ЛФК при травмах нижних конечностей
Комлекс лечебных упражнений при травмах нижних конечностей
Как правило, весь курс ЛФК (лечебная физкультура) при травмах конечностей подразделяют на три периода: иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный.
Первый период ЛГ (лечебная гимнастика) при травмах конечностей – иммобилизационный – соответствует процессу костного сращения отломков, которое наступает через 30-90 дней после травмы. Прекращение иммобилизации наступает тогда, когда происходит окончание этой стадии консолидации.
Задачами ЛФК в этом периоде являются: повышение жизненного тонуса больного, улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нормализация обменных процессов, желудочно-кишечного тракта, улучшение трофики (питания) иммобилизированной конечности, лимфо- и кровообращения в зоне повреждения (операции) с целью стимуляции регенеративных процессов. Также в задачу лечебной физкультуры при травмах конечностей входит предупреждение гипотрофии мышц и ригидности суставов.
Существуют и противопоказания к лечебной гимнастике при травмах конечностей. Ими являются: общее тяжелое состояние больного, которое обусловлено большой кровопотерей, шоком, инфекцией и т.д., а также повышенная температура тела – свыше 37,5 градусов по Цельсию.
Занятия по ЛФК и ЛГ (лечебная гимнастика) состоят из статических и динамических упражнений, также сюда входят дыхательные упражнения и общеразвивающие упражнения, которые охватывают все группы мышц. Как только больной адаптируется к данной физической нагрузке, то в занятия по ЛФК и ЛГ включаются упражнения на равновесие и координацию (в целях профилактики вестибулярных нарушений). Эти упражнения проводятся с различными предметами, а также с отягощением и сопротивлением.
В лечебной гимнастике и лечебной физкультуре при травмах конечностей необходимо также использовать упражнения, которые способствуют улучшению трофики иммобилизованной конечности, а именно – упражнения для симметричной конечности. Немаловажное значение имеют и упражнения, способствующие улучшению кровообращения, а также активизации репаративных процессов в зоне повреждения (операции). Такими упражнениями являются упражнения для свободных от иммобилизации суставов.
Если повреждены нижние конечности, например — перелом бедра, то, как правило, в занятия по ЛФК и ЛГ включаются следующие упражнения:
- Статическое удержание конечности (неповрежденной, поврежденной, иммобилизированной гипсовой повязкой).
- Упражнения, которые направлены на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (сюда входит захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, имитация ходьбы, осевое давление на подстопник и др.).
- Упражнения, способствующие тренировке периферического кровообращения, а именно: опускание поврежденной конечности и последующее придание ей возвышенного положения.
- Дозированное сопротивление ( при поддержке инструктора по ЛФК) в попытке отведения и приведения поврежденной конечности, которая находится на вытяжении.
- Изометрические напряжения мышц бедра и голени, а также идеомоторные упражнения.
Все эти упражнения необходимо выполнять в комплексе в виде лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики, а также в качестве самостоятельных занятий.
Начиная со второй недели занятий назначается массаж, один раз в день.
Лечебную гимнастику больным следует выполнять не менее 2-3 раз в течение дня.
Данный период курса ЛФК при травмах конечностей характерен тем, что больные уже могут владеть простейшими навыками самообслуживания.
Второй период лечебной физкультуры при травмах конечностей – постиммобилизационный – начинается непосредственно после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения.В этом периоде в общие задачи ЛФК и ЛГ входят: подготовка больного к вставанию (если у него постельный режим), тренировка вестибулярного аппарата, обучение навыкам передвижения на костылях, а также, если повреждена нижняя конечность, то с помощью ЛФК происходит подготовка опороспособности здоровой конечности.
Источник
2. Лфк в комплексном лечении травм нижних конечностей
Лечебная физическая культура является методом активной неспецифической терапии травм нижних конечностей и успешно применяется в ее комплексном, патогенетическом лечении.
Использование лечебной физкультуры определяется прежде всего возможностью нормализующего влияния мышечной деятельности на нервную систему и кору больших полушарий. Оказывая положительное влияние на корковые процессы, физические упражнения способствуют изменению общей реактивности, снятию повышенной возбудимости.[3] Под влиянием специальных средств, применяемых в лечебной физкультуре при травмах нижних конечностей, возможно снижение повышенного тонуса, восстановление и улучшение функций ОДА нижних конечностей. При этом восстанавливаются и закрепляются нормальные моторно-висцеральные и висцеро-висцеральные рефлексы.
В качестве средств ЛФК для решения этих задач применяются обще-развивающие упражнения, подвижные игры, специальные упражнения и некоторые приемы массажа, соответствующие возрастным особенностям и применяемые в точной, соответствующей его возможностям, дозировке. На фоне обще-развивающих упражнений, обеспечивающих стимулирующее, нормализующее действие на нервные процессы, а также оказывающих определенный десенсибилизирующий эффект, применяются и специальные средства.[9] Их назначение — прежде всего, ликвидировать основное патологическое звено — спазм мускулатуры. Таким действием обладают некоторые приемы массажа — поглаживание, вибрационный массаж и его разновидности.
.1 Цели и задачи ЛФК при травмах нижних конечностей
При травматических повреждениях ОДА различают три периода ЛФК:
-й период — иммобилизационный, или период вынужденного положения;
-й период — постиммобилизационный, или функциональный;
-й период — тренировочный, или восстановительный.
-й период соответствует острой фазе травмы.
Общие задачи ЛФК в этот период:
нормализация психоэмоционального состояния больного;
ускорение выведения из организма наркотических средств;
улучшение обмена веществ, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов выделения;
профилактика осложнений (застойной пневмонии, метеоризма и др.).
Специальные задачи ЛФК:
ускорение рассасывания кровоизлияния и отека;
ускорение образования костной мозоли (при переломах);
улучшение процесса регенерации поврежденных тканей;
предупреждение атрофии мышц, возникновения контракту и тугоподвижности в суставах;
профилактика спаечного процесса;
формирование мягкого, эластичного рубца.
На занятиях ЛГ используются одно или два исходных положений (лежа, сидя или стоя). Физиологическая кривая нагрузки — одно вершинная; темп выполнения упражнений — медленный или средний. В занятие включаются только 25% специальных упражнений для поврежденной части тела и 75% общеразвивающих и дыхательных.[10]
Для решения поставленных задач применяют следующие средства ЛФК:
ОРУ (для нетравмированных частей тела);
дыхательные упражнения: для лежачих больных — в соотношении 1:1; для ходячих — 1:2(3);
активные физические упражнения для суставов, свободны от иммобилизации;
упражнения для мышц живота в изометрическом режиме мышц тех участков тела, где могут образоваться пролежни;
изометрическое напряжение мышц под иммобилизацией.
В 1-м периоде применяются следующие формы ЛФК: УГГ (5-7 мин); ЛГ (15-25 мин); самостоятельные занятия; ходьба по коридору (например, на костылях).
Способы проведения занятий: индивидуальный (ЛГ в палате), малогрупповой — до 5 чел. (УГГ — в палате, ЛГ — в зале ЛФК).
Во 2-м периоде анатомические ткани восстановлены, а функция поврежденного сегмента тела еще нарушена.
Задачи ЛФК в этот период:
укрепление костной мозоли (при переломах);
при оперативном вмешательстве — обеспечение подвижности рубца, не спаянного с подлежащими тканями;
завершение процессов регенерации поврежденных тканей и восстановление функций в области повреждения;
дальнейшая профилактика атрофии мышц и контрактур суставов;
восстановление правильной походки (при повреждениях нижних конечностей).
На занятиях ЛГ используются различные исходные положения; физиологическая кривая нагрузки — двух- или трехвершинная.
