеваний репродуктивной системы женщины, таких как нарушения менструального цикла, гиперплазия эндометрия, ановуляция гиперандрогения, синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
Метаболические нарушения меняют всю систему биосинтеза, секреции и метаболизма гормонов, происходит изменение ритма выделения гонадолиберинов и гонадотропинов, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, повышение уровня АКТГ с развитием гиперкортицизма, инсулинорезистентности и ожирения. Инсулин через рецепторы факторов роста, подобно ЛГ, стимулирует биосинтез андрогенов в яичниках, на этом фоне нарушаются рост и созревание фолликулов, что приводит к ановуляции. Отмечаются ановуляторные циклы с относительной гиперэстрогенией, что обусловливает сочетание опсоменореи с кровотечением, высокую частоту гиперпластических процессов в эндометрии – 15,5%, аденокарциномы – 2,5–6%.
Наиболее рациональным выбором у больных с ожирением будет назначение микродозированных КОК, обеспечивающих минимальную гормональную нагрузку на цикл приема, не метаболизирующихся в печени, биохимически, метаболически и иммунологически нейтральных, которые будут оказывать не только контрацептивный, но и терапевтический эффект. Рекомендуется пролонгированный прием препарата Линдинет–20 в интервале между родами, в отсутствие лактации и гиперинсулинемии, при индексе массы тела (ИМТ) от 18,5 до 25 кг/м2 для регресса нейроэндокринных нарушений и проявлений гиперандрогении. Применение Линдинет–30 по контрацептивной схеме в течение 3–6 месяцев с целью нормализации функции гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы при наличии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза позволяет предупредить развитие сложного цикла патологических процессов, приводящих к нарушению менструальной и репродуктивных функций у данной категории больных.
При различных формах эпилепсии и дисгормональных состояниях у женщин разработан алгоритм дифференцированной гормональной коррекции с применением комбинированных оральных контрацептивов. При наличии СПКЯ предпочтительны микродозированные КОК (Линдинет–20) для коррекции гормональных нарушений, регуляции менструального цикла и профилактики гиперпластических процессов в органах репродуктивной системы. Адекватная коррекция гормональных нарушений не оказывала влияния на сывороточные концентрации противоэпилептических препаратов и способствовала достижению стойкой ремиссии заболевания.
Таким образом, прогресс в области гормональной контрацепции позволил расширить арсенал контрацептивных препаратов, обеспечивающих не только преду-преждение незапланированной беременности и обладающих целым рядом лечебных и защитных свойств с минимумом осложнений и побочных реакций у соматически отягощенного контингента женщин. Выбор современного орального контрацептива Линдинет в качестве средства контрацепции с учетом всех индивидуальных особенностей способствует сохранению здоровья женщин и гармонизации семейных отношений.
Источник
