Лечебная гимнастика при спондилез шейном

Лечение спондилеза шейного отдела позвоночника

Цервикальный спондилез – распространенное дегенеративное заболевание шейного отдела позвоночника. Считается, что развитие спондилеза связано с возрастными изменениями в межпозвоночных дисках. Клинически наблюдается несколько синдромов. К ним относятся: боль в шее и плече, субокципитальная и головная боль, корешковые симптомы и цервикальная спондилогенная миелопатия. По мере дегенерации диска, механические нагрузки увеличиваются и происходит образование остеофитов , которые формируются вдоль вентральной части спинального канала.

Часто при спондилезе встречаются, связанные с этим состоянием, дегенеративные изменения в фасеточных суставах, гипертрофия желтой связки и окостенение задней продольной связки. Все это может способствовать поражению чувствительных к боли структур (например, нервов, спинного мозга), что создает различные клинические синдромы. Спондилотические изменения часто наблюдаются у людей старшей возрастной группы. Тем не менее, только у небольшого процента пациентов с рентгенографическими признаками цервикального спондилеза отмечается симптоматика.

Лечение спондилеза шейного отдела позвоночника обычно консервативное; наиболее часто используемые методы лечения — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), физические модальности и модификации образа жизни. Иногда проводится оперативное лечение.

Хирургическое лечение рекомендуется при шейной радикулопатии с наличием стойкой симптоматики и отсутствием эффекта от консервативного лечения.

Показания для хирургического лечения цервикальной спондилогенной миелопатии несколько противоречивы, но большинство клиницистов рекомендуют оперативную терапию при наличии умеренной и тяжелой миелопатии.

Эпидемиология

Цервикальная спондилогенная миелопатия является наиболее распространенной причиной нетравматического спастического парапареза и квадрипареза. Почти у 23,6% пациентов с нетравматическими миелопатическими симптомами, отмечалась цервикальная спондилогенная миелопатия.

Цервикальный спондилез чаще встречается у мужчин.

Результаты исследований с помощью рентгенографический данных показали, что спондилезные изменения наиболее распространены у лиц старше 40 лет. В конце концов, более 70% мужчин и женщин страдают в зрелом возрасте спондилезом, но радиографические изменения более выражены у мужчин, чем у женщин.

Причины шейного спондилеза

Кости и хрящевые ткани в шее склонны к износу, что может привести к развитию шейного спондилеза. Наиболее вероятные причины развития состояния:

Эти разрастания костей являются результатом того, что организм в ответ на увеличение нагрузок пытается увеличить количество костной ткани для того, чтобы усилить позвоночник. Однако дополнительные костные образования могут оказывать давление на нервные структуры с формированием болевых проявлений.

Между позвоночными костями располагаются диски, которые представляют собой толстые подушечки, которые поглощают векторы силы при подъеме тяжестей, скручивании и других действий. Материал внутри этих дисков может со временем высыхать. Это приводит к тому, что костные поверхности позвонков начинают соприкасаться при движении, что может стать источником боли. По данным клиники Мейо, процесс дегенерация ,как правило, начинается примерно в 40 лет.

В межпозвонковых дисках могут образоваться трещины, что позволяет амортизирующему материалу диска вытекать. Выбухающие диски могут оказывать компрессионное воздействие на корешки или спинной мозг с развитием определенной неврологической симптоматике (боли, нарушения чувствительности, мышечная слабость).

Если у пациента были повреждения шеи, например, хлыстовая травма во время ДТП – это ускоряет дегенеративные процессы.

Плотные связки, которые соединяют позвоночные кости друг с другом, могут с течением времени стать еще более жесткими, что влияет на мобильность двигательных сегментов шеи.

Некоторые профессии или хобби связаны с повторяющимися движениями или подъемами тяжестей.

Факторы риска

Наибольшим фактором риска развития шейного спондилеза является старение. Цервикальный спондилез, как правило, связан с инволюционными изменениями в суставах шеи. Грыжа диска, дегенерация и костные разрастания (остеофиты) — все это связано с инволюционными изменениями в организме.

