Лечебная тактика при остром животе

Острый живот

Острый живот

Термином «острый живот», несколько необычным для строгой медицинской речи, обозначается одно из опаснейших патологических состояний человека. В отечественном медицинском лексиконе это словосочетание утвердилось сравнительно недавно, менее ста лет назад. Источником принято считать переводное издание (1940) руководства по неотложной гастроэнтерологической диагностике, автором которого был известный французский хирург А.Мондор. Возможно, в европейской медицинской среде этот термин употреблялся и ранее. Возможно также, что суть рассматриваемого патологического статуса более точно отражал бы другой образный оборот, которым пользовался Анри Мондор: брюшная катастрофа.

Острый живот, таким образом, – состояние неотложное. По характерному сочетанию внешних и пальпаторных симптомов оно должно сразу же распознаваться любым присутствующим медработником (не только врачом-гастроэнтерологом) с немедленным вызовом «Скорой помощи» и госпитализацией. Собственно, это состояние было известно врачевателям за десятки веков до появления понятий «Скорая помощь» и «госпитализация», но реальные шансы спасти больного появились и стали возрастать лишь в новейшей истории.

Сегодня врачи в отношении «брюшной катастрофы» обсуждают те же проблемы, что и сто лет назад. Главная проблема – фактор времени: чем быстрее оказывается квалифицированная и технически обеспеченная медицинская помощь, тем благоприятней прогноз, и наоборот. Это подтверждается вновь и вновь. В частности, специальное аналитическое исследование, проведенное в Санкт-Петербурге на статистическом материале за период 1991-2002 гг, доказало: при промедлении всего на несколько часов летальность среди больных, госпитализируемых с острым животом, возрастает в 3-4 раза (в зависимости от этиологии и тяжести состояния к моменту стационирования). К счастью, случаи запоздалого оказания помощи становятся все более редкими, и важную роль здесь играет возрастающая медицинская грамотность населения в сочетании с развитием системы муниципальной и частной неотложной помощи. Однако последнее касается, в первую очередь, больших городов, тогда как во многих регионах ситуация остается, по меркам третьего тысячелетия, неудовлетворительной.

Причины

Следует понимать, что острый живот – это не диагноз и не болезнь, а синдромологический статус, который может развиться в рамках различных заболеваний и по разным причинам. Так, наиболее распространенными из гастроэнтерологических причин являются:

• прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• острый аппендицит;
• флегмонозный холецистит и/или перфорация желчного пузыря;
• кишечная непроходимость;
• острый панкреатит;
• ущемление грыжи.

Однако в ряде случаев острый живот не связан с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Так, частой причиной является тяжелая абдоминальная травма, особенно проникающая или с разрывом селезенки, мочевого пузыря, кишечника и т.д. Другой «бесперебойный поставщик» – гинекологическая патология, прежде всего внематочная беременность, разрыв или перекрут ножки кисты яичника.

Наконец, клиника брюшной катастрофы может развиться вследствие и на фоне катастрофы сосудистой: тромбоз мезентериальных (брыжеечных) артерий, расслаивающая аневризма брюшной аорты, кровоизлияние в брюшную полость.

Следует подчеркнуть, что данный перечень не является исчерпывающим – сложно предусмотреть и перечислить абсолютно все возможные причины развития синдрома острого живота. Скажем, здесь не упоминается перитонит, поскольку почти всегда он является прямым следствием того или иного из перечисленных выше видов патологии.

Симптоматика

Само понятие «острый живот» с необходимостью включает наличие болевого синдрома. Зачастую он выражен в степени нестерпимой, так называемой кинжальной боли, однако было бы ошибкой считать это облигатным диагностическим критерием: боль может быть притупленной или приступообразной, хотя практически всегда обнаруживает тенденцию к нарастанию.

Обязательным симптомом является напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в проекции поражения, и болезненная чувствительность кожи. Следует обратить внимание на отсутствие перистальтики и эвакуации кишечных газов; зачастую наблюдается вздутие живота.

