Лечебное дело конспект лекций

Специальность 060101 Лечебное дело

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»

Медико-психолого-социальный институт (МПСИ)

Кафедра хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии

Тема № 9:Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции

Специальность 060101 Лечебное дело

Дисциплина ОПД.Ф. 25 Общая хирургия, анестезиология

3 курс, 5 семестр

Утверждены на кафедральном заседании

№ 4 протокола 27 ноября 2009г

Заведующий кафедрой хирургии с курсом

урологии, онкологии, травматологии и ортопедии

ГОУ ВПО ХГУ им. Н.Ф. Катанова

к.м.н., доцент Стрижаков Г.Н.

к.м.н., доцент Гончаревич А.Ю.

Тема: «Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции»

1. Понятие об эндогенной интоксикации.
2. Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных
3. Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза
4. Критерии тяжести эндогенной интоксикации в хирургической клинике.
5. Принципы лечения эндотоксикоза
6. Устранение тканевой гипоксии
7. Искусственное удаление токсичных продуктов из организма
8. Основные методы экстракорпоральной детоксикации.

Понятие об эндогенной интоксикации.

Под синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ) понимают комплекс симптомов, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов.

Эндотоксикоз – накопление токсичных метаболитов в высоких концентрациях в тканях и биологических жидкостях (кровь, лимфа, цереброспинальная жидкость).

Эндотоксемия – это накопление токсичных метаболитов в крови.

Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных

• Травматический эндотоксикоз – возникает при освобождении тела от сдавления и всасывания в кровь пострадавшего продуктов аутолиза размозженных тканей.
• Ишемический эндотоксикоз – нарушения доставки к тканям кислорода, субстратов окисления, удаления продуктов тканевого метаболизма.
• Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз – формирование местного инфекционно-воспалительного очага как главного источника эндогенной интоксикации.
• Метаболический эндотоксикоз – на фоне высокой активности источника образования токсичных веществ собственные природные механизмы детоксикации оказываются несовершенными.
• Дисгормональный эндотоксикоз – повышенный выброс гормонов патологически измененными органами внутренней секреции.

Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза

ЭНДОТОКСИКОЗ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ*

. 17. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ: Урезорбционный; Уреперфузионный; Уретенционный; Уобменный (продукционный); Уинфекционный. 18. РЕЗОРБЦИОННЫЙ МЕХАНИЗМ ЭНДОТОКСИКОЗА ОБУСЛОВЛЕН Уобразованием и . ДЕТОКСИКАЦИЯ ДОСТИГАЕТСЯ: о хирургическим устранением источника эндотоксикоза; Уконкурентным замещением токсинов менее токсичными веществами; Уразрушением токсинов; Увыведением токсинов; .

Клиническая оценка эндотоксикоза:

• ЦНС – возбуждение или угнетение сознания. Выявление патологии ЦНС не требует каких-либо специальных методов.

При тяжелых степенях эндотоксикоза у больных глубокая психическая оглушенность (сопор или коматозное состояние).

При менее тяжелой интоксикации у больных оглушение, делирий, сумеречное помрачение сознания.

Тахикардия при отсутствии кровопотери, тяжелого нарушения внешнего дыхания — один из признаков эндогенной интоксикации.

При тахикардии 120 в мин. и более тахикардия сопровождается снижением АД. Тоны сердца приглушены, на ЭКГ диффузные мышечные изменения. Затем развиваются нарушения микроциркуляции: бледность и мраморность кожных покровов.

• Нарушения в системе внешнего дыхания

При отсутствии травмы груди или массивной пневмонии, как следствие развивающейся гипоксии тканей, развивается острая дыхательная недостаточность. Легкие – один из первых органов мишеней, подвергающихся повреждению.

— повышение содержания в крови биологически активных веществ, влияющих на тонус и проницаемость сосудов (гистамин).

— увеличение содержания веществ, повреждающих и нарушающих синтез легочного сурфактанта (эндотоксины, молекулы средней массы, продукты перекисного окисления липидов).

Острая дыхательная недостаточность проявляется в одышке и снижении сатурации.

• Острая печеночно-почечная недостаточность – чаще следствие нарушений микроциркуляции.
• Водно-электролитные нарушения

Проявления дегидратации (сухость и снижение тургора кожных покровов, исчезновение рельефа подкожных вен, западение глазных яблок, жажда, сухость языка).

