Кахексия — симптомы и лечение
Что такое кахексия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Плотниковой Яны Яковлевны, эндокринолога со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Человеческий организм способен поддерживать постоянный вес на протяжении всей жизни. Это возможно только при исправности механизма контроля над поступающей и расходуемой энергией [21] [22] . При нарушении такого механизма может развиться кахексия.
Кахексия — это крайнее истощение организма. Сопровождается резким снижением веса, общей слабостью, изменением психоэмоционального состояния и ухудшением жизнедеятельности организма в целом.
Диагноз устанавливается в случаях, когда человек менее чем за год теряет более 50 % исходной массы тела. Т акой дефицит веса является фатальным. На его фоне происходит сбой во всём организме:
- снижение всех физиологических процессов;
- резкое уменьшение или исчезновение подкожной клетчатки;
- возникновение признаков гиповитаминоза — нехватки витаминов.
Сегодня в литературе встречаются различные синонимы кахексии: гипотрофия, белково-энергетическая, питательная или нутритивная недостаточность и др. Всё это — звенья одной цепи [11] [12] [13] .
К причинам развития кахексии можно отнести голодание, анорексию , психические и неврологические расстройства, приём антидепрессантов и психостимулирующих средств, снижающих аппетит, онкологию, заболевания органов пищеварительной системы, гепатиты, цирроз печени , СПИД, алкоголизм и наркоманию .
Среди сопутствующих хронических болезней, приводящих к кахексии, на первом месте стоят:
- онкологические заболевания различной локализации (чаще всего кахексия развивается у людей с раком желудка и поджелудочной железы ) [25] ;
- лёгочные патологии ( ХОБЛ );
- сердечно-сосудистые нарушения (хроническая сердечная недостаточность );
- болезни пищеварительного тракта (хронический панкреатит, энтерит, болезнь Крона);
- эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипертиреоз );
- сепсис, травмы, ожоги и другие заболевания органов и систем.
Голодание с целью похудения или вынужденный голод, соблюдение изнуря ющих низкокалорийных диет, веганство, недостаточное потребление нутриентов, витаминов, минералов может пагубно сказаться на здоровье и со временем привести к снижению аппетита и развитию анорексии.
Распространённость кахексии зависит прежде всего от заболевания, вызвавшего её [2] [4] . Например, в случае хронической сердечной недостаточности она развивается в 6-16 % случаев [23] .
Симптомы кахексии
Основной симптом кахексии — резкое снижение массы тела. Вес человека становится на 50 % меньше нормы. Пациент выглядит измождённым, кожа плотно прилегает к костям.
При кахексии больного беспокоят :
- слабость во всём теле, быстрая утомляемость от незначительной физической нагрузки;
- расстройствасна ;
- снижение работоспособности;
- мышечная слабость ;
- частые инфекционные заболевания;
- снижение либидо, нарушение эрекции , бесплодие;
- гиповитаминоз;
- сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
- хрупкость ногтей;
- ломкость и усиленное выпадение волос;
- артериальная гипотензия ;
- большое количество отёков;
- депрессия , неустойчивость настроения, потеря интереса к жизни;
- частые обмороки, выключение сознания [7][8][9][10] .
Кожа становится дряблой и бледной, появляются морщины, нарушается питание волос и ногтей. Может возникнуть стоматит , сильные запоры. В связи с уменьшением объёма циркулирующей крови у женщин развивается аменорея. Возникает анорексия — синдром, при котором полностью отсутствует аппетит, несмотря на потребность в пище.
Нарушение психического состояния в первую очередь сопровождается синдром хронической усталости — астенией. Человек становится слабым, раздражительным, слезливым, депрессивным. Усиливаются проявления адинамии: резкий упадок сил, мышечная слабость. Это приводит к уменьшению или полному прекращению двигательной активности.
При обострениях основной болезни, ставшей причиной кахексии, может возникнуть аментивное помрачение сознания (бессвязность мышления), которое будет сменяться тревогой, тоскливостью и апатическим ступором.
Патогенез кахексии
В основе формирования кахексии лежит недостаточное поступление нутриентов, проблемы с пищеварением и/или кишечным всасыванием (мальдигестия и мальабсорбция), ускоренный энергетический обмен — катаболизм. При многих заболеваниях в процессе развития кахексии одновременно участвуют несколько механизмов, в связи с чем его довольно сложно скорректировать [3] .
