Лечебная кератопластика что это

Кератопластика: основные показания

Несколько десятков лет назад роговица считалась структурой глаза, недоступной для хирургических манипуляций. В лечении заболеваний использовались только терапевтические методы, которые зачастую не давали желаемого результата. Возможность проведения операций на этой оболочке появилась с внедрением микрохирургии. При отсутствии должного эффекта от консервативного лечения назначается кератопластика – замена повреждённых тканей донорским материалом. В этой статье содержится полная информация о методике, её особенностях и возможностях.

Функции и особенности строения роговицы

В работе органа зрения роговица выполняет важнейшие функции. Эта оболочка является линзой, пропускающей свет к остальным элементам глаза. Такое местонахождение создаёт высокую степень риска возникновения различных заболеваний, повреждений. Тканям этого органа приходится испытывать на себе все вредные воздействия внешней среды. Кроме того, они тесно взаимодействуют с остальными элементами глаза. Инфекционные, воспалительные очаги распространяются на роговицу, что негативно сказывается на её состоянии.

Оболочка имеет уникальную структуру, не имеющую кровеносной системы сосудов. Это упрощает процесс трансплантации, снижает риск отторжений. В каждой клеточке есть нервные волокна. Они и обеспечивают взаимодействие с другими органами.

Мембранная структура состоит из:

• многослойного наружного эпителия;
• бесклеточной пограничной первичной мембраны;
• коллагеновой стромы;
• десцеметовой мембраны;
• эндотелия.

Диаметр роговицы – около 12 мм, в крайних зонах её толщина примерно 1 мм, в центральной части – 0,5 мм.

Основные болезни органа, диагностика

Эта часть глаза тесно взаимодействует как с внешней средой, так и с внутренними тканями. Патологии могут быть вызваны различными негативными факторами. Это могут быть приобретённые, врождённые аномалии, дистрофия тканей. Заболевания провоцируют воспалительные процессы, новообразования.

Повреждение поверхностного эпителиального слоя не оставляет рубцов, так как его ткани быстро регенерируются. Нарушение бесклеточной структуры мембраны Боумена приводит к их появлению. Травмы, болезни оболочки снижают степень её прозрачности, вследствие чего ухудшается зрение.

Диагностика выполняется с использованием биомикроскопической методики. Специальное оборудование позволяет выявить патологию, определить её характер, степень развития. Полное обследование включает:

• видеокератоскопию;
• пахиметрию;
• биопсию;
• забор соскоба для микробиологического исследования.

После диагностики консилиум врачей определяет целесообразность проведения операции, её вид.

Технологии кератопластики

Офтальмологическая хирургия использует несколько технологий трансплантации. Выбор методики зависит от вида и степени повреждения оболочки, целей процедуры. При сквозном способе вся больная роговица заменяется донорской. Эта технология применяется при повреждении оболочки по всей толщине. Если патология распространена на внутреннем или внешнем слое, замещение осуществляется не на всей массе, а на её части.

Методы такого хирургического вмешательства подразделяются в зависимости от целей. Установка донорского материала используется в операциях:

Оптическая методика применяется для повышения остроты зрения; пластические операции проводятся для замены тканей, поражённых дистрофией. Лечебная трансплантация необходима при кератитах, не поддающихся терапии. Косметическая установка донорской оболочки выполняется для придания слепому глазу требуемых эстетических показателей.

Назначение кератопластики

Основное показание к кератопластике – это невозможность устранить аномалию консервативным способом. Проведение трансплантации в таких случаях является единственной возможностью восстановления зрения, предотвращения развития негативных процессов в органе. Ключевыми показаниями являются:

• дистрофические болезни;
• рубцы;
• бельмо;
• буллезная кератопатия.

Наиболее распространённым дистрофическим заболеванием является кератоконус. Патологические изменения приводят к истончению оболочки, формированию конуса, изменяющего светопропускную способность глаза. Рубцы, возникшие при повреждении роговичных слоёв, существенно снижают зрительные функции. В устранении бельма трансплантация используется только при отсутствии в патологии кровеносных сосудов. Буллезная кератопатия является одним из осложнений после удаления катаракты.

Забор, хранение, подготовка донорских материалов

Материал для операций берётся у трупных доноров. Забор осуществляется при отсутствии мозговой деятельности или в случае остановки сердца при условии прохождения менее суток с момента прекращения работы органа. Отсутствие кровеносных сосудов в роговице позволяет производить установку донорского материала без подбора по HLA-антигенам или ABO.

