Лечебная гипотермия у новорожденных последствия

Введение. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия в настоящее время определяется как острый или подострый процесс установленной этиологии, которая обусловлена дефицитом кислорода и кровотока в период позже 34 недель гестации. [1] В основе патофизиологических изменений церебральной ишемии лежат метаболические расстройства («метаболическая катастрофа»), пусковым механизмом которых является кислородный дефицит, а непосредственно повреждающими мозг факторами — продукты нарушенного метаболизма. Важными факторами являются церебро-васкулярные расстройства и нарушение механизма ауторегуляции мозгового кровообращения, наступающие при дефиците кислорода и расстройстве гемостаза [4]. В патогенезе гипоксически-ишемической энцефалопатии выделяют фазы первичного и вторичного повреждения нервной ткани. Первичное повреждение развивается в момент воздействия асфиксии и характеризуется необратимой гибелью клеток головного мозга, объем которой зависит от глубины и длительности гипоксии. Вторичное повреждение активизируется в фазу реоксигенации – реперфузии спустя 2-12 часов после первичного повреждения. [6] Это обуславливает наличие того «светлого» промежутка, в который необходимо экстренно начинать проводить терапевтические мероприятия – лечебную гипотермию. Поддержание температуры тела в пределах 34ºС в «светлый» промежуток, равный 6–15 ч, оказывает положительное действие на устойчивость мозга к вторичным реперфузионным повреждениям. [2, 3]. Состояние центральной нервной системы позволяет контролировать электроэнцефалография, проводимая на фоне лечения с постоянной регистрацией биоэлектрических потенциалов. Метод является безопасным, доступным, а главное, дает возможность получать достоверную, визуально предоставленную информацию о состоянии головного мозга.

Цель данного исследования – выявить динамику изменения показателей ЭЭГ новорожденных, перенесших интранатальную асфиксию, после проведения терапевтической гипотермии, а также оценить эффективность проводимого лечения по данной методике на основании результатов ЭЭГ.

Материалы и методы исследования. В ходе работы были изучены 30 электроэнцефалограмм новорожденных со сроком гестации более 36 недель, перенесших умеренную или тяжелую интранатальную асфиксию, с диагнозом церебральная ишемия 2-3 ст. за период 2015-2018 гг., для лечения которой применялась терапевтическая гипотермия.

В течение первых двух часов после рождения новорожденные с выявленными показаниями к проведению процедуры по критериям групп А, В, С начинали получать в качестве лечения системную умеренную терапевтическую гипотермию, т.е. контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела до 34°С в течение 72ч. Необходимо избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже 32°C. Для лечения была использована методика гипотермии неинвазивным способом с помощью аппарата, состоящего из блока системы охлаждения-согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеяло. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 % площади поверхности тела.

Динамика изменений мозговой активности новорожденного наглядно представлялась при длительном мониторировании ЭЭГ с выделением на экране трендов амплитудно-интегрированной ЭЭГ (аЭЭГ), сжатого спектра и других количественных показателей ЦНС, а также исходного сигнала ЭЭГ по малому количеству отведений ЭЭГ (использовалось 8 отведений).

После окончания терапевтической гипотермии проводилось согревание с повышением центральной температуры не более 0,5°С в час, до ректальной температуры 37°С. Температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня под контролем компьютера блока управления системы охлаждения/согревания. Согревание должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов. При удовлетворительном состоянии ребенка длительность фазы согревания составляла в среднем 7-9 часов.

Результаты исследования. При анализе электроэнцефалограмм, выполненных до проведения гипотермии, обнаружена следующая картина: высокоамплитудные волны дельта- и тета-ритма, выраженные в виде доминирующей компоненты, ирритационная активность в виде высокочастотного бета-ритма или гамма-ритма, альфа-ритм, на фоне которого наблюдаются вспышки медленной активности невысокой амплитуды, вспышки асинхронной низкоамплитудной высокочастотной активности. Отмечалась задержка формирования цикла сон-бодрствование у новорожденных в остром периоде ишемии головного мозга.

В ходе исследования выявлено, что в 87% случаев гипоксически-ишемического поражения мозга после проведения терапевтической гипотермии общее состояние новорожденных улучшилось, а картина ЭЭГ имеет положительную динамику: в 89% случаев картина ЭЭГ представлена trace discontinue (прерывистая кривая), в 92% амплитуда вспышек снизилась до 120 мкВ, сохранена синхронность разрядов вспышек, межвспышечный интервал в 86% случаев составил 15-25с, четко прослеживается чередование циклов сон-бодрствование REM-non-REM, эпилептиформной активности не зарегистрировано.

