Лечебная физкультура по хроническому бронхиту

Комплекс лечебной гимнастики на поликлиническом этапе реабилитации больных хроническим бронхитом

Лечение и профилактику хронического бронхита (ХБ) с полным основанием относят к одной из важных проблем современной медицины и практического здравоохранения. В настоящее время это заболевание диагностируется у 5 — 10% населе­ния промышленно развитых стран, им стра­дают 20% взрослого мужского населения планеты. Больные ХБ составляют не менее 2/3 людей с хронической неспецифической патологией лег­ ких [10], а инвалидность среди них достигает 45,7%. Прогноз при обструктивном ХБ, осо­бенно при позднем его выявлении и наличии осложнений (эмфизема, дыхательная недостаточ­ность), неблагоприятный. Средняя продолжи­тельность жизни больных ХБ с выраженной одышкой не превышает 5-8 лет.

Постоянная тренировка мышечной ткани физи­ческими упражнениями способствует увеличению силы мышц, нормализации их эластических свойств после патологического процесса. Все это имеет большое значение в регуляции функции ды­хательного аппарата, так как гладкая мускулатура дыхательной системы играет существенную роль как в акте внешнего дыхания, так и в самоочище­ нии воздухоносных путей от вредных элементов при осуществлении так называемой моторной функции бронхов. Следовательно, движения брон­ хов неотделимы от акта дыхания. Сокращение му­скулатуры, укорочение и сужение бронхов начина­ются с мельчайших бронхов и распространяются по направлению к крупным бронхам и трахее, это спо­собствует выталкиванию воздуха (выдоху) и удале­нию вредных частиц из легких и глубоко располо­женных бронхов по направлению к трахее. При форсированном дыхании указанные движения бронхов более энергичны, а при ослабленном — ме­нее выражены. Учитывая это, при составлении ме­тодики дыхательной гимнастики необходимо руко­водствоваться правилом: добиваться у больного глубокого ритмичного дыхания с акцентом на мак­симальный выдох. Без достаточного увеличения силы дыхательной мускулатуры, как показывают динамические спирографические исследования функции внешнего дыхания, невозможно добиться значительного улучшения функционального состояния дыхательного аппарата.

Регулярное выполнение дыхательной гимнасти­ ки в комплексе с упражнениями общеразвивающе- го характера способствует профилактике образова­ния слизистых, гнойных пробок, ателектазов и ги-повентиляции легких. У больных ХБ в результате патологического процесса нарушена чувствитель­ность нервных окончаний, заложенных в слизистой оболочке бронхиального дерева. Обучение в процес­се занятий ЛФК правильному глубокому ритмич­ному дыханию и искусству кашлять на выдохе при­водит к тому, что при помощи кашля содержимое бронхов мощным потоком воздуха выносится к тра­хее. Кроме того, сотрясение грудной клетки, вы­званное кашлем и поддерживаемое путем надавливания на грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками, способствует ускорению тока мокроты из бронхов. В этих условиях легко отделяются при­липшие к стенкам бронхов частицы густого патоло­гического содержимого, и проходимость бронхов улучшается. Помимо сокращения мускулатуры бронхолегочных сегментов, при кашле рефлектор- но сокращаются мышцы грудной клетки, что так­ же способствует усилению и углублению дыхания, а, следовательно, улучшению вентиляции легких и самоочищению бронхов.

Таким образом, действие ЛФК при ХБ напра­влено на максимальное восстановление функцио­нальной способности бронхов путем освобождения их от слизисто-гнойного содержимого, а также на активизацию крово- и лимфообращения и увели­чение резервов аппарата внешнего дыхания. Кро­ ме специального влияния дыхательных и физиче­ских упражнений, занятия ЛФК оказывают пси­хотерапевтическое воздействие, положительно влияют на настроение и эмоциональное состояние больного; они способны не только изменять общую реактивность организма, но и повышать сопротив­ляемость и стойкость системы органов дыхания к неблагоприятным условиям внешней среды.

На поликлиническом этапе реабилитации боль­ных ХБ в стадии ремиссии применяются три дви­гательных режима: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.