Существует ряд противопоказаний, по которым забор органа не производится. Не используются в качестве донорского материала роговицы больных гепатитами и сифилисом, ВИЧ-инфицированных, с опухолями, сепсисом, болезнями крови. Не осуществляется забор у младенцев, трупных доноров старше 70 лет.

Качественный материал содержится в специальных банках с консервирующим раствором. Хранение осуществляет клиника, специализирующаяся на проведении плановых трансплантаций. Поскольку срок хранения материала до семи дней, пациент срочно вызывается для трансплантации.

Подготовительный период

Подготовка включает стандартную процедуру полного обследования. Если у пациента имеются хронические заболевания, дополнительные исследования проводят врачи соответствующих профилей. При необходимости назначается лечение для восстановления функций органов, систем.

Есть заболевания глаз, которые необходимо устранить до трансплантации, их наличие может усложнить процесс приживления донорского материала. На подготовительном этапе выполняется лечение:

• увеита;
• патологий век;
• некомпенсированной глаукомы;
• воспалений склеры и конъюнктивы.

Недопустимо проведение установки имплантата при наличии инфекционных очагов в органах зрения. Это создаёт риск заражения пересаженной ткани. В целях исключения возможного инфицирования проводится исследование. Если обнаружена инфекция, назначается курс антибиотиков. Необходимо лечение и в случае выявления вирусов.

Технология сквозной кератопластики

Сквозной способ предусматривает замену лоскута оболочки или всего органа донорским материалом. Используется местный или общий наркоз. Анестезия выбирается с учётом сложности процедуры, состояния пациента.

Хирург фиксирует веки специальными расширителями, определяет размер лоскута донорского материала посредством приложения трепанов. При выкраивании в трансплантате учитывается прибавка в размере 0,25 мм.

В зрительный орган закапывается пилокарпин, сужающий зрачок. Это обеспечивает защиту хрусталика. В разрезе роговицы используется вакуумный или ручной специальный хирургический инструмент. После удаления поражённой ткани выполняются необходимые манипуляции. Это может быть:

• пластика радужки;
• устранение спаек, рубцов;
• удаление хрусталика с помутнениями и установка линз.

Донорский материал фиксируется двумя видами швов с использованием тончайших нитей из нейлона, шёлка. В переднюю камеру вводится физраствор, под конъюнктиву – глюкокортикоид, антибиотик.

Метод послойной трансплантации

Послойная пересадка показана, если в оболочке повреждены определённые слои. Первоначально делается рассечение на большей части толщины, выполняется расслоение. Процедура может осуществляться с применением автоматического кератомома или вручную. Подлежит расслоению и донорский материал. Фиксируется трансплантат при помощи непрерывного шва.

Сравнительно недавно в офтальмологической хирургии появились новые послойные технологии, позволяющие сохранить целостность большей части оболочки. В зависимости от места нахождения повреждённого слоя проводится передняя или задняя глубокая кератопластика. В первом случае производится замена до десцеметовой мембраны. Задняя трансплантация применяется, если поражён слой эндотелия.

Сложность послойных методик выше, чем у сквозных технологий. Но они существенно снижают риск отторжения донорской ткани. Применение лазерных аппаратов позволяет провести расслоение с высочайшей точностью, что обеспечило технологиям широкую сферу применения.

Лазерные методы

Инновационной технологией в кератопластике стала лазерная хирургия. Использование высокоточных фемтосекундных аппаратов позволило снизить травматичность, максимально сохранить здоровые ткани органа.

Лазерный инструмент используется в заборе донорского материала и в проведении кератопластики. Его применение обеспечивает высочайшую точность параметров, идеально ровные края лоскута. Лазерному аппарату можно задать нужную конфигурацию трансплантата. В пересадке используются профили в виде шляпы, гриба, зигзага, прямые лоскуты. Точность соблюдения нужного размера и формы минимизирует риск формирования глаукомы, астигматизма после операции.

Применение фемтосекундного лазера:

• снижает риск инфекционных осложнений;
• минимизирует возможность деформации оболочки;
• уменьшает реабилитационный период.

Цена такого кератопротезирования выше, но качество результата, высокий уровень безопасности оправдывает затраты.

Послеоперационная реабилитация

В течение нескольких дней после трансплантации пациент должен находиться под медицинским наблюдением. В этот период назначаются гормональные, заживляющие препараты, антибиотики. На оперированный глаз накладывается стерильная повязка.

