Лечебное питание современные подходы тутельян

Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии [Текст] / под ред. В. А. Тутельяна, М. М. Г. Гаппарова, Б. С. Каганова [и др.]; МЗиСР РФ; РАМН; НИИ питания РАМН. — М.: Династия, 2010. — 302 с. — ISBN 978-5-98125-074-3.

Во втором издании книги, переработанном и дополненном нормативно-правовыми документами, санитарными нормами и правилами, представлены современные подходы к стандартизации диетотерапии для основных нозологических форм, определяющие гарантированный перечень диетологических мероприятий в стационарных и амбулаторных условиях. Принципы стандартизации лечебного питания разработаны в соответствии с «Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении». Впервые предложена номенклатура работ и услуг при организации питания в лечебно-профилактических учреждениях. Изложены принципы назначения диетотерапии при различных заболеваниях, представлены варианты стандартных диет, среднесуточный набор продуктов на одного больного, перечень диетических (лечебных и профилактических) продуктов. Показана необходимость включения в состав диетических блюд смесей белковых композитных сухих, определены показания для назначения энтерального и парентерального питания, а также дана общая характеристика биологически активных добавок, используемых для оптимизации диетотерапии при основных нозологиях.

В книге рассмотрены научные основы антропометрических исследований, представлен метод комплексной антропометрии для оценки физического развития и пищевого статуса. Описана система оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «Нутритест-ИП» и «Нутрикор-ИП».

В работе над настоящим изданием принимали участие ведущие специалисты в области клинической диетологии — сотрудники НИИ питания РАМН, кафедры питания РМАПО, кафедры гигиены питания и токсикологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, эксперты Национальной ассоциации диетологов и нутрициологов.

Книга предназначена для терапевтов, диетологов и врачей других специальностей, студентов высших медицинских учебных заведений, курсантов сертификационных и тематических циклов усовершенствования и специализации врачей по диетологии и нутрициологии.

Источник

Работаем по закону

Три года назад в связи с распоряжением Правительства РФ Минздравом России был издан приказ об утверждении норм лечебного питания для стандартных диет, утвержденных Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330

«О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21.06.2013) (далее — приказ Минздрава России № 330), в основу которых легли лечебные столы, созданные советским ученым М. И. Певзнером. В целом переход на обновленные правила работы происходил непросто. В течение последнего времени внедрялись системы стандартизации в формирование лечебных рационов для обеспечения шести стандартных диет лечебного питания определенным набором как традиционных, так и специализированных пищевых продуктов. Именно поэтому у практикующих диетологов и их руководителей возникало и по сей день остается немало вопросов.

В адрес Министерства здравоохранения РФ, ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» поступают вопросы не только от врачей-диетологов, работающих в различных медицинских организациях, но и от организаторов здравоохранения субъектов РФ с просьбой дать разъяснения по нормам лечебного питания, утвержденным Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (далее — приказ Минздрава России № 395н). Большинство вопросов связано с включением в рацион пациентов специализированных пищевых продуктов — смесей белковых композитных сухих (СБКС) и витаминно-минеральных комплексов (ВМК).

СБКС в рационе

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 323-ФЗ), лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.

В целях реализации основных положений Федерального закона № 323-ФЗ Минздравом России был издан Приказ от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», который ввел СБКС в нормы лечебного питания в строго определенных количествах в соответствии с назначаемой диетой.

Применение СБКС в лечебном питании обусловлено тем, что при использовании только традиционных пищевых продуктов невозможно оптимально обеспечить потребность организма необходимыми пищевыми веществами, обеспечив требуемый белково-энергетический баланс.

Это связано со сниженным качеством белка в традиционных пищевых продуктах, производимых современными сельскохозяйственными предприятиями и пищевой промышленностью. Дефицит легкоусвояемого белка высокой биологической ценности в питании больных замедляет репаративные процессы, провоцирует послеоперационные осложнения, ухудшает переносимость лекарственной терапии, удлиняет период нахождения больного в медучреждении и т. д.

СБКС, используемые в качестве компонента приготовления готовых блюд, позволяют, не меняя органолептических свойств, привычных стереотипов питания пациентов, а самое главное, не увеличивая объема порции готовых блюд, существенно повысить пищевую ценность как отдельного блюда, так и рациона в целом и обеспечить больного необходимыми нутриентами, в первую очередь легкоусвояемым, полноценным по аминокислотному составу белком высокой биологической ценности.