Характеристика двигательных режимов на поликлиническом этапе реабилитации больных ХБ

Щадящий двигательный режим

Характеристика двигательного режима

Полное самообслуживание. Посещение кинотеатров, просмотр телепередач, игры в шахматы, шашки, бильярд. Прогулки, воздушные ванны, закаливающие процедуры. Обязателен послеобеденный отдых, а также отдых после физической нагрузки

• Сохранение стабильности функциональных возможностей и нервно-психического статуса больного после выписки из стационара (реабилитационного центра или реабилитационного отделения санатория).

• Дальнейшее совершенствование механизмов дыхательного акта, дренирование бронхов, улучшение показателей внешнего дыхания.

• Увеличение резервов сердечно-сосудистой системы, повышение физической работоспособности больного.

• Улучшение трофики и функционального состояния нейромоторного аппарата.

• Восстановление сил и эмоционального тонуса пациента, подготовка его к трудовой деятельности.

Формы и средства ЛФК

1 . Утренняя гигиеническая гимнастика с элементами аутотренинга и самомассажа (20 мин).

2. ЛГ в зале (30 мин). Упражнения на все мышечные группы, статические и динамические дыхательные, общеразвивающие. Гимнастика с использованием снарядов, тренажеров (гребной станок, велоэргометр, бегущая дорожка), элементы подвижных игр.

3. Ходьба по ровной местности по 5 — 10 км в день, подъем по лестнице на 3 – 4 этаж, темп медленный и средний.

4. Ходьба по пересеченной местности — терренкур (угол подъема 0-5°) — назначают индивидуально.

5. Массаж по показаниям или с заменой методики массажа.

1,2. И. п. любое. Темп средний и быстрый. Соотношение ДУ и общеразвивающих упражнений 1:2, сохраняются элементы активной мышечной релаксации. При наличии бронхоэктазов специальные упражнения выполняют в постуральных положениях соответственно локализации поражения, включают паузы для отдыха и выделения мокроты.

3. Скорость ходьбы 3,5 — 4 км/ч, возможны участки ускорения до 300 м (скорость до 5 км/ч). Допустим следующий вариант построения нагрузки: ходьба — ЛГ — ходьба.

4. Два-три участка подъема, с остановками для отдыха.

5. Не более 20 сеансов непрерывно, включая и стационарный этап реабилитации.

Методы функционального контроля

Оценка самочувствия больного, физикальных данных, частоты дыхания, ЧСС, АД, динамическая спирография, спирометрия, пробы Штанге и Генче до и после Л Г, массажа и ходьбы. При отсутствии противопоказаний велоэргометрия для определения толерантности к физической нагрузке. ЭКГ-контроль при сопутствующей ИБС.

Характеристика двигательного режима

Щадяще-тренирующий двигательный режим

Полное самообслуживание. Посещение кинотеатров, просмотр телепередач, малоподвижные игры. Прогулки, воздушные ванны, широкое использование закаливающих процедур.

• Дальнейшая активизация резервных возможностей аппарата внешнего дыхания и сердечно­сосудистой системы.

• Сохранение и увеличение физической работоспособности.

• Совершенствование произвольного управления дыханием во время нагрузки, закрепление навыков полного дыхания.

• Укрепление дыхательной мускулатуры, увеличение подвижности грудной клетки, позвоночника, улучшение осанки.

• Дальнейшее повышение толерантности к физической нагрузке, увеличение экономичности работы дыхательного аппарата.

• Повышение устойчивости организма к действию неблагоприятных факторов внешней среды, низких температур, влажности и т.п.

• Стабилизация психоэмоционального состояния больного.

Формы и средства ЛФК

1 . Утренняя гигиеническая гимнастика с элементами аутотренинга и самомассажа (20 мин).

2. ЛГ в зале (35-40 мин). Упражнения на все мышечные группы, статические и динамические дыхательные, дренирующие, общеразвивающие. Гимнастика с использованием снарядов, тренажеров (гребной станок, велоэргометр, бегущая дорожка, эспандер), элементы подвижных игр. Возможны упражнения с усилием и напряжением с обязательной последующей релаксацией участвующих мышц.

3. ЛГ в бассейне, дозированное плавание (20 мин).

4. Ходьба по ровной местности до 8 — 1 0 км в день, подъем по лестнице на 4-й этаж.

5. Терренкур (угол подъема 5-10°).

7. Массаж по показаниям.