Другие факторы риска:

• травмы шеи
• работа, связанная с подъемом тяжестей, которая создает дополнительную нагрузку на шею
• длительное удерживание шеи в неудобном положении или повторение в течение дня одних и тех же движений шеи
• генетическая детерминированность
• курение
• избыточный вес и неактивность

Симптомы шейного спондилеза

У большинства людей с наличием спондилеза шейного отдела позвоночника могут не отмечаться значительные симптомы. Если же появляются симптомы, то они могут быть вариабельны (легкие или тяжелые), острые и хронические.

Распространенным симптомом является боль вокруг лопатки. Некоторые жалуются на боль по ходу руки и пальцев. Боль может усиливаться:

• в положении стоя
• в положение сидя
• при чихании
• при кашле
• разгибание шеи

Другим распространенным симптомом является мышечная слабость. Слабость мышц затрудняет подъем рук или захватывание предметов.

Другие распространенные симптомы включают:

• скованность, которая постепенно увеличивается
• головные боли, которые чаще всего возникают в задней части головы
• нарушения чувствительности в верхних или нижних конечностях

Симптомы, которые встречаются реже, часто включают нарушения координации движений и потерю контроля функций мочевого пузыря или кишечника. Такая симптоматика требует экстренной медицинской помощи.

Когда нужно обратиться к врачу?

Если у человека внезапно появилось онемение или покалывание в плече, руках или ногах, или если пациент потерял контроль функции кишечника или мочевого пузыря, то необходимо обратиться за медицинской помощью как можно скорее!

Если дискомфорт и боль начинают нарушать повседневную деятельность, то необходимо пройти консультацию врача-невролога. Несмотря на то, что спондилез является частью инволюционных изменений, тем не менее существуют различные методы лечения позволяющие улучшить самочувствие и уменьшить симптомы .

Диагностика

Постановка диагноза «спондилез шейного отдела позвоночника» требует дифференциальной диагностики с другими состояниями с аналогичными симптомами. Диагностика заболевания основана на данных физического осмотра , результатах визуализации и нейрофизиологических исследований .

Физический осмотр

Вначале врач выясняет наличие симптомов, их интенсивность, локализацию, историю заболевания. Затем проводится неврологическое обследование, которое включает изучение рефлексов, тестирование мышечной силы, определение сенсорного дефицита и диапазона движения в шее. Врач может провести анализ ходьбы для того, чтобы определить, насколько поврежден спинной мозг.

Если врач подозревает шейный спондилез, то для верификации диагноза он назначает визуализационные тесты и нейрофизиологические исследования.

Методы визуализации

• Рентгенографию можно использовать для визуализации костных шпор и других аномалий.
• КТ может предоставить более подробные изображения шеи.
• МРТ-сканирование, которое создает изображения с использованием радиоволн и магнитного поля, помогает врачу обнаружить компрессию нервных структур.
• Миелограмма — при этой процедуре используется введение контраста в определенные участки позвоночника. Затем используется КТ-сканирование или рентгенография для получения более подробных изображений этих областей.
• ЭМГ (ЭНМГ) используются для проверки функциональности нервных волокон, метод проверяет электрическую активность нервов и проведение импульсов до мышц.
• ЭНМГ определяет скорость и силу сигналов, которые посылает нерв. Это позволяет определить наличие и уровень повреждения нервных волокон.

Лечение спондилеза шейного отдела позвоночника

Задача лечения шейного спондилеза — это снижение болевых проявлений, уменьшение риска постоянного повреждения и восстановление нормального образа жизни пациента. Нехирургические методы обычно очень эффективны и позволяют избежать хирургического вмешательства..

Методы лечения спондилеза шейного отдела позвоночника включают иммобилизацию шеи, фармакологическое лечение, модификации образа жизни и физические модальности (например, тракцию, манипуляции, упражнения).

•Иммобилизация шеи (с помощью мягкого воротника или жесткого ортеза) часто используется в качестве неоперативного метода лечения боли в области шеи и / или субокципитальных болевых синдромов, вызванных спондилезом и цервикальной радикулопатией.

