ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
1. Ранний послеоперационный период (0-2 недели)
Фиксация ПС проводится повязкой (брейсом) по типу Дезо с небольшой отводящей подушкой (рис. 1).
Рис. 1. Фиксация плечевого сустава мягкой повязкой (брейсом)
На данном этапе необходимо исключить активные, с участием собственных мышц, движения в плечевом суставе.
Проводятся пассивные движения с отведением в ПС до 90°, сгибанием до 90° и внеш-ней ротацией до 45°. При обширных повреждениях и большом объеме операции внешнюю ротацию следует исключить. Физические упражнения назначают на 1-2-й день после опера-ции. Упражнения выполняются из исходного положения (ИП): лежа и сидя, 3 раза в день.
Кроме общеразвивающих и дыхательных упражнений, применяются следующие спе-циальные упражнения: сгибание и разгибание пальцев, тыльное и ладонное сгибание кисти в лучезапястном суставе, круговые движения кистью, сгибание и разгибание предплечья в локтевом суставе, поднимание надплечий, сведение и разведение лопаток; после чего с 3-4 дня начинать раннюю пассивную разработку движений в ПС: отведение и приведение плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку.
Занятия начинают с упражнения «маятник» (упражнение Кодмана) (рис. 2).
Рис. 2. Упражнение «маятник» (упражнение Кодмана)
Пациент стоит, наклонившись и опираясь здоровой рукой о стол, больная рука свободно свисает вниз. Суть упражнения состоит в том, что пациент начинает покачивание туловищем, а рука при этом расслаблена. Амплитуда передается руке, которая начинает раскачиваться. Затем движения туловищем прекращают, а свисающая расслабленная рука продолжает раскачиваться как маятник. Движения выполняют в разных направлениях: вле-во-вправо, вперед-назад и по кругу.
Далее проводят пассивную наружную ротацию плеча с помощью здоровой руки: ог-раничения 45° для повреждений 1 или 2 типов; 0° (отсутствие ротации) – для массивных повреждений 3 типа по классификации S.Burkhart.
Наружная ротация с самопомощью (рис. 3). Используется гимнастическая палка, чтобы пассивно вовлечь пораженную руку в наружную ротацию. Важно поддерживать прямой угол между предплечьем и плечом.
Рис. 3. Наружная ротация с самопомощью
Затем выполняют упражнения раннего пассивного растяжения плеча в замкнутом контуре сидя за столом (рис. 4) и движения по скользящей поверхности (рис. 5).
Рис. 4. Упражнения для пассивного растяжения плеча
Рис. 5. Движения по скользящей поверхности
С первых дней после операции проводят пассивные движения на механотерапевтиче-ских аппаратах для пассивной разработки суставов верхней конечности (рис. 6).
Рис. 6. Занятия на механотерапевтическом аппарате
Помимо занятий лечебной физической культурой (ЛФК), в ранний послеоперацион-ный период проводят курс физиотерапевтического лечения:
- Магнитотерапия – проводится с целью противоотечного, лимфодренажного, про-тивовоспалительного, обезболивающего, спазмолитического и трофического действия. Процедуры проводятся на шейно-воротниковую зону и область оперированного ПС на протяжении 5-10 дней.
- Криотерапия – проводится с теми же целями, что и магнитотерапия, но дополни-тельно криотерапия обладает антигипоксическим, гемостатическим и иммуномодулирую-щим действием.
- Аппаратный лимфодренаж и пневмокомпрессия верхних конечностей – обладает выраженным противоотечным и лимфодренирующим эффектом, а также оказывает спазмо-литическое или тонизирующее действие, в зависимости от режима воздействия.
2. Поздний послеоперационный период (3-6 недель)
В этот период иммобилизация продолжается с помощью косыночной повязки (рис. 7).