1.Нарушения эмоций. Эмоции в работе врача

. котором эмоции становятся тусклыми, бедными. Преимущественной эмоцией больных является равнодушие. Нарушения устойчивости эмоций. Эмоциональная лабильность – патологически неустойчивое настроение, . Эмоциональная реактивность – быстрота эмоционального отреагирования, скорость «ответа». Нарушение эмоциональных реакций Физиологический аффект- состояние выраженного аффекта (гнева), .

— потери воды (перитонит, острая кишечная непроходимость, инфекционно-воспалительные процессы другой локализации, сопровождающиеся экссудацией и гипертермией)

— другие виды эндотоксикоза у хирургических больных (стимуляция естественных механизмов детоксикации: эндогенная гемодилюция и интерстициальный отек в зоне воспалительного процесса)

Гипертермия, при критическом состоянии гипотермия

Лабораторная оценка эндотоксикоза:

• Снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови
• Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов

При тяжелом течении эндотоксикоза в периферической крови нарастает лейкоцитоз с тенденцией к очень высоким цифрам – 25-30∙10 9 . Лейкоцитарная формула изменяется за счет увеличения количества нейтрофилов (палочкоядерных и миелоцитов).

Такое изменение лейкоцитарной формулы носит название сдвига влево. Нейтрофилез свидетельствует об активности воспалительного процесса, эозинофилия – об относительной недостаточности функции надпочечников, лимфопения – о состоянии иммунной депрессии.

• Ускорение СОЭ
• Уменьшение содержания общего белка крови
• Гиперферментемия (увеличение содержания в крови АлТ, и АсТ)
• Увеличение содержания билирубина в крови
• Гиперазотемия (увеличение содержания в крови мочевины и креатинина)
• Снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета.

• Средние молекулы (СМ, у.е), норма до 0,2 у.е.
• К средним молекулам относят лизосомальные ферменты, продукты протеолиза и олигопептиды. Основным источником их образования считается усиление катаболизма и неферментного протеолиза, в том числе и белков крови. Они угнетают эритропоэз, тормозят глюконеогенез и синтез ДНК, оказывают цитотоксическое действие, вызывают нарушения микроциркуляции.
• Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ, у.е.), норма 1,0-1,4

ЛИИ по Кальф-Калифу:

ЛИИ=(4 мон+3 юн + 2 пал + сегм)×(плазм + 1) / (мон + лимф) × (эоз + 1)

Плазматические клетки в небольшом количестве могут появляться при любом инфекционно-воспалительном процессе, при злокачественных новообразованиях.

• Протеолитическая активность сыворотки крови (ПА, мин.), норма до 4
• Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК, ед), норма до 40
• Перекисное окисление липидов (ПОЛ), увеличение.

Критерии тяжести эндогенной интоксикации в хирургической клинике.

Существуют 3 степени тяжести эндогенной интоксикации и, соответственно, 3 стадии СЭИ:

Цвет кожных покровов

Бледный, гиперемия лица

Землистый, гиперемия лица, акроцианоз

Норма, склонность к гипотонии

Гипотония, возможен септический шок

Нарушение функций ЦНС

Заторможенность, психомоторное возбуждение

Интоксикационный делирий, кома

Суточный диурез, мл.

Принципы лечения эндотоксикоза

• Устранение тканевой гипоксии
• Стимуляция естественной детоксикации
• Восстановление нарушенного эндотоксинами метаболизма
• Искусственное удаление токсичных продуктов из организма.

Устранение тканевой гипоксии

• Ингаляция кислорода
• Гипербарическая оксигенация

Один из методов интенсивной терапии, заключается в воздействии на организм больного повышенного давления кислорода (1,5-3 атм.).

Лечение проводится в специальных барокамерах. Эффекты:

— Осуществляется нормализация энергетического баланса клетки

— Активируются биосинтетические и репаративные процессы в клетке

— Предупреждается образование эндотоксинов

— Активизируется трансформация эндотоксинов в нетоксичные субстраты

— Стимулируется иммунная система

— Уменьшается объем газа, находящегося в кишечнике (метеоризм) и в кровеносных сосудах (газовая эмболия).

ГБО проводится при наиболее тяжелых инфекциях после завершения операции.

Курс ГБО – 5-7 процедур.

