Лечебное питание для кишечника ребенка

Сотрудники ФГБОУ ВО «Казанского государственного медицинского университета» и «Детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан», в своей статье представили обзор литературы, посвященный роли питания в развитии воспалительных заболеваний кишечника и современным методам диетотерапии при язвенном колите и болезни Крона.

Этиология воспалительных заболеваний кишечника до настоящего времени неизвестна. В их развитии имеет значение взаимодействие генетических, иммунных, микробных и других факторов окружающей среды. Особенности питания являются одним из активно изучаемых факторов риска у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в последние годы. Роль питания рассматривается в двух аспектах – профилактическом и терапевтическом.

Воспалительные заболевания кишечника гораздо чаще встречаются у жителей индустриально развитых стран, что косвенно подтверждает гипотезу о том, что «вестернизация» образа жизни, в частности, питания (избыточное употребление трансжиров, животного белка, сахара наряду с низким содержанием в рационе фруктов и овощей), привела к росту заболеваемости. Изменения диеты могут влиять на облигатную микрофлору, вызывая дисбиоз, уменьшая или повреждая слизистый слой, что ведет к повышенной проницаемости кишечника или увеличению способности патологической микробиоты фиксироваться к эпителиальным клеткам или транслоцироваться через эпителиальный барьер.

Предполагается, что нерациональное питание может выступать в роли триггера воспалительного процесса при болезни Крона и язвенном колите. С целью выявления возможных провоцирующих факторов активно изучается фактическое питание пациентов до манифестации заболевания, его количественные и качественные характеристики. Исследуют также потенциальные пищевые триггеры, способствующие поддержанию воспаления при воспалительных заболеваниях кишечника. «Западная» диета (фастфуд и сладкие напитки) богата эмульгаторами. Согласно экспериментальным данным пищевые добавки, такие как эмульгаторы или пищевые загустители (карбоксиметилцеллюлоза, каррагинан, полисорбат P60 или P80, ксантановая камедь) могут неблагоприятно влиять на гомеостаз кишечника. Данные пищевые добавки часто используют при изготовлении маргарина, колбасных и кондитерских изделий, газированных напитков, мороженого, молочной продукции, майонеза, кетчупов. Исследования in vitro и in vivo с использованием карбоксиметилцеллюлозы, P60 или P80 показали, что эти эмульгаторы повышают проницаемость эпителиального барьера слизистой оболочки, вследствие изменения разнообразия микробиоты кишечника. Таким образом, было показано, что потребление продуктов питания с добавлением эмульгаторов и трансжиров повышает риск развития воспалительных заболеваний кишечника.

Дефицит витамина D также был признан экологическим фактором риска развития болезни Крона. Помимо дефицита витамина D была обнаружена связь между активностью воспалительного заболевания кишечника и степенью дефицита витамина D у пациентов. Известно, что витамин D и его рецептор (VDR) взаимодействуют с различными участниками иммунного гомеостаза, контролируя пролиферацию клеток, передачу сигналов антигенного рецептора и функцию кишечного барьера. Кроме того, 1,25-дигидроксивитамин D участвует в NOD2-опосредованной экспрессии дефенсина-β.2. Последний играет решающую роль в патогенезе болезни Крона (ген IBD1). Несколько генетических вариантов рецептора витамина D были идентифицированы как факторы восприимчивости к болезни Крона.

Появляется все больше данных о терапевтической роли агонистов рецептора витамина D/синтетического витамина D в клинических и экспериментальных моделях воспалительных заболеваний кишечника, выходящих далеко за рамки гомеостаза кальция и метаболизма костей. Поскольку витамин D3 влияет на баланс Th1/Th2, обусловливая преобладание Th2-клеток путем ингибирования продукции IL-12, он способен снижать активность воспаления при аутоиммунных заболеваниях, в том числе кишечника. Витамин D поддерживает целостность эпителиального барьера путем увеличения экспрессии белков, отвечающих за плотное соединение эпителиальных клеток, включая окклюдин, клаудин, винкулин, зонулин (ZO-1 и ZO-2). Поэтому дефицит витамина D приводит к повышенной восприимчивости слизистой оболочки кишечника к повреждению и значительно увеличивает риск развития воспалительных заболеваний кишечника.

