Лечебная физкультура для сахарны диабет

Физические упражнения, как важнейший аспект в лечении сахарного диабета

Занятия спортом при диабете — вопрос, который волнует как людей с впервые выявленным диабетом, так и тех, кто уже долгое время живет с этим заболеванием. Для кого-то спорт — это неотъемлемая часть жизни, а кто-то занимается физическими упражнениями просто, чтобы быть в форме, похудеть, укрепить иммунитет или по медицинским показаниям.

Физическая нагрузка играет особую роль в жизни диабетиков и всех, кто стремится вести здоровый образ жизни.

Что происходит в организме, когда мы двигаемся?

Любое движение осуществляется за счет работы мышц. При мышечной работе энергетическим ресурсом служит глюкоза. В некотором количестве глюкоза заранее запасается мышечными клетками в виде гликогена и расходуется по необходимости. Когда запасы гликогена в клетках заканчиваются, начинается поступление глюкозы из крови. В условиях активной работы клетки становятся более чувствительными к глюкозе, и для поступления в них глюкозы требуется меньшее количество инсулина.

Надо учитывать, что если до начала физической нагрузки у больного была умеренная гипергликемия, то можно ожидать снижение уровня глюкозы в крови до нормального. Если же до начала физической нагрузки концентрация глюкозы была нормальной, то после может отмечаться гипогликемическое состояние.

Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом по поводу того, какая физическая активность вам разрешена, а какая может навредить, спросите у него, требует ли выбранный вид спорта коррекции диеты или терапии.

Какие виды спорта рекомендованы больным с сахарным диабетом?

Вы станете регулярно заниматься физкультурой, если это будет доставлять удовольствие. Для этого нужно решить два вопроса:

• подобрать вид физической активности, который будет приносить вам удовольствие, а не изнурять;
• гармонично встроить занятия физкультурой в ваш ритм жизни.

Физические упражнения для больных диабетом делятся на силовые упражнения и кардиотренировки. Силовые упражнения — это поднятие тяжестей в спортзале, т. е. бодибилдинг, а также отжимания и приседания. Кардиотренировки укрепляют сердечно-сосудистую систему, нормализуют артериальное давление и предотвращают инфаркт. В их перечень входят оздоровительный бег, плаванье, велоспорт, лыжи, гребля и т. д.

Как правило, пациентам с диабетом рекомендуют заниматься спортом с родственниками или друзьями, которые знакомы с проявлениями диабета и знают, что надо предпринимать, если у больного случается состояние гипогликемии.

Как занятия физкультурой понижают дозировки инсулина?

Если регулярно заниматься любыми видами физических упражнений, то в течение нескольких месяцев вы ощутите, что инсулин все более эффективно понижает ваш сахар в крови. Благодаря этому дозировки инсулина в инъекциях нужно будет значительно понизить. Это касается больных диабетом 1 и 2 типа.

Перед тем, как заняться физическими упражнениями выполните несколько рекомендаций:

• Проверьте уровень глюкозы в крови. Перед каждой сессией физических упражнений обязательно проверяйте уровень сахара в крови. Если он выше 13,8 ммоль/л или ниже 5,6 ммоль/л, возможно, стоит подождать, пока уровень сахара в крови не вернется в более безопасный диапазон.
• Избегайте употребления алкоголя. Несмотря на то, что эту рекомендацию вы слышали уже не раз, будет не лишним еще раз напомнить, что попадание даже небольшого количества алкоголя в кровоток может повысить риск развития гипогликемии. Об этом нужно помнить не только, когда вы занимаетесь физкультурой, но и когда выполняете большую работу по дому, на даче.
• Пейте как можно больше жидкости
• Съешьте небольшой углеводный снэк (перекус). Следовать ли этой рекомендации — зависит от вашего уровня сахара в крови. Если он относительно невысокий и вы собираетесь уделить физическим упражнениям не менее 30 минут, углеводный снэк поможет вам отрегулировать уровень сахара в крови.
• Сообщите окружающим о своем заболевании. Если вы занимаетесь командными видами спорта, сообщите остальным членам команды о своем заболевании. Понимание окружающими, какие действия следует предпринять в случае серьезных осложнений, позволит обеспечить вам необходимую безопасность и спокойствие.