Приказ Минздрава России от № 330 зарегистрирован Минюстом России, является действующим и содержит обязательные нормы. В соответствии с данным приказом для использования в диетическом лечебном питании в медицинских организациях СБКС должна иметь следующие показатели пищевой ценности на 100 г продукта: белка — 40 г, жиров — 20 г, общих углеводов — 30 г, из которых пищевые волокна — 4 г, и калорийность — 452 ккал. В соответствии со статьей 39 Федерального закона № 323-ФЗ все специализированные пищевые продукты, в том числе СБКС, должны иметь лечебные свойства, доказанные в установленном порядке.

Порядок использования

Порядок использования специализированных пищевых продуктов СБКС в количестве, указанном для каждой из шести стандартных диет, наравне с традиционными пищевыми продуктами при приготовлении блюд диетического лечебного питания регламентируется Федеральным законом № 323-ФЗ. А именно: в статье 39 «Лечебное питание» закреплены понятие и структура лечебного питания, дана характеристика специализированных продуктов лечебного питания, установлен порядок утверждения норм лечебного питания.

Нормы лечебного питания — Приказ Минздрава России № 395н, Приказ Минздрава России № 330.

Статья 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» Федерального закона № 323-ФЗ регламентирует обязательность исполнения порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи, в том числе Приказ Минздрава от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
Стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные приказами Минздрава РФ.

В связи с тем, что выбор и ежедневное использование специализированных продуктов лечебного питания требует специальных медицинских знаний, необходимо, чтобы непосредственно медицинские организации осуществляли как приобретение СБКС, так и контроль их использования в лечебном питании.

Крайне важно закрепить за медицинской организацией, которая передает услугу по приготовлению диетических блюд по договору сторонней организации, права на самостоятельное приобретение СБКС, передачу продукта исполнителю услуги (сторонней организации) и обеспечить контроль его использования в лечебном питании пациентов.

Такая практика существует в Российской Федерации и представлена на примере Приказа МЗ РБ от 15.10.2015 № 3106-Д «О приобретении учреждениями, подведомственными Министерству здравоохранения Республики Башкортостан, специализированных продуктов лечебного диетического и профилактического питания и специализированных продуктов питания детей первого года жизни». Далее Минздрав РБ в информационном письме от 28.12.2015 № 11-08/182 предоставил руководителям медицинских учреждений разъяснения о необходимости формирования перечня и обеспечения выполнения всех мероприятий, направленных на приобретение и использование специализированных пищевых продуктов. Также в письме разъясняется о том, что получение, хранение, учет и контроль специализированных продуктов питания осуществляется в рамках учетной политики медицинской организации в соответствии с нормативными документами.

Персонализация диеты

При невозможности использования одной из стандартных диет, т. е. при необходимости персонализации диеты, в соответствии с Приказом Минздрава России № 330 ее осуществляют путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, приготовленных с учетом разрешенных в лечебном питании способов кулинарной обработки блюд, действующих норм, с учетом увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов, контроля продуктовых домашних передач для больных, а также включения СБКС в количестве, утвержденном нормами лечебного питания, являющимися основой для составления пищевого рациона.

ВМК в рационе

Витаминно-минеральные комплексы должны использоваться в соответствии с Приказом Минздрава России № 330, т. е. при включении ВМК в стандартные диеты содержание активных компонентов должно обеспечивать от 50 до 100 % суточной потребности в витаминах и минеральных веществах.

При выборе ВМК для включения в суточную норму потребления для определения адекватного и, при необходимости, верхнего допустимого уровня потребления витаминов и минеральных веществ следует руководствоваться показателями, приведенными в главе 2 раздела 1 «Требования безопасности и пищевой ценности пищевой продукции» Единых санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) Таможенного союза ЕврАзЭС.

ВМК, применяемые как биологически активные добавки к пище, могут использоваться в различной форме: в виде таблеток (в т. ч. жевательных, шипучих, для рассасывания и др.), драже, капсул, напитков (в концентрированном и жидком виде) и т. д.

Другим способом обогащения диеты в медицинских организациях может быть использование ВМК при приготовлении готовых третьих блюд (компотов, киселей) и выпечки. В этом случае ВМК представляют собой готовые гомогенные концентрированные смеси пищевых обогатителей (витаминов и/или минеральных веществ), изготовленные на основе вещества-носителя, что повышает точность внесения и обеспечивает более равномерное распределение витаминов и/или минеральных веществ в обогащаемом блюде. Такие ВМК должны обеспечивать требуемый уровень витаминов и/или минеральных веществ в готовом блюде с учетом технологических процессов приготовления таких блюд. При этом способе обогащения готовых блюд на пищеблоке необходимое количество премикса, рассчитанное по числу порций, отвешивают и медленно добавляют при спокойном перемешивании к 10-кратному количеству кипяченой воды при комнатной температуре до полного растворения. Полученный раствор выливают в общую массу обогащаемого третьего (компот, кисель) блюда за 3–4 минуты до окончания варки и тщательно перемешивают.