В занятие включаются 25% дыхательных упражнений и 75% общеразвивающих и специальных.[12]
Темп выполнения упражнений: медленный и средний — для средних и крупных мышечных групп; быстрый — для мелких мышечных групп. Амплитуда движений — средняя (не вызывающая боли).
Для решения поставленных задач используют следующие средства ЛФК:
дыхательные упражнения в соотношении 1:2(3);
пассивные, а затем активные упражнения для суставов пораженной части тела (лучше выполнять их в теплой воде);
Во 2-м периоде применяются следующие формы ЛФК: УГГ, ЛГ; самостоятельные занятия; пешие прогулки; дозированные ходьба, бег, плавание и др.
В 3-м периоде происходит окончательное восстановление утраченных функций поврежденного сегмента и организма в целом. Он проходит в реабилитационном центре, или в санатории, или в поликлинике по месту жительства (частично — в домашних условиях).
Задачи ЛФК в этот период:
окончательное (если возможно) восстановление функций;
адаптация организма к бытовым и производственным нагрузкам;
формирование компенсаций, новых двигательных навыков.
На занятиях ЛГ применяют разнообразные варианты исходных положений; физиологическая кривая нагрузки — многовершинная. Темп и амплитуда движений варьируются. В занятие включают 25% общеразвивающих и дыхательных упражнений и уже 75% специальных.[11]
Из средств ЛФК широко используют:
тренировку на тренажерах;
естественные природные факторы.
В 3-м периоде применяют все доступные формы ЛФК.
.2 Методы комплексного лечения травм нижних конечностей
Физические упражнения используются с лечебной целью при травматической болезни в комплексе прежде всего с хирургическим лечением, которое определяет как задачи, так и методику занятий. Например, при замене вытяжения гипсовой иммобилизацией при лечении перелома бедра в занятия лечебной физической культурой включается подготовка к ходьбе с костылями; при замене глухой гипсовой повязки съемной при переломе плеча — упражнения для восстановления нормальной подвижности в локтевом и плечевом суставах.
Широко сочетается применение физических упражнений с физиотерапией — теплолечением, электро- и светолечением и др.[7]
Если позволяют условия, лечебная гимнастика проводится в комплексе с бальнеотерапией — грязелечением, серными и радоновыми ваннами и т.д.
Сочетание с диетотерапией особенно существенно для стимуляции процессов регенерации и при явлениях травматического истощения.
Психотерапия сочетается с лечебной физической культурой преимущественно в целях потенцирования лечебного действия физических упражнений.
Сочетание с трудотерапией особенно важно в третьем периоде занятий лечебной физической культурой при повреждениях верхних конечностей.
Также в комплексе с физическими упражнениями широко применяется массаж и самомассаж. Показания к назначению массажа в различные периоды заболевания и при разных состояниях человека широки. Массаж в рамках комплексного восстановительного лечения позволяет уменьшить интенсивность лекарственной терапии, особенно количество болеутоляющих, миорелаксирующих и противоаллергических средств.[14]
Массаж при диафизарных переломах у больных с гипсовой повязкой назначают со 2-й недели. Начинают со здоровой конечности, а затем воздействуют на сегменты поврежденной конечности, свободные от иммобилизации, начиная воздействие выше места травмы. У больных, находящихся на скелетном вытяжении, массаж здоровой конечности и внеочаговый на поврежденной начинают со 2-3-го дня. Применяют все приемы массажа и особенно — способствующие расслаблению мышц на пораженной стороне.
Методика массажа при переломе бедра.
Массируют поясничную область, ягодичные мышцы и нижние конечности (здоровую ногу →мышцы бедра →мышцы голени). Для активизации дыхания производят растирание межрёберных мышц, грудинно-ключично-сосцивидных мышц, мышц живота, сдавливоние на выдохе грудной клетки.
Рубление и поколачивание.
Продолжительность массажа 10-15 мин., курс 15-20 процедур.
Массаж проводиться ежедневно с первых дней нахождения больного в стационаре.[13]
Методика массажа при переломе голеностопного сустава
Применяют поглаживание, растирание, разминание, а также приёмы сегментарного массажа.
.3 Механизм лечебного действия физических упражнений при травмах нижних конечностей
Лечебное действие физических упражнений при травматических повреждениях проявляется в их тонизирующем влиянии, трофическом действии, формировании компенсаций и нормализации функций.
Сразу после травмы физические упражнения способствуют повышению общего тонуса организма, улучшению регуляторных функций ЦНС и улучшению психоэмоционального состояния больного. При длительном постельном режиме, с которым связан целый ряд тяжелых повреждений, физические упражнения улучшают кровообращение, устраняют венозный застой; способствуют уменьшению отека и рассасыванию кровоизлияния; обеспечивают профилактику застойной пневмонии и атонии кишечника (запоры, метеоризм).
Трофическое действие физических упражнений проявляется в улучшении регенерации (образование костной мозоли, заживление мягких тканей рубцом, не спаянным с подлежащими тканями) и предупреждении развития остеопороза.
Особенно важно, что физические упражнения сразу после травмы (и при иммобилизации) уменьшают атрофию мышц, а в более поздние сроки препятствуют развитию тугоподвижности в суставах.[15]
Во 2-м и 3-м периодах физические упражнения способствуют выработке компенсаций: осуществлению движений за счет других групп мышц, обычно не принимающих участие в движении частично участвующих в нем (например, обучение действиям левой ногой при невозможности действий правой и др.).
И наконец, физические упражнения способствуют окончательной нормализации функций (если это возможно): восстановлении координации движений, нормальной походки, мышечной силы амплитуды движений.
Основная задача лечения переломов — восстановление анатомической формы и функции поврежденного сегмента тела.
Временными противопоказаниями к лечебному применению физических упражнений являются: состояние после шока и больших кровопотерь; опасность появления или возобновления кровотечения в связи с движениями; наличие в тканях инородных тел и костных осколков в непосредственной близости от крупных сосудов, нервов и жизненно важных органов; сильные самопроизвольные и появляющиеся при движениях боли; выраженное воспаление в области повреждения; заболевания, протекающие одновременно с травмой, при которых противопоказано применение лечебной физической культуры.
.4 Особенности методики ЛФК при травмах нижних конечностей в зависимости от периода лечения и двигательного режима
При переломах и операциях на костях в первый период занятий лечебной физической культурой на фоне общетонизирующих упражнений используются упражнения, вовлекающие в движение все неповрежденные сегменты и неиммобилизованные суставы травмированной конечности. Эти упражнения применяются при условии, если они не нарушат наложенного вытяжения или не вызовут смещения отломков в гипсовой повязке, плохо фиксирующей конечность после спавшего отека и т.д. Статические напряжения мышц в области повреждения (под гипсом или при вытяжении) и движения в иммобилизованных гипсовой повязкой суставах включаются при хорошем и удовлетворительном стоянии отломков и полноценной фиксации перелома.[14]
При открытых переломах с повреждением мягких тканей упражнения подбираются в зависимости от степени заживления раны. В этот период проводится обучение компенсаторным навыкам в пределах, допускаемых клиническими данными (повороты в кровати при наложенной гипсовой повязке, приподнимание таза и т.д.).
Упражнения выполняются с малой или средней нагрузкой (в зависимости от общих и местных проявлений травматической болезни).
Во втором периоде особое внимание уделяется стимуляции процессов регенерации и профилактике вторичных изменений в поврежденных органах. Эти задачи решаются за счет статического напряжения мышц, активных движений поврежденным сегментом и участия его в бытовых движениях (ходьба с костылями, еда поврежденной конечностью и т.д.). Подбор и методика упражнений определяются клиническими данными (характер перелома, стояние отломков, полноценность фиксации при остеосинтезе, течение процесса костеобразования) и методикой лечения (гипсовая иммобилизация, вытяжение, съемная повязка и т.п.).