Заключение. Таким образом, установлено, что терапевтическая гипотермия, в основе которой лежит понижение температуры головного мозга, способно ограничить развитие основных патогенетических механизмов повреждения нейронов головного мозга, то есть системная лечебная гипотермия вызывает регресс неврологических нарушений, способствуя довольно быстрому восстановлению структур центральной нервной системы и значительно меньшему их повреждению в результате перенесенной интранатальной асфиксии. Электроэнцефалография является методом достоверного подтверждения результатов исследования, по показателям которой можно оценить динамику функционального состояния мозга новорожденного на протяжении всего периода болезни. Несмотря на положительную клиническую картину, требуется более информативное и доказательное подтверждение эффективности проводимого лечения, в чем и состоит особенность и важность ЭЭГ как метода исследования. ЭЭГ позволяет оценить особенности электрогенеза развивающегося мозга. На ранних этапах можно обнаружить субклиническую судорожную активность, не сопровождающуюся клиническими проявлениями, которая ухудшает неврологический прогноз детей с церебральной ишемией. Амплитудно-интегрированная ЭЭГ обладает прогностической ценностью эффективности лечебной гипотермии, которая выражается в восстановлении тренда до прерывистого паттерна. На основании показателей ЭЭГ становится возможным определить прогноз дальнейшего развития ребенка с церебральной ишемией: отставание или задержка нейро-психического развития.

Источник

Гипотермия новорожденного

Гипотермия новорожденного – состояние ребенка, при котором отмечается снижение температуры тела ниже возрастной нормы (менее 36,4 °C). Проявляется охлаждением, бледностью или цианозом в тяжелых случаях, учащением дыхания и сердцебиения, заторможенностью, геморрагическим синдромом и т. д. Определяется при физикальном осмотре, подтверждается термометрией и инструментальными методами диагностики. В терапии гипотермии новорожденного используются физические методы согревания ребенка, внутривенное введение подогретых растворов, оксигенотерапия, проводится лечение основного заболевания, вызвавшего понижение температуры тела.

МКБ-10

Общие сведения

Гипотермия новорожденного – частая патология неонатального периода, обусловленная нарушением терморегуляции и сопровождающаяся различной степенью снижения температуры тела ребенка. В среднем отмечается у четверти всех детей, диагностируется у половины недоношенных новорожденных. Состояние чаще встречается у девочек, однако в настоящее время неизвестно, с чем именно связано такое распределение по полу. Актуальность гипотермии новорожденного в педиатрии обусловлена частой встречаемостью патологии и не менее частой недооценкой незначительного понижения температуры у ребенка. В то же время, именно гипотермия нередко играет решающую роль в прогнозе сепсиса, постгипоксического синдрома и многих других заболеваний.

Причины гипотермии новорожденного

Физиологические причины гипотермии новорожденного – это факторы, связанные с особенностями метаболизма ребенка в первые дни жизни. К ним относятся: большой объем головы по отношению к телу, соотношение между поверхностью и объемом тела, строение кожи новорожденных. Все это способствует значительной трансдермальной потере тепла, следствием чего является гипотермия новорожденного. Если речь идет о недоношенных детях, то у них потеря тепла через кожу происходит еще быстрее, поскольку подкожная жировая прослойка почти не развита, а механизмы центральной терморегуляции остаются незрелыми.

Патологическая гипотермия новорожденного связана с широким спектром заболеваний и состояний. Снижение температуры может быть следствием асфиксии новорожденного, пороков развития головного мозга, сердца и других органов, инфекционных болезней, любых неврологических патологий, гиповолемии различной этиологии, нарушения баланса глюкозы, натрия, калия и т. п. Практически любая патология в первый месяц жизни ребенка затрагивает механизмы терморегуляции в гипоталамусе и потому может привести к клинически значимому понижению температуры тела. Недоношенность и оперативное родоразрешение (кесарево сечение) также часто являются причиной гипотермии новорожденного. Развитие неонатальной гипотермии у ребенка возможно при пониженной температуре окружающей среды (нахождении в холодном помещении или на улице, купании и пр.).

Классификация гипотермии новорожденного

В зависимости от уровня понижения температуры тела выделяют три степени гипотермии новорожденного:

Умеренная гипотермия, при которой температура тела колеблется в пределах 36,4-36,0 C°;
Гипотермия средней степени тяжести – температура от 35,9 C° до 32,0 C°;
Тяжелая гипотермия новорожденного, когда температура тела опускается ниже 32 C°. Эту степень часто называют также холодовой травмой, поскольку ей соответствует клиническая картина шока.

