Лаптева Е.Н. Значение подготовительного этапа лечения при проведении разгрузочно-диетической терапии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сопутствующим метаболическим синдромом. Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина/ п
Е. Н. Лаптева, Е. С. Лаптева
Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург
Проведение лечебного голодания при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с сопутствующим метаболическим синдромом требует особой осторожности и специальной предварительной подготовки пациентов. Большое значение имеют дифференцированный подход к отбору больных, грамотная коррекция медикаментозной терапии и пищевого поведения во время подготовительного периода. Только тогда можно добиться отсутствия побочных эффектов при проведении рузочно-диетической терапии (РДТ) и ее результативности. Дифференцированный подход подразумевает (преимущественный.) отбор для проведения РДТ больных с не резко выраженными проявлениями сердечной патологии: «мягким» течением гипертонической болезни, незначительными клиническими проявлениями коронарной недостаточности (стенокардия I—II функционального класса) и in. При заболеваниях средней тяжести следует правильно подготовить пациента, возможно предварительное проведение инфузионной терапии, позволяющей улучшить состояние сердечно-сосудистой системы. Не следует брать на РДТ больных с тяжелой сердечно-сосудистой паталогией, которая изначально является противопоказанием к проведению РДТ и может стать причиной осложнений, вплоть до летального исхода. В подобных случаях следует говорить не об отрицательном воздействии РДТ, а о неверном выборе методики лечения.
Как известно, во время РДТ желателен полный отказ от применения медикаментозного лечения. Однако необходимо помнить, что больных с сердечно-сосудистой патологией следует подготовить к отказу от лекарственных средств заранее. Грамотная коррекция медикаментозной терапии предполагает постепенное снижение в подготовительном ПЕриоде дозировки препаратов, используемых для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы, с последующей отменой во время РДТ, что переносится больными достаточно хорошо. Напротив, резкий отказ от поддерживающей терапии может привести к нежелательным эффектам и ухудшению общего состояния больного, т. е. к возникновению осложнений.
Наличие ожирения также требует специфической подготовки пациента к проведению РДТ. Для того чтобы изменить характерные для таких больных пищевые стереотипы (питание 1—2 раза в день, зачастую на ночь, не ограничивая себя) и выработать новые навыки (питание 6 раз в день, в определенное время, небольшими порциями), мы минимум за 1—1,5 месяца переводим пациента на редуцированную диету. Во время голодания пациенту рекомендуется соблюдение 5—6-разового режима приема жидкости, после завершения голодания — прием пищи 5—6 раз в день.
Большое значение для результативности лечения имеет грамотная предварительная мотивация. Усиление осознанной мотивации нормализации пищевого поведения может достигаться при психотерапевтической работе как индивидуально, так и в группе. Если больной с избыточной массой тела не осознал необходимость перемен и не изменял свои пищевые привычки (редкие приемы пищи; перекусы с бутербродами и сладостями, чаем и кофе, особенно с сахаром; поздний обильный ужин; еда перед сном; частое употребление алкогольных напитков), то даже после успешно проведенной РДТ он вновь вернется к нездоровому стереотипу питания. Именно это чаще всего и является причиной отсутствия хороших долгосрочных результатов при динамическом наблюдении за пациентом после проведенной РДТ или других методик, позволяющих снизить вес. Проведение психотерапевтической подготовки помогает выработать и закрепить стабильный правильный стиль пищевого поведения.
Необходимо скорректировать не только пищевой, но и двигательный режим больного. Целью должно стать изменение привычного образа жизни, который привел к возникновению ожирения. В ином случае голодание принесет лишь кратковременный результат, и пациент наберет прежний или еще больший вес.
По нашим наблюдениям хороших результатов при проведении РДТ можно добиться даже в том случае, если лишний вес был набран пациентом в зрелом возрасте (в том числе после начала климактерического периода у женщин).
Клинический пример
Больная К., 67 лет, обратилась в медицинский центр 11.04.2006 г. с просьбой о проведении РДТ. Пациентка смогла подняться в кабинет врача, расположенный на 3-м этаже, только благодаря помощи родственников.
При поступлении К. предъявляла жалобы на избыточную массу тела; одышку, возникающую даже при незначительной физической нагрузке (при ходьбе вынуждена останавливаться каждые 100 м, чтобы отдышаться); сердцебиение и перебои в области сердца; тошноту и позывы к рвоте по утрам; склонность к запорам; периодически возникающую слабость; головные боли на фоне подъема артериального давления (АД).