Кахексия при хронической сердечной недостаточности сопровождается венозным застоем и фиброзом в тонком кишечнике. Данные изменения приводят к синдрому мальабсорбции — плохому всасыванию поступающих веществ. За счёт прео бладания процессов катаболизма (распада) нарушается обмен веществ [1] . Эти изменения сопровождаются тошнотой и рвотой.
Кахексия при онкологических заболеваниях возникает на фоне обкрадывания здоровых клеток организма клетками опухоли, а также в связи с развитием синдрома мальабсорбции [7] . Нарушается питание, приводящее к тошноте и рвоте. Эти симптомы также провоцируются противоопухолевыми препаратами. Так замыкается порочный круг: при истощении организма противоопухолевое лечение становится более токсичным и менее эффективным [8] .
При старческой кахексии снижение мышечной массы связано с малоподвижным образом жизни и нерациональным питанием. Люди пожилого возраста, вышедшие на пенсию, в связи с экономическими трудностями зачастую просто недоедают. Они употребляют в пищу некачественные продукты, быстрые углеводы — крупы, белый хлеб. Это способствует появлению не только кахексии, но и других заболеваний [5] [11] . Поэтому с возрастом важно заниматься физическими упражнениями, держать мышцы в тонусе и следить за питанием.
Лекарственная кахексия возникает при бесконтрольном приёме анорексигенных препаратов, которые позволяют снизить вес за счёт подавления аппетита. К ним относятся: амфепрамон, меридиа, лираглутид, редуксин и др. [24] . Также причиной крайнего истощения могут стать побочные действия других лекарств — антидепрессантов, психостимуляторов, антагонистов гормонов и т. д. При этом нарушается работа органов, отвечающих за нормальный аппетит, в частности — гипоталамуса. Он отвечает за формирование голода и регулирует количество принимаемой пищи. Также нарушается работа всего пищеварительного тракта. Возникают судорожные боли в желудке, хронический запор, тошнота, нарушение пищеварения.
Патология пищевого поведения приобретает характер ритуала, сопровождается навязчивыми мыслями о еде. Однако в период наибольшей выраженности нарушения пищевого поведения признаки навязчивости приобретают другой характер. Больной принимает пищу, жуёт, а затем сплёвывает её или вызывает искусственную рвоту.
У пациентов с нервной кахексией обнаруживают следующие симптомы:
- строгое ограничение приёма пищи, несмотря на небольшой вес тела;
- искажение образа своего тела, т. е. безосновательная убеждённость в своей полноте;
- аменорея — отсутствие менструаций.
Классификация и стадии развития кахексии
В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделены три типа кахексии:
- алиментарный маразм — потеря преимущественно мышечного белка, сопровождает большинство хронических патологий (понятие никак не связано со «старческим маразмом», бытовым названием старческого слабоумия или болезни Альцгеймера) ;
- квашиоркор — потеря белковых составляющих внутренних органов и сывороточного белка крови;
- маразм-квашиоркор — смешанная форма .
Больные с маразмом (алиментарной дистрофией) имеют признаки атрофии скелетной мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки. В то же время функция внутренних органов сохранена. Вес обычно снижен.
Квашиоркор — это тяжёлая алиментарная дистрофия. В России встречается редко, развивается в связи с белковым голоданием. Признаки квашиоркора являются: низкий уровень белка в сыворотке крови, отёки и нарушение работы печени. Может наблюдаться даже небольшое увеличение веса в результате отёков и асцита — скопления жидкости в брюшине [2] .
В зависимости от причин развития кахексия может быть:
- первичной (экзогенной) — развивается в связи с нехваткой пищи;
- вторичной (эндогенной) — является синдромом других острых или хронических заболеваний [12] . Стоит отметить, что практически любая хроническая патология может стать причиной прогрессирующей потери веса [16] .
Такж е выделяют три стадии кахексии:
- Прекахексия — снижение веса за шесть месяцев на 5 % и менее;
- Кахексия — снижение веса за шесть месяцев на 5 % и более (при условии, чт о человек не голодал специально);
- Рефрактерная кахексия — возникает на фоне выраженного катаболизма (потери массы тела и распада скелетной мускулатуры). На данной стадии врачу и пациенту необходимо добиться прекращения потери мышечной массы. Это возможно сделать путём выявления причин, вызвавших катаболизм, а также путём введения нутритивной поддержки — энтеральное питание с высоким содержанием белка и малым объёмом жидкости (до 200 мл) несколько раз в день.