ВМК, используемые в диетическом лечебном и/или диетическом профилактическом питании, должны иметь свидетельство о государственной регистрации в рамках ЕврАзЭС с четким указанием области применения — или в качестве биологически активной добавки к пище, или для использования в приготовлении готовых блюд диетического лечебного и/или диетического профилактического питания. Для обогащения готовых блюд не могут использоваться витаминно-минеральные премиксы, зарегистрированные для использования в промышленном производстве при обогащении готовых продуктов.

Приобретение витаминно-минеральных комплексов рекомендуется производить в соответствии с Приказом Минфина России от 01.07.2013 № 65н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации» по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением к разделу «Медикаменты и перевязочные материалы», утвердив данное решение протоколом Совета по лечебному питанию медицинской организации.

Традиционные пищевые продукты

Помимо разъяснений принципов применения специализированных пищевых продуктов следует осветить нюансы включения в рацион больных некоторых традиционных продуктов, по которым часто возникают вопросы.

С целью обеспечения разнообразия диетических блюд стандартных и персонализированных диет разрешается включение в семидневные меню различных круп, в том числе перловой, ячневой, кукурузной, пшеничной, саго, с учетом соблюдения требований к химическому составу и энергетической ценности диет, назначаемых при определенных заболеваниях.

Включение в семидневные меню субпродуктов говяжьих 1-й категории невозможно, так как они не входят в нормы лечебного питания, утвержденные Приказом Минздрава России № 395н для стандартных диет, поэтому в стандартных диетах субпродукты не используются. Допускается включение субпродуктов говяжьих 1-й категории только в семидневные меню персонализированных диет при утверждении их Советом по лечебному питанию в подведомственных медицинских организациях.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Источник

Лечебное питание современные подходы тутельян

Как известно, недостаточное внимание к полноценности и сбалансированности питания снижает эффективность лечебных мероприятий, способствует наслоению алиментарно-зависимой патологии на основное и сопутствующие заболевания, утяжелению их течения, удлинению сроков реабилитации, возникновению осложнений, учащению побочных эффектов лекарственной терапии и др. В связи с этим в последние годы Министерством Здравоохранения Российской Федерации проводится работа, направленная на улучшение качественного потенциала отечественного здравоохранения, в том числе в диетологии, на основе оптимизации требований к организации и осуществлению лечебного питания в медицинских учреждениях [3, 4, 5, 11].

Так, в Федеральном Законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» зафиксировано право граждан на получение лечебного питания при нахождении на лечении в стационарных условиях; право на получение достоверной и своевременной информации о нормах питания, качестве и безопасности пищи, стандартных видах лечебного питания и специализированных продуктах; дано определение лечебного питания как питания, обеспечивающего удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития, особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, выполняющего профилактические и лечебные задачи. При этом подчеркивается, что лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий по реабилитации больных пациентов.

Согласно имеющимся литературным данным, для кардиологических больных диетотерапия, направленная на адекватное потребление пищевых продуктов растительного происхождения, полноценных белков, витаминов, макро- и микроэлементов с одновременным снижением общей калорийности рациона и содержания в нем насыщенных жиров, представляет немаловажный компонент комплексного лечения и реабилитации [9, 10].

Энтеральная оксигенотерапия в качестве функционального питания в виде приема кислородных коктейлей на основе молочного белково-углеводного сырья (творожной сыворотки) и полисахаридов растительного происхождения может эффективно применяться в лечении и профилактике больных хронической сердечной недостаточностью [7].

Творожная сыворотка – ценное вторичное молочное сырье, содержащее около 50 % всех сухих веществ молока. Более 70 % сухого вещества творожной сыворотки составляет молочный сахар – лактоза, усвояемость которого достигает 98–99,7 %, а медленное расщепление способствует поддержанию жизнедеятельности молочнокислых микроорганизмов в кишечнике. Белки молочной сыворотки обладают высокой биодоступностью. В молочной сыворотке содержится широкий комплекс макро- и микроэлементов (фосфора, кальция, магния, железа, йода, цинка, меди, селена и др.) и водорастворимые витамины [8, 12].

При создании продуктов здорового питания применяют пребиотики, особое место среди которых занимают пищевые волокна (ПВ) – полисахариды, состоящие из 10 и более мономерных остатков, устойчивые к гидролизу ферментами тонкой кишки человека [1, 2]. Согласно утвержденным нормам [6], физиологическая потребность человека в ПВ составляет 20 г/сут. По рекомендациям ФАО ВОЗ, нормой потребления ПВ считается 25–35 г/сут, а лечебная суточная доза ПВ – не более 40–45 г (максимальная – 60 г).