1, 2. И. п. любое. Темп средний и быстрый, амплитуда движений полная. Число повторений до 10-12 раз. Соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений 1:3. Все наиболее нагрузочные упражнения следует выполнять на выдохе, следить за сохранением правильного соотношения дыхательных и двигательных фаз при нагрузке. При наличии бронхоэктазов занятия начинают и заканчивают постуральными положениями, сочетающимися со специальными дыхательными упражнениями, облегчающими выделение мокроты.

3. Упражнения в воде для укрепления мышц рук, плечевого пояса, грудной клетки, спины и живота, для увеличения подвижности грудной клетки и позвоночника. Тренировка дыхания с элементами сопротивления на выдохе. Релаксация мышц рук и плечевого пояса, элементы аутотренинга — расслабление на пенопластовых кругах.

4. Скорость ходьбы 4,5 — 5 км/ч с переменным ускорением. При ходьбе по лестнице скорость произвольная.

5. Три-четыре участка подъема.

6. Только в хорошую погоду при отсутствии встречного ветра (не более 30 мин), с остановками для отдыха и релаксации мышц рук, плечевого пояса и ног.

Методы функционального контроля

См. шадящий режим + ЭКГ в бассейне при сопутствующей ИБС, исследование функций внешнего дыхания и центральной гемодинамики до и после ЛГ в бассейне.

Характеристика двигательного режима

Тренирующий двигательный режим

Прогулки по ровной и пересеченной местности в любую погоду. Гимнастика на производстве. Закаливающие процедуры.

• Дальнейшая тренировка и интенсификация функции внешнего дыхания, газообмена, кровообращения в малом круге и организме в целом.

• Укрепление адаптационных механизмов, повышение резистентности организма, снижение метеолабильности.

• Полная стабилизация состояния и увеличение продолжительности ремиссии.

Формы и средства ЛФК

1. Утренняя гигиеническая гимнастика (25 — 30 мин).

2. ЛГ в зале. Комплекс ЛГ дополняется упражнениями с включением сопротивлений и отягощений. 3. ЛГ в бассейне, дозированное плавание (30 мин).

4. Дозированная ходьба по ровной и пересеченной (угол подъема 10 — 15°) местности до 8 — 10 км в день при условии сохранения правильного ритма и глубины дыхания.

5. В зависимости от сезона велопрогулки или ходьба на лыжах.

6. Массаж грудной клетки и плечевого пояса по показаниям.

1, 2. И. п. любое. При выполнении ДУ и упражнений на расслабление темп медленный, для общеразвивающих — средний и быстрый. Соотношение между ними 1:4. Широкое использование различных снарядов, тренажеров.

3. См. щадяще-тренирующий режим.

4. Скорость ходьбы 5 км/ч с переменным ускорением без элементов соревнования. Допускается построение нагрузки по схеме: ходьба — физические упражнения — ходьба — бег — ходьба с пробежкой 2 — 3 отрезков по 100 — 150 м.

5. Занятия на лыжах следует проводить в диапазоне температур 3 — 20°С. В условиях плохой видимости (снегопад, туман, изморозь и т.д.), при сильном ветре занятия запрещены.

Источник

Хронический бронхит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Определение:
Хронический бронхит – хроническое диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, проявляющееся продуктивным кашлем, продолжающемся не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд, при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы.

Название протокола: Хронический бронхит

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10
J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J42 Хронический бронхит неуточненный

Сокращения
IgE – иммуноглобулинт Е
БК – бациллы Коха
ВДП — верхние дыхательные пути
ГКС – глюкокортикостероиды
ГЭРБ – гастро-эзофагеально рефлюксная болезнь
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ХБ – хронический бронхит
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

Дата разработки протокола: 2013 год.

Категория пациентов: взрослые

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий ( в период обострения):
Общий анализ крови по показаниям:
· кашель более 3-х недель;
· возраст старше 75 лет;
· подозрение на наличие пневмонии;
· фебрильная лихорадка более 38,0 С;
· с целью дифференциальной диагностики.

Флюорография по показаниям:
· кашель более 3-х недель;
· возраст старше 75 лет;
· подозрение на наличие пневмонии;
· с целью дифференциальной диагностики.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· общий анализ мокроты (при наличии);
· микроскопия мокроты с окраской по грамму;
· бактериологическое исследование мокроты;
· микроскопия мокроты на БК;
· спирография;
· рентгенография органов грудной клетки;
· электрокардиография;
· компьютерная томография грудной клетки;
· фибробронхоскопия.