Характерным признаком служит т.н. «маска» или «лицо» Гиппократа: застывшая страдальческая мимика, заострившиеся черты лица, нередко землистая бледность кожных покровов. Многие больные жалуются на выраженную сухость во рту. Отмечается тахикардия, поверхностное частое дыхание – боль не позволяет сделать глубокий вдох и выдох.

Если острый живот развивается в рамках тяжелого соматического заболевания или состояния (см. выше), клиника основного заболевания может доминировать и затруднять анализ ситуации. В других случаях наблюдается неполный или лишь сходный набор симптомов. Поэтому существует ряд четко прописанных критериев диагностики и дифференциации острого живота от имитирующих заболеваний (плевриты и пневмонии в нижних долях, почечная колика, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, ушибы и переломы ребер, тазовых костей, позвоночника). Обязателен сбор максимально подробного анамнеза, пальпация, аускультация абдоминальной области. Очень информативным методом догоспитальной диагностики является осторожное пальцевое исследование с ректальным или, у женщин, влагалищным доступом; в ряде случаев именно оно позволяет подтвердить наличие брюшной катастрофы (напр., у лиц с ожирением или у маленьких детей).

В зависимости от клинической картины, состояния больного, предполагаемой причины острого живота при стационировании в срочном порядке производятся необходимые инструментальные исследования (рентген, УЗИ, МРТ и пр.).

Лечение

Подавляющее большинство случаев острого живота требует неотложного, иногда экстренного хирургического вмешательства. Как указано выше, критически важную роль играет фактор времени: согласно современным протоколам, с момента появления характерной клиники до госпитализации больного должно пройти не более шести часов. В такой ситуации многое зависит не только от организации служб неотложной помощи и компетентности приехавшей на вызов бригады, но и от своевременности доврачебной диагностики и обращения за помощью, а также от здравомыслия самого пациента и его родственников (при иррациональном категорическом «отказе от любых операций», как правило, времени на уговоры, подробные лекции и пререкания попросту нет).

Источник

Догоспитальная помощь при хирургических заболеваниях органов брюшной полости: острая абдоминальная боль

Кострым хирургическим заболеваниям (ОХЗ) органов брюшной полости относят острые воспалительные заболевания, перфорации и разрывы органов живота, острую непроходимость полых органов, ущемленные грыжи (наружные и внутренние), заболевания органов брюшной по

Кострым хирургическим заболеваниям (ОХЗ) органов брюшной полости относят острые воспалительные заболевания, перфорации и разрывы органов живота, острую непроходимость полых органов, ущемленные грыжи (наружные и внутренние), заболевания органов брюшной полости вследствие развития их острой ишемии.

Для ОХЗ, несмотря на достижения современной хирургии, и в наше время характерна высокая летальность, по этому показателю они уступают лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Более того, в РФ заболеваемость ОХЗ неуклонно растет. Так, по данным статистических отчетов Комитета здравоохранения Москвы, за последние 3 года количество пациентов с ОХЗ увеличилось на 12,8%, хотя структура заболеваемости в целом остается неизменной (табл. 1).

Пациенты с ОХЗ, госпитализированные по экстренным показаниям, составляют около 2/3 всех больных хирургических отделений стационаров Москвы, при этом большая часть из них доставляется бригадами скорой медицинской помощи (СМП). Тем не менее по статистике, предоставленной СМП, как в Москве, так и в других городах РФ число вызовов по поводу ОХЗ в течение последних двух лет остается достаточно стабильным (рис. 1).

Особенностью ОХЗ при всем различии причин их возникновения и патогенетических механизмов является то, что все они представляют непосредственную угрозу для жизни больного и не только вследствие деструкции того или иного внутреннего органа или развития перитонита, лечение которых возможно лишь в условиях хирургического стационара и, естественно, не входит в задачи догоспитальной помощи. Динамика ОХЗ во многих случаях приводит к развивающемуся в течение очень короткого времени фатальному нарушению жизненно важных функций организма; при этом появляются четкие показания для проведения экстренной операции, что уменьшает на догоспитальном этапе потребность в точном топическом диагнозе.