Помимо этого, различают две стадии развития гипотермии: компенсации и декомпенсации. Каждой стадии соответствуют свои клинические признаки и терапевтическая тактика.

Симптомы гипотермии новорожденного

Неонатальная гипотермия проходит две стадии. На стадии компенсации нормотермия у ребенка поддерживается компенсаторными реакциями, в большей степени недрожательным термогенезом, хорошо развитым у новорожденных из-за большого количества бурого жира. Несмотря на нормальную температуру тела, стопы ног становятся холодными на ощупь, характерна «мраморность» кожных покровов. Ребенок вялый, плохо сосет, что связано и с дыхательной недостаточностью, и с угнетением деятельности ЦНС. Малыш не прибавляет в весе, уже на стадии компенсации может снижаться диурез.

Если гипотермия новорожденного переходит в стадию декомпенсации, нарастают явления дыхательной недостаточности. Сердечный ритм, как правило, замедляется, хотя у недоношенных детей встречается и тахикардия. Внешне ребенок бледный или цианотичный, лицо при этом может быть, наоборот, красным. Прогрессирует угнетение ЦНС, вплоть до комы. Часто присоединяется геморрагический синдром, встречаются случаи легочного кровотечения. Нарушения свертываемости крови могут приводить к внутрижелудочковым кровоизлияниям. Отмечается желтуха, диурез снижается до критических значений. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома и остановка дыхания.

Диагностика гипотермии новорожденного

Достоверный способ выявления гипотермии новорожденного – это измерение температуры тела. Проводится с помощью термометра, предпочтительно использовать инфракрасный термометр ввиду скорости измерения. Однако в стадию компенсации температура тела малыша может быть нормальной. В этом случае педиатр заподозрит гипотермию новорожденного по косвенным признакам, а именно — холодным стопам ног, некоторому учащению дыхания и при этом вялости, заторможенности. Обязательны анализы крови и мочи, поскольку одной из причин гипотермии является снижение уровня глюкозы в крови и изменение электролитного состава, в частности, концентрации натрия и калия. Необходимо измерение артериального давления, подсчет диуреза, в том числе почасового.

Дополнительные обследования назначаются в случае подозрения на конкретную нозологию, например, сепсис, который часто является причиной гипотермии новорожденного. Также необходимо исключать пневмонии, внутриутробные инфекции, пороки сердца и сосудов, менингит и внутрижелудочковые кровоизлияния, нарушения свертываемости крови и др. Поэтому обязательно проведение рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ, коагулограммы, компьютерной томографии конкретных органов при подозрении на их поражение.

Лечение гипотермии новорожденного

Терапия гипотермии новорожденного должна проводиться постепенно, поскольку быстрое согревание малыша значительно увеличивает нагрузку на сердце. Показан кувезный режим. Возможно также нахождение под источником лучистого тепла, однако длительное его применение повышает потери жидкости, что замедляет согревание. При гипотермии средней и тяжелой степени показано внутривенное введение теплого физиологического раствора и оксигенотерапия. При гипотермии новорожденного необходимо найти причину охлаждения малыша и устранить ее. Проводится антибиотикотерапия инфекционных заболеваний, гиповолемия корригируется инфузионной терапией, осуществляется коррекция электролитных нарушений.

Прогноз и профилактика гипотермии новорожденного

Прогноз гипотермии новорожденного в целом благоприятный. Температура тела малыша нормализуется различными способами в зависимости от степени тяжести состояния. Однако любое понижение температуры, даже незначительное, существенно ухудшает прогноз заболевания, в рамках которого имеет место гипотермия. Так, если речь идет о низкой температуре тела после асфиксии в родах, то угнетение ЦНС вызывают оба этих состояния, как и прогрессирующую дыхательную недостаточность. Таким образом, прогноз при гипотермии новорожденного определяется патологией, ее вызвавшей.

Профилактика гипотермии проводится комплексно. В первую очередь, необходимо соблюдение тепловой цепочки после рождения малыша, а именно поддержание температуры комфорта (23-25 C°) в помещениях роддома, обтирание малыша сухими теплыми пеленками сразу после рождения, пеленание, транспортировка в условиях кувеза. Во всех палатах также строго соблюдается температурный режим. Температура тела малышей измеряется несколько раз в день, у недоношенных детей – каждые 30-60 минут. Также необходимо поддержание оптимальной влажности воздуха с целью минимизации потери тепла. Особенно это касается недоношенных детей, которым с рождения показан особый режим. Если проводится инфузионная терапия, все растворы обязательно должны быть подогретыми.

Источник