Лечебная смесь для детей с малым весом

Детские смеси для маловесных и недоношенных детей

Кормление недоношенных детей, а также детей с малой массой тела (маловесных) имеет свои особенности и отличается от питания доношенных зрелых детей.

Внутриутробное развитие плода до периода доношенности и зрелости проходит ряд стадий для полного физиологического формирования всех органов и систем ребенка до периода срочных родов (свыше 37 недель).

Если ребенок родился до этого срока или имеет малый вес до 1700 грамм, его физиологические системы являются незрелыми и требуют особого подхода при вскармливании.

Вскармливание недоношенных детей должно учитывать следующие основополагающие факторы:

• 1. В случае выраженной незрелости органов желудочно-кишечного тракта питание начинают с парентерального с последующим переводом на энтеральное.
• 2. Количество килокалорий, получаемых с питанием должно соответствовать весу и периоду недоношенности.
• 3. Кормление из бутылочки начинают при весе ребенка не менее 1800 грамм.
• 4. Важно дробное адаптивное питание до 8 раз в сутки малыми объемами с целью лучшего усвоения питательных веществ.
• 5. Используется следующая формула расчета питания: суточный объем пищи = количество килокалорий в сутки × масса тела (кг) ×100
• 6. Категорически не рекомендуется использование обычных детских смесей, а также коровьего и козьего молока.

Детские смеси для недоношенных и маловесных детей разрабатываются с учетом особенностей их физиологии, маркируются знаками «0» или « Pre» и содержат следующие вещества:

1. Пищевые легкоусвояемые нуклеотиды.

К этой группе относятся белковые структуры, основной функцией которых является созревание ферментативных систем ребенка, также нуклеотиды являются коферментами для усвоения нужных витаминов и аминокислот. Такие нуклеотиды способствуют созреванию эпителия кишечника и формированию иммунной защиты. Добавление нуклеотидов в детские смеси, приближает их по составу к грудному молоку и обеспечивает энергетическую потребность ребенка с низким весом или недоношенностью.

2. Аминокислоты.

Аминокислоты, в том числе незаменимые и не способные синтезироваться в организме недоношенного ребенка, поэтому добавление их в детские смеси класса «0» позволяет обеспечить не только их физиологическую потребность, но и достичь других результатов, таких как быстрый набор веса и влияние на поврежденные органы и системы.
Так, например, аминокислота аргинин формирует правильный энергетический баланс, влияет на обеспечение кислородом тканей сердца и мозга.
Таурин, это свободная аминокислота из 29 аминокислотных остатков, позволяет правильно сформировать мембраны клеток, сосудистый рисунок глаза и восстановить недоразвитие нервной трубки.
Триптофан влияет на структуры мозга и регулирует циркадные биологические ритмы.
Добавление аминокислот в детское питание регулирует жизненно-важные системы маловесных или недоношенных детей.

3. Сывороточный белок и казеин.

Особенностью включения в детские комплексы маркировки «0» или « Pre» сывороточных белков и казеина является их соотношение.
Если, в обычных детских смесях их соотношение составляет 70:30 (белок: казеин), то в смесях для недоношенных, а также детей с низким весом это соотношение смещено в сторону казеина, как 60:40. За счет повышенного содержания казеина обеспечивается более полное и легкое усвоение питательных веществ.

4. Жирные кислоты и жиры.

Жиры должны быть использованы в виде легких триглицеридов и жировых эмульсий для более полного и быстрого обеспечения организма недоношенного ребенка энергией. Особенно важными жирными кислотами, являются ПНЖК (полиненасыщенные жирные кислоты). Например, докозагексаеновая и эйкозопентаеновая кислоты позволяют обеспечить стабилизацию клеточных мембран при их несовершенстве. Также докозагексаеновая кислота отвечает за формирование структур головного мозга.

5. Жировые компоненты.

Особенностью ферментативных систем маловесных недоношенных детей является значительное снижение или отсутствие липаз, расщепляющих жиры. Поэтому жировые эмульсии в питании используются только в виде триглицеридов средних цепей, которые усваиваются в недоразвитом желудочно-кишечном тракте без присутствия липазы.

6. Галактоолигосахариды (пищевые волокна).

Обеспечивают пребиотические свойства и облегчают приживаемость лакто и бифидобактерий.

7. Пробиотики.

В основном используются лакто и бифидобактериии устойчивые, к кислому содержимому желудка и антибиотикам. Устойчивость лакто и бифидобактерий к антибиотикам помогает в случае применения антибактериальной терапии у детей с первичными и вторичными инфекциями.

8. Лактоза.