Таким образом, в задачи врачей, оказывающих медицинскую помощь при ОХЗ на догоспитальном этапе, входит не столько точная диагностика заболевания, сколько проведение следующих мероприятий:

• оценка симптомов заболевания и квалификации пациента как больного с ОХЗ органов брюшной полости;
• выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов;
• профессиональное поддержание жизнедеятельности организма больного в течение всего времени, необходимого для транспортировки пациента в стационар;
• как можно более спешная и целенаправленная транспортировка пациента в стационар.

Известно, что от того, сколько времени прошло от момента начала заболевания до поступления больного в стационар, напрямую зависят количество осложнений и летальность при ОХЗ: летальность среди больных, госпитализированных спустя 24 часа от начала заболевания, более чем в два раза превышает таковую при оказании стационарной помощи в течение первых суток от начала заболевания [4]. Сложности транспортировки также влияют на исход заболевания, тем более что условия оказания СМП больным с ОХЗ неодинаковы в городах с различной численностью населения и в сельской местности и существенно зависят от специфики региона: его географических и социальных особенностей, оснащенности и расположения станций СМП и больниц, развития дорожной системы и множества других факторов. Тем не менее помимо объективных причин поздней госпитализации больных на исход ОХЗ напрямую влияют такие факторы, как несвоевременное обращение за медицинской помощью и неадекватная диагностика в дебюте заболевания. Так, по данным разных авторов, поздняя госпитализация отмечается в 37-85% случаев, а врачебные ошибки на догоспитальном этапе регистрируются в 31-81% случаев ОХЗ [3, 4].

Таким образом, способность врача СМП профессионально диагностировать ОХЗ и принять дальнейшие решения в точном соответствии с реальной клинической ситуацией и в интересах больного является одним из наиболее важных и доступных путей оптимизации оказания догоспитальной помощи при острой патологии органов брюшной полости. Выгоды внедрения в практику СМП жесткого алгоритма помощи при ОХЗ очевидны: уменьшение летальности и осложнений при ОХЗ, а следовательно, сокращение сроков пребывания в стационаре, уменьшение инвалидизации и сохранение общего здоровья пациентов.

Основные симптомы, характерные для ОХЗ органов брюшной полости, как правило, появляются в течение первых 24 часов от начала заболевания. Наиболее часто развиваются:

• острая боль в брюшной полости;
• тошнота и рвота;
• диарея;
• желтуха;
• кровотечение;
• общие синдромы: коллапс, интоксикация, дегидратация, лихорадка.

Острая боль в животе, являющаяся основным симптомом ОХЗ органов брюшной полости, широко варьирует по интенсивности, локализации и иррадиации. Кроме того, острая абдоминальная боль (ОАБ) развивается не только при ОХЗ, но и при целом ряде заболеваний, не требующих хирургического лечения. Таким образом, врачу СМП необходимо ориентироваться в основных параметрах ОАБ не столько для того, чтобы вынести точный нозологический диагноз, сколько для того, чтобы обнаружить основания для экстренной госпитализации больного.

Острая абдоминальная боль

Определение причины острой боли в животе — одна из наиболее сложных задач, которую приходится решать врачу. Наверное, не покажется преувеличением утверждение, что ни в одной другой клинической ситуации ответственность и мастерство врача СМП не влияют столь сильно на судьбу или жизнь пациента. Происходит это потому, что катастрофические для человека последствия должны быть спрогнозированы в результате тщательно проведенного опроса и осмотра на основании часто едва заметных симптомов и признаков болезни.

Причиной ОАБ в большинстве случаев является внезапно развившееся заболевание одного из органов брюшной полости (рис. 2).

Рисунок 2. Заболевания органов живота, являющиеся причиной острой абдоминальной боли

Следует иметь в виду, что острая боль в животе может быть связана с метаболическими расстройствами при эндогенных интоксикациях: диабетическом кетоацидозе, надпочечниковой недостаточности, порфирии, уремии. ОАБ могут возникнуть и под влиянием ряда экзогенных факторов: хронической интоксикации свинцом, укусе ядовитого насекомого.