Купируются расстройства кровообращения, в том числе тахикардия, метаболические изменения в сердечной мышце, усиливается перистальтика кишечника.

Противопоказание к применению ГБО — недренированный очаг инфекции.

— оксибутират натрия (препарат протекторного действия, защищает организм от гипоксии)

— неотон (препарат фосфокреатина, обеспечивает транспорт энергии в кардиомиоцитах, скелетных мышцах, в головном мозге).

Стимуляция естественной детоксикации

• Детоксикационная инфузия и форсированный диурез

Вливание растворов для инфузии в кровь считается одним из самых простых лечебных воздействий в плане активной детоксикации.

Увеличение плазменного объема крови и расширение внеклеточного жидкостного пространства уменьшает концентрацию эндотоксинов. Улучшение периферического кровообращения, реологии крови оказывает нормализующее действие на метаболические процессы.

Плазменный объем крови увеличивается изоосмолярными электролитными растворами (раствор Рингера, ацесоль, стерофундин, нормофундин и т.д.) и растворами гидроксиэтилкрахмала.

Инфузионная детоксикация дополняется форсированным диурезом.

Форсированный диурез – это система инфузионного воздействия, направленная на поддержание высокого темпа мочеиспускания в течение нескольких десятков часов или суток. Форсированным считается диурез, превышающий норму не менее чем в 2 раза.

Различают 3 этапа форсированного диуреза:

Начальный период (гидратация и гемодилюция, водная нагрузка).

Вводятся изоосмолярные электролитные растворы, затем низкомолекулярные коллоидные кровезаменители (6% растворы ГЭК в дозе 8-12мл/кг).

Достигается нормальная степень гидратации, контроль проводится по ЦВД.

Непосредственное форсирование диуреза.

Вводят 15-20% раствор маннитола в дозе 1-1,5г. активного вещества на 1кг. Массы тела больного, а через 3-4 часа, когда темп диуреза начинает снижаться, добавляют по 20-40мг. лазикса каждые 3-4 часа.

Поддержание диуреза. Восстановление ВЭБ, нормализация энергообеспечения за счет введения больших доз глюкозы, восполнение потребности в витаминах.

Чаще проводят вместе с перитонеальным промыванием полости брюшины после операции по поводу перитонита.

После окончания манипуляций на органах брюшной полости и санации их через отдельные проколы передней брюшной стенки в правом и левом подреберье вводят полихлорвиниловые трубки и укладывают их в правом и левом боковых каналах сверху вниз, включая полость малого таза. Малый таз дополнительно дренируют силиконовой трубкой. Перед зашиванием раны в брюшную полость вводят физиологический раствор, раствор 0,25% новокаина и гепарин. После перевода больного из операционной через 2 верхние трубки (нижняя перекрыта) 2-3 раза в сутки вводят диализирующий раствор в количестве 2-2,5л., проводят экспозицию его 40-60мин., после чего жидкость выпускают через нижний дренаж.

• Энтеросорбция (внутрикишечная детоксикация)

Метод активной детоксикации, основанный на связывании в просвете ЖКТ и выведении из него эндогенных и экзогенных веществ. Обеспечивается постоянное введение раствора с одновременной его аспирацией из просвета желудка и кишечника (лаваж) через назогастроинтестинальный зонд. Зонд чаще ставится интраоперационно. Осуществляется промывание кишечника солевыми сбалансированными растворами. Активную аспирацию кишечного содержимого проводят с разрежением 20-40 мм.рт.ст. После лаваж через тот же зонд пациенту вводят энтеросорбенты. В качестве энтеросорбентов (веществ, связывающих токсичные вещества в ЖКТ) применяют активированные угли и карбониты (полифепан, силикагели).

Длительность пребывания зонда зависит от восстановления перистальтики кишечника и составляет 3-8 суток.

Восстановление нарушенного эндотоксинами метаболизма

• Полноценное энтеральное и парентеральное питание
• Инфузионно-трансфузионная терапия
• Антигипоксанты, анаболические стероиды, витамины.

Искусственное удаление токсичных продуктов из организма

Методы искусственного удаления токсичных продуктов из организма имеют название методов экстракорпоральной детоксикации (эфферентные методы лечения — ЭМЛ).

Они особенно ценны у больных с несостоятельностью системы выделения.

ЭМЛ – это трансфузиологические операции, направленные на изменение количественного и качественного состава крови в контуре кровообращения, который находится вне организма.