С особой осторожностью применяются упражнения, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на процессы регенерации (нагрузка не по длинной оси конечности и нагрузка «на излом»). Большое внимание уделяется предупреждению приращения мышц к костям в области перелома. В этих целях начинают рано использовать напряжение мышц под гипсом в области перелома и включать поврежденный сегмент в активные движения с большой амплитудой. Так же как и в первом периоде, при открытых переломах подбор упражнений определяется в первую очередь степенью заживления раны.
Для воздействия на общие проявления травматической болезни выполняют упражнения с нагрузкой умеренной и большой мощности (величина нагрузки определяется характером проявлений болезни, локализацией перелома, а также ходом процессов регенерации).[2]
В третьем периоде стимуляция процессов регенерации должна обеспечить завершение формирования костной мозоли полноценной структуры или вторичную ее перестройку (например, после снятия вытяжения, при ходьбе после перелома обеих костей голени, при осевой нагрузке после костного остеосинтеза и т.п.). Одновременно ликвидируются вторичные изменения и нарушения функции поврежденного сегмента. Это обеспечивается с помощью методики, которую применяют при повреждении мягких тканей. С особой осторожностью следует применять упражнения, восстанавливающие подвижность в суставах при замедленно протекающем формировании костной мозоли. При артрогенных контрактурах используются в комплексе активные и пассивные движения. Роль пассивных движений тем больше, чем значительнее ограничение движений и чем слабее мышцы, производящие движения.[2]
Восстановление адаптации к производственно-бытовым нагрузкам осуществляется при тщательном учете влияния применяемых упражнений на процессы костеобразования и ликвидацию остаточных нарушений функции поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата.
ЛФК при травмах ОДА (бедро, голень, стопа)
Переломы диафиза и нижнего эпифиза бедренной кости при одновременном повреждении мышц передней и задней поверхности бедра на длительный срок лишают больного опороспособности, вызывают значительные ограничения движений в коленном суставе и несколько меньше в тазобедренном и голеностопном суставах и в суставах стопы.
Повреждение мягких тканей и переломы голени и голеностопного сустава приводят к формированию контрактур и порочных положений голени и стопы. Опорная функция особенно страдает при переломах. Надрывы и разрывы связочного аппарата вызывают разболтанность сустава.
Наружный свод стопы выполняет опорную функцию, внутренний — рессорную. Стопа и пальцы обеспечивают отталкивание тела при ходьбе, беге и прыжках. Повреждения мягких тканей и костей стопы затрудняют или исключают опору, резко отражаются на рессорной функции стопы. Повреждения костей и мягких тканей пальцев нарушают отталкивание.
Повреждения костей и связок голеностопного сустава и стопы нередко ведут к травматическому плоскостопию.[7] При этом страдают опорная и рессорная функции конечности и механизм походки. Плоскостопие развивается и на здоровой конечности под влиянием длительной перегрузки ее при резко сниженной опороспособности поврежденной ноги.
Ухудшение опороспособности вследствие разболтанности суставов, вызванной травмой его связочного аппарата, наблюдается при повреждении любого из крупных суставов нижних конечностей. Она может быть несколько увеличена за счет усилия мышц, фиксирующих сустав в положении, нужном для опоры. Сниженная рессорность конечности может быть частично замещена уступающей работой мышц. При травмах одной ноги увеличенную нагрузку несут не только мышцы стопы, голени, и бедра другой ноги, но и мышцы туловища и таза.
Повреждения таза и нижних конечностей в большинстве случаев требуют постельного режима. При лечении поэтому необходимо широко использовать общетонизирующее влияние физических упражнений, обращая внимание на профилактику застойных явлений в легких и усиление перистальтики кишечника, а также на формирование навыков в приеме пищи лежа, поднимании таза, поворотах на живот, переходе в положение сидя, вставании, ходьбе с костылями.[9] Первые попытки вставать нередко вызывают головокружение, поэтому необходимо выполнять специальные упражнения, подготавливающие к переходу в положение стоя.
Поскольку значительно увеличивается нагрузка на здоровую ногу, в период постельного режима следует выполнять упражнения в упорах этой ногой в доску, ящик и т.д., а также упражнения для мышц свода стопы. Пользование костылями требует укрепления мышц рук и пояса верхних конечностей. Необходима, кроме того, систематическая тренировка аппарата равновесия. В процессе обучения ходьбе с костылями должны быть освоены правильная постановка костылей (нельзя «висеть» на них), механизм ходьбы и сформирована уверенность в движениях.
Во время ходьбы, как правило, появляется отечность на больной конечности. В связи с этим необходимо постепенно восстанавливать адаптацию сосудистого аппарата пострадавшей конечности путем поднимания и опускания ноги в исходном положении лежа, а затем в положении стоя (вначале кратковременно). Целесообразно сочетать смену положений с движениями пальцев и в свободных суставах, с напряжением и расслаблением мышц под гипсом.[3] Эту тренировку следует усиливать перед тем, как снять гипсовую повязку. Перечисленные упражнения наиболее эффективны, когда после освобождения от гипса на конечность накладывается на 12-14 дней цинк-желатиновая повязка (Уновская повязка), эластичный бинт или надевается эластичный чулок.
При переломе костей голени и стопы к гипсовой повязке нередко крепят металлическое стремя. Это сохраняет подошвенную часть повязки при ходьбе, обеспечивает частичный перенос осевой нагрузки кверху от места перелома, позволяет раньше начать ходить, приступая на больную ногу, с костылями или тростью. Следует отметить, однако, что конечность, уже удлиненная гипсовой повязкой, еще больше удлиняется за счет стремени. При ходьбе больной вынужден отставлять ногу в сторону, нагружая внутреннюю часть свода стопы; ось нагрузки на конечность смещается внутрь; создаются условия для неравномерной оссификации костной мозоли; появляется опасность сращения перелома под углом. В связи с этим целесообразно надевать на здоровую ногу сандалий с подошвой из губчатой резины, пенопласта или другого подобного материала такой толщины, чтобы свободно опущенная больная нога в гипсе лишь касалась почвы.[10]
При укорочении поврежденной конечности в результате травмы необходимо после снятия гипса подкладывать косок или увеличивать высоту каблука в обуви. Это позволяет не хромать и не перегружать как больную, так и здоровую ногу при ходьбе.
Механизм ходьбы нарушается у большинства больных с повреждением нижних конечностей и таза. Наиболее часто наблюдаются отведение и ротация поврежденной ноги кнаружи, перенесение опоры на внутренний свод стопы, постановка стопы только на носок или только на пятку без последующего переката на носок, на наружный свод стопы. Больную ногу обычно переносят по дуге (в сторону и вперед), одновременно поднимаясь на носок здоровой ноги (прыгающая походка). Фазность ходьбы нарушается: здоровую ногу приставляют к больной или, наоборот, укорачивается время заднего толчка и удлиняется безопорная фаза больной ноги и т.д.
Полная осевая нагрузка на больную ногу вначале, как правило, невозможна. Разгрузка обеспечивается за счет ходьбы с костылями. Обучать правильному проносу и постановке больной ноги следует с момента перехода больного на костыли. Необходимо обратить при этом внимание на возможно раннее восстановление рессорной функции конечности, приучая соответствующие мышцы к «уступающей» работе.[11]
Для выявления величины допустимой осевой нагрузки определяется вес тела больного. Затем больной становится поврежденной ногой на площадку пружинных медицинских весов, а здоровой — на одинаковую по высоте деревянную подставку и переносит тяжесть тела на больную ногу до появления небольшой болезненности. Определяется, какой процент составляют полученные данные к общему весу больного;
Величина нагрузки, рекомендуемая при ходьбе, исчисляется в процентах к весу тела больного. С учетом клинических данных (стояние отломков, сроки, прошедшие с момента перелома, ход процессов костеобразования по данным рентгенографии, качество гипсовой повязки, и др.) она снижается по сравнению с данными, полученными при пробе. Когда данные пробы достигают веса больного (перед снятием повязки или при ходьбе без нее), назначают нагрузку, превышающую 100% веса за счет ходьбы с грузом или ускорения темпа ходьбы. При весе тела 60 кг, при темпе 60 шагов в минуту давление равно 65,7 кг; при том же весе и 90 шагах — 72,8 кг, при 120 шагах — 82,8 кг (Н.А. Бернштейн).