Нередко причиной острой боли в животе являются заболевания органов, находящихся вне полости живота: болезни органов малого таза, пневмония, плеврит, инфаркт миокарда, пиелонефрит и паранефрит и т. д.

ОАБ может развиваться при заболеваниях нервной системы, приводящих к поражению чувствительных нервов: при сухотке спинного мозга, опоясывающем лишае, каузалгии, а также иметь психогенный характер.

Острая боль в животе — ощущение субъективное, которое врач должен правильно интерпретировать. Необходимо помнить, что способность пациента обнаружить патологические симптомы, а тем более описать их существенно зависит от особенностей его характера, культурного уровня и интеллекта. Кроме того, находящийся в болезненном состоянии пациент может не в полной мере отдавать себе отчет в происходящем. Именно по этим причинам исследование ОАБ на догоспитальном этапе следует проводить поступательно, в соответствии с жестким алгоритмом (табл. 2).

Таблица 2. Алгоритм исследования острой абдоминальной боли

Начало ОАБ

При опросе больных необходимо, насколько это возможно, выяснить точное время (час и минуту) появления боли, а также обстоятельства, при которых она возникла. Внезапная боль возникает практически мгновенно (в течение секунд или минут) и, как правило, носит выраженный характер. Такое начало заболевания характерно для перфорации внутреннего органа, разрыва аневризмы аорты, перекрута яичника, спонтанного пневмоторакса, деструкции межпозвонкового диска. Постепенное начало боли (в течение десятков минут, часов или дней) сопровождается ее неуклонным нарастанием. Такое начало болезни характерно для острого холецистита, аппендицита, дивертикулита, непроходимости тонкой кишки, острой мезентериальной ишемии, острой задержки мочи и т. д. Медленное развитие боли (в течение нескольких дней или недель) характерно для злокачественных новообразований, например при развитии кишечной непроходимости в случае обтурирующей опухоли толстой кишки. Особую группу образуют пациенты, недавно перенесшие закрытую травму живота (автомобильную травму, избиение и т. д.). В этих случаях выявление временной связи между эпизодом травмы и развитием ОАБ позволяет заподозрить разрыв того или иного органа брюшной полости.

Необходимо помнить, что острая боль в животе может возникать как при новом патологическом процессе (кишечной непроходимости, остром аппендиците), так и при внезапном обострении хронического заболевания (перфорации пептической язвы). И в том и в другом случае ОАБ могут предшествовать «продромальные» симптомы: снижение артериального давления при нарушенной внематочной беременности, ускорение перистальтики кишечника и понос при остром мезентериальном тромбозе, интенсивная кислотозависимая боль при пептической язве.

Интенсивность боли. Эту характеристику ОАБ трудно оценить объективно, поскольку восприятие боли в животе очень индивидуально и эмоционально окрашено. Больного можно попросить сравнить его боль с более или менее характерными зубной, родовой, ожоговой и т. д. или охарактеризовать ее как легкую, умеренно выраженную или сильную. Впрочем, поведение и внешний вид пациента во многих случаях могут достоверно свидетельствовать о степени интенсивности боли.