По мере улучшения симптомов воротник необходимо носить только во время напряженной работы. В конце концов, можно прекратить ношение воротника.

Более жесткие ортезы и устройства могут лучше ограничивать движение шейного отдела позвоночника, но они могут уменьшить мышечный тонус и вызывать скованность шеи. Использование ежедневной программы упражнений для шеи позволяет ограничить потерю мышечного тонуса.

Фармакологическое лечение включает в себя несколько вариантов.

• НПВП являются основой фармакологического лечения. Они эффективны в снижении биологических эффектов воспаления и боли. Их использование должно контролироваться на предмет появления неблагоприятных эффектов, таких как гастропатия, почечная токсичность, гипертония, повреждения печени и кровотечения. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), такие как целекоксиб, могут снизить риск желудочно-кишечной токсичности, но они увеличивают риск сердечнососудистых осложнений.
• Антидепрессанты. Эти медикаменты показаны при наличии хронических болевых синдромов
• Мышечные релаксанты, такие как каризопродол и циклобензаприн, также могут быть эффективны у пациентов со спазмом в мышцах шеи.
• Опиоиды – эти препараты могут назначаться пациентам с интенсивной болью. Кроме того, для пациентов пожилого возраста с наличием противопоказаний для применения НПВП опиоды могут быть разумной альтернативой , но с учетом развития зависимости ,их необходимо использовать осторожно .
• Стероиды. Использование стероидов противоречиво. У некоторых пациентов с тяжелой радикулопатией пероральный прием стероидов может быстро уменьшать боль и интенсивность симптоматики. Прием стероидов может также иметь хороший эффект у пациентов с прогрессирующей шейной спондилогенной миелопатией . Эпидуральные инъекции стероидов могут помочь пациентам с корешковыми симптомами.
• Препараты для лечений нейропатической боли. Такие препараты, как габапентин, могут быть достаточно эффективными при хронической боли, обусловленной шейным спондилезом.

•Модификации образа жизни (например, обучение механике тела, методы релаксации, осознание позы, эргономика и / или изменения на рабочем месте) могут облегчить симптомы.

Физические терапия относятся к числу самых старых методов лечения заболеваний позвоночника.

• Тракционная терапия. Механическое растяжение шеи с помощью специализированного оборудования позволяет увеличить расстояние между позвонками, уменьшить компрессию корешков и улучшить циркуляцию в эпидуральном пространстве.

•Мануальная терапия. Манипуляции, которые используются врачами мануальными терапевтами и остеопатами, были описаны еще 4000 лет назад. Этот метод остается популярным методом лечения болей в спине.

Методы варьируются и включают в себя низкоскоростные манипуляции с большой амплитудой; высокоскоростные манипуляции с малой амплитудой (например, толчки или импульсная манипуляция) и маневры.

Противопоказаниями для проведения мануальной терапии являются: переломы позвонков, дислокации, инфекции, злокачественные опухоли, спондилолистез, миелопатия, различные ревматологические и соединительно-тканевые расстройства и наличие объективных признаков компрессии нервного корешка.

•ЛФК. Упражнения, которые используются для лечения болей в шее , включают в себя изометрические упражнения для укрепления шеи, на растяжку и гибкость шеи и плеч , физические нагрузки для укрепления спины и аэробные упражнения.

Другие часто используемые методы лечения включают тепло, холод, иглоукалывание, массаж, инъекции в триггерные точки, чрескожную электрическую нервную стимуляцию и низкоинтенсивный холодный лазер. Большинство пассивных модальностей, используемых для лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника, выполняются физиотерапевтами и врачами ЛФК и наиболее эффективны в комбинации с другими методами лечения.

Если имеется тяжелая симптоматика, которая резистентна к проводимым консервативным методам лечения, то может потребоваться операция. Хирургические процедуры включают удаление костных шипов (остеофитов), части костей позвонков или грыжи диска для того, чтобы ликвидировать механическое воздействие этих образований на нервные структуры.