При выполнении физических нагрузок необходимо учитывать несколько особенностей:

• На первых порах занятий спортом, при диабетических осложнениях, декомпенсированном диабете физические нагрузки должны быть обязательно согласованы с лечащим врачом. (Возможно, эти обстоятельства станут противопоказанием для занятий спортом).
• Недопустимо без предварительной подготовки сразу начинать занятия спортом, связанные с очень сильной физической нагрузкой, иначе произойдет резкое снижение концентрации глюкозы крови. К более сложным и сильным видам нагрузки можно переходить, лишь освоив сначала более простые и легкие виды нагрузок.
• Нельзя внезапно прекращать регулярные интенсивные занятия физкультурой, поскольку это грозит резким повышением концентрации глюкозы в крови.
• Физическая активность может стать причиной гипогликемии, в первую очередь у больных диабетом, получающих инсулин. Степень риска возникновения гипогликемии, вызванной физической активностью, у пациентов, принимающих сахароснижающие препараты, несколько меньше.
• Необходим индивидуальный подход в зависимости от возраста, уровня физической подготовленности, наличия и выраженности поздних осложнений и сопутствующих заболеваний, степени компенсации сахарного диабета.
• Соблюдайте регулярность выполнения упражнений, желательно в одно и то же время суток: утром лучше сделать гигиеническую гимнастику (10-15 мин.), а силовые упражнения рекомендуется оставить на 16-18 ч.
• Длительность и интенсивность нагрузки наращивается постепенно, под контролем артериального давления, пульса, гликемии.
• Умеренная, но продолжительная нагрузка более целесообразна, чем суперинтенсивная, но кратковременная. Не увлекайтесь упражнениями с выраженным силовым напряжением, на скорость, выносливость, экстремальными видами спорта (тяжелая атлетика, культуризм, альпинизм, подводное плавание и т.п.).
• Обязательно чередуйте нагрузки с отдыхом, включая в комплекс упражнения на расслабление, дыхательные.
• Не забывайте про самоконтроль гликемии (сахара крови) – до, во время и после нагрузок.
• Соблюдать режим питания и инсулинотерапии: необходимо рассчитать в зависимости от вида физической нагрузки, что надо предпринять – съесть дополнительные ХЕ, уменьшить дозу инсулина (при себе всегда нужно иметь «быстрые» ХЕ).
• Не заниматься физической нагрузкой при плохом самочувствии, или если в моче появился ацетон, или повысился сахар.
• Занятия начинайте не ранее, чем через 1 час после приема пищи и введения инсулина.
• Подберите удобную спортивную обувь. Осматривайте стопы до и после занятий.

Осторожность нужна при наличии сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.), а также при наличии осложнений диабета (ретинопатия, нефропатия, нейропатия и др.). Интенсивные физические нагрузки при таких состояниях противопоказаны! Тревожным сигналом являются любые неприятные ощущения при физических нагрузках: боль и перебои в сердце, головная боль, головокружение, одышка и т.д. Никогда не старайтесь их «перетерпеть», прекратите занятия и посоветуйтесь с врачом как вам правильно поступить дальше.

Самоконтроль при физических нагрузках

Интенсивные и непривычные физические нагрузки требуют определения до и после них концентрации глюкозы в крови. Гипергликемия, выделение глюкозы с мочой (глюкозурия) и тем более появление ацетона в моче (ацетонурия) во время или после физической нагрузки свидетельствуют о дефиците инсулина. Следует учитывать, что чем продолжительнее нагрузка, тем вероятнее возникновение отсроченной гипогликемии в течение нескольких часов после нагрузки.