Соотношение лактозы для кормления детей с малой массой тела и недоношенных снижается для щадящего усвоения ее и уменьшения бродильных процессов в кишечнике.

9. Витаминно-минеральные добавки.

Они используются в лечебных дозах, для ускорения обменных процессов и качественного набора массы тела.

Однако наряду общих критериев формирования детских смесей для недоношенных маловесных детей, существуют смеси определенных характеристик, и усилители грудного молока.

Так существует целый ряд смесей гипоаллергенного характера, смесей при запорах или диареи, не содержащие сахара и глютена, безмолочные, а также смеси, имеющие высокое содержание казеина, жидкие и др.

Усилители (обогатители) женского молока используются, если недоношенный ребенок находится на грудном вскармливании для полноценного усвоения женского молока и обогащения его полезными веществами.

Таким образом, использование адаптивных смесей у недоношенных и маловесных детей требует индивидуального подхода с соблюдением общих правил применения смесей такого профиля.

Горячая линия (звонок по России бесплатный) 8-800-333-43-18

Понедельник — Пятница с 10-00 до 17-00 по Мск

Важно: для питания детей раннего возраста предпочтительнее грудное вскармливание.
Перед введением любого нового продукта проконсультируйтесь со специалистом.

Внимание!

Компания HUMANA поддерживает рекомендацию Всемирной Организации Здравоохранения о необходимости грудного вскармливания детей в первые 6 месяцев жизни, а также о продолжении грудного вскармливания после введения прикорма. Перед применением нового продукта советуем проконсультироваться с педиатром.

Для осуществления платежа Вам потребуется сообщить данные Вашей пластиковой карты. Передача этих сведений производится с соблюдением всех необходимых мер безопасности. Данные будут сообщены только на авторизационный сервер Банка по защищенному каналу (протокол TLS). Информация передается в зашифрованном виде и сохраняется только на специализированном сервере Платежной системы. Сайт и магазин не знают и не хранят данные вашей пластиковой карты. При выборе формы оплаты с помощью пластиковой карты проведение платежа по заказу производится непосредственно после его оформления. После завершения оформления заказа в нашем магазине, Вы должны будете нажать на кнопку «Оплата картой», при этом система переключит Вас на страницу авторизационного сервера, где Вам будет предложено ввести данные пластиковой карты, инициировать ее авторизацию, после чего вернуться в наш магазин кнопкой «Вернуться в магазин». После того, как Вы возвращаетесь в наш магазин, система уведомит Вас о результатах авторизации. В случае подтверждения авторизации Ваш заказ будет автоматически выполняться в соответствии с заданными Вами условиями. В случае отказа в авторизации карты Вы сможете повторить процедуру оплаты.

Сайт уважает и соблюдает законодательство РФ. Также мы уважаем ваше право и соблюдаем конфиденциальность при заполнении, передаче и хранении ваших конфиденциальных сведений.
Мы запрашиваем ваши персональные данные исключительно для информирования об оказываемых услугах сайта.
Персональные данные — это информация, относящаяся к субъекту персональных данных, то есть, к потенциальному покупателю. В частности, это фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес, контактные реквизиты (телефон, адрес электронной почты), семейное, имущественное положение и иные данные, относимые Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» к категории персональных данных.
Если Вы разместили ваши контактные данных на сайте, то Вы автоматически согласились на обработку данных и дальнейшую передачу ваших контактных данных менеджерам нашего сайта.
В случае отзыва согласия на обработку своих персональных данных мы обязуемся удалить ваши персональные данные в срок не позднее 3 рабочих дней.

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных и получение рекламы (далее – «Согласие»)

1. Настоящим я (Пользователь), во исполнение требований законодательства о персональных данных, а также законодательства о рекламе свободно, своей волей и в своем интересе даю своё согласие: ООО «Humana» (далее – «Компания») на обработку своих персональных данных, указанных при регистрации и/или оставлении заявки на получение расчета лизинга и/или на получение рекламной информации, связанной с договором лизинга и лизинговой деятельностью (включая рекламу) по любым каналам связи, включая: SMS-оповещение, почтовое письмо, телеграмму, голосовое сообщение (далее – «Рассылка») путем заполнения веб-формы на сайте http://www.humana-baby.ru/ (далее – «Сайт»). Под персональными данными понимается любая информация, относящаяся ко мне как к субъекту персональных данных, в том числе: фамилия, имя, отчество; номера рабочего и мобильного телефонов, адреса электронной почты, а также иные персональные данные, в том числе полученные посредством заполнения заявки расчета лизинга на Сайте. Целями обработки, в том числе целями сбора, персональных данных являются: определение возможности заключения договоров лизинга, договоров о предоставлении консультационных услуг, договоров купли-продажи, любых иных договоров, необходимых для реализации договора лизинга, их заключения, изменения, исполнения и прекращения, продвижения лизинговых и иных услуг посредством любых средств связи, а также для обеспечения соблюдения законов и иных нормативно-правовых актов.