Согласно международным согласительным документам, рекомендовано контролировать уровень витамина D у всех детей с воспалительными заболеваниями кишечника и принимать витамин D при его дефиците (при концентрации в крови 25 (OH) D ниже 50 нмоль/л или 20 нг/мл). В настоящее время не установлена стандартная доза для коррекции дефицита витамина D у детей с воспалительными заболеваниями кишечника. Считается, что прием высоких доз (≥2000 МЕ в день или 50 тыс. МЕ в неделю) допустим для длительного применения и достаточен для нормализации уровня 25 (ОН) D.

Сравнительная оценка фактического питания детей младше 15 лет с воспалительными заболеваниями кишечника и здоровых сверстников показала, что возможным фактором риска развития заболевания служит избыточное употребление сахара с пищей, а ежедневное употребление овощей и хлеба из непросеянной муки обладает протективным свойством. Кроме того, было обнаружено, что дети, рацион питания которых состоял в основном из фруктов, рыбы, оливкового масла, орехов, богатых длинноцепочечными ω-3-жирными кислотами (докозагексаеновая кислота, эйкозапентаеновая кислота и докозапентаеновая кислота), имели более низкий риск развития болезни Крона. Риск развития болезни Крона у детей возрастает при значительном увеличении доли ω-6-жирных кислот по сравнению с ω-3полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) и при преобладании в рационе мяса, жирной пищи и кондитерских изделий. Тем не менее в настоящее время недостаточно доказательств в пользу применения высоких доз ω-3-жирных кислот у больных с воспалительными заболеваниями кишечника, и, согласно обзорам Кокрейновского общества, при болезни Крона и язвенном колите рекомендуется принимать биологически активные добавки с ω-3 ПНЖК в возрастной дозировке.

По мнению экспертов Европейского общества по клиническому питанию и метаболизму (ESPEN), грудное вскармливание, общепризнанное оптимальное питание для детей грудного возраста также снижает риск развития воспалительных заболеваний кишечника . Так, по данным датского когортного исследования, лица, находившиеся на грудном вскармливании более 6 мес, имели меньший риск развития воспалительных заболеваний кишечника. В другом азиатском исследовании участники, получавшие грудное вскармливание более 12 мес, также продемонстрировали наименьший риск развития болезни Крона.

Таким образом, в настоящее время считается, что диета, богатая фруктами, овощами при соотношении ω-6:ω-3 жирных кислот не более 5:1, и грудное вскармливание продолжительностью 6–12 мес ассоциированы с уменьшением риска развития воспалительных заболеваний кишечника. Высокое содержание в рационе трансжиров, рафинированного сахара, муки высшего сорта, а также некоторых пищевых добавок и дефицит витамина D можно рассматривать в качестве факторов, предрасполагающих, к развитию указанных заболеваний. Роль питания в развитии воспалительных заболеваний кишечника изучалась в исследованиях случай–контроль. Для получения более убедительных доказательств необходимы строгие рандомизированные контролируемые исследования.

Рекомендации по питанию детей с язвенным колитом. Детям при язвенном колите рекомендуется дробное питание с обеспечением химического и механического щажения слизистой оболочки, исключением продуктов, усиливающих перистальтику и оказывающих аллергенное и раздражающее действие (кофе, шоколад, жирная и острая пища). Специальные элиминационные/ограничительные диеты или пищевые добавки неэффективны и не рекомендованы к использованию для индукции и поддержания ремиссии при язвенном колите у детей. Для определения индивидуальной непереносимости продуктов питания рекомендовано заполнение дневника фактического питания (от 3 до 5 дней) с подробным описанием рациона пациента и фиксацией симптомов непереносимости.