Рис. 7. Иммобилизация косыночной повязкой
Задачи периода: увеличение амплитуды движений в плечевом суставе и постепенная тренировка силы мышц верхней конечности (чтобы стало возможным поднять руку до горизонтального уровня). Применяется пассивно-активная разработка движений в плечевом суставе с использованием упражнений с укороченным рычагом с помощью здоровой руки (рис. 8), в облегченных положениях (рис. 9), в закрытой кинематической цепи, например, с гимнастической палкой, которую держат двумя руками (рис. 10).
Рис. 8. Упражнения с укороченным рычагом
Рис. 9. Упражнения в облегченном положении
Рис. 10. Упражнения с гимнастической палкой
Для увеличения амплитуды движений в ПС применяют упражнения с отведением верхней конечности по скользящей поверхности (рис. 11), при помощи фитбола (рис. 12), лечение положением (укладки) (рис. 13), а также активно используют механотерапию на аппаратах пассивной разработки движений в суставах верхней конечности (рис. 14).
Рис. 11. Упражнения с отведением конечности по скользящей поверхности
Рис. 12. Упражнения с фитболом
Рис. 14. Механотерапия на аппаратах пассивной разработки движений в суставах верхней конечности
В поздний послеоперационный период рекомендовано продолжить курс физиотера-певтического лечения, задачами которого являются: профилактика послеоперационных ос-ложнений, улучшение эластичности параартикулярных тканей, трофическое действие, рас-сасывающее, спазмолитическое, миостимулирующее и пр.
С этой целью назначают:
- фонофорез лекарственных препаратов (гидрокортизона, лидазы или других фер-ментов) на шейно-воротниковую зону и область оперированного сустава, проводимый еже-дневно или через день, чередуя с другими процедурами;
- электрофорез йодида калия и новокаина на ту же область ежедневно или через день, 10-15 процедур;
- магнитолазерную терапию;
- электростимуляцию мышц плечевого пояса и верхней конечности;
- ручной массаж на шейно-воротниковую зону и верхние конечности, начиная со здоровой стороны, сначала по лимфодренирующей методике, затем – для укрепления мышц. Курс 10-20 процедур ежедневно или через день.
Источник
Реабилитация после артроскопических операции на плечевом суставе
Рекомендации по восстановительному лечению после артроскопической операции на плечевом суставе.
В первые дни после операции проводится симптоматическая терапия, холод местно, профилактика осложнений, наблюдение оперировавшего врача, перевязки. После купирования болевого синдрома начинается первый этап восстановительного лечения. Физиотерапия. Лечебная физкультура.
Восстановительное лечение может проводится самостоятельно, под контролем лечащего врача, либо на базе специализированной реабилитационной клиники.
Общие рекомендации по восстановительному лечению:
1 Фиксация конечности при помощи ортезной повязки в положении умеренного отведения конечности, в течении 3-4, либо 4-6 недель после операции, в зависимости от характера патологии и типа проведенной операции.
2 Лечебная физкультура по периодам:
— 1-3 неделя (1й этап. Задача: поддержание тонуса мышц, стимулирование кровообращения в области плечевого сустава).
— Изотоническое напряжение мышц плечевого пояса, без движения руки, удержание напряжения в течение нескольких секунд, с последующим расслаблением.
— Движения пальцев кисти и движения в лучезапястном суставе.
— Сгибательно-разгибательные движения в локтевом суставе, не вызывающие болей.
— Динамические упражнения, поднятие надплечий, вращение, сведение лопаток.
-4-6 неделя (2й этап. Задачи: восстановление пассивных и начало активны движений в плечевом суставе, восстановление тонуса мышц плечевого пояса). Движения выполняются в безболезненном диапазоне. — Качательные движения в плечевом суставе. Упражнение выполняется, наклонив туловище вперед и свесив руку. Рука расслаблена, качательные движения в различных плоскостях, в безболезненном диапазоне.