Безболезненная ходьба в быстром темпе определяет возможность перехода к бегу и использованию элементов спорта.
Занятия при травмах нижней конечности проводятся в форме лечебной и гигиенической гимнастики, самостоятельно выполняемых заданий, прогулок, а в последующем — прикладных и спортивных упражнений.[12]
Примерные упражнения при повреждениях таза и нижних конечностей
Упражнения для голеностопного сустава и суставов стопы
. И.п. — лежа на спине или сидя со слегка согнутыми в коленях ногами. Сгибание и разгибание пальцев: а) активно, б) пассивно с помощью рук, в) пассивно с помощью методиста. 15-20 раз. Темп медленный, средний и меняющийся.
. И.п. — то же. Тыльное и подошвенное сгибание стопы: а) здоровой ногой, б) больной ногой, в) здоровой и больной ногами одновременно и попеременно. 20-30 раз. Темп медленный, средний и меняющийся.
Примечание. При резкой тугоподвижности упражнение можно выполнять с помощью рук или с помощью методиста при напряжении мышц, производящих движение.
. И.п. — лежа на спине или сидя, больная нога положена на колено здоровой или ноги полусогнуты в коленях. Круговые движения в голеностопных суставах: а) здоровой ногой, б) больной ногой, в) здоровой и больной ногами одновременно и попеременно. 20-30 раз. Темп медленный, средний и меняющийся.
И.п. — лежа на спине. Тыльное сгибание стопы, увеличивая объем движений с помощью тесьмы с петлей (конец тесьмы в руках). 30-50 раз. Темп средний .
. И.п. — лежа на спине или сидя со слегка согнутыми в коленях ногами. Захватывание пальцами ноги мелких шариков, карандаша и т.п. 6-10 раз.
. И.п. — то же. Поворот стопы: а) внутрь, б) кнаружи. 18-20 раз. Темп медленный.
Примечание. Упражнение лучше выполнять одновременно обеими ногами.
. И.п. — лежа на спине, носки ног наложены один на другой. Тыльное и подошвенное сгибание стопы с сопротивлением, оказываемым одной ногой при движении другой. 15-20 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на спине или сидя со слегка согнутыми в коленях ногами. Захватывание стопами мяча (волейбольного, баскетбольного, набивного, малого резинового). 18-20 раз. Темп медленный.
. И.п. — сидя или стоя. Катание концами пальцев набивного мяча. 10-15 раз. Темп медленный.
. И.п. — сидя, стопа больной ноги на качалке с полушаром. Активное тыльное и подошвенное сгибание и вращательные движения стопой. 60-80 движений. Темп медленный и средний.
. И.п. — сидя, стопа больной ноги на качалке. Активное тыльное и подошвенное сгибание стопы. 60-80 движений. Темп медленный и средний (рис. 41).
Примечания: 1. Исключить перемещение всей ноги и частичное выполнение движения за счет коленного сустава. 2. Стопа должна быть плотно укреплена на качалке.
. И.п. — сидя, стопы обеих ног на качалке. Активное тыльное и подошвенное сгибание здоровой стопы и пассивное — больной. 60-80 движений. Темп медленный и средний.
. И.п. — лежа на спине или сидя. Стопа на педальном аппарате. Тыльное и подошвенное сгибание с сопротивлением различной силы (пружиной или резиновой тягой). 30-80 движений. Темп медленный.
. И.п. — то же. Отбивание концами пальцев больной ноги мягкого (аэробольного, волейбольного) мяча. 20-25 раз. Темп средний.
. И.п. — а) сидя; б) стоя, держась за рейку гимнастической стенки; в) стоя, руки на пояс. Поднимание на носки и опускание на всю ступню. Поднимание носков (переход на пятки) и опускание на всю ступню. 20-30 движений. Темп медленный.
. И.п. — стоя, держась руками за спинку стула или рейку гимнастической стенки, носки ног слегка повернуты внутрь. Приподнимание внутреннего свода стопы (перенос всей тяжести тела на наружный свод). Темп средний. 12-15 раз.
. И.п. стоя на 2-3-й рейке гимнастической стенки, хват руками на уровне груди. Пружинящие движения на носках, стараясь как можно ниже опускать пятку. 40-60 движений. Темп средний.
Упражнения для коленного сустава.
. И.п. — лежа на спине или сидя. Захват рукой коленной чашки. Пассивное смещение ее в стороны, вверх и вниз. 18-20 движений. Темп медленный.
. И.п. — сидя, ноги вытянуты. Поднимание руками (под бедро) расслабленной больной ноги, не отрывая пятки от опоры. 6-8 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа (при вытяжении за бедро). Сгибание и разгибание в коленном суставе с помощью методиста. 8-10 раз. Темп медленный .
. И.п. — сидя на кровати, ноги почти выпрямлены (бедро больной ноги поддерживать снизу обеими руками). Поднимание бедра руками, пятка скользит по кровати. 5-6 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на животе, больная нога областью подъема лежит на голени здоровой. Сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой ноги. 12-20 раз. Темп медленный (рис. 43).
. И.п. — лежа на спине, больная нога полусогнута в коленном суставе (руками поддерживать под бедро). Сгибание и разгибание в коленном суставе, отрывая пятку от кровати. 12-16 раз. Темп медленный.
. И.п. — сидя на кровати, ноги полусогнуты (больную ногу поддерживать под бедро обеими руками). Разгибание и сгибание в коленном суставе, ставя ногу в момент сгибания на кровать. 6-8 раз. Темп медленный.
. И.п. — то же, но бедро приподнято несколько больше, пятка на весу. Сгибание и разгибание в коленном суставе. 5-8 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на боку, больная нога сверху. Сгибание и разгибание в коленном суставе, не отрывая стопы от опоры. 6-8 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на животе. Попеременное активное сгибание и разгибание ног в коленных суставах. 24-30 раз. Темп медленный и средний.
. И.п. — лежа на животе. Одновременное активное сгибание ног в коленных суставах. 20-30 раз. Темп медленный и средний.
. И.п. — сидя на кровати, ноги опущены. Сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой: а) больная нога на здоровой; б) больная нога под здоровой, которая, нажимая на больную, увеличивает объем движений. 10-20 раз. Темп медленный.
. И.п. — сидя на краю кровати. Активное попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах. 24-30 раз. Темп средний.
. И.п. — лежа на животе. Сгибание и разгибание ноги в коленном суставе при наличии блока и груза от 1 до 10 кг. 20-50 движений. Темп медленный 32. И.п. — стоя с опорой руками о спинку кровати. Поднять вперед больную ногу, согнутую в коленном суставе, разогнуть, опустить. 8-10 раз. Темп медленный и средний.
. И.п. — стоя прислонившись спиной к стене. Больную ногу ставить на стул, постепенно приближая его. 12-20 раз. Темп медленный и средний.
. И.п. — стоя, руки на пояс. Здоровую ногу назад на носок, сгибая больную в коленном суставе (постепенно увеличивая между ними расстояние). 5-20 раз. Темп средний .
. И.п. — стоя ноги врозь. Перенесение веса тела попеременно на правую и на левую ногу, сгибая в коленном суставе. 10-12 раз. Темп медленный.