Коррекция терапии

Больные сахарным диабетом реагируют на занятия спортом по-разному, поэтому каждый пациент вместе со своим лечащим врачом должен выработать тактику самоконтроля и коррекцию терапии в условиях физической нагрузки. При занятиях спортом должна быть тщательно отрегулирована доза введенного инсулина, чтобы предотвратить гипогликемические состояния или диабетический кетоацидоз.

Интенсивные кратковременные нагрузки, как правило, требуют дополнительного приема быстроусваивающихся углеводов, тогда как длительная умеренная нагрузка требует добавочных доз инсулина и увеличения потребления смешанной пищи.

Занимайтесь физкультурой в свое удовольствие. Главное — не перестараться и не слишком торопиться брать новые рубежи. Научитесь слушать свой организм, чтобы давать ему нагрузку, которая будет в самый раз.

Источник

Дозированная физическая нагрузка при диабете

Используйте навигацию по текущей странице

Регулярные физические нагрузки при сахарном диабете полезны для здоровья. Они помогают больному добиться следующих положительных результатов:

Активная работа мышц способствует усиленному поглощению глюкозы, что заметно понижает уровень гликемии в крови.

Высокая физическая активность при сахарном диабете помогает избавится от лишнего веса, который являются одной из главных причин повышения глюкозы в крови.

Оздоровление сердечно-сосудистой системы. При сахарном диабете поражаются сердце и сосуды. Регулярные физические упражнения, способствуют улучшению работы сердечно-сосудистой системы.

Улучшение обмена веществ.

Способствуют усилению чувствительности клеток к действию инсулина.

Способствуют снижению уровня холестерина в крови, который является одним из факторов развития осложнений при сахарном диабете.

Комплекс упражнений индивидуален для каждого больного, подбирается с учетом возраста, осложнений, сопутствующих заболеваний.

Почему физическая активность способствует снижению уровня сахара

При работе мышц в первую очередь используются запасы глюкозы в мышцах. Затем приходит очередь глюкозы из печени и жирных кислот, которые используются в качестве энергии. Снижение уровня глюкозы в крови происходит за счет повышенного поглощения глюкозы клетками мышц — без увеличения количества необходимого инсулина!

После занятий спортом чувствительность мышц к инсулину остается повышенной в течение 1-2 дней. Это говорит о том, что наличие определенных физических упражнений 3-4 раза в неделю может обеспечить повышенную чувствительность к инсулину даже между тренировками, а общая доза инсулина будет снижена.

Однако, следует помнить, что влияние интенсивных физических нагрузок может сохраняться по 8-10 часов, поэтому, чтобы избежать ночной гипогликемии, следует на 2-4 единицы снизить дозу инсулина перед сном и съесть достаточно обильный второй ужин.

Чтобы подсчитать, сколько энергии тратится в час взрослым человеком при совершении той или иной нагрузки (занятия спортом, прогулки, уборка дома и т. д.), вы можете использовать калькулятор потребления калорий.

Самые распространенные виды физических нагрузок при сахарном диабете:

• Ходьба;
• Плаванье;
• Велоспорт;
• Лыжи;
• Бег трусцой:

В основе любых занятий спортом должны лежать следующие принципы:

Физические нагрузки должны быть системные и регулярные. При сахарном диабете нельзя сильно перегружать организм, т.к. это может привести к развитию гипогликемии. Необходимо контролировать уровень глюкозы крови до, вовремя и после тренировок.

Противопоказания к физической активности:

-уровень глюкозы крови выше 13ммоль\л в сочетании с кетонурией или выше 16 ммоль\л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина физическая активность будет усиливать гипергликемию);

-гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазерокоагуляции сетчатки;

-неконтролируемая артериальная гипертензия, ИБС (по согласованию с кардиологом).