— Движения в плечевом суставе, при помощи здоровой руки. Движения начинаются с безболезненного объема, постепенно увеличивая амплитуду движений. Усилие от здоровой руки к оперированному плечевому суставу передается при помощи гимнастической палки, или трости. Двумя руками берется гимнастическая палка, и за счет усилий здоровой руки, производятся движения в оперированном плечевом суставе.
-Поднимание руки кпереди, «взбираясь» пальцами кисти по стене. — Помогать движениям оперированной руки можно здоровой рукой, либо при помощи веревки переброшенной через блок.
— Использование тренажеров типа «штурвал» и «лыжные палки».
— Руки согнуты в локтевых суставах, кисти приведены к плечевым суставам. Выполняются круговые движения в безболезненном диапазоне.
— Постепенное увеличение объема движений, используя «скольжение» конечности по горизонтальной поверхности.
— Упражнения «умывание», «причесывание».
— Упражнения для укрепления мышц стабилизаторов лопатки. Упражнения выполняются лежа, либо прижавшись спиной к стене. При возможности, проводятся занятия с врачем реабилитологом.
Все движения выполняются с ограничением амплитуды движений, и не переходя болевой порог. Не разрешаются резкие, маховые, рывковые движения, ограничивается наружная ротация руки.
Занятия проводятся 2-3 раза в день, упражнения по 10-15 повторов.
Если сустав отекает, усиливается боль в суставе во время занятий, либо после упражнений, сустав не восстанавливается к утру — нагрузку необходимо уменьшить и проконсультироваться с врачом.
Оптимально проводить восстановительное лечение с участием врача лечебной физкультуры, либо на базе специализированного восстановительного цента .
Достаточно эффективной является механотерапия (CPM — терапия. Continues Passive Motion), использование аппаратов для пассивной разработки движений в плечевом суставе («Артромот»)
-8-12 неделя (3й — 4й этап. Задачи: начало силовых тренировок, тренировка мышц стабилизаторов плечевого сустава, кинезотерапия, восстановление объема движений в суставе во всех плоскостях. Так же добавляются упражнения направленные на координацию и восстановление проприорецепции).
-Упражнения с использованием блоковых тренажеров, отягощений и резиновых амортизаторов. Выполняются стандартные упражнения для нагрузки на различные группы мышц плечевого пояса, с умеренным ограничением амплитуды движений и постепенным увеличением весов до средних.
— Упражнения в бассейне, с использованием сопротивления воды.
-Упражнения на координацию выполняются с использованием мячей или платформ. Это могут быть упражнения на удержание мяча прижатого к стене, или упражнения с упором на мяч или платформу. Подобные упражнения лучше начинать под контролем врача ЛФК.
-Имитация спортивных нагрузок (движения ракеткой, бросковые движения…) в медленном режиме, возможно с использованием резиновых амортизаторов. -Увеличение амплитуды движений до полного объема.
Ограничение спортивных нагрузок до 4-6 месяцев.
Эта схема восстановительного лечения носит рекомендательный характер, и должна уточняться с лечащим врачом в каждом конкретном случае, с учетом особенностей повреждения, вида операции и характера предполагаемых нагрузок.
Рекомендации по восстановительному лечению после артроскопической операции на коленом суставе.
Сроки госпитализации при артроскопическом лечении патологии коленного сустава могут быть различными. В настоящее время имеется тенденция к сокращению сроков пребывания в стационаре. Стационарный этап лечения, при большинстве операций на менисках составляет от нескольких часов до 1 суток, при артроскопической пластике крестообразных связок от 1 до 3 суток.
ПЕРИОД СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ:
Интораоперационная антибиотикопрофилактика — однократное внутривенное введение антибиотика широкого спектра действия, при необходимости повторное введение через 24 часа.
Профилактика тромбоэмболический осложнений — компрессирующий трикотаж, или эластичное бинтование конечностей во время операции и в послеоперационном периоде (до 3-5 суток), введение препаратов низкомолекулярного гепарина (до 10 суток), таблетированные антикоагулянты.