2. Я согласен (а) с тем, что в рамках обработки персональных данных Компания вправе осуществлять сбор, запись, систематизацию, накопление, анализ, использование, извлечение, распространение, передачу любым иным третьим лицам, в том числе и трансграничную передачу, получение, обработку, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных путем ведения баз данных автоматизированным, механическим, ручным способами в целях: ведения и актуализации клиентской базы; получения и исследования статистических данных об объемах продаж и качестве оказываемых услуг; проведения маркетинговых программ; проведения опросов и исследований, направленных на выявление удовлетворенности/неудовлетворенности Пользователя, постоянного совершенствования уровня предоставляемых услуг; информирования меня о предлагаемых Компанией услугах, проводимых бонусных мероприятиях, акциях и т.д.; рекламирования и иного любого продвижения товаров и услуг на рынке путем осуществления прямых контактов со мной и иными потребителями; технической поддержки при обработке информации и персональных данных с использованием средств автоматизации и без такого использования.

3. Я выражаю согласие на получение рекламы и разрешаю Компании осуществлять в мой адрес смс-рассылки, а также иные виды Рассылок и уведомлений, в том числе рекламного характера, с использованием любых средств связи, в том числе электронной почты.

4. Я ознакомлен (а), что: настоящее согласие на обработку моих персональных данных и получение рекламы действует в течение 20 (двадцати) лет, а в части персональных данных, содержащихся в документах и на иных носителях информации, срок хранения которых по действующему законодательству превышает двадцать лет, согласие на обработку персональных данных действует в течение сроков хранения таких документов и иных носителей информации, установленных действующим законодательством. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано посредством направления соответствующего письменного уведомления в адрес ООО «Humana» по адресам места нахождения, указанным в настоящем согласии. В этом случае лицо, получившее отзыв согласия на обработку персональных данных или согласия на получение рекламы, прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению или обезличиванию, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством РФ или документами лица, получившего отзыв согласия на обработку персональных данных, регламентирующими вопросы.

Источник

Организация лечебного питания при белково-энергетической недостаточности (детское население)

Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Общая информация

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
20.12.2017 № 109

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Организация лечебного питания при белково-энергетической недостаточности» (детское население)

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к организации лечебного питания пациентов с белково-энергетической недостаточностью в возрасте от 0 до 18 лет (далее, если не указано иное, – пациенты).

2. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных в Законе Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года (Ведамасці Вярхоўнага Савета Рэспублікі Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; 1996 г., № 21, ст. 380; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующие термины и определения:

белково-энергетическая недостаточность (далее – БЭН) – алиментарно-зависимое заболевание, индуцируемое длительным и/или значительным недостатком питания (преимущественно белковым и/или энергетическим) и проявляющееся дефицитом массы тела и/или замедлением линейного роста, задержкой физического развития и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта, других органов и систем;
пищевая продукция энтерального питания – жидкая или сухая (восстановленная до готовой к употреблению) пищевая продукция диетического лечебного или диетического профилактического питания, предназначенная для перорального употребления непосредственно или введения через зонд при невозможности обеспечения потребности организма в пищевых веществах и энергии обычным способом;
энтеральное питание – вид лечебного питания, при котором питательные вещества вследствие невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем вводятся в виде пищевой продукции энтерального питания через рот, зонд или стому;
сиппинг – пероральное потребление пищевой продукции энтерального питания в жидком виде;
постконцептуальный возраст недоношенных новорожденных – это сумма гестационного и постнатального возраста;
скорригированный возраст недоношенных детей – это разница между фактическим возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока (40 недель) неделями гестации;
медиана – значение варьирующего признака, приходящееся на середину ряда, расположенного в порядке возрастания или убывания числовых значений признака, т.е. величина изучаемого признака, которая находится в середине упорядоченного вариационного ряда;
среднее значение – сумма всех значений переменной, делённая на количество значений;
z-scores – переменная, соответствующая количеству стандартных отклонений (далее – СО) относительно медианы; число z-score рассчитывается по формуле: показатель пациента минус медиана показателя контрольной (эталонной) группы, деленное на стандартное отклонение в эталонной популяции; медиана эталонной популяции соответствует «0» z-score (50-й центиль), z-score, или СО, равное «–3», соответствует 0,1-му центилю, z-score, или СО, равное «–2», – 2,3-му центилю, z-score, или СО, равное «–1», соответствует 15,9-му центилю, z-score, или СО, равное «+1», – 84,1-му центилю, z-score, или СО, равное «+2», – 97,7-му центилю, z-score, или СО, равное «+3», – 99,9-му центилю.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

E43 Тяжелая белково-энергетическая недостаточность;
E44.0 Умеренная белково-энергетическая недостаточность;
E44.1 Легкая белково-энергетическая недостаточность;
E45 Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью (низкорослость (карликовость), задержка роста, задержка физического развития вследствие недостаточности питания);
E46 Белково-энергетическая недостаточность неуточненная;
E64.0 Последствия белково-энергетической недостаточности.