Хирургическое лечение спондилеза шейного отдела позвоночника требуется достаточно редко . Тем не менее, врач может порекомендовать операцию , если есть сильные боли и двигательные нарушения .

Источник

Шейный спондилез — симптомы и лечение

Что такое шейный спондилез? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Комлевой М.И., невролога со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Спондилогенный остеоартроз (спондилёз, спондилоартроз) — дегенеративное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызванное поражением межпозвонковых (фасеточных) суставов. При остеоартрозе чаще поражаются шейные позвонки (шейный спондилёз), реже — грудные и поясничные [2] . Риск патологии увеличивается с возрастом. В 85-90 % случаях заболеванием страдают пожилые люди после 60-65 лет [1] . Однако иногда спондилёз встречается и в 25-30 лет.

К остеоартрозу относят заболевания, вызванные различными причинами со схожим патогенезом, клиническими проявлениями и изменениями в тканях — поражением всех компонентов сустава: хряща, связок, субхондральной костной пластины, синовиальной оболочки, суставной капсулы, околосуставных мышц.

Проблема остеоартроза позвоночника актуальна по ряду причин:

• улучшение диагностики;
• увеличение продолжительности жизни;
• распространённость обменных, гормональных и клинических нарушений в организме человека, в основе которых — ожирение (метаболический синдром);
• сидячая работа, преобладание пассивного отдыха над активным.

Согласно клиническим рекомендациям ревматологов, «остеоартроз характеризуется клеточным стрессом (реакцией адаптации клеток, запускаемой внешними и внутренними воздействиями) и деградацией межклеточного матрикса тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений. При этом активируются ненормальные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы» [3] .

Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне, затем возникают анатомические и физиологические нарушения: деградация хряща, перестройка костной ткани (ремоделирование), образование наростов на поверхности костной ткани (остеофитов), воспаление.

Шейный спондилоартроз — причина не менее 30 % случаев болей в шее. Болью в шее страдает от 5,9 до 38 % населения. Ежегодная заболеваемость составляет 10,4-21,3 %. В течение жизни от 14,2 до 71 % людей сталкиваются с клинически значимыми эпизодами боли в шее [5] .

Факторы риска болей в шее:

• женский пол;
• средний возраст;
• наследственная предрасположенность;
• депрессия, тревога, неадекватные стратегии преодоления стресса, соматизация (боль и отрицательные эмоции усиливают друг друга);
• расстройство сна;
• курение;
• сидячий образ жизни, работа в офисе;
• высокий индекс массы тела;
• травмы: «хлыстовая» (резкое разгибание-сгибание в шейном отделе), спортивная, транспортная;
• тяжёлый физический труд, неудовлетворённость работой и отношениями в коллективе [4] .

В основном с жалобами на боль в шее обращаются пациенты 35-49 лет [6] . У женщин патология встречаются чаще, чем у мужчин [7] . В течение 5 лет после первого обострения у 50–75 % пациентов случаются рецидивы [8] .

Симптомы шейного спондилеза

Диагностикой и лечением заболеваний суставной и соединительной ткани занимается ревматолог. Но с основным проявлением остеоартроза межпозвонковых суставов — болевым синдромом чаще сталкиваются терапевты и врачи общей практики. Если боль сохраняется, пациента направляют к неврологу, затем — к нейрохирургу.

Симптомы артроза фасеточных суставов описаны М. Lange в 1936 г. в монографии «Die Wirbelgelenke» («Межпозвонковые суставы»). Боль при фасеточном синдроме возникает возле позвоночника, её вызывают разгибательно-вращательные действия и пальпация в околопозвоночных зонах. Термин «фасеточный синдром» предложен V. Мооnеу и J. Robertson в 1976 г., с тех пор широко используется в международной практике [9] . Основной симптом шейного спондилоартроза — боль. Сопутствующие признаки:

• нарушение функции шеи, приводящее к неправильной осанке и положению головы;
• ограничение движения в шейном отделе;
• иногда затруднено отведение и сгибание плеча, реже обеих рук.