Упражнения для тазобедренного сустава
. И.п. — лежа на спине. Переход в положение сидя или полусидя с помощью инструктора. 3-4 раза. Темп медленный .
. И.п. — лежа на спине, держась руками за привязанный к спинке кровати, шнур («вожжи»). Переход в положение полусидя. 5-6 раз. Темп медленный .
. И.п. — лежа на спине, руки вдоль туловища. Переход в положение сидя без помощи рук: а) быстро, б) медленно, в) меняя положение рук — на пояс, на грудь, за голову. 4-10 раз.
. И.п. — лежа на спине, ноги полусогнуты. Разведение и сведение коленей. 8-10 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на спине или стоя. Круговые движения прямой ногой кнаружи и внутри. 6-8 раз. Темп медленный
. И.п. — лежа на спине, взявшись руками за края кровати. Попеременное поднимание прямых ног. 6-8 раз. Темп медленный.
. И.п. — то же. Круговые движения поочередно правой и левой ногой. 3-5 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на боку, больная нога сверху. Отведение ноги. 4-8 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на спине, набивной мяч (1-2 кг) зажат между коленями (между ступнями). Поднимание прямых ног. 8-10 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на спине, положив пятку здоровой ноги на область подъема-больной или наоборот. Поднимание расположенной внизу ноги при сопротивлений, оказываемом другой ногой. 16-20 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на спине. Поднимание ноги при сопротивлении, оказываемом рукой методиста. 16-20 раз. Темп медленный или средний.
. И.п. — стоя боком к спинке кровати с опорой рукой. Поднимание ноги вперед и отведение назад. 8-10 раз. Темп медленный.
. И.п. — то же. Отведение ноги и руки в сторону. 8-10 раз. Темп медленный.
. И.п. — стоя, носки сомкнуты. Наклон вперед, стараясь достать пол: а) концами пальцев, б) ладонями. 12-16 раз. Темп средний, а в последующем быстрый.
. И.п. — стоя ноги на ширине плеч, руки вперед. Небольшое отведение ноги назад и быстрое маховое движение вперед, стремясь достать носком до ладони. 6-8 раз. Темп средний, в последующем быстрый.
Упражнения для всех суставов нижней конечности
. И.п. — лежа на спине стопа больной ноги на набивном мяче. Перекатывание мяча к туловищу и в и.п. 5-6 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на спине. Отбивание брошенного методистом аэробола ступней больной ногой (не сильно). 10-12 раз.
. И.п. — упор стоя на коленях. «Ходьба» по кровати или ковру. 30-40 шагов.
. И.п. — то же. Переход в положение сидя на пятках (вначале плавно и медленно, в последующем толчкообразно). 15-20 раз .
. И.п. — то же. Отведение ноги назад с последующим подтягиванием колена к груди. 8-10 раз. Темп медленный.
. И.п. — сидя на кровати, захватив руками голень больной ноги. Подтягивание пятки к бедру (вначале медленно и плавно, в последующем толчкообразно). 15-30 раз.
. И.п. — то же. Согнув обе ноги, обхватить их руками за голени и подтянуть к груди. 10-12 раз Темп медленный.
. И.п. — то же. Набивной мяч зажат между ступнями ног. Сгибая ноги, «передать» мяч в руки. Выпрямить ноги в и. п. 5-6 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на спине, взявшись руками за края кровати. «Велосипед» — 30-40 движений. Темп от среднего до быстрого.
. И.п. — стоя лицом к спинке кровати с опорой руками. Попеременное поднимание ног вперед, сгибая их в коленных и тазобедренных суставах. 8-10 раз. Темп медленный.
. И.п. — то же. Полуприседание. 10-12 раз. Темп медленный.
. И.п. — то же. Глубокое приседание. 12-16 раз. Темп медленный.
. И.п. — основная стойка. Приподняться на носки, руки вперед, глубокое приседание. 6-8 раз. Темп медленный.
И.п. — стоя, ступни параллельны. Глубокое приседание на полной ступне, руки вперед. 8-12 раз. Темп медленный и средний.
. И.п. — стоя, больная нога на шаг впереди. Сгибание больной ноги в колене и наклон туловища вперед до положения «выпад», заканчивая движение плавным пружинящим покачиванием. 10-25 раз. Темп медленный.
. И.п. — стоя, больная нога сзади на носке (постепенно увеличивать расстояние). Пружинящее движение, стараясь достать пяткой до пола. 12-20 раз. Темп медленный.
. И.п. — стоя лицом или боком к гимнастической стенке с опорой рукой на уровне плеча. Поставив больную ногу на 3-4-ю рейку, присесть как можно глубже на здоровой ноге. 6-8 раз. Темп медленный.
. И.п. — стоя лицом к гимнастической стенке на расстоянии 1/2 шага от нее с опорой руками на уровне груди. Поставив больную ногу на 2-ю рейку, переставлять ее на 3-ю, 4-ю и т.д. рейки. 5-6 раз. Темп медленный.
. И.п. — стоя лицом к гимнастической стенке с опорой руками на уровне груди. То же, что в упр. 68, но подтягиваясь руками 10-20 раз. Темп медленный.
. И.п. — стоя лицом к гимнастической стенке. Лазание по стенке на носках с дополнительными пружинящими приседаниями на носке больной ноги (для увеличения амплитуды движений в голеностопном суставе). 2-3 раза. Темп медленный.
. И.п. — то же. Лазание по стенке, переставляя ногу через две-три рейки. 5-6 раз. Темп медленный.
. И.п. — то же. Больная нога на 2-3-й рейке. Одна рука на бедре больной ноги, другая — на рейке на уровне груди. Нажимая рукой на бедро, как можно больше выпрямить ногу в коленном суставе. 8-10 раз. Темп медленный.
. И.п. — то же, но обе руки «а рейке на уровне плеч. Наклон туловища вперед с покачиванием, выпрямляя больную ногу в коленном суставе и стараясь коснуться ее головой. 8-10 раз. Темп медленный.
. И.п. — стоя боком к гимнастической стенке. Прямая больная нога на 2-3-й рейке, руки на пояс. Наклон к ноге с пружинящим покачиванием. 8-10 раз. Темп средний.
. И.п. — стоя на здоровой ноге на 2-й рейке гимнастической стенки, хват руками на уровне плеч. Поставить больную ногу на 5-6-ю рейку опуская здоровую ногу, стараться коснуться ею пола. 8-10 раз. Темп медленный.
. И.п. — стоя лицом к гимнастической стенке на расстоянии шага, хват руками на уровне плеч. Перехватить последовательно руками рейки как можно ниже, не сгибая коленей. 6-8 раз. Темп средний.
. И.п. — стоя на 2-3-й рейке гимнастической стенки с опорой руками на уровне груди. Последовательно: а) присесть до полного выпрямления рук; б) не сгибая рук, выпрямить ноги в коленных суставах; в) подтянуться на руках, 16-20 движений. Темп медленный.
Усложнение упражнения: а) хват руками ниже уровня груди; б) приседание только на больной ноге.
. Упражнение на обычной лестнице. Ставить здоровую ногу на нижнюю ступеньку, не отрывая пятки больной ноги от верхней. 20-30 движений. Темп медленный.
. Упражнение на обычной лестнице. Переставить здоровую ногу на две ступеньки вверх; передавая на нее тяжесть тела, приподнять пятку больной ноги, не отрывая носка как можно дольше, приставить больную ногу к здоровой. 20-30 движений. Темп медленный.
. И.п. — вис спиной к гимнастической стенке: а) попеременное и одновременное поднимание ног, согнутых в коленях; б) попеременное поднимание прямых ног; в) одновременное поднимание прямых ног. 6-8 раз. Темп медленный.