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
В анамнезе факторами риска развития и обострения хронического бронхита могут быть:
· наличие вредных привычек (курение),
· воздействие физических и химических факторов (вдыхание пыли, дыма, окиси углерода, сернистого ангидрида, окислов азота и других химических соединений),
· климатические факторы (сырой и холодный климат)
· сезонность (осень, зима, ранняя весна)
· аллергические заболевания и иммунодефицитные состояния,
· вирусная инфекция (обычно имеет значение как причина обострения)
· генетические факторы, конституциональная предрасположенность

Основные жалобы:
· начало хронического бронхита постепенное: утренний кашель с отделением слизистой мокроты, который постепенно начинает беспокоить в течение суток, усиливаясь в холодную и сырую погоду, с годами становится постоянным;
· мокрота слизистая, в периоды обострения – слизисто-гнойная или гнойная;
· в периоды обострения появляется и прогрессирует одышка;
· в периоды обострения могут возникать озноб, субфебрильная температура;
· общая слабость, недомогание.

Физикальное обследование:
· при обострении температура тела субфебрильная или нормальная;
· при аускультации – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы (в период обострения).

Лабораторные исследования
· в общем анализе крови – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ;
· при наличии мокроты обязательно 3-х кратное исследование на БК для исключения туберкулеза легких.

Инструментальные исследования
· рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки при наличии кашля более 3-х недель, отсутствии эффекта от проводимой терапии обострения, у лиц пожилого возраста;
· спирография;
· по показаниям бронхоскопия.

Показания для консультации специалистов:
· пульмонолог (при необходимости дифференциальной диагностики и неэффективности проводимой терапии);
· оториноларинголог (для исключения патологии ВДП);
· гастроэнтеролог (для исключения гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с гастродуоденальной патологией);
· фтизиатра (согласно диагностического алгоритма обследования больных на туберкулез).

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Диагностические критерии
Туберкулез бронхов	— характерны симптомы туберкулезной интоксикации (ночные поты, анорексия, слабость, субфебрильная температура тела), кровохарканье, отсутствие «гнойности» мокроты, — наличие бацилл Коха в мокроте и промывных водах бронхов, — туберкулезный семейный анамнез, положительные туберкулиновые пробы — локальный эндобронхит с рубцами и свищами при фибробронхоскопии, — положительный эффект от лечения туберкулостатическими препаратами
Внебольничная пневмония	— Фебрильная лихорадка свыше ≥ 38,0 — Озноб, боль в груди — Кашель с отделением гнойной мокроты — Тахикардия — Дыхательная недостаточность — Укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы — Рентгенологически – инфильтрация легочной ткани
Бронхиальная астма	— Аллергоанамнез — Приступообразный кашель в ночное время и/или утренние часы, при контакте с аллергеном — Хрипы, свисты в груди — Наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, проявления пищевой и лекарственной аллергии). — Эозинофилия в крови. — Повышение уровня IgE в крови. — Наличие в крови специфических IgE к различным аллергенам.
Рак бронха	— чаще у курящих мужчин и характеризуется надсадным кашлем с примесью крови, — атипичные клетки в мокроте, — в поздних стадиях — боли в грудной клетке, геморрагический экссудативный плеврит. — решающую роль в диагностики рака бронха играют фибробронхоскопия и биопсия слизистой оболочки бронха
Застойная сердечная недостаточность	— Хрипы в базальных отделах легких — Ортопноэ — Кардиомегалия — Признаки скопления жидкости в интерстициальной ткани или альвеолах на рентгенограмме — Протодиастолический ритм галопа, тахикардия — Ухудшение кашля, одышки и свистящих хрипов в ночное время

Лечение

Цели лечения:
· ликвидация воспалительного процесса в бронхах;
· купирование симптомов дыхательной недостаточности;
· облегчение тяжести и снижение продолжительности кашля;
· устранение симптомов интоксикации, улучшение самочувствия, нормализация температуры тела, выздоровление и профилактика осложнении;
· восстановление трудоспособности.

