Лечебная физкультура при остеомиелите

Остеомиелит

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии:

Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Прочитать о докторе подробнее

Голубев Георгий Шотович — Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.

Прочитать о докторе подробнее

Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Прочитать о докторе подробнее

Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист.

Прочитать о докторе подробнее

Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии. В.М. Мельникова. Москва. Медицина. 1975.

Редактор страницы: Семенистый М.Н.

Остеомиелит

При остром посттравматическом и послеоперационном остеомиелите антибактериальную химиотерапию проводят только после выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. При стафилококковой инфекции в зависимости от чувствительности стафилококка применяют главным образом противостафилококковые антибиотики (пенициллин в массивных дозах, полусинтетические пенициллиназорезистентные пенициллины, линкомицин). При грамотрицательной и смешанной инфекции могут быть использованы цефалоспорин, ампициллин, канамицин или комбинированные антибиотики, в состав которых входит тетрациклин. Лучше вводить их внутривенно (внутрикостно) — те, которые можно, или внутримышечно. Если у больного имеются гомотрансплантаты в ране, искусственные металлические суставы или же металлический штифт в костномозговом канале, их необходимо удалить. Тяжелейшим результатом остеосинтеза может быть инфекция полости костного мозга. Поэтому, как правило, при развившейся инфекции необходимо удалить все инородные предметы, иначе они будут постоянно поддерживать гнойный процесс.

Мы проанализировали результаты лечения 480 больных хроническим остеомиелитом, сочетающимся с несросшимся переломом костей или ложным суставом. Продолжительность остеомиелитического процесса у них была от 1 года до 10 лет.

При выделении из свищевых ходов стафилококка в последние годы в ЦИТО с успехом использовали для лечения остеомиелита линкомицин. Этот антибиотик был применен у 88 больных хроническим остеомиелитом, большинство из которых получало его в послеоперационном периоде после секвестрэктомии или реконструктивных операций. Курс лечения был длительным, не менее 4 нед, после чего делали перерыв на 2—4 нед и проводили такой же повторный курс.

Явное клиническое улучшение наступило у 71 больного, из них у 55 отдаленные результаты прослежены в сроки свыше года; свищи не возникали.

У 13 пациентов эффект был временным, и через некоторое время свищи вновь открылись. Это можно объяснить в ряде случаев недостаточной продолжительностью курса лечения, так как в первое время по получении препарата, когда мы еще не имели опыта использования линкомицина, курс лечения ограничивали 10—12 днями, что при хронических процессах явно недостаточно. В других случаях отсутствие успеха можно объяснить несвоевременным и недостаточно радикально проведенным хирургическим вмешательством.

Только у 4 из 88 больных в процессе лечения образовались устойчивые формы стафилококка и минкомицин пришлось отменить.

Приведем пример успешного лечения линкомицином при хроническом посттравматическом остеомиелите.

Больной К., 30 лет, в результате автомобильной катастрофы получил закрытый многооскольчатый перелом костей левой голени, в день травмы в травматологическом отделении г. Клина произведен внутрикостный металлоостеосинтез. Развился остеомиелит; штифт удаляли и наложили скелетное вытяжение. Трижды производили секвестрэктомию, затем наложили дистракционно- компрессионный аппарат. Больного за это время лечили пенициллином, стрептомицином, бициллином, сигмамицином, мономицином, леомицином, олететрином.

Вокруг раны типа трофической язвы 5 свищевых отверстий по передневнутренней поверхности левой голени со скудным гнойным отделяемым. Кожные покровы рубцово изменены.

Произведена повторная секвестрэктомия и фистулотомия. В послеоперационном периоде назначен на 30 дней линкомицин (стафилококк, выделенный из свищей, был высокочувствителен к нему).

Свищевые ходы зарубцевались, раны зажили; наступило сращение костей голени.

Отдаленные исходы проверены через 2 года. Свищи не открывались.

Хорошие результаты были получены при лечении линкомицином больных хроническим гематогенным остеомиелитом.

Больной Г., 19 лет. Диагноз: гематогенный остеомиелит правой плечевой костя и лопатки.

Больной упал на правое плечо и получил удар поэтому же плечу и лопатке. На 3-й день госпитализирован с температурой 40 °С. Получал пенициллин, стрептомицин, тетрациклин; 4 раза вскрывали флегмоны.