В последние годы боль рассматривают не как симптом, а как болевой синдром — совокупность признаков, сопровождающих ощущение боли. Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением ткани. Это определение отражает все патогенетические подтипы, включая и психогенные [10] .

Фасеточные суставы шейного отдела, как и других отделов позвоночника, богаты нервными рецепторами (здесь расположены задние ветви спинномозговых нервов и малые добавочные нервы от мышечных ветвей), что усиливает восприятие боли.

Патогенез шейного спондилеза

Патогенез шейного спондилоартроза обусловлен анатомией и обеспеченностью нервными клетками капсулы фасеточного сустава.

Дугоотросчатые (фасеточные) суставы расположены вертикально и получают небольшое сопротивление при сгибании в шее во время наклона головы вниз. При разгибании (запрокидывании головы назад) нагрузка на фасеточные суставы усиливается, особенно при сужении межпозвоночного промежутка и дегенерации диска [11] .

Спондилоартроз возникает при функциональной перегрузке и выражен у лиц зрелого и пожилого возраста из-за дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и нарушении его формы. Заболевание прогрессирует при повторных микротравмах, весовых и вращательных перегрузках. Это приводит к периартикулярному фиброзу — уплотнению околосуставных тканей (связок, капсулы сустава) и формированию наростов на поверхности костной ткани. Размеры нижних и верхних суставных отростков (фасеток) увеличиваются и приобретают грушевидную форму. В результате суставы резко дегенерируют, почти полностью теряют хрящ. Неравномерность нагрузок проходит к асимметричным нарушениям.

Одновременное изменение в диске и фасеточных суставах вызывает резкое ограничение движений в соответствующем сегменте позвоночника.

Позвоночно-двигательный сегмент включает:

• позвонки, соединённые межпозвоночным диском;
• фасеточные суставы, образованные этими позвонками;
• связки и мышцы: межпоперечные, межостистые, мышцы-вращатели.

Мышцы под воздействием импульсов из поражённого позвоночного сегмента (особенно из задней продольной связки) рефлекторно напрягаются. Возникает боль и напряжение продольных мышц шеи и надплечья, боль при пальпации (мышечно-тонический синдром) [12] . Изменённые суставы, их капсулы, диски, связки и мышцы вызывают боль. Обилие нервных волокон объясняет боль не только в месте источника, но и на отдалении: в надплечье, руке, в противоположной стороне шеи, а также её вегетативные признаки (покраснение кожи, повышенное потоотделение) [13] .

Классификация и стадии развития шейного спондилеза

По классификации тяжести остеоартроза Kellgren — Lawrence выделяют 5 рентгенологических стадий:

• 0 стадия — изменений нет;
• I стадия (сомнительный остеоартроз) — сомнительное сужение суставной щели без выраженных нарушений тканей сустава, возможны остеофиты. Изменения на этой стадии затрагивают ткани, выстилающие внутреннюю поверхность сустава ( синовиальн ая оболочк а) и смазки, заполняющей полость суставов (синовиальная жидкость), и не определяются рентгеном.
• II стадия (мягкий) — появление остеофитов и небольшого сужения суставной щели;
• III стадия (умеренный) — умеренные остеофиты и сужение суставного пространства, возможна деформация костей;
• IV стадия (тяжёлый) — большие остеофиты, сужение суставного пространства, выраженное уплотнение костной ткани (тяжёлый остеосклероз), деформация костей.

При остеоартрозе фасеточных суставов и остеохондрозе позвоночника с неврологическими нарушениями в РФ используют классификацию Антонова И.П. (1987), в которой в качестве неврологических проявлений остеохондроза позвоночника выделены рефлекторные, корешковые, корешково-сосудистые синдромы на шейном уровне [14] :

1. Рефлекторные синдромы:
2. цервикалгия (боль в шее);
3. цервикокраниалгия (боль в шее и голове);
4. цервикобрахиалгия (боль в шее и руке).
5. Корешковые синдромы (поражение спинномозговых корешков утолщёнными оболочками сустава и остеофитами, развитие аутоиммунного воспаления корешка).
6. Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков (вовлекаются корешки с С2 по С8 сегменты). Возможен полирадикулярный синдром — воспаление нескольких корешков.
7. Корешково-сосудистые синдромы. Симптомы раздражения: боль, повышенная тактильная и болевая чувствительность, усиление рефлексов с поражённых корешков, и/или симптомы выпадения: снижение чувствительности и рефлексов, ослабление мышц из-за ухудшения кровоснабжения в корешковой артерии.