В анамнезе обращало на себя внимание то, что до климактерического периода масса тела больной составляла 90 кг. Затем за 15 лет она поправилась на 38 кг. На момент обращения масса тела составляла 128 кг 300 г при росте 170 см (индекс массы тела — 44 кг/м^2).
Пищевой статус: больная питалась не более 2—3 раз в день, при этом основной прием пищи приходился на ужин. В рационе в большом количестве присутствовали легкоусвояемые углеводы: хлеб, булка, картошка, вермишель, макароны. Своим любимым блюзом назвала вермишель с сыром и кетчупом. Основное время дня больная проводила, сидя на диване или в кресле. Пациентка работала, однако работа также носила сидячий характер.
При объективном осмотре обращала на себя внимание поза больной: сидела, опершим, руками на стол, дыхание было учащено. Отмечены незначительный акроцианоз, пастозность лица, отеки нижних конечностей. При аускультации прослушивались мелкие сухие хрипы с обеих сторон, тоны сердца были приглушены, наблюдалась аритмия, с чистотой сердечных сокращений до 140 уд/мин, АД — 220/100 мм рт. ст. При проведении ЭКГ были выявлены: фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 133 в мин, блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гиса, диффузные изменения реполяризации. При поступлении был проведен биоимпедансный анализ структуры тела, показавший превышение жировой массы тела на 36 кг, а также значительное увеличение общей, межклеточной и внутриклеточной жидкости.
Диагноз: Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, постоянная форма мерцательной аритмии, ГБ II стадии (ухудшение). Осложнения: прогрессирующая сердечная недостаточность. Сопутствующий диагноз: ожирение III ст.
По результатам осмотра и собранного анамнеза больной назначили комплексную программу по коррекции вышеописанных нарушений и массы тела, с ней была проведена психотерапевтическая беседа по поводу назначенного лечения с ограничением пищевого рациона. Применение РДТ на данном этапе не представлялось возможным. Необходимость проведения инфузионной терапии и других методов коррекции потребовала госпитализации больной, которая с приема была доставлена в стационар сантранспортом в состоянии средней тяжести с признаками сердечной и легочной недостаточности. Лечение больной в стационаре проводилось по предложенной схеме. Этот этап включал проведение инфузионной терапии с назначением диуретиков, сердечных гликозидов, гипотензивной терапии. Больной была назначена редуцированная диета с энергетической ценностью 550—600 ккал, а также — лечебная физкультура, аналогичной восстановительной терапии при легочной и сердечной недостаточности. Для нормализации пищевого поведения применялся 6-разовый режим питания с объемом порции не более 100 г за I прием, общее количество выпитой жидкости составляло 1,2 л в сутки.
За 1 нед. пребывания в стационаре и лечения по данной программе у больной исчезли отеки, масса тела снизилась на 15 кг, состояние значительно улучшилось (в частности больше не было противопоказаний к пешим прогулкам в течение 10—20 мин). По настойчивой просьбе пациентки через 1 нед. ее выписали. Существенное улучшение качества жизни в результате проведенного лечения привело к тому, что больная вновь
обратилась в медицинский центр с просьбой о продолжении лечения в амбулаторных условиях.
Для определения тактики дальнейшего ведения пациентки с учетом имеющейся патологии на фоне метаболического синдрома, ей было дополнительно проведено суточное холтеровское ЭКГ- и АД-мониторирование. Противопоказаний к увеличению физической нагрузки (ходьба и прогулки) выявлено не было.
На протяжении последующих 2 нед. больная продолжала лечение по комплексной программе, которая включала 6-разовый прием пищи с ограничением энергетической ценности до 700—800 ккал, а также гипотензивную терапию. Пациентке было рекомендовано постепенное увеличение физической нагрузки: ежедневные прогулки от 20—30
мин до 1 ч 3 раза в день.
Через 2 нед. состояние больной существенно улучшилось, уровень АД снизился до 140/85 мм рт. ст., на ЭКГ выявлена положительная динамика, масса тела уменьшилась еще на 5 кг. Двигательная активность пациентки увеличилась.