Динамика боли. Прогрессирование или стихание от момента ее начала, а также изменение характера боли — это ключевые факторы в диагностике ОАБ. Именно эти параметры характеризуют понятие «острый живот», которое часто используют для определения боли при ОХЗ органов брюшной полости. Ведущим симптомом «острого живота» является сильная, внезапно начавшаяся и быстро нарастающая до максимальной интенсивности боль в брюшной полости. Как правило, позднее боль приобретает устойчивый характер: становится продолжительной, тупой, не очень интенсивной в покое и усиливающейся при любом физическом напряжении или движении больного, что свидетельствует о раздражении брюшины. Такой «сценарий» развития ОАБ наиболее характерен для перфорации любого из полых органов живота с последующим развитием более или менее разлитого перитонита. Это состояние возможно при прободной пептической язве, деструктивном холецистите или аппендиците, перфорации кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, разрыве фаллопиевых труб, панкреонекрозе. Интенсивность этого типа боли зависит от количества и биохимических свойств вещества, воздействующего на париетальную брюшину. Наибольшее раздражение вызывает желудочный или панкреатический сок, в то время как попадание нейтрального, хотя и инфицированного содержимого толстой кишки вызовет боль меньшей силы. Скорость, с которой секреты достигают контакта с брюшиной, также влияет на интенсивность и динамику острой боли. Например, случаи прободной пептической язвы могут иметь различную клиническую картину, поскольку перфоративная язва может быть частично или полностью прикрыта сальником, что замедляет попадание желудочного сока в полость брюшины. Уменьшение интенсивности ОАБ далеко не всегда отражает регрессию основного заболевания. Так, при аппендиците боль в животе может уменьшаться в случае перфорации червеобразного отростка, что вызывает его декомпрессию и одновременно приводит к развитию перитонита с изменением картины ОАБ.

Характер ОАБ. Существует множество способов описания характера острой боли в животе. Пациенты могут определять ее как грызущую, тянущую, колющую, ноющую и т. д. Тем не менее из этого множества эмоциональных характеристик врач должен выбрать те, которые позволят установить характер боли: постоянная или перемежающаяся (коликообразная). Примером постоянной ОАБ может служить типичная картина «острого живота», о которой мы говорили выше.

Приступообразную или интенсивную схваткообразную боль, возникающую при обструкции полых внутренних органов, часто называют коликой. Эта боль развивается в результате сокращений гладких мышц полых органов и протоков при их интенсивном растяжении, возникновении препятствия на пути их опорожнения (желчная, мочевая или кишечная колика, кишечная непроходимость). Приступы боли в данном случае могут чередоваться относительно спокойными промежутками различной длительности, которых, впрочем, может и не быть. Так, внезапное расширение желчевыводящих путей и панкреатического протока приводит к развитию острой, сильной и постоянной боли, которая часто усиливается в постели и несколько облегчается в вертикальном положении. Приступообразная боль часто сопровождается сильным чувством страха и возбужденным состоянием.

В большинстве случаев больной может без затруднений указать глубину ОАБ. Эта характеристика помогает выявить те патологические процессы, которые прилежат или тесно связаны с передней брюшной стенкой или находятся вне полости брюшины (грыжи передней брюшной стенки, гематома влагалища прямой мышцы живота).

Зависимость и усиление боли от движения (при кашле, чихании, глубоком дыхании, натуживании), а также при физиологических отправлениях является патогномоничным симптомом перитонита при ОХЗ органов брюшной полости. Пациенты, страдающие от колики, а также ОХЗ вследствие ишемии внутренних органов, напротив, не могут находиться в покое, мечутся в постели из-за боли, которая не облегчается ни в каком положении. Глубокое дыхание приводит к усилению боли, связанной с раздражением диафрагмы, например при поддиафрагмальном абсцессе.

Важно установить, связана ли ОАБ с приемом пищи. Так, у больных с острым панкреатитом или холециститом боль в животе усиливается сразу после еды. У больных с острым аппендицитом прием пищи нередко вызывает усиление боли, появление тошноты и рвоты.

Локализация ОАБ. Острая боль в животе обычно бывает диффузной или локализованной над органом, в анатомической проекции которого она определяется. Устойчиво локализованная ОАБ является свидетельством воспаления париетальной брюшины. Однако необходимо помнить о возможном распространении и иррадиации боли за пределы пораженной области и о том, что связь между ОАБ и органом, в проекции которого она локализована, весьма относительна. После развития разлитого перитонита локализация и характер боли могут существенно измениться. Диффузная боль часто сопровождает непроходимость тонкой кишки, мезентериальную ишемию, почечную колику или, напротив, свидетельствует об интактности париетальной брюшины.

В эпигастральной области боль обычно локализуется при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, желчных протоков и печени, а также если речь идет об отраженной боли при заболеваниях сердца, перикарда и плевры.