Упражнения в гипсе; упражнения, подготавливающие к вставанию и ходьбе; упражнения в самообслуживании; упражнения на расслабление
. И.п. — лежа на спине (высокий гипс). Посылка импульсов (попытки к движению) к сокращению мышц: а) тыльное сгибание в голеностопных суставах; б) поднимание ноги; в) сгибание и разгибание в коленных суставах. 8-20 раз. Темп медленный.
. И.п. — то же. Напряжение и расслабление четырехглавой мышцы бедра («игра» коленной чашкой). 18-20 движений. Темп медленный.
. И.п. — лежа на спине (высокий гипс), держась руками за края кровати. Давление стопой: а) на руку инструктора, б) на доску или ящик. 8-10 раз. Темп медленный.
. И.п.- сидя (гипс до середины бедра), легкое поколачивание пальцем руки по кончикам пальцев больной ноги. 26-30 раз.
. И.п. — то же. Захватывая поочередно пальцы ноги двумя пальцами руки, давление по оси пальца. 20-25 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на спине (высокий гипс). С помощью методиста поворот на живот и обратно. 2-3 раза. Темп медленный.
. И.п. — упор лежа на животе, руки согнуты. Выпрямляя руки, перейти в положение стоя на одном или двух коленях. 5-6 раз. Темп медленный.
. И.п. — упор лежа на животе (высокий гипс), руки на предплечьях. Поднимание больной ноги, опираясь на предплечья и носки ног. 3-4 раза. Темп медленный.
. И.п. — лежа на спине (высокий гипс), руки согнуты в локтевых суставах, здоровая нога согнута в коленном суставе с опорой на стопу. Поднимание больной ноги. 2-5 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на спине с опорой на локти, ноги полусогнуты в коленях. Полумост (прогнуться в пояснице). 3-7 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на спине на краю кровати (высокий гипс). Опираясь на руки и опуская больную ногу, сесть. 5-6 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на животе, руки на предплечьях. Выпрямляя руки, поднять туловище. 4-6 раз. Темп медленный.
. И.п. — лежа на спине, костыли в подмышечных впадинах: а) надавливание костылями в подмышечные впадины; б) имитация ходьбы с костылями (инструктор усиливает давление на подмышечные впадины, держа костыли за нижние концы). 25-30 движений. Темп медленный.
. И.п. — сидя. Руки к плечам, на затылок, вперед, в стороны, назад. 10-30 раз. Темп от медленного до быстрого.
. И.п. — то же. Метание мячей разного веса различными способами. 10-60 раз. Темп от медленного до быстрого.
. И.п. — то же. Переход в положение стоя на здоровой ноге, держась за руку методиста или за спинку кровати. 6-8 раз. Темп медленный.
. И.п. — стоя на кровати на колене здоровой ноги. Переход в положение стоя на полу на здоровой ноге. 3-4 раза. Темп медленный.
. И.п. — стоя лицом к спинке кровати, руки к плечам. Руки вперед, в стороны, вверх. 16-20 раз. Темп медленный, средний и меняющийся.
. И.п. — стоя: а) руки к плечам, перед грудью, на затылок, вперед, вверх; б) метания мячей разного веса одной и двумя руками различными способами. 10-40 движений. Темп средний и быстрый.
. И.п. — стоя ноги на ширине плеч или вместе. Броски мячей разного веса различными способами. 40-60 бросков. Темп средний и быстрый.
. И.п. — стоя на здоровой ноге с закрытыми глазами. Движения руками в различных направлениях. 12-16 движений. Темп медленный и средний.
. И.п. — стоя (высокий гипс): а) держась одной рукой за спинку кровати; б) руки на пояс. Наклон туловища вперед, отставляя больную ногу назад на носок и слегка сгибая здоровую. 3-4 раза. Темп медленный.
. И.п. — стоя на гимнастической скамейке или на 2-й рейке гимнастической стенки на здоровой ноге, больная свободно опущена. Описывание восьмерки больной ногой. 4-6 раз.
. И.п. — стоя на гимнастической скамейке на здоровой ноге, больная свободно опущена. Пассивное раскачивание больной ноги (с помощью методиста и самостоятельно). 12-16 движений.
. И.п. — стоя на здоровой ноге, прямая больная нога вытянута вперед, руки поддерживают ее под бедро. Расслабив четырехглавую мышцу бедра, выполнить свободное «падение» голени с последующими качательными движениями. 6-8 раз. Темп медленный.
. И.п. — основная стойка. Перенести тяжесть тела попеременно на больную и на здоровую ногу, расслабляя мышцы свободной ноги. 30-40 движений. Темп медленный или средний.
. Поскоки на месте на здоровой ноге при свободном покачивании больной ноги вперед и назад. 30-40 покачиваний. Темп средний.
. Ходьба с помощью костылей: а) не опираясь на больную ногу; б) слегка приступая на больную ногу; в) нагружая больную ногу. Ходьба: а) с одним костылем и палкой; б) с одним костылем; в) с палкой.
. Ходьба обычная в различном темпе.
. Ходьба с изменением длины шага.
. Ходьба по лестнице, держась за перила. Темп медленный.
. Ходьба, толкая перед собой медицинбол тыльной поверхностью стопы больной ноги. 80-100 движений. Темп средний.
. Ходьба по рейке гимнастической скамейки.
. Поскоки со скакалкой.
. Ходьба в упоре стоя на коленях по бревну, захватывая его ступнями (без обуви).
. Лазание, захватывая шест или канат руками и подошвенной поверхностью стоп. 3-4 раза по 3-4 метра. Темп медленный.
. И.п. — стоя, зажать мяч (волейбольный, набивной) между ступнями ног. Сделав подскок, подбросить мяч и поймать его руками. 4-5 раз.
. Бег в различном темпе.
. Прыжки с места и с разбега в длину и в высоту.
. Езда на велосипеде.
. Ходьба на лыжах.
. Гребля на лодке с подвижной скамейкой.
. Плавание: а) на груди, б) на боку, в) на спине.[12]
Лечебная физическая культура при повреждениях бедра
Переломы бедра по их локализации делят на переломы шейки, диафиза и нижнего эпифиза. Лечат переломы наложением скелетного вытяжения, гипсовой повязки, а также путем металлического или костного остеосинтеза.
Переломы шейки бедра наблюдаются чаще всего у людей старше 60 лет. Лечебная гимнастика для этих больных имеет исключительное значение, как средство борьбы с гиподинамией и профилактики пневмонии, пролежней, нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта, резкого снижения общего жизненного тонуса. Гигиеническую гимнастику начинают применять (первый период) на 2-3-й день после наложения вытяжения или после высыхания гипса, при стихании болей после оперативного вмешательства, при некоторой адаптации к новому, необычному положению.[3] Особое внимание следует обращать на дыхательные упражнения, которые назначаются с первого дня, и упражнения для брюшного пресса, учитывая положение больного (приподнятый ножной конец кровати при вытяжении или сдавление грудной клетки и живота гипсовой повязкой). Из специальных упражнений при вытяжении показаны упражнения для голеностопного сустава и суставов пальцев поврежденной ноги, поднимание таза с опорой на стопу здоровой ноги, упражнения для коленного сустава (1-3, 6, 20, 36, 37, 82, 89, 90, 93). При иммобилизации и остеосинтезе на 8-10-й день включаются статические сокращения мышц тазобедренного сустава для стимуляции процессов регенерации. Еще через 10-15 дней при хорошей фиксации перелома начинают применять легкое давление по оси конечности. При мобилизации рекомендуются упражнения 1-3, 81, 83, 86, 89-93, 95, 96, 98, 99, 100, 102, 108, а и б. При вытяжении статические напряжения мышц тазобедренного сустава и легкое давление по оси конечности можно назначать через 12-15 дней после перехода к фиксирующему вытяжению. Движения в тазобедренном суставе производятся с небольшим числом повторений и малой амплитудой, преимущественно за счет перехода больного в положение сидя при частичной компенсации за счет движений в поясничном отделе позвоночника.