За время лечения, составившее в общей сложности 3 нед., у пациентки изменилось пищевое поведение, она научилась равномерно распределять энергетическую ценность пищевого рациона, тщательно соблюдала режим питания. Все это позволило (при согласовании с лечащим врачом) перевести больную на лечебное голодание продолжительностью 14 дней. РДТ сопровождалась ежедневным проведением мониторного толстокишечного диализа, ходьбой не менее 3—4 ч в день, аутогенной тренировкой, психотерапевтическими тренингами, 6-разовым приемом жидкости с ведением дневника суточного диуреза и измерение АД 3 раза в день.
Пищевую депривацию пациентка перенесла хорошо. Масса тела за период голодания снизилась на 9 кг, за время восстановительного периода увеличилась на 3 кг. АД во время лечения держалось на стабильных цифрах (130/80 мм рт. ст.), ЭКГ не выявляла отрицательной динамики. После завершения РДТ пациентка была переведена на пищевой рацион с энергетической ценностью 1300—1500 ккал с проведением 1—2 разгрузочных дней в неделю. В дальнейшем в течение 8 мес. отмечалась положительная динамика, стабилизация АД. Потеря массы тела за все время лечения составила 32 кг.
Динамика массы тела больной по датам:
11.04. — 128,3 кг
18.04.-113,65 кг
27.04. — 109,75 кг
29.04.-108,0 кг
11.05.-105,9 кг
16.05.-105,0 кг
23.05.-103,5 кг
27.05.-103,2 кг
30.05.-102,9 кг
02.06.-102,7 кг
02.08.-108,45 кг
12.10.-96,35 кг
Приведенный клинический пример подтверждает нашу точку зрения о возможности применения РДТ при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с сопутствующим метаболическим синдромом, независимо от возраста больного.
Таким образом, строгий отбор пациентов с учетом тяжести заболевания и подготовительный период, включающий в себя коррекцию медикаментозной терапии, нормализацию пищевых привычек, постепенное повышение физической активности, правильную мотивацию, позволят провести РДТ с максимальным эффектом и без осложнений.
Источник
Питание при хронической недостаточности кровообращения
Хроническая недостаточность кровообращения (сердечная недостаточность) возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: пороки клапанов сердца, миокардиты, гипертоническая болезнь и др. При недостаточности кровообращения отмечаются явления застоя крови в венах, уменьшение снабжения клеток и органов кислородом (гипоксия) и ухудшение функций легких, печени, почек, желудка и других органов. Нарушается обмен веществ с накоплением в организме недоокисленных продуктов обмена белков, жиров, углеводов. Развивается метаболический ацидоз. Расстройства водно-солевого обмена ведут к задержке в организме воды и натрия, к появлению отеков.
Принципы диетотерапии: облегчение и улучшение функций сердца, борьба с отеками, нормализация обменных процессов и выведение из организма продуктов обмена веществ. Диета должна обеспечить щажение сердечно-сосудистой и пищеварительной системы и почек. Используют диеты № 10а и 10. В связи с недостаточной полноценностью диеты № 10а ее применяют при постельном режиме, когда снижены энерготраты. В обеих диетах ограничено количество натрия: пищу готовят без поваренной соли, а в диете № 10а — хлеб бессолевой. В диете № 10 до 4—6 г соли выдают больному на руки для подсаливания пищи.
Из рациона исключают соленые продукты. Однако нецелесообразно слишком длительное строгое ограничение поваренной соли, так как может возникнуть дефицит натрия и хлора в организме, особенно при продолжительном лечении мочегонными препаратами, частых рвотах и поносах, после удаления жидкости из брюшной и плевральной полости. Указанный дефицит проявляется прежде всего потерей аппетита и вкусовых ощущений (пища становится безвкусной и неприятной для больного) и резкой мышечной слабостью. Вопрос о потреблении поваренной соли тесно связан с содержанием в рационе свободной жидкости и калия, приемом мочегонных препаратов и другими факторами. В диетах № 10а и № 10 свободная жидкость уменьшена в среднем соответственно до 0,7—0,8 л и 1,2 л в день. При ограничении потребления соли и нормальном выделении мочи больной может выпивать больше жидкости: 1 —1,1 л в сутки на диете № 10а и 1,5 л на диете № 10. При недостаточном выделении мочи, отеках или увеличении поваренной соли в рационе потребление свободной жидкости вновь ограничивают.