К моменту назначения линкомицина у больного было 9 свищей с гнойным отделяемым на правом плече и рана в области лопатки. Рентгенологически отмечались резкая деструкция правой плечевой кости, участки просветления овальной формы размером 5X3 см в проксимальном отделе и 2X3 см в дистальном. Больному назначен линкомицин, который он получал в течение 2 мес. До лечения был выделен золотистый гемолитический стафилококк, устойчивый к пенициллину, стрептомицину, тетрациклину и чувствительный к линкомицину. К концу лечения свищи закрылись, движения в суставе возможны в полном объеме. Результат оценен как отличный.

При лечении линкомицином побочные явления наблюдались у 8 больных (из 88): у 5 был жидкий стул, у одного — рвота после перорального приема препарата и у 2 больных — с аллергической реакцией на другие антибиотики — появились высыпания на коже.

При хроническом остеомиелите, если из свищевых ходов выделялся стафилококк, в послеоперационном периоде, кроме линкомицина, применяли и другие антибиотики. У 25 больных проведено лечение метициллином и оксациллином. При правильно выбранных показаниях к их применению — как дополнение к оперативному вмешательству — получали терапевтический эффект. Метициллин вводили по 1 г 4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 7—10 дней после операции. У некоторых больных после курса парентерального введения метициллина переходили на долечивание оксациллином внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки.

Антибиотики сочетали с введением протеолитических ферментов: химотрипсина по 5 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 10—-14 дней и химопсина или химотрипсина по 20—40 мг на раневую поверхность в виде повязок. Местно применяли также бактериофаги.

Показанием к применению фаготерапии служат остеомиелит со свищами с отсутствием выраженного клинического эффекта при применении антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов. Как правило, у больных из свищей выделялся обильно гной с неприятным запахом. У многих больных выявлялась устойчивость микроорганизмов к большому числу антибиотиков.

Перед началом лечения исследовалась чувствительность микрофлоры к бактериофагу. Были применены коли, протейный и колипротейный бактериофаги у 43 больных. Свищевые ходы промывались раствором перекиси водорода и многократно орошались бактериофагом, который вводился в свищ или полость с помощью шприца с тупой иглой. Иногда в свищевой ход вводились дренажные трубки, что создавало условия- для оттока отделяемого. Количество бактериофага определялось характером и размером полости. В среднем разовое применение бактериофага составляло 10— 20 мл. У ряда больных фаготерапия сочеталась с антибиотикотерапией.

Введение бактериофага приводило к быстрейшему очищению очага от некротических тканей, причем в первые дни его применения количество гнойного отделяемого даже увеличивалось. После 3—5 перевязок исчезал неприятный запах, количество гнойного отделяемого уменьшалось, изменялся его характер, свищи закрывались, снимались общие явления интоксикации, нормализовалась температура тела и картина крови. Срок лечения бактериофагом составлял 12—30 дней.

Следует подчеркнуть, что фаготерапия приводит к успеху у тех больных с остеомиелитом, у которых оперативное вмешательство в этот период не было показано. У некоторых больных фаготерапия проводилась после секвестрэктомии. Консервативная терапия при остеомиелите никогда не может заменить оперативное вмешательство, если оно показано. Осложнений и побочных реакций у наблюдаемых нами больных не отмечалось.

Для более быстрого отторжения некротических тканей и ускорения процессов регенерации использовалось вакуумирование. Больные получали также различные биостимуляторы. Лечение проводилось под контролем анализов крови: определения в сыворотке крови С-ре- активного белка, общего белка и белковых фракций, сиалопротеидов. При активной форме остеомиелита или обострении его в послеоперационном периоде постоянно отмечался высокий уровень С-реактивного белка, повышение содержания гамма-глобулина, увеличение сиалопротеидов до 300 ЕД. По мере ликвидации гнойного процесса наступала нормализация этих показателей.

Неудовлетворительные результаты получали в тех случаях, когда, надеясь на антибиотики, хирурги не учитывали все показания к их назначению и не производили своевременно необходимые хирургические вмешательства.

Больная 3., 35 лет. Диагноз: застарелый закрытый абдукционный перелом лодыжек правой голени; состояние после остеосинтеза межберцового синдесмоза и внутренней лодыжки; остеомиелит правой малоберцовой кости.

