Лечебная физкультура при гастроэзофагеальном рефлюксе

Образ жизни при ГЭРБ, или можно ли при ГЭРБ…?

Согласно определению, принятому на Монреальском консенсусе, под ГЭРБ понимают состояние, которое развивается, когда заброс (рефлюкс, «обратное течение») содержимого желудка в пищевод вызывает определенные клинические симптомы и осложнения. Одной из основных причин заброса желудочной кислоты является преходящие, т.е. временные, расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Различные факторы, влияющие на расслабление нижнего пищеводного сфинктера, могут усилить или уменьшить рефлюкс, т.е. повлиять на появление или исчезновение изжоги и отрыжки. Масса тела человека и давление внутри брюшной полости тоже играют огромную роль в формировании этой болезни. Исходя из этих данных, американскими учеными было предложено с учетом доказательной медицины, что образ жизни при ГЭРБ нуждается в коррекции (нахождение в приподнятом и вертикальном положении, диета, масса тела) и полезно для облегчения симптомов ГЭРБ. Но с двумя оговорками:

• во-первых, необходимо изменять образ жизни при ГЭРБ, учитывая индивидуальности пациентов;
• во-вторых, эти рекомендации по изменению образа жизни при ГЭРБ, по отдельности и в сочетании, являются дополнением к медикаментозному лечению.

Можно ли при ГЭРБ курить?

У хронических курильщиков (от 15 до 60 сигарет в день) выявлено снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, что и заставляло их жаловаться на изжогу, у них также отмечалась более низкая рН желудочного сока (т.е. более кислая среда), уменьшение бикарбоната в слюне, который нейтрализует кислоту при рефлюксе (вот почему при изжоге пациент часто сглатывает слюну). Дополнительно очищается пищевод от кислоты, попавшей при рефлюксе кашлем и глубоким вдохом, и клиренсом (механизм усиленной перистальтики пищевода).

Множество исследований подтверждает облегчение и исчезновение симптомов рефлюкса после отказа от курения табака. Данная связь особенно выражена у лиц с нормальной массой тела.

Можно ли при ГЭРБ набирать вес?

Ожирение – это общеизвестный фактор риска, в том числе и кислого рефлюкса. Интенсивность симптомов прямо пропорциональна увеличению массы тела.

Интересные данные приводят исследователи относительно рефлюкса при хирургическом лечении патологического ожирения. Отмечено, что при бариатрических операциях (хирургическое лечение лишнего веса) не всегда происходит уменьшение симптомов рефлюкса, как например при вертикальной гастропластике и бандажировании желудка. А при наложении обходного желудочного анастомоза по Ру уменьшение симптомов ГЭРБ было отмечено у всех пациентов.

Рекомендация по снижению массы тела у пациентов с любой степенью ожирения при наличии симптомов рефлюкса является единственной по изменению образа жизни при ГЭРБ с высокой достоверностью.

По данным исследований на сегодняшний день, снижение веса, вероятно, улучшает течение ГЭРБ, приводя к уменьшению симптомов у лиц с избыточным весом и ожирением, независимо от того, достигнуто ли снижением массы тела консервативным путем или с помощью бариатрической хирургии.

Можно ли при ГЭРБ приподнимать изголовье кровати?

В положении лежа увеличивается воздействие желудочной кислоты на слизистую пищевода, что связано с ухудшением симптомов ГЭРБ.

Приподнимание головного конца кровати с помощью валиков или установка клинов или бруса под ножки кровати на 15-20 см приводит к снижению симптомов ГЭРБ за счет улучшенного клиренса пищевода (перистальтики). Но данная рекомендация считается пациентами непрактичной и неприемлемой в быту, или ими не соблюдается.

Можно ли при ГЭРБ принимать пищу перед сном?

Ночной рефлюкс оказывает большее негативное влияние на качество жизни пациентов. Рекомендуется избегать прием пищи за 2-3 часа до сна. Это очень простая и легко выполнимая рекомендация для пациентов. И действенная.

Можно ли при ГЭРБ делать дыхательную гимнастику?

У певцов, особенно оперных, которые практикуют технику глубокого вдоха, может быть лучшая защита от симптомов ГЭРБ. Это связано с тем, что во время вдоха диафрагма сжимается при расширении грудной клетки (брюшное дыхание). При этом ножки диафрагмы, которые обхватывают пищевод в диафрагмальном отверстии диафрагмы вместе с нижним пищеводным сфинктером способствуют срабатыванию защитного механизма от рефлюкса. Это очень хорошо видно при гастроскопии на ретроверсии, когда пациента просят сделать глубокий вдох, то происходит более плотное сжатие и обхватывание ножками диафрагмы пищевода.