Большое значение имеет увеличение в диете калия, который усиливает выведение из организма натрия и жидкости, улучшает деятельность мышц сердца, уменьшает опасность возникновения нарушений ритма сердца. Повышенное содержание богатых калием, а также магнием продуктов очень важно при лечении некоторыми мочегонными и сердечными препаратами (см. «Особенности лечебного питания при лекарственной терапии»). Желательна замена поваренной соли на содержащие соли калия и магния профилактическую и лечебно-профилактическую соль или санасол. В питании ограничивают продукты и блюда, возбуждающие сердечно-сосудистую и ЦНС, раздражающие органы пищеварения и выделения: экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, эфирные масла пряных овощей, жареные блюда, крепкий чай и кофе.
Для нормализации деятельности кишечника назначают «послабляющие» продукты: сухофрукты, свежие и вареные фрукты и овощи, их соки, кисломолочные напитки и др. (см. «Питание при заболеваниях кишечника»). В то же время из диет исключают продукты, богатые грубой клетчаткой и способные вызвать брожение и повышенное газообразование в кишечнике (бобовые, квас и т.д.). Пищу готовят преимущественно механически щадящую, особенно на диете № 10а. Прием пищи: 6 раз в день на диете № 10а и 4—5 раз на диете № 10 с относительно равномерным распределением суточного рациона по приемам пищи. Особенно важен прием пищи небольшими порциями больным, которым показан постельный режим. Обильная еда ведет к подъему диафрагмы, что ухудшает работу сердца. Обязательно обогащение диеты витаминами, включая их препараты. В рационе должны преобладать продукты щелочной направленности (молочные, овощи и плоды), уменьшающие явления метаболического ацидоза.
При недостаточности кровообращения, помимо диет № 10а и 10, применяют разгрузочные дни и специальные диеты — Карреля и калиевую (см. «Разгрузочные и специальные диеты»). При сопутствующем ожирении надо стремиться снизить массу тела, что создает предпосылки для улучшения функции сердца, способствует выведению из организма воды.
При недостаточности кровообращения I — IIА стадии показана диета № 10. В виде разгрузочных режимов можно использовать каждые 7—10 дней диету № 10а, а при избыточной массе тела — творожно-молочные, яблочные, картофельные и другие разгрузочные диеты.
При недостаточности кровообращения IIБ стадии в условиях постельного режима рекомендуется диета № 10а с разгрузочными днями: рисово-компотными, из сухофруктов, картофельными, яблочными. Можно применять один из рационов диеты Карреля или калиевую диету (см. «Разгрузочные и специальные диеты»). При улучшении состояния — перевод на диету № 10, которую вначале можно назначать на 1—2 дня как нагрузочный тренировочный режим.
При недостаточности кровообращения III стадии диетотерапию начинают с разгрузочных режимов (рационы диеты Карреля, калиевая диета, разгрузочные дни) с последующим переводом на диету № 10а и сохранением разгрузочных дней 1 раз в 7—10 сут. В дальнейшем в целях тренировки назначают диету № 10, а при значительном улучшении — полностью переводят на диету № 10.
Если диеты № 10 и 10а с разгрузочными днями малоэффективны, больного переводят на диету Карреля, видоизмененную в Институте питания АМН СССР (см. «Разгрузочные и специальные диеты»). Можно начинать лечение с этой диеты, а затем переводить на диету № 10а и 10. Диету Карреля можно включать на несколько дней на фоне диеты № 10. Диету назначают в виде четырех последовательных рационов или любого из них. Длительность пребывания на каждом рационе зависит от состояния больного.
Действие диеты обусловлено свойствами молока, ограничением жидкости, исключением поваренной соли, щелочной направленностью пищи. Молоко дают в теплом виде, что усиливает мочегонный эффект. При непереносимости молока (тошнота, вздутие живота, понос) диету Карреля заменяют калиевой диетой. Последнюю назначают также вне зависимости от диеты Карреля на различные сроки. Калиевая диета способствует нормализации водно-солевого обмена, положительно влияет на тонус сосудов, усиливает мочеотделение. Можно использовать с этой целью также разгрузочные дни: из сухофруктов, картофеля, рисово-компотные. Установлено, что натуральное кобылье молоко (по 100—150 мл в теплом виде 7—8 раз в день) дает лучший лечебный эффект и лучше переносится, чем применяемое в диете Карреля коровье молоко.
Источник