Во время операции и в послеоперационном периоде получала стрептомицин внутримышечно (10 дней). Послеоперационный период осложнился нагноением раны. В посеве из раны — белый негемолитический стафилококк, затем присоединилась клебсиелла. Микрофлора чувствительна к тетрациклину. Проведен курс лечения тетрациклином внутримышечно, но без успеха, свищи с гнойным отделяемым остались. Через 6 мес после остеосинтеза были удалены металлические конструкции и произведена секвестрэктомия. Рана зажила. Свищи не открывались.

В этом наблюдении, несмотря на чувствительность выделенных из свищевых ходов микроорганизмов, лечение не давало эффекта до тех пор, пока не удалили металлические конструкции и не произвели секвестрэктомию.

Сейчас уже не вызывает сомнений, что в ликвидации ложного сустава и сопутствующей ему гнойной инфекции решающая роль принадлежит стабильному (внеочаговому) остеосинтезу с минимальным вмешательством в очаге поражения кости.

С 1959 г. в Центральном институте травматологии и ортопедии при лечении осложненных остеомиелитом несросшихся переломов и ложных суставов диафизов костей голени используется метод внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратами Гудушаури и Илизарова; при этом сращение ложного сустава большеберцовой кости достигается одновременно с ликвидацией гнойного процесса. Применение этих аппаратов позволило значительно улучшить результаты лечения и сократить сроки нетрудоспособности больных (О. Н. Гудушаури, 1965).

Однако при решающем значении стабильной фиксации отломков лучшие результаты дает комплексное лечение с целенаправленным использованием различных консервативных средств. Внеочаговый остеосинтез — с учетом различных местных и общих факторов — в сочетании с комплексным консервативным лечением позволяет получить хорошие и удовлетворительные результаты у 94,1% больных остеомиелитом. Проведенные исследования показали явные преимущества комплексного —- консервативного и оперативного — лечения осложненных остеомиелитом несросшихся переломов и ложных суставов костей. Антибиотики являются частью общего плана лечения. Благоприятное влияние оказывают лечебные средства, стимулирующие иммунологическую реактивность организма. Применение ряда дополнительных лабораторных тестов позволяет осуществлять контроль за течением патологического процесса как во время предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде.

Источник

Хронический остеомиелит

Остеомиелит – это гнойное поражение костных структур, при котором изначально поражается костный мозг, а затем другие части кости. Остеомиелит включает в свое понятие остит (воспалительные изменения затрагивают кортикальный слой кости), миелит (вовлечение костного мозга), периостит (воспаление надкостницы, иногда с формированием поднадкостничного абсцесса).

Классификация, причины остеомиелит а

Классифицировать остеомиелит можно:

1. В зависимости от времени возникновения – первичный и вторичный при котором гнойный процесс переходит на кость с окружающих тканей или при продолжительном обнажении кости в отсутствии надкостницы.
2. По происхождению – эндогенный (гематогенная инфекция), экзогенный (посттравматический, ятрогенный , огнестрельный).
3. По течению – острый, подострый, хронический.
4. По внешним проявлениям – со свищами, без свищей, с остеомиелитической язвой и др.

В практической деятельности гнойного хирурга чаще всего встречается хронический гематогенный и посттравматический остеомиелит. Реже встречается огнестрельный и послеоперационный остеомиелит. Острый гематогенный остеомиелит является проблемой детского возраста (мальчики болеют в три раза чаще девочек), в связи с чем, лечение данного заболевания происходит, в основном, в условиях детского стационара.

Хронический гематогенный остеомиелит – является стадией гнойно-некротичского процесса, которому, как правило, предшествует острая стадия. В 20-30% случаях встречаются первично-хронические формы остеомиелита (абсцесс Бродди, склерозирующий остеомиелит Гарра), которые встречаются у пациентов со сниженном иммунитетом при наличии «дремлющих» очагов инфекции. Типичной локализацией гнойного процесса при хроническом гематогенном остеомиелите являются бедренная и большеберцовая кости.

Посттравматический остеомиелит – хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей и фактически представляет собой длительно незаживающую рану кости в результате гнойно-некротического осложнения открытого перелома (Никитин Г.Д., 2000).