Гимнастика основана на переходе от обычного грудного типа дыхательных движений к брюшному. На этом также основано лечение и отрыжки.

Можно ли при ГЭРБ садиться на специализированные диеты?

Диетические ограничения не оказывают большого влияния на облегчение симптомов ГЭРБ. В некоторых случаях ряд диетических моментов может быть рекомендован.

В некоторых исследованиях показано, что кофе вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера, увеличивая частоту симптомов ГЭРБ. Употребление кофе без кофеина значительно уменьшает частоту рефлюксов. Интересный факт: прием чая без кофеина или добавление кофеина к обычной воде не оказывали влияния на симптомы ГЭРБ. Это подтверждает предположение, что некоторые компоненты кофе, помимо кофеина, могут вызывать симптомы ГЭРБ. Однако кофе не увеличивает выработку соляной кислоты после приема пищи. Но отмечено, что употребление кофе натощак увеличивало частоту рефлюксов. Это говорит о том, что пациентам с ГЭРБ может быть полезным и им нужно советовать отказываться от приема кофе натощак.

Жаренные продукты, и блюда с большим количеством специй, мятный чай, газированные напитки также могут вызывать симптомы ГЭРБ и являются достоверными источниками возникновения изжоги в ночное время…

К появлению симптомов ГЭРБ может приводить не только характер и вид пищи, но и время приема и объем каждого приема пищи.

Можно ли при ГЭРБ принимать алкоголь?

В опыте четко продемонстрировано, что алкоголь напрямую подавляет сократительную функцию пищевода и приводит к снижению давления в нижнем пищеводном сфинктере.

А вот это интересные данные: алкоголь с концентрацией спирта менее 5% могут стимулировать выделение желудочного сока, в то время как напитки с более высокими концентрациями спирта (5-40%) не имеют доказанного стимулирующего эффекта и могут фактически подавлять продукцию желудочной кислоты. При хроническом употреблении алкоголя этот эффект уже непредсказуемый.

В целом существуют противоречивые и непоследовательные данные о роли алкоголя в прогрессировании симптомов ГЭРБ и влиянии воздержания от приема алкогольных напитков на облегчение заболевания. Следует обращать внимание на чрезмерное употребление алкоголя пациентами, и то по соображениям сохранения общего здоровья, а не в качестве профилактики или лечения ГЭРБ.

Какие лекарственные препараты нужно ограничить при ГЭРБ?

Следующие препараты могут приводить к появлению или ухудшению симптомов ГЭРБ из-за расслабления нижнего пищеводного сфинктера:

Блокаторы кальциевых каналов

Антихолинэргические лекарства (скополамин, дитропан, бензтропин)

Источник

Полунина Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: алгоритм лечебной тактики // Врач. 2012. №10.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: алгоритм лечебной тактики

Т. Полунина, доктор медицинских наук, профессор МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Представлены патофизиология, клинические проявления, классификация, диагностика и современный алгоритм лечения гастроззофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Много внимания уделено современному 3-ступенчатому подходу к лечению ГЭРБ, в соответствии с которым предлагается рациональный выбор лекарственных препаратов. Раскрыты преимущества применения препарата Маалокс в купировании основных симптомов ГЭРБ.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изжога, регургитация, нижний пищеводный сфинктер, дуоденогастральный рефлюкс, ингибиторы протонной помпы, антациды.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) рассматривается как патологическое состояние, которое развивается, когда рефлюкс желудочного содержимого в пищевод приводит к появлению симптомов, причиняющих беспокойство пациенту, и/или к развитию осложнений, наиболее распространенное из которых — рефлюкс-эзофагит (РЭ) [6, 14]. Систематический обзор результатов 15 эпидемиологических исследований, проведенных по единой методике с использованием опросника Клиники Мэйо, показал, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 мес.) в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, а в странах Азии — 5% [10]. Эти данные сопоставимы с результатами эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы в России [1].

ГЭРБ характеризуется широким спектром симптомов и значительной вариабельностью их частоты, интенсивности и продолжительности существования. Наиболее типичный и часто единственный симптом ГЭРБ — изжога. Согласно данным систематического обзора, изжогой страдают 20-40% популяции и в 10-20% случаев она является симптомом ГЭРБ [6, 14]. ГЭРБ — достаточно распространенное заболевание и по праву считается одной из медицинских проблем XXI века.