К основным физиологическим эффектам, оказываемым ПВ на организм человека, относят нормализацию моторной функции желудочно-кишечного тракта. В результате ферментации кишечной микрофлорой растворимых и нерастворимых ПВ образуются короткоцепочечные жирные кислоты (в основном уксусная, пропионовая и масляная), которые оказывают положительное действие на функцию толстой кишки, улучшая всасывание электролитов и жидкости и повышая мышечную активность кишечника. Многие ПВ обладают пребиотическим эффектом, так как ферментация волокон снижает количество патогенных бактерий, что способствует улучшению состояния нормальной микрофлоры кишечника, ее росту, может предотвращать диарею, возникающую в результате воздействия бактериальных токсинов [13, 14].

ПВ играют ключевую роль и в коррекции липидного и углеводного обмена в организме. Гипогликемическое действие ПВ обусловлено их способностью образовывать гели или вязкие растворы, которые могут замедлять скорость прохождения пищи через желудок и абсорбцию глюкозы, тем самым влияя на снижение гликемического индекса и повышение толерантности к углеводам. Некоторые ПВ также оказывают гипохолестеринолитическое действие, способствуя снижению в сыворотке крови содержания общего холестерина, общих липидов – за счет связывания и ускорения обмена желчных кислот, а также увеличения их выведения из организма [15].

Целью работы явилось расширение ассортимента кислородсодержащих продуктов и разработка дополнительной диетологической составляющей лечебного питания – кислородных смузи, представляющих собой взбитый десерт на основе молочной сыворотки, плодово-ягодных соков и пюре с использованием пищевых волокон.

Материалы и методы исследования

Материалами исследования явились творожная сыворотка (ГОСТ Р 53438-2009), натуральные соки и пюре, соответствующие требованиям нормативной документации и комплексная пищевая добавка «Citri-Fi» (Fiberstar Inc., США). Комплексная пищевая добавка «Citri-Fi» представляет собой натуральное апельсиновое волокно, полученное из высушенной апельсиновой мякоти путем открытия и расширения структурной ячейки апельсинового волокна с использованием механической обработки без применения химических реагентов.

При выполнении работы использованы стандартные, общепринятые и оригинальные методы исследований.

Отбор проб и подготовку их к анализу проводили по ГОСТ 26809, ГОСТ 9225.

Содержание белка в основе напитков определяли на анализаторе «Rapid N cube» (Германия), массовую долю жира – кислотным методом по ГОСТ 5867, массовую долю углеводов – рефрактометрическим методом на рефрактометре ИРФ-464 (Россия).

Кратность кислородных пен определяли как соотношение между количеством дисперсионной среды и дисперсной фазы по формуле:

где V_f – объем пены; V_l – объем жидкости, содержащейся в пене.

Стабильность пен – это прочность и продолжительность существования (время жизни) пены, она определяется временем, в течение которого пена не опадает и остается устойчивой.

Исследования проводили не менее чем в 3–5 кратных повторностях. Полученные экспериментальные данные обработаны методами математической статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные физико-химические исследования опытных образцов кислородных смузи на основе молочной сыворотки с ПВ «Citri-Fi» и ПС растительного происхождения, используемыми для создания кислородных коктейлей, в сравнении с контрольным образцом на основе молока с желатином, показали следующие результаты (табл. 1).

Физико-химические показатели пен кислородных смузи

Концентрация вносимой добавки, %

Стабильность пены, мин

Контрольный образец (на основе молока и фруктово-ягодного сока с желатином)

Образец на основе молочной сыворотки и фруктово-ягодного сока с высокоэтерифицированным пектином

Образец на основе молочной сыворотки и фруктово-ягодного сока с каробаном

Образец на основе молочной сыворотки и фруктово-ягодного сока с гуараном

Образец на основе молочной сыворотки и фруктово-ягодного сока с ПВ «Citri-Fi»

Как видно из табл. 1, кратность пен разработанных кислородных смузи достаточно высокая, по сравнению с контрольным образцом. Выбор пищевого волокна и концентрация зависят от свойств основы разработанного смузи.

По результатам исследований установлено, что благодаря свойствам загущения, комплексная пищевая добавка «Citri-Fi» способствовала увеличению вязкости, и, как следствие, увеличению стабильности пен кислородных смузи. Кроме этого, использование пищевой добавки для придания однородной вязкой структуры продукта предотвращало седиментацию кусочков ягод в напитке.

На основании проведенных исследований разработана технология производства кислородных смузи с пищевыми волокнами, представленная на рисунке.

Технологическая схема производства кислородных смузи на основе белково-углеводного сырья с пищевыми волокнами

Рецептура для производства кислородных смузи с пищевыми волокнами представлена в табл. 2.

Источник