Полный реабилитационный период может продолжаться около года. Коррекция зрения осуществляется постепенно. Длительность этого периода зависит от индивидуальных особенностей. В среднем стабилизация занимает от двух до четырёх месяцев. На это время офтальмолог выбирает для пациента очки с корригирующим эффектом.

На протяжении нескольких месяцев после трансплантации больному нужно соблюдать определённые ограничения. Следует избегать физических нагрузок, воздействия яркого света на органы зрения. Нельзя посещать парилки, находиться в грязных, запылённых помещениях. На животе, на боку на стороне прооперированного глаза спать не рекомендуется, тереть глаз нельзя.

Вероятные осложнения после операции

Риск отторжения донорских тканей невысокий, но он существует. В большинстве своём такая реакция наблюдается в течение полугода после трансплантации. В редких случаях отторжение возникает через несколько лет.

Есть и другие возможные осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма. Сразу после операции могут присутствовать следующие явления:

• раны заживают слишком медленно;
• выпадает радужка;
• наблюдается раздражение в местах наложения швов;
• появляются инфекционные очаги;
• через швы просачивается жидкость;
• повышается внутриглазное давление.

К поздним возможным осложнениям относится формирование астигматизма, глаукомы, переход патологических процессов на ткани имплантата.

Совершенствование кератопластики, применение лазерной аппаратуры минимизирует риск возникновения послеоперационных осложнений. Каждый отзыв пациентов, прошедших эту операцию, говорит о существенном улучшении зрения, повышении качества жизни. Поэтому не стоит откладывать на потом эту возможность.

Санкт-Петербург

Набережная Обводного канала, д.108
Пн-Вс: 09.00 — 21.00

Бесплатный звонок по России
help@glazcentre.ru

ООО «Новый взгляд +» Лицензия ЛО-78-01-009233 от 03.10.2018 г. ИНН: 7816677512 ОГРН: 1187847205919. г. Санкт-Петербург, Набережная Обводного канала, д.108.

Источник

Кератопластика как способ лечения заболеваний роговицы

Содержание:

• Анатомия роговицы
• Показания к кератопластике
• Происхождение донорского материала
• Разновидности кератопластики
• Ход и особенности оперативного вмешательства
• Послеоперационный период
• Отторжения графта и другие осложнения

Роговица представляет собой «окно», через которое световые лучи должны беспрепятственно проникать в глазное яблоко, проходить через светопреломляющие среды и попадать на сетчатку для дальнейшего анализа. Именно для того, чтобы световые лучи беспрепятственно подвергались анализу на сетчатке, роговица должна сохранять свою прозрачность.
Множество заболеваний как врожденных, так и приобретенных, способны вызывать помутнение роговицы вплоть до полной слепоты. Кератопластика – радикальный хирургический метод лечения таких патологических состояний. Вместо собственной патологически измененной роговицы, которая предварительно удаляется, производится пересадка донорского участка. По окончании послеоперационного восстановительного периода после кератопластики к пациенту постепенно возвращается хорошее зрения.

Анатомия роговицы

Прежде чем рассматривать основные аспекты кератопластики, необходимо разобраться в анатомических и функциональных особенностях роговицы глаза. Как уже говорилось выше, основная функциональная нагрузка описываемой части глаза заключается в совместном с хрусталиком преломлении свела для адекватной фокусировки лучей на сетчатке. Нельзя забывать и защитной роли – роговица является барьером для небольших инородных тел, а также естественным фильтром против радиации. Состоит она из пяти слоев, толщина в центральной области около 550 мкм, на периферии– 650 мкм.

Рассмотрим кратко каждый из слоев:

Эпителий (50 мкм) – самый наружный слой, состоит из 5-6 рядов плоских эпителиальных клеток.

Боуманов слой (10 мкм) – ацеллюлярный структура, состоящая из гомогенных коллагеновых волокон, расположен непосредственно под эпителием.

Строма (450 мкм) – правильно организованные в пространстве пластинки коллагеновых волокон. Именно такое анатомическое расположение позволяет достичь прозрачности и эластичности, что необходимо для светопреломления.

Десцеметова мембрана (12 мкм) – очень тонкая, но упругая базальная мембрана эндотелия.