По данным разных авторов посттравматический остеомиелит чаще всего локализуется на голени и стопе, где образуются наиболее обширные открытые повреждения костных структур.

Посттравматический остеомиелит после открытых переломов может протекать в двух вариантах – с консолидацией зоны перелома и с несросшимся переломом с образованием ложного сустава. В отличие от гематогенного остеомиелита при посттравматическом остеомиелите не происходит образования больших остеомиелитических полостей.

Симптомы остеомиелит а

Симптомы различных форм хронического остеомиелита разнообразны и зависят от возраста больного, локализации, распространенности и длительности процесса. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является его затяжное течение, сменяющееся периодами обострения и ремиссии. В период ремиссии больного, как правило, ничего не беспокоит. Местные изменения могут проявляться образованием свищей, остеомиелитических язв со скудным отделяемым.

В период обострения отделяемое из свищей и язв значительно увеличивается, изменяется его характер. Появляются общие симптомы воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия и др.) Период обострения нередко сопровождается развитием параоссальных флегмон, при которых могут отсутствовать характерные местные признаки гнойного воспаления. В некоторых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться крупные суставы. При этом появляются симптомы гнойных артритов.

Диагностика остеомиелит а

Основным методом диагностики остеомиелита является рентгенологическое исследование. Обязательным является выполнение рентгенографии пораженного сегмента в нескольких проекциях. Однако для оценки распространенности деструктивного процесса в мягких тканях, возможности данного метода сильно ограничены. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, не достаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов и костей необходима компьютерная томография и МРТ, позволяющие выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров.

Радиоизотопная сцинтиграфия применяется для раннего выявления заболевания, позволяет установить приблизительные размеры и локализацию очага.

Для выявления гнойных затеков и параоссальных флегмон необходимо выполнение УЗИ исследования, позволяющего оценить объем и протяженность гнойно-некротического очага мягких тканей.

При наличии свищей обязательным является фистулография. Этот метод позволяет уточнить распространенность свищевых ходов в мягких тканях, костных структурах и объем патологической полости для адекватного выбора оперативного доступа.

Бактериологическое исследование служит для оценки качественного и количественного микробного состава гнойного очага.

Хирургическое лечение остеомиелит а

Хирургическое лечение хронического остеомиелита делится на два этапа: первый – санация гнойно-некротического очага; второй – восстановительных операций на костях и мягких тканях.

Санирующие операции подразделяются на:

• краевая резекция пораженного участка,
• концевая резекция фрагментов длинной кости
• сегментарная резекция пораженного участка
• ампутация или экзартикуляция сегмента, содержащего пораженную остеомиелитом кость.

• Фистулсеквестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с костными секвестрами
• Секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после остеотрепанации
• Фистулсеквестрнекрэктомия – удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
• Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией
• Костно-пластическая трепанация с секвестрнекрэктомией и восстановлением костно-мозгового канала

После операций на костях часто образуются обширные дефекты тканей, требующие восстановительных операций, которые включают:

1. Различные виды кожной пластики мягких тканей
2. Пломбировка остаточной костной полости биопломбами
3. Пластика костной полости тканями имеющими кровоснабжение. Чаще всего для пластики костных полостей используют мышечную пластику. При невозможности выполнения миопластики применяют пластику тканями на микрососудистых анастомозах.
4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости

• кожно-костным лоскутом на микрососудистых анастомозах
• методом внеочагового остеосинтеза (метод Илизарова): компрессионный остеосинтез, компрессионно-дистракционый остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией

В некоторых случая, когда санирующие гнойный очаг, операции неэффективны, а сам гнойный очаг является источником сепсиса, когда отсутствует перспектива сохранения конечности необходимо прибегать к ампутации конечности. Так же ампутация конечности показана при малигнизации остеомиелитических язв.

В заключение стоит отметить, что проблема хронического посттравматического и гематогенного остеомиелита является сложной и до конца не решенной проблемой гнойной хирургии. Лечение должно быть комплексным, включающим консервативную терапию, активную хирургическую тактику, с радикальным удалением очага осте омиелита с последующим восстановительным этапом, состоящим из различных видов кожно-пластических операций и остеосинтеза.

Источник