С патофизиологической точки зрения ГЭРБ представляет собой многофакторное кислотозависимое заболевание. Основные причины ГЭРБ (рис. 1):

• снижение моторики пищевода;
• снижение давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
• заброс в пищевод кислоты, пепсина и желчных кислот;
• нарушение моторики антрального отдела желудка;
• замедление опорожнения желудка от твердой пищи.

Рис. 1. Основные факторы формирования ГЭРБ

Большую роль в формировании ГЭРБ играет нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может иметь несколько причин: полная или частичная его деструктуризация, например вследствие первичного снижения давления в НПС (рис. 2); грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 3); увеличение числа эпизодов спонтанного (преходящего) расслабления НПС [8].

Рис. 2. Заброс содержимого желудка в пищевод

Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Преходящее (транзиторное) расслабление НПС служит ведущим механизмом желудочно-пищеводного рефлюкса как у здоровых людей (физиологическая отрыжка воздухом при торопливой еде или переедании), так и у пациентов с ГЭРБ. У последних имеет место гипотония или даже атония НПС. Причинами снижения тонуса НПС могут быть поражение блуждающего нерва (ваготомия, вагусная нейропатия при сахарном диабете) потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола, энергетические напитки), а также прием лекарственных средств.

В настоящее время все большее число исследователей склоняются к тому, что важным кофактором патогенеза ГЭРБ являются нарушения моторной активности желудка -желудочные дизритмии. Особое внимание уделяется таким нарушениям моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), как замедленная эвакуация желудочного содержимого из проксимального отдела желудка, нарушения антродуоденальной координации и дуоденогастральный рефлюкс.

Примечательно, что характерными симптомами нарушения антродуоденальной координации являются изжога, отрыжка кислым, горьким, срыгивание пищи, т.е. характерные симптомы ГЭРБ, которые причиняют беспокойство пациенту и приводят к развитию осложнений ГЭРБ [8].

Клинические проявления ГЭРБ

Клиническая картина ГЭРБ многолика. ГЭРБ может манифестировать и осложняться как пищеводными (изжога, регургитация), так и внепищеводными проявлениями (абдоминальные, респираторные, кардиальные — псевдокардиальные, оториноларингологические, стоматологические).

Среди симптомов ГЭРБ лидирует изжога — 81% случаев. В 57% случаев ГЭРБ проявляется отрыжкой кислым, в 42% — болями в эпигастрии. Изжога — типичный и часто единственный симптом ГЭРБ. Она воспринимается большинством больных как мучительное чувство жжения разной интенсивности и продолжительности за грудиной, в области глотки, шеи, реже — в эпигастрии [6]. Считается, что главной причиной изжоги при ГЭРБ является длительное воздействие на слизистую оболочку пищевода НС1 и пепсина при нарушении запирательной функции НПС и возникновении желудочно-пищеводного рефлюкса. При этом развитие повреждений слизистой пищевода определяется частотой, интенсивностью и продолжительностью забросов кислоты (для времени с рН 4, признано целесообразным применять антациды как необходимый компонент терапии у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ на всех 3 уровнях ее лечения.

Сегодня во врачебную практику внедряются медикаментозные препараты, позволяющие поддерживать небольшой дозой оптимальный рН желудка в течение суток. Вместе с тем накапливаются данные о возможных неблагоприятных последствиях длительного лечения ИПП. Так, ИПП, являясь средствами, блокирующими ферментные системы париетальных клеток желудка, могут повышать подверженность последних действию повреждающих факторов. Появляется все больше сведений о развитии гипергастринемии даже после небольших курсов применения ИПП. Регистрируются также случаи непереносимости ИПП, вынуждающие врачей отменять их. Малопригодны ИПП в силу характерного для них латентного периода действия и для коррекции острых диспепсических расстройств, когда необходима «скорая антикислотная помощь».

Общеизвестно, что больные предпочитают препараты, быстро купирующие тягостные для них симптомы. Здесь антацидные средства — вне конкуренции. Однако не следует впадать и в крайность, заменяя эффективную патогенетическую терапию кислотозависимой патологии с помощью ИПП пусть и быстрым, но кратковременным облегчением симптомов болезни антацидами. Современный врач должен рационально комбинировать лекарственные средства, учитывая их фармакологические особенности и характер заболевания [5].