Рекомендации по питанию детей с болезнью Крона. У детей с болезнью Крона полное энтеральное питание так же эффективно, как и пероральные глюкокортикостероиды, и рекомендуется в качестве терапии первой линии для индукции ремиссии при активной воспалительной форме болезни. Полное энтеральное питание может повторно применяться в случае рецидива заболевания и назначается на срок не менее 8 нед. Используется стандартная полимерная формула с умеренным содержанием жира, если нет других противопоказаний (например, аллергия на белок коровьего молока). Не рекомендуется применять полное энтеральное питание в качестве поддерживающей терапии. Не рекомендуется применять только частичное энтеральное питание для индукции ремиссии. Частичное энтеральное питание относится к вариантам лечения для поддержания ремиссии у отдельных пациентов с легкой формой болезни Крона и низким риском рецидива. Не рекомендуется диета с высоким содержанием клетчатки (пищевых волокон) или низким содержанием клетчатки для индукции и поддержания ремиссии при болезни Крона. Содержание пищевых волокон в рационе ребенка должно соответствовать возрастным потребностям, их потребление не следует ограничивать, за исключением стриктурирующих форм болезни Крона. Не рекомендуется применение элиминационных или ограничительных диет у детей/подростков с болезнью Крона, если потенциальные риски выше потенциальной пользы диеты. Полное энтеральное питание не получило широкого применения на практике ввиду высоких экономических затрат и низкого комплаенса пациентов и родителей. В связи с этим ведется поиск альтернативных диетологических подходов. Предложенный новый метод диетотерапии – элиминационная диета при болезни Крона (Crohn s Disease Exclusion Diet – CDED), продемонстрировал свою эффективность в достижении индукции ремиссии у детей с легкой и умеренной активностью болезни. Но пока этот метод диетотерапии не включен в клинические рекомендации. CDED основана на элиминации молочных продуктов (за исключением разрешенной формулы), маргарина, глютена, обработанного и копченого мяса и рыбы, консервов, дрожжей, сои, картофеля или кукурузной муки, безалкогольных напитков, фруктовых соков, алкогольных напитков, кофе, шоколада, пирожных, печенья, жевательных резинок. Первое многонациональное рандомизированное контролируемое исследование

с использованием CDED + частичное энтеральное питание по сравнению со стандартным лечением с применением полного энтерального питания при болезни Крона легкой и умеренной степени продемонстрировало высокие результаты обоих вариантов диеты в отношении клинической ремиссии и уменьшения признаков воспаления к 6-й неделе. Однако пациенты, получавшие CDED + частичное энтеральное питание, имели ряд преимуществ. В частности, нормализовались такие показатели, как фекальный кальпротектин, С-реактивный белок, состав микробиоты к концу 12-й недели приема этого варианта диеты.

У детей с воспалительными заболеваниями кишечника часто встречается дефицит витаминов и микронутриентов (витамин А, Е, К, D, фолиевая кислота, железо, цинк, селен, магний, β-каротин), обычно наблюдающийся при болезни Крона. Поэтому всем пациентам с железодефицитной анемией следует назначать препараты железа. Детям, получающим лечение метотрексатом, рекомендуется прием фолиевой кислоты (1 мг в день или 5 мг в неделю) в течение 2–3 нед, что обычно достаточно для восполнения дефицита этого витамина. Несмотря на то что клинически значимый дефицит фолата редко встречается у детей с воспалительными заболеваниями кишечника, но, с учетом повышенного риска, по сравнению с таковым у здоровых детей рекомендовано измерять его уровень в сыворотке крови/эритроцитах по крайней мере раз в год или при наличии макроцитоза (в отсутствие применения тиопуринов). Необходимо определять сывороточный уровень кобаламина или уровень метилмалоновой кислоты в крови или моче у детей с активной болезнью Крона с поражением подвздошной кишки, у детей с резекцией подвздошной кишки >20 см и при операциях на подвздошной кишке у детей с язвенным колитом не реже одного раза в год. Исследование содержания магния в крови следует проводить у детей с длительной диареей (>4 нед). Пациенты с обширной дистальной резекцией подвздошной кишки или с проявлениями дефицита витамина B12 должны получать этот витамин в дозе 1000 мкг внутримышечно через день в течение 1 нед, а затем еженедельно до клинического улучшения с последующими периодическими инъекциями в соответствии с уровнем метилмалоновой кислоты. Пациенты с болезнью Крона с терминальной резекцией подвздошной кишки >20 см имеют наибольший риск дефицита витамина В12. Пациентам с резекцией дистального отдела подвздошной кишки >60 см потребуются пожизненные добавки витамина B12.