Осложнения шейного спондилеза

Осложнением шейного остеоартроза фасеточных суставов является хронический болевой синдром (ХСБ) — боль различной интенсивности более трёх месяцев. Даже применяя терапию, не всегда удаётся устранить воспаление и восстановить пластичность соединительной ткани за этот срок. В поддержании болевого синдрома ведущую роль играют центральные патогенетические механизмы:

• Центральная сенситизация — сохранение повышенной возбудимости периферических и центральных отделов системы восприятия боли даже после прекращения воздействия болевых стимулов. Поступление слабых или неболевых стимулов ощущается как боль.
• Дезингибиция — недостаточность внутренней противоболевой системы.

Патогенетические механизмы взаимосвязаны с социальными, психологическими и биологическими условиями формирования болезни. Важно учитывать следующие факторы:

1. Биологические: возраст и пол пациента, иммунологические, пластические, эндокринные аспекты, наличие сосудистых заболеваний и их осложнений (например, цереброваскулярная болезнь, проявляющаяся когнитивно-аффективными расстройствами).
2. Социальное положение: наличие конфликтов на работе и в семье, финансовое состояние.
3. Психологическое состояние: особенности психики, наличие тревоги и депрессии.
4. Религиозность, менталитет, приверженность к духовным практикам могут воздействовать на субъективное восприятие боли.

Эти составляющие будут в той или иной мере влиять на формирование и поддержание боли. В остром периоде болевого синдрома (до трёх недель) ведущую роль играют биологические механизмы. Хронизация боли скорее зависит от социально-психологических аспектов.

Диагностика шейного спондилеза

В первую очередь врач изучает анамнез и жалобы для исключения специфических причин боли в шее: травм, воспалительных заболеваний позвоночника, ревматических патологий, онкологических заболеваний, метастазирующих в кости, метаболических состояний (остеопороза, гиперпаратиреоза), патологии внутренних органов (инфаркт миокарда, грыжи, опухоли пищевода и др.).

Для дифференциальной диагностики применяют рутинные исследования: общий анализ крови, ЭКГ, флюорографию, биохимический анализ крови с определением функции печени, почек, показателей углеводного обмена, мочевой кислоты, щелочной фосфатазы, кальция.

О воспалительном или метастатическом характере болевого синдрома может свидетельствовать отсутствие положительного эффекта от лечения НПВП (нестероидными противовоспалительными препаратами) в течение месяца [15] .

Нейровизуализационные методы: магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) шейного отдела позвоночника необходимы при хронической боли для уточнения её источника и назначении лечения, а также при выявлении неврологических патологий (радикулопатии, плексопатии) с показанием к удалению грыжи диска. В других случаях неспецифической боли в шее, в том числе и по причине шейного остеоартроза, для постановки диагноза достаточно клинического обследования [18] [17] [16] .

Применение рентгена, МРТ и МСКТ несёт определённые риски, т.к. в основе рентгенографии и МСКТ лежит использование ионизирующего излучения, а в области шеи расположена уязвимая к таким воздействиям щитовидная железа. Поэтому исследование назначают по обоснованным показаниям.

Артроз фасеточных суставов шеи проявляется одно- или двусторонней болью, чаще тупой, по утрам — ощущение, что «шею продуло».

Характерные признаки болевого синдрома при спондилоартрозе:

• боль усиливается при движениях, уменьшается в покое, возникает в ответ на вращательные движения и разгибание позвоночника;
• нарастает при разгибании и ослабевает при сгибании;
• не распространяется далеко от зоны поражения, может отдавать в руку, но не ниже локтевого сгиба;
• боль рассеянная, без чётких границ;
• утренняя скованность в течение 30-60 минут и нарастание боли к вечеру;
• усиление боли в статичных положениях;
• разгрузка позвоночника и разминка ослабляют боль.