ЭМЛ осуществляются специально обученным врачом и реанимационной или операционной медсестрой. Они проводятся в операционной или реанимационной палате. Необходимо строгое соблюдение асептики. Больные должны быть обследованы. ЭМЛ регистрируют в операционном журнале и в истории болезни.

Эфферентные операции состоят из следующих этапов:

1. Премедикация. Назначают по показаниям больным при выраженных эмоциональных реакциях и при психомоторном возбуждении, а также при выраженном болевом синдроме. Она включает анальгетик, антигистаминный препарат и транквилизатор.
2. Обеспечение сосудистого доступа – периферические вены, катетеризация центральных вен, двухпросветный катетер, артериовенозный шунт.
3. Гемодилюция. Проводится при гиповолемии (снижении ОЦК) у больного с гемоконцентрацией , при содержании гемоглобина более 140 г/л. Проводится в/в инфузия в объеме 10-20 мл/кг. Применяются низкомолекулярные коллоиды и кристаллоиды, 5% глюкоза.
4. Стабилизация крови. Вводится гепарин в дозе от 50 до 350 ед/кг. При необходимости антикоагулянт вводят повторно в половинной дозе. Гепарин может вводиться в/в перед операцией, постоянно капельно во время операции
5. Основная часть операции.

Основные методы экстракорпоральной детоксикации:

В основе лежит принцип диффузии и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсических веществ и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей в контуре крови в диализирующую жидкость.

Для проведения гемодиализа необходимы аппарат «искусственная почка», диализатор с магистралями, диализный концентрат и очищенная с помощью специальных фильтров вода. Гемодиализ позволяет за 1 сеанс удалить из организма лишнюю воду, 60-70% мочевины, 40-60% креатинина, нормализовать электролитный состав и КОС крови. В среднем продолжительность гемодиализа составляет 4-6 часов.

Показания к гемодиализу:

— острая почечная недостаточность любого генеза, в том числе при эндотоксикозе.

-хроническая почечная недостаточность.

Метод основан на выведении из крови больного токсичных субстанций эндогенной или экзогенной природы путем перфузии ее через сорбент. Большинство сорбентов имеют в основе активированный уголь. Для проведения гемосорбции используются специальные насосы и сорбционные колонки с сорбентом.

Показания к гемосорбции:

— тяжелые формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия)

— абстинентный синдром при наркомании и алкоголизме

— некоторые психические заболевания (маниакальные и депрессивные состояния)

— разрушение форменных элементов крови

— обязательная гепаринизация ( при эндотоксикозе могут быть разные варианты патологии свертывания).

Метод основан на дренировании грудного лимфатического протока с последующим пропуском лимфы через колонку с сорбентом. При этом сорбируются токсичные компоненты, а детоксицированная лимфа возвращается в сосудистое русло. Лимфосорбция позволяет удалять основную массу токсинов прежде, чем они попадут в кровь.

Показания к лимфосорбции:

— острые деструктивные процессы в брюшной полости

-острый панкреатит, панкреонекроз

— большие потери лимфоцитов и тромбоцитов на сорбенте

— частая невозможность дренирования грудного лимфатического протока (рассеянный тип строения).

В основе метода – разделение крови на плазму и форменные элементы, замена плазмы больного донорскими компонентами крови или кровезаменителями. Плазмаферез в объеме, приближающемся к общему объему плазмы называется плазмообменом.

Основные эффекты от плазмафереза:

• детоксикация
• иммунокоррекция (удаление из крови медиаторов воспаления)
• улучшение реологии крови.

Показания к плазмаферезу:

— гнойно-воспалительные процессы любой локализации с эндотоксикозом II-III ст.

— тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний

— хронические аутоиммунные заболевания ( бронх.астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания )

— отравления гемолитическими ядами, синдром сдавления.

Если при плазмаферезе выведенная плазма не замещается компонентами крови или кровезаменителями, а сорбируется и возвращается обратно, эта операция называется плазмосорбцией. В результате улучшается эффект от плазмафереза. Плазмосорбция проводится при белковом дефиците, сохраняет все положительные качества плазмафереза и гемосорбции.

Плазмаферез делится на центрифужный (гравитационный) и мембранный (фильтрационный).