4. Клиническая классификация БЭН:
4.1. Формы БЭН:
острая – проявляется дефицитом массы тела к росту;
хроническая – характеризуется задержкой физического развития, задержкой роста, низкорослостью относительно возраста, с дефицитом или без дефицита массы тела;
4.2. Степени тяжести БЭН: легкая, средняя, тяжелая;
4.3. Классификация БЭН с учетом данных антропометрии:

Формы БЭН	Критерии	Числовые значения критериев	Степень тяжести	МКБ 10
Острая	z-score, СО вес/рост z-score, СО ИМТ 1 /возраст	–2 ______________________________ 1

– Индекс массы тела.

Этиология и патогенез

ЭТИОЛОГИЯ БЭН

5. Этиологические факторы развития БЭН:

недостаточное по сравнению с индивидуальными потребностями ребенка поступление (потребление) пищи (алиментарное недоедание; нарушение жевания и глотания при нервных и психических заболеваниях; аномалии развития, травмы, опухоли челюстно-лицевой области, органов пищеварения и другое);
нарушение пищеварения и всасывания нутриентов (болезнь Крона, язвенный колит, целиакия, синдром короткой кишки, муковисцидоз, аллергические энтеропатии, нарушение транспорта глюкозы-галактозы, иммунодефицитные состояния, лимфангиоэктазии, хлоридная диарея, пороки развития тонкой и толстой кишки и другие);
потеря нутриентов из организма при патологии органов желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ), почек, большой площади раневой поверхности (нефротический синдром, профузная диарея, неукротимая рвота, кишечные свищи, ожоги);
синдром гиперметаболизма и гиперкатобализма (синдром системного воспалительного ответа, сепсис, печеночная, почечная недостаточность, гемато- и онкозаболевания, органные дисфункции, тяжелые травмы и другие).
5.1. Факторы риска БЭН у детей:
5.1.1. невозможность обеспечить пищевой рацион на 60–80 % от индивидуальной суточной потребности:
детям до 1 года – более 3 дней;
детям младшего возраста – более 5 дней;
детям старшего возраста и подросткам – более 10 дней;
5.1.2. общая суммарная длительность времени кормления более 4–6 часов в сутки.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА БЭН

6. Диагноз БЭН основывается на оценке антропометрических данных (масса тела, рост (длина тела), индекс массы тела) и результатах клинико-лабораторно-инструментальных исследований.
Индивидуальная оценка физического развития проводится на основании данных антропометрии, которые сравниваются со стандартными (нормативными, эталонными) величинами физического развития детей данной возрастно-половой группы.
В качестве стандартных величин для индивидуальной оценки физического развития ребенка используются стандарты (нормы) роста и развития детей Всемирной организации здравоохранения (далее – стандарты ВОЗ) и стандарты (нормы) роста Инструкции «Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей у детей в современный период», утвержденной Министерством здравоохранения 10.04.2009 (далее – «Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей у детей в современный период»).
В стандартах ВОЗ антропометрические показатели оцениваются в z-score и центилях (стандарты ВОЗ имеются в свободном доступе как в виде программного средства ВОЗ Anthro и AnthroPlus для персональных компьютеров, так и в виде графиков (карт) и таблиц (http://www.who.int/childgrowth/software/en/, www.who.int/growthref/ru, www.who.int/growthref/en/).
В «Центильных характеристиках антропометрических и лабораторных показателей у детей с современный период» стандарты антропометрических показателей представлены в виде таблиц и графиков.
Для оценки физического развития детям от рождения до 60 месяцев жизни (5 лет) используются стандарты ВОЗ в виде программного средства ВОЗ Anthro (www.who.int/childgrowth/standards/ru).
Для оценки физического развития детям в возрасте от 5 до 18 лет используются стандарты ВОЗ в виде программного средства ВОЗ Anthro Plus или «Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей у детей с современный период».
Пациентам старше 5 лет и ростом z-score рост/возраст «–2» и менее (ниже 2 СО) с учетом пола для диагностики БЭН на основании данных антропометрии определяется наличие дефицита веса к росту (длине тела) на основании таблиц А 37–39 «статистические характеристики массы тела и ИМТ в зависимости от длины тела» инструкции по применению «Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей у детей в современный период». Дефицит веса к росту выражается числом стандартных отклонений.