Отражённые боли при спондилоартрозе:

• при поражении верхнешейного отдела — в затылок, висок, лоб;
• среднешейного отдела — в область надплечья, плеча;
• нижнешейного отдела — в лопатку, межлопаточную область.

При осмотре:

• напряжение мышц шеи, стойкий наклон головы вперед или вбок (кривошея);
• болезненная пальпация в проекции поражённого фасеточного сустава;
• преимущественное ограничение разгибания в шейном отделе [20] .

В рамках клинического обследования при подозрении на шейный спондилёз проводят тест на фораминальную компрессию (тест Спурлинга):

1. Шея пациента находится в положении разгибания.
2. Врач совершает пассивные сгибания и ротацию шеи в «больную» сторону и создаёт осевое давление на голову.
3. Появление или усиление боли с иррадиацией (отражением) в руку— признак фораминальной компрессии корешка (отверстия между костями позвоночника называют фораминальными, при их сужении или сжатии нервные корешки, которые выходят из спинного мозга, сдавливаются, что приводит к боли); иррадиация в область лопатки характерна для фасеточного синдрома.

Обострения вызывают неловкие движения (разгибание и наклон в сторону поражённого сустава), переохлаждение, неудобная поза (в т.ч. во время сна).

Диагноз подтверждает уменьшение боли после блокады сустава (нейрохирургическая процедура под рентгенологическим или УЗИ контролем) [19] .

Лечение шейного спондилеза

Неспецифическую боль в шее рассматривают как частный случай скелетно-мышечной боли. Она связана с физической нагрузкой, которая привела к повреждению и воспалению мягкотканных элементов опорно-двигательного аппарата. Для скелетно-мышечной боли характерна чёткая локализация и связь с движением определённой анатомической структуры [21] . К заболеваниям, при которых возникают скелетно-мышечные боли, относят остеохондроз, остеоартроз и ревматологическую патологию околосуставных мягких тканей (РПОМТ).

Основная цель лечения — скорейшее и полное купирование боли в шее. Через три часа болевых ощущений развивается центральная сенситизация в головном мозге (усиление болевой реакции, которое сохраняется длительное времени). Успех лечения зависит от времени начала терапии, к которой следует приступить как можно раньше. У 23 % пациентов боль становится хронической [22] .

Сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов повышает эффективность терапии.

Для лечения острых неспецифических болей рекомендованы:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — исходя из Европейских рекомендаций, имеют высший уровень доказательности;
• миорелаксанты, а также комбинация НПВП с миорелаксантами или традиционными анальгетиками (парацетамолом);
• ежедневная двигательная активность (постельный режим повышает риск хронизации болей).

Разъяснение пациенту природы заболевания, методов лечения и прогноза повышает вовлечённость пациента в реабилитацию, улучшает приверженность терапии и результат [23] .

Благодаря доступности (безрецептурно в РФ), быстрому обезболиванию и многообразию лекарственных форм НПВП стала наиболее применяемой в современной медицине группой препаратов. Но важно помнить и о побочных эффектах НПВП. Особенно это касается пожилых пациентов с двумя и более видами заболеваний. Возраст от 65 лет и старше — фактор риска эрозивно-язвенного поражения верхних отделов ЖКТ. Приём НПВП и распространённость сахарного диабета повышают риск бессимптомного, но летального ЖКТ-кровотечения. Это означает высокую ответственность врача при выборе НПВП и даёт преимущества селективным НПВП (например, целекоксибу).