Таким образом, роль питания как в развитии, так и в терапии рассматриваемых заболеваний бесспорна. Представленные данные подчеркивают роль рационального, сбалансированного, ориентированного на возраст питания детей с ограничением в рационе трансжиров, достаточным количеством пищевых волокон, витаминов в профилактике воспалительных заболеваний кишечника. Кроме того, диета – неотъемлемая часть терапии язвенного колита и болезни Крона. Варианты лечения воспалительных заболеваний кишечника многочисленны и включают медикаментозное, оперативное лечение и диетотерапию. Диетотерапия, включая полное энтеральное питание, специфическую углеводную диету SCD и элиминационную диету при болезни Крона CDED, дает многообещающие результаты, хотя необходимы дальнейшие исследования в этой области. Знание особенностей диетотерапии при каждом из заболеваний позволит не только корригировать недостаточность питания, но и в некоторых случаях избежать назначения гормональной терапии, а также достичь ремиссии и предупредить развитие рецидивов. Недопустимо назначение строгих необоснованных ограничительных диет в активную фазу заболевания и тем более в период ремиссии. Куркумин, ω-3-жирные кислоты, витамин D, пробиотики в ряде исследований продемонстрировали положительный эффект при воспалительных заболеваниях кишечника, однако для уточнения четких показаний, дозы, продолжительности применения требуются крупные рандомизированные контролируемые клинические испытания.

Камалова А.А., Сафина Э.Р., Низамова Р.А., Зайнетдинова М.Ш., Квитко Э.М.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2020; 65:(5)

Источник

Роль лечебного питания при острых кишечных инфекциях у детей

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционных заболеваний у детей, уступая только респираторным инфекциям. В мире ежегодно острыми инфекционными диареями болеют более 1 млрд человек, из которых 65–70% составляют дети в возрасте до 5 лет.

Резюме: Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются наиболее частой причиной диарей в детском возрасте. Терапия ОКИ у детей зависит от типа диареи, клинических данных и возбудителя. При водянистых диареях основная роль отводится регидратации. Что касается инвазивных диарей, в некоторых случаях показано антибактериальное лечение. В настоящее время считается, что раннее возвращение к нормальному рациону способствует меньшей продолжительности болезни. Однако не всегда при ОКИ это возможно. В связи с этим особое значение приобретает вопрос о полноценном питании, которое при этом должно легко перевариваться. Полноценными сбалансированными смесями, предназначеными для детей от 1 года до 10 лет, которые могут применяться при ОКИ, являются Пептамен Юниор и Клинутрен Юниор.

Summary: Acute intestinal infections take the second place in the structure of infectious diseases. Therapy of intestinal infections in children depends on type of diarrhea, clinical data, etyology. The rehydration therapy is the first help in watery diarrhea in children. Antibacterial therapy is recommended in some cases of invasive diarrhea.As concerns diet, early return to usual diet reduces the duration od a disease. Usually it is impossible in acute intestinal infections in children. The question is how to restore a child’s health after disease and prevent development of a new one. So it is necessary to provide a child with complete and balanced nutrition, which easy to digest. The best choice is Peptamen Junior and Clinutren junior — therapeutic and preventive nutrition for the children from one to ten years old.

Ключевые слова: Острые кишечные инфекции у детей, инвазивная диарея, водянистая диарея (секреторная или осмотическая), регидратационная терапия, антибактериальная терапия, Пептамен Юниор, Клинутрен Юниор. Key words: Acute intestinal infections in children, antibacterial therapy, invasive diarrhea, watery diarrhea (secretory or osmotic), rehydration therapy, antibacterial therapy, Peptamen Junior, Clinutren Junior.

Все кишечные инфекции можно разделить на 3 группы 1 :

кишечные инфекции бактериальной природы (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз, холера и др.);
кишечные инфекции вирусной природы (ротавирусная инфекция, вызванные адено-, энтеровирусами, вирусами группы Норфолка и др.);
кишечные инфекции протозойной этиологии (амебная дизентерия и др.).

Для летне-осеннего периода (пик – август–сентябрь) характерны бактериальные ОКИ, а вирусные ОКИ чаще встречаются в холодный период года: поздней осенью, зимой и весной.