7. Особенности оценки антропометрических данных при некоторых заболевания (состояниях):
7.1. При всех формах низкорослости (z-score рост/возраст «–2» и менее или рост на 2 СО ниже среднего) должны быть исключены эндокринопатии, патология костной системы, генетические и хромосомные заболевания, конституциональные особенности физического развития, семейная низкорослость, синдром позднего пубертата и другие;
7.2. Пациентам с церебральным параличом, патологическими установками и деформациями опорно-двигательного аппарата оценка физического развития проводится на основании измерения длин сегментов конечностей по расчетным формулам (приложение 1 к настоящему клиническому протоколу);
7.3. В случаях, когда вес тела не является объективным показателем физического развития (гидроцефалия, большая масса опухоли, асцит, выраженные отеки и другое), может быть измерена окружность средней трети плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом. Для оценки полученных результатов детям с рождения от 0 до 60 месяцев жизни (5 лет) используются стандарты ВОЗ в виде программного средства ВОЗ Anthro (www.who.int/childgrowth/standards/ru), для детей старше 5 лет – «Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей у детей с современный период»;
7.4. Оценка физического развития недоношенных новорожденных до 50-ой недели постконцептуального возраста проводится в соответствии с диаграммами Фентона.
Антропометрические показатели считаются соответствующими гестационному возрасту, если они находятся на данной диаграмме между 10 и 90 перцентилем. После 50 недели постконцептуального возраста для оценки данных антропометрии используются стандарты ВОЗ (программное средство ВОЗ Anthro) и расчет производится на скорригированный возраст.

8. Диагноз БЭН основывается на данных антропометрии и клинико-лабораторно-инструментальных исследований.
Диагноз БЭН тяжелой степени устанавливается решением врачебного консилиума.
Пациентам с ростом z-scores рост/возраст «–2» и менее (СО рост/возраст «–2» и менее) антропометрическими критериями диагноза БЭН тяжелой степени (Е 43) являются показатели вес/рост менее 3 стандартных отклонений или z-scores вес/рост меньше «–3».

Лечение

ДИЕТОТЕРАПИЯ БЭН

9. Диетотерапия БЭН направлена на предотвращение или уменьшение риска прогрессирования нутритивных нарушений, их стабилизацию и коррекцию, а также на восстановление показателей метаболизма, снижение тяжести осложнений, улучшение качества жизни, что определяются причинами развития и формой БЭН, степенью тяжести БЭН, сопутствующими состояниями и осложнениями.

Принципы диетотерапии:
диетотерапия осуществляется поэтапно;
на каждом этапе оценивается фактическое питание согласно пищевому дневнику или листу питания (не менее чем за 3 дня), анализируются причины развития и/или прогрессирования БЭН;
при наличии пищевой непереносимости, подтвержденной клинико-лабораторно-инструментальными методами обследования, из рациона исключаются причинно-значимые продукты (блюда на их основе) с последующей адекватной заменой;
лечебный рацион составляется с учетом потребности пациента в энергии и пищевых веществах, учитывая физиологическую возможность их усвоения в зависимости от периода (адаптации, репарации, оптимального питания) и этапа диетотерапии;
диетотерапия БЭН направлена на предотвращение или уменьшение риска прогрессирования нутритивных нарушений, их стабилизацию и коррекцию, а также на восстановление показателей метаболизма, снижение тяжести осложнений, улучшение качества жизни, что определяются причинами развития и формой БЭН, степенью тяжести БЭН, сопутствующими состояниями и осложнениями.

10. Этапы диетотерапии БЭН:
I этап – оптимизация рациона лечебного питания за счет натуральных продуктов, в учреждениях здравоохранения назначение дополнительного или индивидуального питания;
II этап – дополнение лечебного рациона пищевой продукцией энтерального питания;
III этап – энтеральное питание пищевой продукцией энтерального питания;
IV этап – сочетанное энтерально-парентеральное или полное парентеральное питание.
По медицинским показаниям последовательность этапов диетотерапия может изменяться.