Возможные осложнения при приёме НПВП:

• НПВП-гастропатия — язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение, нарушение целостности стенок (перфорация) и сужение (стриктура) органов верхних отделов ЖКТ;
• диспепсия — гастралгия, тошнота, тяжесть в области желудка;
• НПВП-энтеропатия — сочетание железодефицитной анемии и снижения уровня альбумина (гипоальбуминемии) при отсутствии признаков НПВП-гастропатии, кишечное кровотечение или непроходимость;
• артериальная гипертензия — повышение артериального давления, снижение эффективности антигипертензивных препаратов;
• острые кардиоваскулярные нарушения — инфаркт миокарда, ишемический инсульт, коронарная смерть;
• нефротоксические реакции — задержка жидкости, снижение скорости клубочковой фильтрации, развитие острой почечной недостаточности и хронической болезни почек;
• повышенная кровоточивость после операции.

При фасеточном синдроме остро стоит вопрос применения максимально безопасного НПВП из-за тенденции к рецидивам и хронизации боли. Это может потребовать проведения повторных, зачастую длительных курсов НПВП-терапии.

При хронических неспецифических болях в спине применяют:

• НПВП (курсы до трёх месяцев) — в соответствии с Европейскими рекомендациями обладают наивысшим уровнем доказательности [24] . Оказывают обезболивающее, противовоспалительное и противоотёчное действие.
• Альтернатива НПВП и удачная комбинация с ними — препараты замедленного действия (SYSADOA). Эффективные и давно используемые лекарства этого класса: Алфлутоп, Румалон, Хондрогард, Сустагард. Они воздействуют не только на суставы и их хрящевые поверхности, но и улучшают состояние всей соединительной ткани организма [26] .
• Бензодиазепиновые миорелаксанты.
• Блокады медиальной ветви задней первичной ветви спинномозгового нерва под визуальным контролем обеспечивают быстрое и полное обезболивание и подтверждают источник боли. Применение метода возможно только врачом-нейрохирургом.
• Радиочастотная денервация (абляция) фасеточных суставов (РЧА) — миниинвазивная операция, которая длится 2-3 часа и возможна под местной анестезией в амбулаторных условиях. Нейрохирург под рентгенологическим контролем блокирует нервы, несущие болевую информацию от поражённых суставов в кору головного мозга.

• Операция артродеза фасеточных суставов, пульсовая РЧА и криодеструкция [23][30] .
• Опиоидные анальгетики.
• Капсаицин (местно).
• Когнитивно-поведенческая психотерапия, антидепрессанты и занятия ЛФК [25] .

Доказана эффективность применения лечебной физкультуры (ЛФК). Самый доступный и действенный её способ — ходьба в умеренном темпе. Но пациенты чаще предпочитают массаж, физиотерапию, иглорефлексотерапию и другие методы.

При лечении боли в шее важна постоянная оценка врачом через применение шкал:

• визуальная аналоговая шкала;
• шкала вербальных оценок и через объективный осмотр пациента.

Скрининг нейропатической боли или её компонента в смешанном болевом синдроме проводят врачи (в том числе терапевты) шкалой DN4. Тест позволяет изменять лечебно-диагностическую тактику согласно клинической ситуации [27] [28] .

Прогноз. Профилактика

Течение остеоартроза зависит от вызвавших заболевание факторов: биологических, психосоциальных, образа жизни и эффективности лечения эпизодов обострения.

Для профилактики обострений рекомендуется:

1. Ограничить неблагоприятные нагрузки:

• избегать продолжительных фиксированных неудобных положений головы (во сне, при работе за компьютером — неправильное запрокинутое положение головы перегружает фасеточные суставы), рывковых движений от рук на шею и вибрации;
• эргономично организовать рабочее место, правильно расположить монитор;
• периодически делать перерывы в работе, гимнастику и проводить самомассаж наиболее напряжённых мышц шеи.

2. Регулярно заниматься лечебной физкультурой (делать упражнения на укрепление и растяжение мышц плечевого пояса).

3. Когнитивно-поведенческая психотерапия, постараться исключить травмирующие ситуации.

4. Изучить образовательные программы для пациентов — информацию о доброкачественном характере боли, её полном устранении (в части случаев самостоятельно), о необходимости двигательной активности и выполнении рекомендаций врача.

5. Мануальная терапия [16] .

6. Использовать индивидуально подобранные ортопедические подушки [29] [30] .

Источник