После иммобилизации или вытяжения при переходе к ходьбе с костылями (второй период) осевую нагрузку, а также нагрузку в упражнениях, направленных на восстановление силы мышц и объема движений конечности, увеличивают постепенно. Для восстановления движений в коленном суставе преимущественно используют локальные упражнения. Поскольку в ряде случаев консолидации перелома (особенно у пожилых людей) не наступает, особое внимание необходимо уделять полноценному овладению ходьбой с костылями.[8]
При удовлетворительном сращении отломков, основное внимание следует обращать на восстановление полноценной ходьбы (третий период).
При переломах диафиза и нижнего эпифиза бедра (в первый период) решаются задачи: общетонизирующего воздействия упражнений; профилактики осложнений со стороны легких и желудочно-кишечного тракта; формирования навыков самообслуживания; стимуляции процессов заживления; замедления развития атрофии мышц и ограничений подвижности в суставах больной конечности. Используются упражнения в напряжении мышц под гипсом и в поднимании больной конечности. Свободное выполнение последнего является одним из оснований для разрешения пользоваться костылями. Возрастание нагрузки в давлении по оси конечности определяется стоянием отломков и ходом консолидации перелома.
Примерное занятие с больными в высокой гипсовой повязке, находящимися на постельном режиме[12]
(исходное положение — лежа на спине)
. «Расправить» грудную клетку и плечи — вдох, и.п. — выдох. 3-4 раза.
. Руки вверх, соединив пальцы в замок — вдох, и.п. — выдох. 5-6 раз. Темп медленный.
. Поднять руку, расслабив, «уронить» ее на кровать. По 3-4 раза каждой
. Согнуть здоровую ногу в колене, подтянув как можно ближе к груди и медленно выпрямить ее. 5-6 раз.
. Отвести здоровую ногу и привести ее в и.п. 5-6 раз.
. Движения пальцами ног. 30-40 движений.
. Упираясь локтями и затылком в постель, приподнять грудную клетку вдох, медленно опустить — выдох. 4-5 раз.
. Упираясь локтями и пяткой здоровой ноги в постель, поднять таз и опустить. 2-3 раза.
. Руки вверх, достать спинку кровати за головой — вдох, и.п. выдох 3-4 раза.
. Руки вверх, захватить в конце движения спинку кровати и слегка подтянуться — вдох; опустить руки — выдох. 3-4 раза. Темп медленный.
. Имитация прямых ударов в боксе. 10-12 раз каждой рукой. Темп средний.
. «Расправить» плечи — глубокий вдох, и.п. — выдох. 2-3 раза. Темп медленный.
. Поднять прямую здоровую ногу и опустить. Дыхание произвольное 5-6 раз. Темп средний.
. Посылка импульсов к сгибанию и разгибанию в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах и приведению и отведению в тазобедренном суставе поврежденной ноги. По 5-6 раз.
. Энергичные движения пальцами больной ноги. 20-30 движений.
. Перекладывание различных предметов с правого прикроватного столика на левый и наоборот. 3-4 раза.
. В руках костыли — имитация движений костылями при ходьбе 8-10 раз.
. Упор ногами в доску (поочередно, с помощью методиста). По 12-15 раз каждой ногой.
. Поворот на живот с помощью методиста. 2-3 раза. Темп медленный.
. Глубокое, спокойное дыхание. 3-4 раза.
. Броски и ловля волейбольного мяча двумя руками. 10-15 раз.
. Бросок мяча в стену за головой и ловля двумя руками. 10-12 раз.
. Броски и ловля аэробольного мяча двумя руками в паре с методистом. 15-20 бросков.
. Руки в стороны — вдох, и.п. — выдох. 3-4 раза. Темп медленный.
Второй период начинается, когда гипсовую повязку делают съемной. Задача занятий — восстановить объем движений в коленном суставе при строгом учете состояния костной мозоли. Используются упражнения 18, 19, 21, 22, 24, 26-29. При недостаточно окрепшей мозоли и не вполне удовлетворительном стоянии отломков следует особенно осторожно увеличивать дозировку осевой нагрузки.
Третий период начинается при наличии хорошей костной мозоли, когда появляется возможность ходить с небольшой разгрузкой (с палкой). Особое внимание надлежит уделять восстановлению объема движений и силы мышц (упражнения 10, 11, 13, 15-17, 29, 30, 31 и др.) и полноценного механизма ходьбы (упражнения 109-111, 113 и др.). Упражнения подбираются с учетом клинических данных.
При околосуставных переломах нижнего эпифиза бедра важно как можно раньше сменить циркулярную повязку на съемную, чтобы можно было выполнять упражнения, направленные на восстановление подвижности в коленном суставе.[13]
Для больных с переломами диафизов и нижнего эпифиза бедра при вытяжении особенно существенны упражнения, сохраняющие подвижность в коленном суставе. Упражнения на напряжение мышц, окружающих место перелома, назначают с момента, когда после достижения репозиции и появления клинических признаков формирования костной мозоли величину тяги уменьшают до степени, обеспечивающей фиксацию отломков. Это бывает обычно в конце второй — начале третьей недели. Постепенно добавляют активные движения в сгибании и разгибании голени, а затем в поднимании всей конечности и легкое давление по ее оси, выключая на короткий период тягу груза (как правило, на 4-й неделе). Во время ходьбы с костылями костная мозоль, сформировавшаяся при вытяжении, подвергается под влиянием нагрузки вторичной перестройке. Темпы увеличения нагрузки должны быть более медленными, чем при лечении гипсом. Упражнения, восстанавливающие амплитуду движений в коленном суставе (20, 22, 25 и др.), следует выполнять при фиксации области перелома.
После оперативного вмешательства (металлический, костный и другие остеосинтезы) в сочетании с иммобилизацией гипсовой повязкой методика лечебной физической культуры мало отличается от применяемой при лечении только гипсовой повязкой. Для предупреждения приращения мышц бедра в области операционной раны и перелома важно возможно раньше применять упражнения в сокращении мышц под гипсом. При наличии металлического гвоздя, проведенного через костномозговой канал, и при других способах фиксации чрезмерно ранние осевая нагрузка и отказ от пользования костылями необоснованны. Пользоваться костылями следует дольше, а величина осевой нагрузки должна быть несколько меньшей, чем при лечении гипсовой повязкой.[14]
Для остеосинтеза широко пользуются аппаратом Илизарова. Он обеспечивает одновременно репозицию, фиксацию и компрессию (от 70 до 150 кг). Последняя создает постоянное функциональное раздражение, что исключает необходимость дополнительной ранней осевой нагрузки. Нагрузка при ходьбе с костылями ограничивается приступанием, так как формирование костной мозоли происходит по типу первичного заживления в более короткие сроки. Однако необходимо рано осторожно использовать статическое напряжение мышц в области остеосинтеза и движения во всех неиммобилизованных суставах конечности.
При других способах остеосинтеза лечебную физическую культуру следует проводить по методике, назначаемой при переломах на протяжении, но с более медленным нарастанием нагрузок (особенно осевой).