Эндотелий (10 мкм) – самый внутренний слой, состоящий из одного ряда клеток кубовидного эпителия. Важная функциональная роль эндотелиальных клеток – поддержание прозрачности роговицы посредством контроля над балансом жидкости. Данный клеточный материал не имеет способности к регенерации, единственный способ восстановить зрение после его повреждения – кератопластика.

Показания к кератопластике

Данное хирургическое вмешательство может быть выполнено в следующих ситуациях:

Коррекция рефракции, а именно улучшение зрения ввиду помутнения роговицы глаза или разрушения ее структуры.

С реконструктивной целью – поддержание анатомической целостности роговицы.

С терапевтической целью – как способ лечения инфекционного кератита, рефрактерного к любой терапии антибиотиками и противогрибковыми средствами.

Необходимость косметического эффекта при наличии рубцов большого размера.

Кератопластика – крайняя мера лечебного воздействия. Пересадку выполняют только в том случае, когда другие способы лечения неэффективны, либо иного лечения не существует. Актуальна кератопластика при следующих патологических состояниях:

• Кератоконус – дегенеративное заболевание глаза, при котором роговица постепенно принимает аномальную коническую форму. Патологические изменения приводят к значительным нарушениям зрения. На начальных этапах заболевания пациенты обходятся подбором очков или контактных линз, но со временем эти средства становятся неэффективными и требуют слишком частой замены. Истончение центральной и околоцентральной зоны роговицы может приводить к истончению стромы и острому попаданию жидкости в структуры роговицы.
• Буллезная кератопатия – вторичный отек роговицы вследствие травматической или дегенеративной дисфункции эндотелия. Происходит формирование так называемых отсеков, заполненных жидкостью, что приводит к ухудшению зрения.

Различные виды дистрофических процессов неинфекционного характера. Чаще такие состояния являются генетически детерминированными. К таким состояниям можно отнести эндотелиальную дистрофию Фуха – прогрессивное уменьшение количества эндотелиальных клеток. Пациенты предъявляют жалобы на помутнение зрения, особенно выраженное утром и постепенно купирующееся в течение дня. Понятие стромальная дистрофия объединяет группу врожденных дистрофических заболеваний, при котором происходит формирование и аккумуляция отложений в стромальном слое. Со временем отложения становятся все плотнее, что и приводит к прогрессивной потере зрения.

Травматические повреждения глазного яблока с последующим формированием массивных рубцов зачастую требуют проведения кератопластики.

Инфекционные кератиты. Типичный пример – изменения со стороны роговицы в результате рецидивного поражения глаза вирусом простого герпеса. Симптоматика может варьировать от формирования рубцов, васкуляризации, образования иязъязвлений или даже перфораций роговицы.

Каждая клиническая ситуация рассматривается индивидуально, после чего специалистом принимается решение о необходимости трансплантации или продолжении консервативной терапии.

Происхождение донорского материала

Забор тканей роговицы проводится у трупного донора мозга специалистами-офтальмологами. Предварительно проводится констатация смерти мозга. Допустимо также получение донорского материала в течение суток после остановки сердца. После извлечения роговица помещается в заранее подготовленный раствор, в котором может быть безопасно транспортирована. Хранить в таком растворе ткани допустимо в течение недели.

В настоящее время начинают формировать специальные банки, где хранится донорские ткани. Это позволяет операцию по кератопластике перевести из разряда экстренных в плановые. Пациент проходит все необходимые обследования и подготовку, после чего проводится пересадка.

Разновидности кератопластики

В течение последнего десятилетия ламеллярная кератопластика или, другими словами, замена ткани роговицы не на всю толщину, стала основной альтернативой более старой технике сквозной кератопластики.

При сквозной кератопластике полностью иссекается участок роговицы реципиента, а на ее место деликатными швами фиксируется донорский материал. Ламеллярная или послойная кератопластика подразумевает целенаправленное удаление пораженного слоя роговицы с его последующей заменой аналогичным донорским материалом. Пересадке могут подлежать как передние участки стромы (передняя ламеллярная кератопластика -ПЛК), так и задние участки стромы, эндотелиальный слой (задняя ламеллярная и эндотелиальная кератопластика).

При таких заболеваниях, как кератоконус, интактный эндотелий может быть сохранен посредством глубокой ламеллярной кератопластики. Такие технологии позволяют минимизировать наиболее частое эндотелиальное отторжение. Поскольку процедура является непроникающей, значительно снижается риск таких осложнений, как глаукома, формирование катаракты, отслойки сетчатки и различных эндофтальмитов. Такие операции являются более щадящими для глазного яблока, поскольку воздействие на Десцеметову мембрану отсутствует.