Криотерапия в послеоперационном периоде — холод местно, с интервалами в 30-40 минут в течении 1-3 суток.
Обеспечение покоя сустава в раннем послеоперационном периоде. При необходимости проводится фиксация сустава ортезной повязкой Обычно конечность находится в прямом положении. При пластике крестообразных связок применяется фиксация сустава послеоперационным тутором, либо шарнирным ортезом в замкнутом положении (возможна фиксация в ортезе с углом сгибания 20 градусов).
Обезболивающая терапия, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).
Лимфодренаж.
Лечебная физкультура по первому периоду
1 сутки — изометрическое напряжение мышц бедра, движения в голеностопном суставе.
2 сутки — удаляется дренаж, добавляются пассивные движения в коленном суставе, в безболезненном диапазоне, проводится активизация.
При активизации используется дополнительная опора /трость или костыли, в зависимости от степени разрешенной нагрузки на ногу
ПЕРИОД АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ, 1-3 НЕДЕЛЯ:
Перевязки. Обычно осмотр травматолога и перевязки проводятся на 1 сутки после операции, 3-4 сутки, и 7-12 сутки. Проводится смена асептических повязок, при необходимости пункция сустава для эвакуации жидкости. Снятие швов выполняется на 7-12 сутки.
Использование противовоспалительных и сосудистых препаратов.
Эластичное бинтование конечности до 3-7 дней.
Криотерапия до 3 -5 дней.
Лимфодренаж.
В зависимости от типа выполненной операции разрешается та или иная степень активности.
После проведения менискэктомии ходьба с дозированной нагрузкой на ногу разрешается с первых суток после операции. Рекомендуется ограничение нагрузок, использование трости, либо костылей с опорой под локоть до 5-7 дней после операции. При выполнении шва мениска рекомендуется ходьба с костылями без опоры на ногу до 4 недель.
При пластике ПКС в раннем послеоперационном периоде так же рекомендуется ходьба с костылями (возможно использование костылей с опорой под локоть) до 3 недель. Вначале выполняется ходьба без нагрузки на ногу. Затем при ходьбе стопа (не носок) ставится на пол, но без переноса тяжести на оперированную конечность. При отсутствии болевого синдрома проводится постепенное увеличение осевой нагрузки на прямую ногу.
Дополнительная фиксация коленного сустава.
При операциях на мениске используется эластичное бинтование области сустава, или ношение мягкого (либо полужесткого) наколенника. При пластике ПКС применяется фиксация сустава послеоперационным шарнирным ортезом, с постепенным увеличением разрешенного угла сгибания. Движения можно начинать в сроки 3-5 дней после операции, угол разрешенного сгибания постепенно увеличивают до 90 градусов в течении 2-3 недели после операции. На ночь ортез можно блокировать в положении разгибания.
Электростимуляция мышц бедра (не обязательно).
Физиотерапия.
Легкий массаж, мобилизация надколенника путем его пассивного сдвигания вверх-вниз и в стороны.
Полное разгибание в коленном суставе в положении лежа (без переразгибания сустава!).
Пассивные движения в коленном суставе. Хороший эффект дает CPM — терапия (Continues Passive Motion), использование аппаратов «Артромот» для разработки пассивных движений в суставе.
Лечебная физкультура по периодам.
Продолжаются изометрические напряжение мышц сгибателей и разгибателей бедра, ягодичных мышц, движения стопой. Добавляются активные движения в коленном суставе, сгибание-разгибание в безболезненном диапазоне. Движения проводятся в «закрытом контуре», то есть таким образом, что бы пятка при движениях все время находилась в контакте с поверхностью. Например, лежа на спине, проводится сгибание в коленном суставе, так что бы пятка скользила по поверхности кушетки, можно помогать сгибанию руками, захватив нижнюю треть бедра. Добавляются упражнения для постепенного укрепления мышц конечности, но без значительных нагрузок и с учетом болевого синдрома: медленное поднятие прямой ноги, в положении лежа (носок на себя), и удержание на весу 5-7 секунд. Поднятие прямой ноги стоя. Упражнения со жгутом для икроножной мышцы. Возможны упражнения в бассейне. Занятия проводятся 2-3 раза в день, по 10-15 повторений.