К основным оперативным вмешательствам на бедре кроме различных вариантов остеосинтеза относятся остеотомия, производимая по поводу деформаций, неправильно сросшихся переломов и по другим показаниям (эта операция часто завершается остеосинтезом), а также радикальное иссечение некротизированных участков кости (секвестрэктомия) при остоеомиелите. Создающийся при последней операции дефект в кости нередко замещается мышцей. Костная ткань на месте удаленного секвестра образуется редко, в большинстве же случаев замещающая дефект мышца или организовавшаяся гематома трансформируются в рубец. Прочность кости в месте вмешательства снижается. Соответственно все нагрузки (особенно «на излом» и осевые) должны использоваться с осторожностью.[15]
При повреждениях мягких тканей бедра в первом периоде следует обращать внимание на предотвращение формирования грубого, спаянного с прилегающими ткаными рубца и прирастания мышц к надкостнице. Примерный объем упражнений при постельном режиме: 19, 21-30, 36-43, 51, 53-55, 58, 59, 87, 90, 91. Если в первом периоде больному разрешают ходить, используются упражнения 32-35, 48, 60, 61, 66, 78, 79. Во втором периоде наибольшее значение приобретают упражнения, обеспечивающие сохранение подвижности в коленном и голеностопном суставах. В третьем периоде особенно существенно восстановление силы мышц, рессорной функции, конечности и полноценной походки. Во втором и третьем периодах в занятия включают упражнения 4, 10, 11. 15, 17, 35, 49, 50, 56-58, 62-65, 67-77.
Лечебная физическая культура при повреждениях голени
Переломы большой берцовой кости или обеих костей голени резко нарушают опорную функцию. При изолированных переломах малой берцовой кости опороспособность страдает в меньшей мере. Переломы нижнего эпифиза костей голени, отражаясь на стоянии лодыжек, нарушают функцию голеностопного сустава. При успешной репозиции применяется гипсовая иммобилизация. Переломы со смещением лечат скелетным вытяжением. Широко используются различные способы остеосинтеза с последующей гипсовой иммобилизацией.[12]
В первом периоде, давая нагрузку по оси конечности, необходимо учитывать стояние отломков. Вытяжение ограничивает объем движений в голеностопном суставе. Широко используются упражнения для пальцев и переднего отдела стопы. Движения в коленном суставе осуществляются за счет его разгибания и сгибания при поднимании и опускании таза. При полноценной фиксации отломков и удовлетворительном их стоянии (лечение гипсовой повязкой) рекомендуется рано назначать ходьбу с костылями. При этом следует, приступать на больную ногу с постепенным дозированным увеличением осевой нагрузки. Желательно определять ее величину с помощью пробы с весами. В первом периоде используются упражнения 1, 2, 21, 24а, 30, 36-38, 41-43, 61, 81, 81-83, 86-93, 96-102, 108.
Во втором периоде выбор упражнений, стимулирующих восстановление опорной функции конечности и подвижности в голеностопном суставе, обусловливается состоянием «вилки» сустава и стоянием пятки. Например, при вальгусном ее положении применяются упражнения, супинирующие стопу. Большое внимание следует уделять упражнениям, восстанавливающим рессорную функцию стопы. Во втором периоде дополнительно включаются упражнения 35, 61-65,70,78, 109, 110, 114.
В третьем периоде при ограничении тыльного и подошвенного сгибания используется большое число специальных упражнений, восстанавливающих подвижность в суставах стопы.
При повреждениях мягких тканей голени важно уже в первом периоде занятий лечебной физической культурой предупредить контрактуры, приводящие к формированию конской стопы. Контрактуры голеностопного сустава нередко сочетаются с контрактурами коленного. Поэтому объем движений в голеностопном суставе следует всегда определять как при согнутом, так и при выпрямленном колене.[12]
.3 Лечебная физическая культура при повреждениях голеностопного сустава и стопы
Повреждения голеностопного сустава и стопы отрицательно влияют на подвижность в суставах стопы, на ее опорную и рессорную функции. Растяжения, надрывы и разрывы связок голеностопного сустава вызывают в последующем его разболтанность. Наиболее рационально при их лечении применять иммобилизацию в положении, обеспечивающем сближение мест прикрепления поврежденной связки. Срок иммобилизации при разрывах связок — до 3-40 дней. Вывихи голеностопного сустава после вправления лечат посредством иммобилизации гипсовой повязкой, накладываемой на 2,5-3 месяца. Переломы костей стопы чаще бывают множественными и реже изолированными. Больше других отражаются на функции переломы пяточных костей. Закрытые переломы лечат гипсовой повязкой в положении, обеспечивающем уменьшение тяги трехглавой мышцы голени. Обязательно хорошее моделирование свода стопы в повязке. Реже (в частности, при переломах пятки) применяют оперативные вмешательства и вытяжение. Большинство повреждений стопы в той или иной степени нарушает ее своды. Для повреждения голеностопного сустава и стопы характерно замедленное течение процессов заживления. Длительно не заживающие раневые поверхности требуют пластических операций.
Схема методики лечебной физической культуры может быть представлена в следующем виде.[12]
В первом периоде широко используются упражнения, улучшающие кровоснабжение стопы и стимулирующие регенерацию: движения (при гипсе — попытки к движению) в суставах пальцев и в суставах стопы (нога приподнята); движения в коленном и тазобедренном суставах, усиливающие кровоток; упражнения с давлением на подошвенную поверхность (обусловлены наличием и состоянием раны на подошве, степенью разрушения костного свода и качеством моделирования свода гипсовой повязкой; при небольшой ране и хорошо отмоделированном своде допустима ранняя нагрузка). В целях сохранения силы мышц свода стопы постоянно используют упражнения в супинации стопы и в напряжении коротких мышц подошвенной поверхности. При иммобилизации эти упражнения проводятся в форме сокращений мышц под повязкой. В первом периоде используются упражнения 1-3, 6, 21-25, 27-30, 32, 38-43, 47, 48, 51, 60, 61, 83, 92, 96, 108.
При ходьбе с костылями надо обращать внимание на правильную постановку стопы. В большинстве случаев больной или совсем не опирается на стопу, или опирается только на одну какую-либо ее часть. Особенно нежелательна опора на пятку или внутренний свод, способствующая развитию порочных положений стопы. Лучше позднее разрешать опору при ходьбе, чем компенсировать ее этими движениями.
Следует систематически использовать упражнения для пальцев, учитывая их роль в ходьбе, беге и других видах передвижения. При пластическом устранении дефектов мягких тканей применяется методика, рекомендуемая при пересадках кожи.
Во втором периоде основное внимание уделяют восстановлению опорной функции стопы с помощью упражнений, укрепляющих мышцы свода стопы. При нарушениях свода необходимо пользоваться ортопедической стелькой. В конце периода для восстановления рессорной функции стопы целесообразно выполнять упражнения типа легких поскоков.
В третьем периоде основная задача — восстановление навыка в ходьбе (с учетом в каждом отдельном случае особенностей и локализации травмы). При стойких нарушениях функции основное внимание следует уделять выработке компенсаций, заменяющих пониженную рессорность стопы, за счет коленного и тазобедренного суставов.
Особенности методики лечебной физической культуры определяются клиническими данными. При повреждениях связочного аппарата голеностопного сустава главное — укрепление мышц голени. Упражнения для восстановления полной пронации и супинации используются с осторожностью. Во втором и особенно в третьем периоде необходимо носить эластичный бинт или специальный чулок. После вправления вывиха голеностопного сустава достигнуть полного восстановления функции, как правило, не удается.
Ранения мягких тканей подошвенной поверхности нередко инфицируются. При нагноениях, протекающих по типу флегмон, производятся глубокие разрезы, после чего образуются болезненные рубцы, мешающие ходьбе. Попытки восстановить опорную функцию за счет увеличения нагрузки дают ухудшение. Необходимо иссечение рубца с последующей подготовкой к опоре с помощью упражнений. Вовлечение в травму сухожильного аппарата делает особенно необходимыми ранние движения в суставах пальцев.
При переломах плюсневых костей не следует забывать о целесообразности применения упражнений в давлении по их продольной оси. При переломах пяточной кости упражнения типа приступаний и ходьбы разрешаются через 2-3 месяца.
Источник