В средних отделах живота локализуется боль при заболеваниях тонкой кишки, брыжейки и брюшной аорты. Острая боль в околопупочной области часто встречается в начале аппендицита.

Существует много причин возникновения острой боли в нижних отделах живота. Чаще всего это аппендицит (правый нижний квадрант живота и точка McBurney), воспалительные заболевания органов малого таза, дивертикулит, острый пиелонефрит, толстокишечная непроходимость, острая задержка мочи. Тем не менее необходимо помнить, что часто боль в нижних отделах живота развивается вследствие перфорации полого органа, при попадании в полость брюшины содержимого желудочно-кишечного тракта, а также при стекании воспалительного экссудата из верхних отделов брюшной полости (например, при панкреонекрозе).

Миграция боли. Устойчивая локализация боли характерна для медленно развивающихся хирургических заболеваний органов живота: ущемленной грыжи, мезентериальной ишемии, воспалительных заболеваний половых органов и желчного пузыря. В большинстве случаев подобная боль встречается при заболеваниях брыжейки, хотя распространено мнение, что боль сосудистого, ишемического генеза возникает внезапно, носит диффузный, очень интенсивный характер и неизбежно приводит к фатальным последствиям. На практике боль при ишемии сосудов брыжейки постоянная, разлитая, не очень сильная и появляется за несколько дней до развития коллапса или перитонита. Кроме того, дебют заболевания сопровождается повышенной перистальтикой кишечника, диареей и метеоризмом, которые трансформируются в устойчивое вздутие кишечника.

Изменение локализации боли относительно начала заболевания наиболее характерно для острых деструктивных заболеваний, течение которых сопровождается образованием перитонита. Так, при перфорации пептической язвы боль, возникающая в эпигастральной области, впоследствии смещается в правый нижний квадрант живота или малый таз, поскольку там же оказывается секрет желудка или двенадцатиперстной кишки. Миграция ОАБ очень характерна для острого аппендицита, при котором боль обычно начинается в средних отделах живота, а затем смещается в правый нижний квадрант живота (синдром Кохера). Различие между миграцией и иррадиацией боли в том, что острая первичная боль при миграции полностью исчезает, свидетельствуя о значимой динамике патологического процесса.

Иррадиация боли. Характер иррадиации ОАБ имеет очень большую диагностическую ценность. Наиболее часто боль иррадиирует в пределах зоны иннервации спинно-мозговых стволов, соответствующих пораженному органу). При этом боль часто распространяется на органы, расположенные близко к пораженному. Другой механизм иррадиации заключается в распространении острой боли в пределах круга нормальных функциональных связей между органами и системами, которые закладываются в процессе эмбриогенеза (типичная локализация боли при остром холецистите в правую лопатку и подлопаточную область) или формируются в течение жизни человека (индивидуальный паттерн иррадиации боли при остром аппендиците). Характерным примером является боль при раздражении диафрагмы, распространяющаяся по ходу диафрагмального нерва и часто локализующаяся между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом). Так, диафрагмальный плеврит при пневмонии или инфаркте легкого, равно как и поддиафрагмальный абсцесс, может вызвать острую боль одновременно в подключичной области, шее и правом наружном квадранте живота.

Поскольку острая боль, отраженная в брюшную полость из грудной клетки и позвоночника, может создать трудности в диагностике ОХЗ органов живота у любого больного с ОАБ, необходимо думать о возможной патологии органов грудной клетки.

Вероятно, функциональные нейросенсорные связи могут формироваться при устойчивом патологическом процессе в том или ином органе, что и приводит к иррадиации ОАБ в пораженную ранее зону. Так, например, у больного с верифицированным заболеванием желчного пузыря боль при остром инфаркте миокарда может распространяться в эпигастральную область или же у пациента с ИБС и стенокардией желчная колика может приводить к иррадиации острой боли в область сердца и левое плечо.