11. Характеристика этапов диетотерапии:
I этап – после оценки фактического питания осуществляется оптимизация лечебного рациона за счет натуральных продуктов; в учреждениях здравоохранения назначается лечебное питание в соответствии с возрастом и перечнем стандартных диет, норм среднесуточного набора продуктов питания для одного больного, утвержденных в установленном законодательством порядке, по показаниям – дополнительное или индивидуальное питание.
В состав рациона могут входить натуральные высококалорийные диетические продукты и блюда на их основе непромышленного выпуска, а также пищевая продукция промышленного выпуска для диетического лечебного, диетического профилактического питания.
Пациентам старше одного года жизни назначаются адаптированные молочные смеси, последующие смеси, продукты и блюда прикорма промышленного выпуска (на зерновой и зерно-молочной основе (безмолочные и молочные каши); на плодоовощной основе; на мясной основе; на рыбной основе; на растительной основе с мясом и на мясо-растительной основе; на растительной основе с рыбой; неадаптированные кисломолочные продукты для детского питания и другие);
II этап – при неэффективности I этапа диетотерапии рацион питания дополняется пищевой продукцией для энтерального питания.
Если на первом этапе использовались гипокалорийные и гипонитрогенные смеси, осуществляется перевод на изокалорические или гиперкалорические, изонитрогенные или гипернитрогенные смеси (с учетом возраста пациента);
III этап – при неэффективности II этапа назначается энтеральное питание с использованием только пищевой продукции для энтерального питания;
IV этап – при неэффективности предыдущих этапов, выраженных явлениях мальдигестии или мальабсорбции назначается энтерально-парентеральное питание.
При наличии противопоказаний для энтерального питания назначается полное парентеральное питание.

12. Критерии неэффективности диетотерапии:
отсутствие у детей в возрасте до 2 лет увеличения роста или веса в течение одного месяца и более;
отсутствие у детей в возрасте старше 2 лет увеличение веса в течение двух месяцев и более;
прогрессирование симптомов недостаточности питания в виде потери массы тела более 2 % – за неделю, 5 % – за месяц или 10 % – за 3 месяца;
прогрессирование трофических нарушений.

13. Объем, способ введения, качественный и количественный состав продуктов для энтерального питания определятся индивидуально с учетом анализа фактического питания, возраста, клинико-метаболического и нутритивного статуса, состоянием органов пищеварения пациента.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

14. Показания для назначения энтерального питания:
угроза развития прогрессирующей трофической недостаточности из-за отсутствия возможности адекватного естественного питания;
нарушения жевания и глотания, пассажа пищи по пищеводу;
расстройства центральной нервной системы, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса;
лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка;
заболевания ЖКТ: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;
питание в пред- и раннем послеоперационном периодах;
травмы, ожоги, острые отравления;
осложнения послеоперационного периода;
инфекционные заболевания;
психические расстройства;
другие заболевания и состояния с риском развития БЭН.

15. Противопоказания для энтерального питания:
15.1. относительные противопоказания:
паралитическая кишечная непроходимость (возможно минимальное энтеральное питание);
ферментативная фаза острого панкреатита (возможно при наличии еюнального зонда за связкой Трейтца);
частая рвота (рассмотреть возможность постановки назоеюнального зонда);
высокий остаточный объем желудка (рассмотреть возможность постановки назоеюнального зонда);
выраженные явления мальдигестии и мальабсорбции (рассмотреть возможность применения полуэлементных и элементных смесей);
15.2. абсолютные противопоказания для энтерального питания:
шок любой этиологии;
анурия (при отсутствии острого замещения почечных функций);
ишемия кишечника, перфорация кишечника;
продолжающееся острое ЖКТ кровотечение;
механическая кишечная непроходимость;
наличие пищевой аллергии на компоненты пищевой продукции энтерального питания;
тяжелая гипоксемия (р0₂ менее 50 мм рт. ст.), тяжелый ацидоз (рН 80 мм рт. ст.)

ПИЩЕВАЯ ПРОДУКЦИЯ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

16. В качестве пищевой продукции для энтерального питания используются:
смеси для энтерального питания (приложение 2 к настоящему клиническому протоколу);
смеси для детей грудного и раннего возраста (для недоношенных и (или) маловесных детей, адаптированные молочные смеси, начальные молочные смеси, последующие молочные смеси, смеси для детей раннего возраста на основе полных гидролизатов белка, смеси на основе аминокислот, антирефлюксные смеси (по содержанию белка и энергии смеси для питания детей грудного и раннего возраста относятся к гипокалорическим и гипонитрогенным);
пищевая продукция для питания спортсменов (назначается по решению врачебного консилиума).

ОРГАНИЗАЦИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

17. Методы введения пищевой продукции для энтерального питания:
сиппинг – при сохранении глотательной функции и желании пациента принимать смесь, которую назначают как дополнения к лечебному рациону на основе натуральных продуктов, так и в качестве единственного источника питания;
зондовое питание – осуществляется в желудок или кишку через назогастральный, назодуоденальный, назоеюнальный зонды; гастро-, дуодено-, еюностомы, которые устанавливаются хирургическим или эндоскопическим способами.