Осложнения кахексии
Как правило, кахексия является осложнением других болезней. Но и сама она тоже может приводить к возникновению ряда заболеваний, таких как:
- гиповитаминоз — дефицит витаминов, при котором нарушается поступление и всасывание витаминов группы А, Д, К, Е;
- кома — жизнеугрожающее состояние, развивающееся при угнетении центральной нервной системы. Сопровождается потерей сознания и нарушением функционирования многих органов;
- сепсис — гнойно-септическое заражение крови.
Вне зависимости от причин, вызвавших кахексию, клинические последствия одинаковы для всех. Они включают в себя следующие проявления:
- мышечная слабость;
- снижение иммунитета, частые инфекционные заболевания;
- дисбактериоз — нарушение баланса микрофлоры какого-либо органа;
- жировая дистрофия печени — аномальное накопление определённых жиров (триглицеридов) в клетках печени;
- у мужчин — снижение полового влечения; у женщин — отсутствие менструаций;
- полигиповитаминозы [6][7][8] .
Своевременно не выявленная и не леченная кахексия может привести к летальному исходу.
Диагностика кахексии
О наличии кахексии свидетельствует нарушение нутритивного (питательного) статуса. Оценить его можно тремя способами:
- Сбор клинико-анамнестических данных — подробное выяснение жалоб пациента, истории его жизни и заболевания.
- Сбор антропометрических данных — измерение объёмов груди, талии, бёдер, определение и ндекса Соловьёва по объёму запястья для уточнения типа телосложения, а также измерение роста и веса с подсчётом индекса массы тела (ИМТ).
- Проведение лабораторных исследований — общий и биохимический анализ крови, анализ крови на глюкозу, определение содержания в крови инсулина, гормонов надпочечников, гипофиза, щитовидной и паращитовидных желёз, анализ на антитела к ВИЧ, анализ крови на онкомаркеры, анализ кала на яйца глистов [18][19][20] .
Определение ИМТ проводится с помощью формулы: ИМТ = вес (кг) / рост 2 (м). Интерпретировать результат можно по приведенной ниже таблице:
Однако по одному ИМТ по дтвердить наличие кахексии у пациента нельзя. Важно учитывать не только низкий вес, но и время, за которое человек его потерял, а также причины похудения. Для этого необходимо тщательно собрать жалобы и анамнез — историю его жизни. Следует уточнить:
- как давно и как быстро ста л снижаться вес;
- с каким событием пациент может это связать (с голоданием, диетой, перенесённым стрессом и др.);
- есть ли в анамнезе онкозаболевания, операции, травмы;
- какие хронические заболевания и инфекции имеются у пациента на момент осмотра.
В силу загруженности врачей на приёме бумажной волокитой, не каждый врач во время рутинного осмотра имеет возможнос ть оценить питательный статус пациента и подсчитать индекса массы тела. Также не в каждой клинике имеется аппарат биоэмпеданс, позволяющий оценить состав тела: количество жировой массы, соединительной ткани, внеклеточной жидкости, нервных клеток, а также клеток мышц и внутренних органов [3] [4] [5] .
Лечение кахексии
Целями лечения кахексии являются:
- восстановление нормальной массы тела (одновременно с этим восстанавливается менструация и нормальная овуляция у женщин, а также либидо и гормональный баланс у мужчин);
- усиление мотивации пациента и его желания сотрудничать, чтобы восстановить нормальную схему питания и участвовать в лечении;
- обучение здоровому питанию и его организации;
- корректировка нерациональных мыслей, подходов и убеждений;
- лечение сопутствующих нарушений психики;
- стимуляция поддержки семьи, проведение консультаций;
- предотвращение рецидивов болезни.
При определении алгоритма лечения прежде всего необходимо найти первопричинное заболевание, которое послужило развитию кахексии у конкретного пациента:
- ограничение объёма пищи или вовсе отказ от еды в целях похудения;
- усиленный распад мышечной ткани (катаболизм) на фоне сопутствующей патологии;
- развитие саркопении — атрофии скелетной мускулатуры, при которой пожилые люди постепенно теряют мышечную массу и силу;
- нарушение психики и физического развития.
Лечение кахексии начинается с подбора способа нутритивной поддержки , так как нарушается не только функция пищеварения, но и усвоение питательных веществ клетками и тканями, обмен веществ и жизнедеятельность организма. Нутритивная поддержка включает в себя два способа:
- парентеральное питание — введение в организм нутриентов путём внутривенного вливания через капельницу, в обход пищеварительного тракта;
- энтеральное питание — введение нутриентов в желудок или кишку через желудочный зонд или гастростому, т. е. пища будет попадать напрямую в желудок, минуя ротовую полость и пищевод [11][12][13] .