Фармакологический анамнез при ОАБ. Пациенты, страдающие от острой боли, особенно при ее постепенном развитии, нередко пытаются принимать лекарства самостоятельно. Наиболее часто при ОАБ принимают спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и аспирин. В ряде случаев это облегчает состояние больного, а иногда ухудшает его. Динамика боли под влиянием фармакотерапии является очень ценной информацией для диагностики ОХЗ органов брюшной полости. Так, прием НПВП не приводит к уменьшению боли при перитоните и коликах и значительно усиливает боль при пептической язве. Противокислотные средства, напротив, эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но также бесполезны при перитоните и коликах. Желчную и почечную колику может облегчить введение метамизола натрия (спазгана, баралгина), оказывающего анальгетическое, жаропонижающее и слабое противовоспалительное действие. Введение миотропных спазмолитиков (но-шпы, дротаверина, дюспаталина) также способно облегчить приступообразную боль в животе. Однако необходимо помнить, что эти препараты, как и наркотические анальгетики ряда морфина, могут быть неэффективны и даже опасны при желчной колике, поскольку способны усиливать спазм сфинктера Одди. Известно, что выраженным спазмолитическим действием при желчной колике обладает принятый сублингвально нитроглицерин.

Проблема адекватного врачебного обезболивания ОАБ является одной из наиболее спорных в практике СМП, однако этот вопрос нередко возникает в самом начале обследования пациента. Распространено мнение, что обезболивающие средства затушевывают клиническую картину и затрудняют получение точных данных, поскольку уменьшается острота восприятия жалоб пациентом. Таким образом, нежелательность назначения наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе очевидна и обусловлена недостаточно точной диагностикой. Однако все переносят боль по-разному, и в ряде случаев обезболивание — единственная возможность установления контакта с больным и проведения углубленного осмотра. Таким образом, вероятными показаниями к проведению аналгезии на догоспитальном этапе могут быть: интенсивная боль в животе, угрожающая развитием болевого шока; отсутствие контакта с больным вследствие выраженного болевого синдрома; выраженная абдоминальная боль при условии полной уверенности в правильности установленного диагноза.

В любом случае вопрос о возможности назначения наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе требует всестороннего обсуждения с участием врачей СМП и хирургов и должен быть отрегулирован на уровне отраслевого стандарта.

Для купирования выраженной боли и профилактики болевого шока могут быть использованы наркотические анальгетики короткого действия: фентанил или морфин. При боли средней интенсивности, а также при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы можно назначать ненаркотические анальгетики.

• Новиган. Комбинированный препарат из группы анальгетических и спазмолитических средств, в состав которого входит ибупрофен. Препарат обладает болеутоляющим, противовоспалительным и жаропонижающим действием, оказывает прямое расслабляющее и холинолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов. Противопоказан при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, аспиринозависимой астме, почечной и печеночной недостаточности, беременности.
• Кеторол. Относится к НПВП с выраженным анальгетическим и незначительным противовоспалительным и жаропонижающим действием, ингибирует синтез простагландинов, является анальгетиком периферического действия. Противопоказан при пептической язвенной болезни, а также больным с выраженными нарушениями функции почек.
• Парацетамол. Обладает анальгезирующим и жаропонижающим действием. Блокирует синтез простагландинов в центральной нервной системе, нарушает проведение болевых импульсов в афферентных путях, уменьшает пирогенное действие простагландинов на центр терморегуляции в гипоталамусе, усиливает теплоотдачу. Противопоказан при идиосинкразии, выраженном нарушении функции почек и печени, анемии, беременности.

Обсуждая проблему целесообразности аналгезии на догоспитальном этапе, хочется подчеркнуть, что в случае некупирования ОАБ госпитализация обязательна. Вопрос, нуждается ли такой пациент в хирургическом лечении, должен решаться в условиях стационара после осмотра квалифицированным хирургом и специалистами с применением лабораторных и инструментальных методов исследования.

Физикальное исследование больного с ОАБ, принципы дифференциального диагноза, а также анализ сопутствующих симптомов будут подробно рассмотрены в наших следующих публикациях, посвященных догоспитальной помощи пациентам с ОХЗ органов брюшной полости.

По вопросам литературы обращаться в редакцию

Источник