18. Показания к зондовому питанию:
нарушение акта глотания (опасность аспирации);
невозможность питания в связи с поражением челюстно-лицевого аппарата;
ИВЛ без существенных нарушений функции кишечника;
тяжелые и крайне тяжелые состояние пациента при частичной или полностью сохраненной функции кишечника;
атрезия пищевода;
синдром короткой кишки;
анорексия;
травма, сопровождающаяся выраженным катаболизмом;
другие состояния, требующие полного энтерального питания.

19. Режим введения зондового питания:
длительный (непрерывный) – осуществляется в течении суток с выбором скорости и объема введения питания в единицу времени;
периодический (сеансовый), в том числе, в режиме ночного кормления – осуществляется в течении 4–6 часов и более с последующим перерывом, с выбором скорости введения и объема в единицу времени;
болюсный – осуществляется только в желудок до 6–8 раз в сутки осуществляется.

20. Длительное непрерывное и периодическое (сеансовое) энтеральное питание осуществляется с помощью насосов (программируется скорость, объем и длительность) или гравитационно (капельно).
Болюсное введение осуществляется как вручную (не менее 20–30 минут), так и с помощью насосов.
Режим введения зондового питания подбирается индивидуально.
С целью определения толерантности на начальном этапе смесь следует вводить с небольшого объема, низкой концентрации готовой смеси (не более 25 %), низкой скорости подачи с постепенным увеличением концентрации и объема при хорошей переносимости. При отсутствии противопоказаний в качестве начальной смеси используется стандартная полимерная смесь.

21. Расчет потребности в пищевых веществах и энергии для пациентов с БЭН:
21.1. Базовую энергетическую потребность (основной обмен) определяют по математическим формулам (приложение 3 к настоящему клиническому протоколу), действительный расход энергии (далее – ДРЭ) рассчитывают с учетом конверсионных коэффициентов; в период адаптации для расчета ДРЭ выбирается один (ведущий) конверсионный коэффициент. По медицинским показаниям ДРЭ определяется инструментальными методами.
Оптимальное соотношение макронутриентов в лечебном рационе определяется с учетом энергетической потребности и клинико-метаболического статуса пациента (приложение 3 к настоящему клиническому протоколу);
21.2. Пациентам с острой БЭН легкой степени для расчета питания используются нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Республики Беларусь, утвержденные в установленном порядке;
21.3. Расчет потребности в энергии и белке в начале диетотерапии осуществляется на фактическую массу тела пациента, а после хорошей адаптации (постепенно) – на долженствующую.

22. Общий объем жидкости определяется расчетным методом (приложение 3 к настоящему клиническому протоколу) с учетом степени дегидратации, температуры окружающей среды, влажности, диуреза, ее содержания в готовых продуктах для энтерального питания, а также количества, используемого для промывания зондов и стом.

23. Расширение лечебного рациона осуществляется постепенно после достижения стабилизации состояния или восстановления возможности оптимального питания естественным путем; по медицинским показаниям рацион дополняется продуктами для энтерального питания методом сиппинга.

Информация

Источники и литература

1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
2. www.minzdrav.gov.by

Информация

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
20 декабря 2017 г. № 109
Об утверждении клинического протокола «Организация лечебного питания при белково-энергетической недостаточности» (детское население)
На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемый клинический протокол «Организация лечебного питания при белково-энергетической недостаточности» (детское население).
2. Настоящее постановление вступает в силу через пятнадцать рабочих дней после его подписания.

Министр

В.А.Малашко

Приложение 1
к клиническому протоколу
«Организация лечебного питания
при белково-энергетической
недостаточности (детское население)»

Расчет длины тела пациентам с патологическими установками и деформациями опорно-двигательного аппарата на основании длины сегментов конечностей

1. Измерения производят на менее деформированной конечности; по выбранному сегменту в дальнейшем осуществляется мониторинг длины тела.