В последние годы происходит переоценка роли антацидных средств как второстепенных препаратов при лечении ГЭРБ, особенно впервые выявленной НЭРБ, а также при сочетании ГЭРБ с дуоденогастральным рефлюксом; расширяются показания к их назначению, увеличивается потребность в них.

Рис. 4. Алгоритм лечебной тактики ГЭРБ. Адаптировано из [6,13]; ЛС — лекарственные средства; H 2 RA — Н 2 -блокаторы рецепторов гистамина; НЭД -наименьшая эффективная доза; + — лечение с использованием или без использования; «тревожные» симптомы: дисфагия, кровотечение, анемия, потеря массы тела, удушье, боль за грудиной, частая рвота

Современные антациды являются лекарственными средствами, которые вызывают химические реакции, нейтрализующие имеющуюся в желудке кислоту, или оказывают на нее буферное действие, не влияя при этом на ее продукцию. Те же реакции нейтрализуют НС1, находящуюся в пищеводе, приводя к повышению уровня внутрипищеводного рН и снижая (нейтрализуя) активность пепсина. Помимо этого, антациды оказывают цитопротективное действие. Стимулируя синтез простагландинов, они повышают секрецию бикарбонатов, увеличивают выработку защитной слизи, связывают эпителиальный фактор роста и фиксируют его в области эрозивно-язвенных дефектов, стимулируя пролиферацию клеток, развитие сосудистой сети и регенерацию тканей. Это заметно отличает их от «чистых» блокаторов секреции и характеризует как препараты комбинированного действия, влияющие на разные патогенетические механизмы эрозивно-язвенных повреждений слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта [7].

В настоящее время на фармацевтическом рынке наиболее широко представлены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в сбалансированном соотношении соединения алюминия и магния (Маалокс). Они в высокой степени обладают способностью нейтрализовывать кислоты и быстро дают клинический эффект. Гидроксид магния, входящий в состав препарата Маалокс, кроме того, обладает и антипептической активностью, угнетая высвобождение пепсина. Гидроксид алюминия отличается лучшим терапевтическим эффектом в связи со своим более длительным действием и выраженным адсорбирующим, обволакивающим и цитопротективным эффектами. Кроме того, соединения алюминия умеренно снижают перистальтическую активность и повышают тонус НПС, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса [5].

Опыт применения Маалокс в России

Анализ результатов многочисленных исследований по применению препарата Маалокс для лечения эрозивных и неэрозивных форм ГЭРБ показывает его высокую терапевтическую эффективность [1, 3, 5, 7].

Антацидный препарат Маалокс, применяемый в режиме монотерапии у больных с впервые выявленной НЭРБ, является высокоэффективным лечебным средством, купирующим все основные клинические проявления заболевания. Клинический эффект, достигнутый после курсового лечения (8 нед), сохранялся на протяжении всего периода поддерживающей терапии (16 нед), и только в период последующего наблюдения (24 нед) выявлен незначительный (частичный) возврат клинической симптоматики; при этом частота и степень выраженности симптомов были достоверно меньше исходных, а сам дискомфорт успешно купировался в режиме «по требованию».

У больных НЭРБ улучшение показателей качества жизни, достигнутое после курсового лечения препаратом Маалокс, сохраняется при поддерживающей терапии Маалоксом как в половинной его дозе, так и в режиме приема антацида «по требованию».

Отсутствие значимых и стабильных побочных явлений дает возможность назначать Маалокс широкому кругу больных с впервые выявленной НЭРБ, делая его препаратом выбора для данной категории пациентов. В случаях применения Маалокса ответ на терапию наступает быстрее, чем при использовании других антацидов. Отсутствует так называемый кислотный «рикошет» (характерен для всасываемых антацидов). Продолжительность его ощелачивающего эффекта — до 3,5 ч, что обеспечивает оптимальное действие ИПП последнего поколения (эзомепразол, рабепразол) [15].

Гидроокись алюминия и гидроокись магния, входящие в состав Маалокса, адсорбируют не только пепсин, но и компоненты желчи при дуоденогастральном и гастроэзофагеальном рефлюксе. Препарат нивелирует нежелательные эффекты антисекреторных препаратов [7]. Его применение не только способствует исчезновению клинической симптоматики, но и сопровождается положительной динамикой морфологического субстрата болезни, что связывают с его протективным действием на слизистую оболочку пищевода. Следует подчеркнуть и хорошую переносимость Маалокса, отмеченную во всех исследованиях. Эффективность и безопасность Маалокса позволяют рекомендовать его как средство монотерапии больных ГЭРБ, особенно пожилого возраста и детей. Маалокс наряду с другими антацидами, связывающими желчные кислоты и лизолецитин, должен рассматриваться в качестве препарата выбора для профилактики и лечения рефлюкс-гастрита. В последнее время появились данные, свидетельствующие об участии желчных кислот в формировании пищевода Барретта, следовательно антациды, связывающие желчные кислоты, могут оказаться препаратами выбора и у этой категории больных [9].