После проведения эндотелиальной кератопластики, как правило, наблюдается быстрое восстановление зрения, стабильность рефракции или снижается вероятность астигматизма. Отсутствие швов минимизирует риски раневых осложнений и инфекционных кератитов. Такая процедура более сложна для специалиста с технической точки зрения, а частота дислокации графта составляет 5-10%.

Ход и особенности оперативного вмешательства

Предоперационная подготовка подразумевает всестороннее обследование органа зрения, компенсация всех имеющихся патологических процессов, в том числе инфекционных кератитов. Анестезия чаще местная, дополненная внутривенной анальгоседацией. По показаниям или по желанию пациента, а также у детей, возможен и общий наркоз.

Приблизительная продолжительность процедуры – 40-60 минут. В осложненных случаях временной интервал может изменяться в большую сторону. Касается это и комбинированных процедур, например, кератопластики в сочетании с удалением катаракты. В ходе удаления собственной ткани необходимо максимально сохранить собственные здоровые участки.

При послойной кератопластике внедрение инструментария проводится на 90% толщины роговицы, глубокие участки стромы аккуратно отделяются, чтобы не повредить Десцеметову мембрану и эндотелий. Графт помещается поверх оставшейся стромы и фиксируется непрерывными швами. В случае проникающей кератопластики удаляются все слои роговицы, а предварительно подобранный по размеру графт также фиксируется швами.

Послеоперационный период

По окончании операции на глаз накладывается защитная повязка, которую врач снимает наутро, после чего проверяет состояние прооперированного органа. В последующем такая повязка не требуется, пациентам лишь рекомендуют на улице, особенно при сильной инсоляции, использовать солнцезащитные очки.

В обязательном порядке назначаются глазные капли с антибиотиком для профилактики инфекционных осложнений. Местные глюкокортикостероиды необходимо применять местно в течение минимум 3-6 месяцев. В осложненных случаях сроки лечения продляются, в случае отторжения актуальны энтеральные и парентеральные лекарственные формы.

В течения месяца нужно избегать подъема тяжестей и интенсивных физических нагрузок. Мытье головы и гигиенические процедуры должны проводится очень аккуратно – в прооперированный глаз не должны попадать моющие и косметические средства. От макияжа для глаз желательно воздержаться в течение месяца. После подобной операции пациент освобождается от работы на 2-3 недели.

Восстановления зрения после традиционной проникающей кератопластики составляет 12-17 месяцев, после послойной операции – 9-12. В течение первых трех месяцев важно добиться адекватного заживления прооперированной зоны и убедиться в отсутствии отторжения. Затем для улучшения рефракции допустимо назначить использование очков или контактных линз. Полностью оценить остроту зрения можно только после снятия швов – через 12-18 месяцев. Резидуальный астигматизм исправляется посредством послабляющих разрезов или эксимерного лазера.

Отторжения графта и другие осложнения

Отторжение графта – потенциальное осложнение любой трансплантации. Виду аваскулярной структуры роговицы часто подобного нежелательного сценария гораздо меньше в сравнении с другими органами и тканями. Отторжение может развиться как через 2 недели, так и через год после операции. Пациенты в такой ситуации жалуются на снижение зрения, покраснение глаза, болевой синдром и фотофобию. При своевременной постановке диагноза адекватная терапия стероидными гормонами позволяет справиться с проблемой.К другим осложнениям можно отнести присоединение вторичной флоры, формирование глаукомы и катаракты.

Кератопластика – высокотехнологичная операция, которая позволяет пациентам с ранее некурабельными заболеваниями вернуть себе хорошее зрение.

Роговица – единственная прозрачная структура на поверхности глазного яблока, позволяющая отраженным от предметов и объектов окружающего мира лучам света проходить через все светопроводящие и светопреломляющие среды, а затем попадать на сетчатку.

Кератоконус и другие заболевания, связанные с истончением роговицы, приводят к постепенному необратимому ухудшению остроты зрения. Такая патология трудно поддается лечению и вызывает значительное ухудшение.

Большое значение для визуального восприятия имеет ее прозрачность и форма. Эта уникальная прозрачность обусловлена высокоупорядоченной структурой коллагеновой стромы, которая составляет примерно 90% от всей толщины, так и активного контроля стромальной гидратации эндотелием, монослоем преимущественно гексагональных клеток

Источник