2. Расчет длины тела на основании длины сегментов конечностей по формулам:
2.1. По длине плеча (мальчики и девочки до 12 лет):

Рост (см) = 4,35 х ДП + 21,8,

где ДП – длина плеча в см;
2.2. По длине предплечья (пациенты от 5 до 18 лет):

мальчики – Рост (см) = 4,605 х ДПрп + 1,308 х Возраст + 28,003;

девочки – Рост (см) = 4,459 х ДПрп + 1,315 х Возраст + 31,485,

где ДПрп – длина предплечья в см, возраст – в годах;
2.3. По длине голени (мальчики и девочки до 12 лет):

Рост (см) = 3,26 х ДГ + 30,8,

где ДГ – длина голени в см;
2.4. По высоте колена (мальчики и девочки до 12 лет):

Рост (см) = 2,69 х ВК + 24,2,

где ВК – высота колена в см;
2.5. По высоте колена (пациенты от 12 до 18 лет):

мальчики – Рост (см) = 2,22 х ВК + 40,54;

девочки – Рост (см) = 2,15 х ВК + 43,21,

где ВК – высота колена в см.

Приложение 2
к клиническому протоколу
«Организация лечебного питания
при белково-энергетической
недостаточности (детское население)»

Классификация смесей для энтерального питания

Классификация смесей для энтерального питания:
1. По химическому составу:
полимерные (без пищевых волокон, содержащие пищевые волокна) элементные и полуэлементные;
метаболически направленные (при сахарном диабете и стрессорной гипергликемии; при печеночной, почечной, дыхательной недостаточности; при иммунодефицитах);
модульные.

2. По содержанию энергии:
изокалорические (1 мл – 1 ккал);
гипокалорические (1 мл 1 ккал).

3. По содержанию белка:
изонитрогенные (35–50 г/л);
гипонитрогенные (менее 35 г/л);
гипернитрогенные (более 50 г/л).

4. По физическим свойствам:
сухие (порошкообразные);
жидкие, готовые к употреблению (эмульсии, суспензии).

5. По осмолярности:
изоосмолярные (280–310 мосм/л);
гипоосмолярные (менее 280 мосм/л);
гиперосмолярные (более 310 мосм/л).

Приложение 3
к клиническому протоколу
«Организация лечебного питания
при белково-энергетической
недостаточности (детское население)»

Расчет потребности пациентов с БЭН в энергии, белке и жидкости

1. Расчет энергетической потребности (основной обмен):
1.1. формула ВОЗ (ккал/день):
мальчики:
0–3 года: (60,9 x вес в кг) – 54;
3–10 лет: (22,7 x вес в кг) + 495;
10–18 лет: (17,5 x вес в кг) + 651;
девочки:
0–3 года: (61 x вес в кг) – 51;
3–10 лет: (22,5 x вес в кг) + 499;
10–18 лет: (12,2 x вес в кг)+ 746;
1.2. формула Schofield W.N. (ккал/день):
мальчики:
0–3 года: (0,167 x вес в кг) + (15,174 x рост в см) – 617,6;
3–10 лет: (19,59 x вес в кг) + (1,303 x рост в см) + 414,9;
10–18 лет: (16,25 x вес в кг) + (1,372 x рост в см) + 515,5;
девочки:
0–3 года: (16,252 x вес в кг) + (10,232 x рост в см) – 413,5;
3–10 лет: (16,969 x вес в кг) + (1,618 x рост в см) + 371,2;
10–18 лет: (8,365 x вес в кг) + (4,65 x рост в см) + 200.

2. Расчет потребности в белке.
В зависимости от возраста и степени тяжести количество белка в период адаптации начинается с 0,6 до 1 г/кг в день с постепенным нарастанием до 1,2–1,5 г и выше в периоды репарации и оптимального питания.

3. Расчет потребности в жидкости (мл/сутки):
масса тела 0–10 кг – 100–150 мл/кг;
масса тела 10–20 кг – 1000 мл на 10 кг + 50 мл/на каждый кг массы тела выше 10 кг;
более 20 кг – 1500 мл до 20 кг + 20 мл/на каждый кг массы тела выше 20 кг (максимально – 2400 мл/сутки).

4. Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов (по массе) в суточном рационе детей старше 1 года составляет 1:1:4.
Рекомендуемое содержание белков относительно энергетической ценности (калорийности) суточного рациона для детей старше 1 года – 12–15 %, содержание жиров – около 30 % калорийности (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20 ноября 2012 г. № 180 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к питанию населения: нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Республики Беларусь» и признании утратившим силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 марта 2011 г. № 16»).

5. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для детей первого года жизни в сутки[2]:

Показатели	0–3 месяца	4–6 месяцев	7–12 месяцев
Энергия, ккал/кг массы тела	115	115	110
Белки, г/кг массы тела	2,2	2,6	2,9
Жиры, г/кг массы тела	6,5	6	5,5
Углеводы, г/кг массы тела	13	13	13

Установлены постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20 ноября 2012 г. № 180 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к питанию населения: нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Республики Беларусь» и признании утратившим силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 марта 2011 г. № 16».

6. Конверсионные коэффициенты для расчета энергетических потребностей:

Источник