Центрифужный плазмаферез может проводиться ручным и аппаратным способами. Кровь забирают в мешки, которые называют «Гемаконами» или в стеклянные флаконы. После центрифугирования плазму отделяют при помощи плазмоэкстрактора и выбрасывают. Оставшуюся клеточную массу разводят физраствором и переливают больному.

Аппаратный плазмаферез проводится на фракционаторах крови. Может удаляться до 2 объемов циркулирующей плазмы. Удаленная плазма может компенсироваться не только коллоидными и кристаллоидными растворами, но и замороженной плазмой и альбумином. Забранную плазму можно подвергнуть обработке и использовать при последующих операциях плазмафереза. Обработка плазмы в виде криопреципитации с последующей сорбцией, позволяет провести детоксикацию, удалить атерогенные факторы и ЦИК, сохранив полезные вещества, содержащиеся в плазме.

• Непрямое электрохимическое окисление крови

Метод заключается во введении в сосудистое русло больного раствора сильного окислителя – гипохлорита натрия (NaClO), получаемого экстракорпорально в электрохимических установках ЭДО-4 путем электролиза 0,9% раствора NaCl. В результате:

— окисляются токсичные вещества

— подавление ферментативной активности крови

Гипохлорит натрия вводят в центральные вены (подключичная, бедренная) через катетер в концентрации 600мг/л в объеме 500мл. с темпом инфузии 40-60 капель в минуту. Обязательные условия: гематокрит менее 40%, ЦВД более 40 мм.вод.ст., общий белок в крови более 65 г/л., глюкоза крови более 6 ммоль/л. При наличии гемолиза НЭХО крови не проводится.

— эндотоксикоз II-III ст.

— возможно развитие гемолиза.

• Ультрафиолетовое облучение крови

Это эфферентный метод иммуностимуляции и реокоррекции, заключающийся в облучении крови длиной волны от 220 до 600 нм. Облучаются малые объемы крови, так как возникает вторичное излучение за счет люминесценции. Для аппарата «Изольда» используется облучение в дозе 1-3мл/кг в течение 20 мин. через специальную кювезу.

Метод основан на эффекте фотобиоактивации (изменение скорости метаболизма в результате воздействия энергии на разных уровнях).

На уровне организма оказывает противовоспалительный, регенераторный, иммунокорригирующий, бактерицидный и бактериостатический, гипохолестеринемический, реологический эффекты.

— эндотоксикоз во IIст.

— вторичная иммунная недостаточностиь

— обратимые нарушения системы гемостаза (ДВС-синдром I-IIст.)

— нарушение местных репаративных процессов.

При превышении дозы УФО развивается фотодеструкция и иммуносупрессия.

Примеры похожих учебных работ

Копия 2 распр.нарушения у детей

Детям с данным нарушением в развитии свойственны механические стереотипные движения (раскачивания, кружения). Они болезненно реагируют на .

1.Нарушения эмоций. Эмоции в работе врача

. притупление, при котором эмоции становятся тусклыми, бедными. Преимущественной эмоцией больных является равнодушие. Нарушения устойчивости эмоций. Эмоциональная лабильность – патологически неустойчивое настроение, которое легко меняется на .

Профессиональные интоксикации ртутью, марганцем, сероуглеродом и тетраэтилсвинцом

. интоксикации. При тяжелых токсических энцефалопатиях обнаруживается вторичная недостаточность коры надпочечников, свидетельствующяя о выраженных нарушениях . проводиться . больного, . нарушения ЖКТ, миокардиодистрофия, токсический гепатит. Общий анализ крови: .

Кукушкина Генитические и клинические особенности детей с нарушением психофизического .

. факторов в происхождении психического недоразвития, сенсорных нарушений, речевых расстройств и отклонений в эмоционально-волевойсфере . квалифицированного и эффективного педагогического воздействия на больного ребенка. В содержании темы «Хромосомные .

Психология больного человека

. спецификой переживаний, высказываний, действий, общего рисунка поведения больного, связанного с его заболеванием. В качестве критерия, . лет заметно возросла заболеваемость раком дыхательных путей, крови (лейкемия) и мужских половых органов. Больше .

Психология детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата

. рук; судорожный синдром; способность самостоятельного передвижения; гиперкинезы; контрактуры суставов; нарушения координации движений, в первую очередь, рук; показатели мышечной силы . Очень опасны интоксикации, а также, хронически действующие на .

Источник