Препарат Маалокс в настоящее время выпускается в 4 лекарственных формах:

• таблетки № 20 (по 400 мг гидроксида алюминия и магния в соотношении 1,0);
• суспензия во флаконах по 250 мл (в 15 мл суспензии — 525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,9);
• суспензия в пакетиках по 15 мл (525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,9);
• суспензия в мини-пакетиках № 20 по 4,3 мл (по 460 мг гидроксида алюминия и по 400 мг гидроксида магния).

Используя указанные лекарственные формы препарата Маалокс, варьируя частоту его приема и разовые дозы, можно достичь необходимой для конкретного больного кислото-нейтрализующей способности лекарственного средства в течение 1 сут.

Как правило, антацидные средства при ГЭРБ в режиме монотерапии назначают больным с неэрозивной формой болезни и минимальной симптоматикой в режиме «по требованию». В остальных случаях антацидами дополняют лечение ИПП или блокаторами Н 2 -рецепторов. При лечении антацидами больных ГЭРБ им рекомендуют воздерживаться от приема жидкости сразу после приема этих лечебных средств.

Пациентам с ГЭРБ, сопровождающейся выраженной болью в загрудинной области, применение антацидных средств показано и с целью дифференциальной диагностики болей, связанных с поражением пищевода и кардиальным болевым синдромом.

Преимущество назначения антацидов больным ГЭРБ состоит в том, что после приема пищи они быстро нейтрализуют кислоту в кардиальном отделе желудка, устраняя тем самым «кислотный карман» (см. рис. 1) и предупреждая заброс после еды кислого содержимого желудка в пищевод.

Таким образом, рационально используя возможности современных антацидов в терапии НЭРБ, врач обеспечивает полноценный саногенный эффект, значительно повышая качество жизни пациентов. Согласно данным современных исследований и накопленному опыту, при ГЭРБ монотерапия антисекреторными препаратами не всегда достаточна. В большинстве случаев полностью купировать симптомы ГЭРБ невозможно без использования антацидов, одним из представителей которых является Маалокс. Маалокс как средство патогенетической терапии при ГЭРБ может применяться длительно (2-3 мес).

1. Бордин Д.С.,Машарова А.А. Эффективность Маалокса при длительной терапии гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни // Русс. мед. журн. — 2008; 16 (5): 349-53.
2. Глазова А.В. Место антацидов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ.-2010; 13:830-4.
3. Голубев Н.Н., Маев И.В., Мотузова Е.В. и др. Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью // РМЖ. Болезни органов пищеварения. — 2008; 10 (2): 50-5.
4. Джулай Г.С., Секарева Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей / Под ред. В.В. Чернина.-Тверь. — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2010; С.47.
5. Маев И.В.,Самсонов А.А. Применение современных антацидных средств в терапии кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта // Справочник поликлинического врача. — 2005; 5.
6. Маев И.В.,Самсонов А.А., Белый П.А. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — лидер кислотозависимой патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Consilium Medicum. Гастроэнтерология.-2012; 1: 18-24.
7. Минушкин О.Н. Антацидные средства в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. — 2007; 6: 44-7.
8. Самсонов А.А.Современная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Мед. вест. -2012; 9 (586).
9. Ушкалова Е.А. Клиническая фармакология современных антацидов // Фарматека. — 2006; 11:1-6.
10. Dent J., Serag H., Wallander M. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review // Gut. — 2005; 54: 710-7.
11. Kahrilas P. et al. American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterol. -2008; 135:139.
12. Tytgat G., Headings R. Muller-Lissner S. et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting//Aliment. Pharmacol. Ther. — 2003; 18: 291-301.
13. Tytgat G. et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2008; 27: 249-56.
14. Vakil N., van Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus//Am. J. Gastroenterol.-2006; 101: 1900-20.
15. Warrington S., Baisley K., Boyce M. et al. Effects of rabeprazole, 20 mg, or esomeprazole, 20 mg, on 24h intragastric pH and serum gastrin in healthy subjects // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002; 16:1301-7.

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE: A TREATMENT POLICY ALGORITHM

Источник