Возможна ходьба с полной опорой на ногу (в ортезе), ходьба с одним костылем, либо без дополнительной опоры.
Разработка объема движений в суставе. Разрешенный объем сгибания более 90 градусов (до полного объема движений). К этому времени должно быть достигнуто полное разгибание и желательно сгибание 90 градусов в безболезненном режиме.
Формирование правильной походки. Ходить нужно медленно, не большими шагами, стараясь не прихрамывать на оперированную ногу.
Лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра. Занятия желательно проводить под контролем врача лечебной физкультуры и с учетом реакции сустава на нагрузку.
Занятия проводятся 2-3 раза в день, по 10-15 повторов. Поднятие и удержание прямой ноги (носок на себя). Не глубокие медленные пружинящие приседания (сгибание 30-40 градусов), упражнения с легким сопротивлением (резиновый жгут), велотренажер с минимальной нагрузкой и небольшим углом сгибания в суставе, укрепление приводящих и отводящих порций четырехглавой мышцы бедра, занятия в бассейне — маховые движения ногой, ходьба в воде.
Если сустав отекает, усиливается боль в суставе после упражнений, сустав не восстанавливается к утру — нагрузку необходимо уменьшить и проконсультироваться с лечащим врачом.
Возможна ходьба и упражнения в функциональном ортезе, с полным объемом движений.
Продолжение силовых тренировок. Велотренажер, активное сгибание и разгибание, привидение и отведение в с эластичным сопротивлением (резиновый жгут), не глубокие медленные приседания (сгибание до 60 градусов), занятия в бассейне, ходьба и бег в воде, возможно плавание стилем брасс. Возможны занятия на блоковых тренажерах, без использования тренажера нагружающего мышцы передней группы бедра.
Тренировки, направленные на координацию движений. Покачивание корпуса на полусогнутых ногах, шаг на ступеньку, упражнения на платформе, со страховкой, держась за опору.
Необходимо избегать резких разгибаний и переразгибаний ноги, маховый движений, прыжков, скручивающих нагрузок. Не смотря на уменьшение болей связка в это время находится в процессе перестройки, прочность ее снижена и сустав нуждаются в защите.
Ходьба без ограничений.
Продолжение упражнений направленных на укрепление мышц конечности, велотренажер, плавание, блоковые тренажеры, упражнения с платформой.
Тренировки, направленные на координацию движений — удержание равновесия на неустойчивой платформе на прямых и полусогнутых ногах, с открытыми и закрытыми глазами, удержание равновесия на надувной подушке, упражнения на 1 ноге, аккуратные выпады, боковые шаги.
4-6 МЕСЯЦ:
Продолжение занятий направленных на укрепление мышц и координацию движений.
Возможен бег трусцой по ровной поверхности.
Использование наколенника при нагрузках, опасности неловких движений (транспорт, поездки) и занятиях ЛФК.
Необходимо избегать преждевременных повышенных нагрузок, раннего возвращения к спорту, резких разгибаний ноги, особенно движений голени «навылет», прыжков, бега по жесткой или неровной поверхности, скручивающих нагрузок, падений, неконтролируемых движений во время спортивных упражнений.
Ограничение спортивных нагрузок после выполнения пластики ПКС необходимо до 4-6 месяцев.
Ограничение занятий контактными или игровыми видами спорта до 9-12 месяцев.
Так же хотелось бы подчеркнуть, что подбор программы реабилитации должен проводиться индивидуально и учитывать множество факторов. Это достаточно длительный и ответственный этап лечения, без проведения которого вряд ли удастся достигнуть хороших функциональных результатов лечения.
Источник