Пациентам, которые в состоянии принимать пищу, рекомендуется частое употребление высококалорийных продуктов в небольших количествах — яиц, жидких пищевых добавок и др. Хотя данные добавки и увеличение потребляемых калорий положительно влияют на организм, основной процесс кахексии не всегда удаётся остановить, так как она может являться синдромом других заболеваний. Например, кахексия закономерно развиваются у онкобольного.
Устранение тошноты, запора, изменения вкуса, одышки, депрессии позволяет значительно улучшить состояние больного. Для пациентов с персистирующей анорексией оптимальными методом лечения является фармакотерапия , которая в первую очередь направлен на стимуляцию аппетита. Многочисленные исследования подтверждают эффективность такого лечения у отдельных пациентов, однако оно не обращает вспять процессы развития кахексии.
Стимулировать аппетит позволяют синтетические прогестины — мегестрол ацетат и медроксипрогестерон [14] . Они применяются только в комплексной терапии с другими препаратами. У 5 % пациентов на фоне их употребления могут возникнуть побочные эффекты: сыпь на коже, нарушение менструального цикла и функции надпочечников, увеличение содержания глюкозы в крови, склонность к образованию тромбов.
При лечении анорексии используют кортикостероиды — гормональные противовоспалительные средства. К ним относятся: дексаметазон , метилпреднизолон и преднизолон . Они также позволяют улучшить аппетит и качество жизни в целом. Эффект от их применения наступает во время первых двух недель лечения. Однако данные препараты также могут вызывать ряд нежелательных явлений: миопатию (атрофию мышц), уменьшение эластичности кожи, недостаточность работы надпочечников, снижение чувствительности клеток к инсулину, бессонницу , ухудшение памяти, внимания, трудоспособности [15] [18] .
К стимуляторам аппетита с противо рвотным эффектом относятся каннабиноиды (например дронабинол). Они могут применяться в случае онкозаболеваний. Их приём может осложниться эйфорией, галлюцинациями, психозами, нарушением работы сердечно-сосудистой системы.
Устранение метаболических нарушений предполагает добавление жирных кислот, например омега-3 . Они приостанавливают скорость распада мышц, положительно влияют на обмен жиров и белков.
В комплексное лечение так же необходимо включать препарат, нормализующий энергию в клетке — гидразина сульфат. Дозировка этого лекарства постепенно увеличивается.
Помимо фармакотерапии, полноценное лечение кахексии включает консультации других специалистов — психотерапевта или психолога, паллиатолога, гастроэнтеролога и др. Они помогут скорректировать факторы, косвенно влияющие на прогрессирование кахексии. С этой целью необходимо подобрать схему противоболевой терапии и назначить различные препараты (по показаниям):
- гастрокинетики, стимулирующие моторику желудка;
- антиэметики — противорвотные препараты;
- ферментные препараты, улучшающие процесс пищеварения;
- гепатопротекторы, защищающие печень;
- внутривенные препараты железа, кобаламин (витамин В12) и фолиевую кислоту для лечения анемии;
- средства для лечения поноса и диареи.
Прогноз. Профилактика
Прогноз кахексии связан с причинным заболеванием или длительным интенсивным воздействием неблагоприятного фактора. В случае кахексии, вызванной онкопроцессом или СПИДом, он будет крайне неблагоприятным. Если же причиной кахексии стало менее опасное заболевание, то она будет лучше поддаваться лечению. Однако оттягивание начала лечения может привести к тяжёлым последствиям. Если же причинное заболевание благополучно удалось разрешить, астения всё равно долгое время будет сохраняться.
Около 60 % пациентов кахексией в результате терапии полностью излечиваются. Примерно 20 % из них не в состоянии избавиться от нарушения пищевого поведения и, несмотря на лечение, сохраняют недостаточный вес, подвергаясь непосредственной угрозе смерти [22] .
Профилактика кахексии предполагает своевременное лечение различных патологий, сбалансированное питание и активный образ жизни [20] .
Лица, которые склонны к анорексии и кахексии, должны:
- ежегодно консультироваться с психотерапевтом;
- проходить плановые медосмотры;
- сбалансировано и рационально питаться;
- отказаться от вредных привычек и любых экстремальных диет;
- следить, чтобы их вес не выходил за границы нормы индекса массы тела.
Источник