Основной механизм передачи кишечной инфекции – фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путем. При этом в случае бактериальных инфекций большее значение имеют пищевой и водный пути, а при вирусных диареях – водный и контактный. В теплое время года потенциальные бактериальные возбудители имеют больше возможности для размножения в продуктах питания, выше вероятность потребления загрязненных фруктов, овощей, зелени, некачественной воды.

В ситуации, когда этиологическая диагностика затруднена, а также в первые часы заболевания, можно по клиническим проявлениям заподозрить бактериальную или вирусную этиологию ОКИ, что имеет значение для правильного ведения пациента.

Знание возбудителя имеет огромное значение. Бактериальная или вирусная ОКИ – это два по-разному протекающих варианта течения кишечной инфекции, естественно, терапия тоже отличается. Отличаются и патогенетические механизмы развития бактериальной и вирусной инфекций.

По типу диареи кишечные инфекции делятся на 3 патофизиологических варианта:

Бактериальные возбудители обычно вызывают инвазивную и секреторную диареи, а вирусные – осмотическую. Возможен смешанный вариант диареи.

Инвазивная диарея инициируется внедрением, инвазией возбудителей в стенку кишечника, что сопровождается развитием местного воспаления, повышением проницаемости клеточных мембран. Как правило, патологический процесс локализован в толстом кишечнике. Для инвазивной диареи характерны не столько обильный стул, сколько различные включения в виде гноя, крови, слизи, зелени. Стул может быть частым, но необильным. Типичны выраженная интоксикация, лихорадка, боли преимущественно по ходу толстой кишки, тенезмы.

В отличие от инвазивной диареи секреторный и осмотический варианты – водянистые диареи.

Секреторная диарея сопровождается кишечной гиперсекрецией, связанной с нарушением электролитного транспорта в кишечнике и вызванной бактериальными экзотоксинами. Патологический процесс обычно локализован в тонком кишечнике. Секреторная диарея клинически проявляется частым водянистым жидким стулом с непереваренными остатками пищи, нарушениями водно-электролитного баланса, умеренными проявлениями интоксикации, небольшим повышением температуры.

Осмотическая диарея, как правило, вирусная, вызвана образованием в кишечнике осмотически активных веществ (дисахаридов, в том числе лактозы), вследствие развития вторичной дисахаридазной (лактазной) недостаточности, которые удерживают жидкость в полости кишечника. Для этой диареи характерно вздутие живота, умеренное увеличение объема стула, учащенный пенистый стул с остатками непереваренной пищи.

Следующее отличие, помогающее отличить бактериальную инфекцию от вирусной, – локализация поражения. Вирусные инфекции, как правило, протекают в виде острых гатритов, гастроэнтеритов (рвота, водянистая диарея). Бактериальные диареи (секреторная, инвазивная, смешанная) также могут протекать по типу гастритов и гастроэнтеритов, но нередко поражается и нижний отдел кишечника, то есть для бактериальных кишечных инфекций более характерны энтероколиты и колиты. Таким образом, в зависимости от клинических проявлений мы можем предположить локализацию поражения (гастрит, гастроэнтерит или, например, энтероколит) и возможного возбудителя. После этого в зависимости от тяжести заболевания проводятся те или иные лечебные мероприятия 2 .

Острые кишечные инфекции часто сопровождаются развитием вторичных нарушений переваривания и всасывания (вторичных ферментопатий), которые могут усугублять ситуацию и способствовать развитию продолжительных диарей и истощению организма.

Первая помощь при ОКИ – это борьба с обезвоживанием. Водянистые диареи, особенно сопровождающиеся высокой температурой, опасны быстро развивающимся обезвоживанием. Поэтому первостепенное значение имеет регидратационная терапия, для которой используются глюкозо-солевые растворы. Если предполагается вирусная инфекция, то антибактериальная терапия не показана. В случае предполагаемой бактериальной инфекции, в некоторых случаях, следует задуматься и о назначении антибактериального препарата 3,4 .