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение
· лечение неосложненного бронхита обычно проводится в домашних условиях;
· устранить внешние причинные факторы (курение, вдыхание вредных веществ и другое);
· для облегчения выделения мокроты — поддержание адекватной гидратации (обильное питье воды, морсов до 2-3 л/сутки);
· увлажнение воздуха в помещении, особенно в условиях засушливого климата и зимой (поддержание температурного режима в помещении 20- 22 градуса);
· устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха);
· лечебная физкультура (далее – ЛФК), массаж грудной клетки, физиотерапия.

Медикаментозное лечение
Восстановление бронхиальной проходимости достигается путем нормализации тонуса бронхиальной мускулатуры, уменьшения отека слизистой оболочки бронхов, устранения мокроты из бронхиального дерева.
При бронхиальной обструкции показаны бронходилататоры. Наилучшим эффектом обладают короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в виде раствора для ингаляций через небулайзер или аэрозоля до 4-6 раз/сутки.
Могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.
При наличии вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (амброксол, бизолвон, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска). Возможно назначение препаратов рефлекторного действия, экспекторантов (обычно, отхаркивающие травы) внутрь.
Могут применяться внутрь комбинированные препараты, содержащие в своем составе экспекторанты, муколитики, бронхолитики.
При сохранении затяжного кашля и появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей возможно применение противовоспалительных нестероидных препаратов (фенспирид), при неэффективности их – ингаляционные глюкокортикостероидные препараты (будесонид, беклометазон, флютиказон, циклесонид и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флютиказон/сальметерол).
При наличии бактериального обострения хронического бронхита назначаются антибактериальные препараты. Признаками бактериального обострения являются такие симптомы, как: усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты, повышения температуры более 3 дней, выраженные воспалительные изменения в анализе крови.
Выбор антибиотика при обострении ХБ, как правило, проводится эмпирически. Среди возбудителей, вызывающих обострение ХБ, основными являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis, на долю которых приходится 60-80% бактериальных обострений
При выборе антибиотика необходимо учитывать факторы риска: возраст пациента, выраженность синдрома бронхиальной обструкции, частоту обострений, наличие сопутствующих заболеваний, применение глюкокортикоидов.
В связи с тем, что обострение ХБ в большинстве случае имеет нетяжелое течение, предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь. В случае тяжелого обострения и у пациентов, находящихся в стационаре может потребоваться парентеральное введение антибактериальных препаратов. Среди антибактериальных препаратов используют амоксициллины (в том числе «защищенные» амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам) макролиды (спирамицин, азитромицин, кларитромицин, джозамицин), «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорины 3 генерации. Выбор антибиотика в зависимости от особенностей течения ХБ приведены в таблице.

Особенности нозологической формы	Основной возбудитель	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты. Возраст˂65 лет, ОФВ1˃50%), без сопутствующих заболеваний, редкие обострения (˂ 4 в год)	H.influenzae S.pneumoniae M.catarrhalis	амоксициллин

амоксициллин/клавуланатамоксициллин/сульбактам
спирамицин, азитромицин, кларитромицин, джозамицин;
левофлоксацин,
моксифлоксацин Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты; возраст ≥65 лет, выраженная обструкция (ОФВ₁ H.influenzae
S.pneumoniae
M.catarrhalis,
Enterobacteriaceae амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/ сульбактам

цефтриаксон,
левофлоксацин,
моксифлоксацин Постоянное отделение гнойной мокроты, частые обострения H.influenzae
S.pneumoniae
M.catarrhalis
Enterobacteriaceae,
P.aeruginosa Ципрофлоксацин, цефепим, цефтазидим, левофлоксацин Имипенем, меропенем, цефоперазон/сульбактампиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам

Обычно продолжительность антибиотикотерапии при обострении ХБ составляет 5-10 дней.

Другие виды лечения: нет
Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение
Лечение в период ремиссии обычно не проводится. При сохранении кашля возможно применение длительно действующих антихолинергических препаратов (тиотропия бромид).
Диспансерное наблюдение 2 раза в год.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
· устранение клинических проявлений и возвращение к трудовой деятельности;
· устранение симптомов интоксикации и бронхообструктивного синдрома, улучшение общего самочувствия;
· возвращение к трудовой деятельности.

Источник