Что касается диеты, в настоящее время считается, что как грудным детям, так и детям старшего возраста рекомендуется придерживаться своего обычного рациона. Если речь идет о грудных детях, то, конечно, лучше всего употребление грудного молока, от прикорма можно временно отказаться. Если говорим о более старших детях, то необходимо частое питание малыми порциями. Исключается грубая клетчатка, свежие фрукты и овощи, все газообразующие продукты, жареное, жирное. Считается, что раннее возвращение к нормальному рациону способствует меньшей продолжительности болезни. Однако не всегда при ОКИ это возможно, так как при интоксикации, наличии повышенной температуры, рвоте, жидком стуле снижен аппетит. Кроме того, поражение желудочно-кишечного тракта не способствует нормальному перевариванию продуктов. В связи с этим особое значение приобретает вопрос о полноценном питании. При этом основным условием при нарушенной работе желудочно-кишечного тракта является легкая перевариваемость данного питания. Полноценными сбалансированными смесями, предназначеными для детей от 1 года до 10 лет, являются Пептамен Юниор и Клинутрен Юниор.

Данные смеси могут использоваться как единственный источник питания или как добавка к обычной пище у детей с различными проблемами желудочно-кишечного тракта. Белковый компонент смеси Пептамен Юниор представлен пептидами, которые получены вследствие гидролиза сывороточных белков, что исключает развитие аллергических реакций у детей. Такой белок легче переваривается и всасывается, способствует быстрому опорожнению желудка, что снижает риск возникновения рвоты. Благодаря содержанию высокого уровня цистеина обеспечивается противовоспалительный эффект. Пептамен Юниор содержит жиры (среднецепочечные триглицериды), которые не нуждаются для своего усвоения в пищеварительных ферментах, но являются при этом хорошим источником энергии для организма. Смесь содержит в оптимальном соотношении омега 6 : омега 3 (7:1) жирные кислоты, что помогает организму ребенка бороться с воспалением. «Сладкая часть» смеси представлена расщепленным крахмалом (мальтодекстрином), который может переварить любой ребенок, даже при наличии поврежденного кишечника. Данную смесь предпочтительно применять в острый период заболевания (ОКИ) не только в качестве питательного, но и лечебного компонента, поскольку она способствует нормализации водного баланса, помогает восстановлению целостности слизистой оболочки кишечника, восполняет недостаток энергии и витаминов, необходимых для организма, влияет на снижение выраженности рвоты и диареи 5 .

В исходе заболевания, после того как купированы острые симптомы, но остается слабость и астения, для бысрого восстановления рекомендуется переходить на Клинутрен Юниор. Смесь Клинутрен Юниор содержит легкоусвояемые цельные молочные белки (смесь казеинов и 50% сывороточных белков), которые легко расщепляются и всасываются в желудочно-кишечном тракте, спосбствуя укреплению иммунитета. «Сладкая часть» также представлена мальтодекстрином. Так же, как и Пептамен, но в меньшем количестве, Клинутрен Юниор содержит среднецепочечные триглицериды – жиры, которые ращепляются и всасываются без участия ферментов поджелудочной железы, при этом обеспечивают организм «быстрой» энергией. Обе смеси содержат необходимые для организма ребенка витамины и микроэлементы. Наиболее важную роль для поддержания иммунитета играют витамины А, С, Е и микроэлементы селен и цинк. Клинутрен Юниор содержит два пробиотика (Lactobacillus paracasei, Bifidobacterium longum) и пребиотики (пищевые волокна), которые способствуют увеличению количества «полезных» бактерий в кишечнике ребенка, что также активизирует иммунную систему, улучшает работу желудочно-кишечного тракта. Надо отметить, что обе смеси не содержат глютен и относятся к низколактозным (содержат минимальные, клинически незначимые количества лактозы), что немаловажно при развитии вторичных ферментопатий.

Немаловажным, особенно в педиатрической практике, являются хорошая переносимость и хорошие органолептические свойства данных продуктов питания. Лечебные смеси Пептамен Юниор и Клинутрен Юниор обладают физиологической осмолярностью. Особое значение для детей имеет ванильный вкус смесей.

Таким образом, применение данных смесей при острых кишечных инфекциях способствует быстрому выздоровлению и восстановлению организма ребенка после перенесенного заболевания.

Источник