— если пациент не может распознать симптомы гипогликемии;

-при потере болевой и тактильной чувствительности, вследствие сенсомоторной нейропатии;

-при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, ригидный пульс, хроническая сердечная недостаточность;

-при нефропатии в стадии протеинурии и почечной недостаточности (из-за риска гипертонии);

Больным, которые хорошо владеют методами самоконтроля, можно заниматься разными видами спорта. Но необходимо избегать экстримальных и травмаопасных видов нагрузок, таких как: хоккей, бокс, борьба, альпинизм и т.п.

Такие тренировки часто вызывают гипогликемию в условиях, когда ее трудно купировать. Также они чрезмерно опасны в плане травм.

Правильно подобранные физические нагрузки для больных сахарным диабетом способны снизить уровень глюкозы крови, предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни.

Источник

Лечебная физкультура для сахарны диабет

• 
• 
• 

Занятия спортом при сахарном диабете у детей и подростков

Сотрудники «Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой» и «Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» приводят рекомендации для занятий спортом при сахарном диабете у детей. Регулярная физическая активность способствует укреплению здоровья, профилактике неинфекционных заболеваний, улучшению качества жизни. У пациентов с сахарным диабетом физические нагрузки являются одним из факторов, дополняющих лечение заболевания, но требуют от пациента знаний об индивидуальных реакциях на физическую нагрузку, необходимости постоянного контроля глюкозы крови, соблюдения правил по введению инсулина и питанию.

Известно, что систематические физкультурные упражнения приводят к уменьшению концентрации глюкозы в крови, снижению массы тела и ликвидации избытка жира, укреплению сердечно-сосудистой и дыхательной систем, способствуют борьбе со стрессом. Превращение липопротеинов низкой плотности в липопротеины высокой плотности снижает риск развития инфаркта и инсульта. Однако существует ряд заболеваний, ограничивающих такие возможности, а научно обоснованные позиции на эту тему недостаточно четкие. К одному из таких заболеваний относится сахарный диабет.

Сахарный диабет – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Наиболее частые варианты – сахарный диабет 1-го типа и 2-го типа, которые во взрослой популяции встречаются с частотой 5 и 95% соответственно. Среди детей этот показатель составляет 97 и 3% соответственно. Сахарный диабет 1-го типа – наиболее тяжелый вариант – характеризуется деструкцией β-клеток поджелудочной железы, ведущей к абсолютному дефициту инсулина и требующей постоянного контролируемого введения его в организм.

Основной чертой сахарного диабета 2-го типа является инсулинорезистентность, приводящая к относительному дефициту инсулина, однако она может сочетаться и с уменьшением секреции инсулина, неадекватной уровню потребности в нем. Обычно сахарный диабет 2-го типа сопровождается другими нарушениями, характерными для инсулинорезистентности: дислипидемией, артериальной гипертензией, жировой болезнью печени. Верификация заболевания возможна после установления диагноза сахарного диабета и исключения других форм патологии.

При неадекватном контроле сахарный диабет может приводить к нарушениям трудоспособности, толерантности к физическим нагрузкам, быстрой утомляемости. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреж- дением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервной системы, сердца и кровеносных сосудов.

Наиболее изучены результаты спортивных упражнений у взрослых с сахарным диабетом 2-го типа. Высокая физическая активность может оказаться полезной в трех различных аспектах: 1) хорошая профилактика ожирения; 2) для лиц с ожирением служит одним из компонентов профилактики сахарного диабета 2-го типа в связи со способностью поддерживать более высокий уровень чувствительности к инсулину; 3) у лиц с развившимся сахарным диабетом 2-го типа способствует снижению уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в крови. Однако в работах, посвященных таким исследованиям, имеются противоречивые данные, рассмотренные ниже.

Физическая активность и сахарный диабет 2-го типа. Метаболические расстройства тесно связаны с уровнем физической активности. Известно, что склонность к сидячему образу жизни, значительное время, проводимое перед экраном телевизора, и низкий уровень фитнеса сопровождаются нарушениями чувствительности к инсулину и развитием метаболического синдрома. Существуют работы, прямо доказывающие связь «медийного» времени с повышенным уровнем гликированного гемоглобина в крови у детей и подростков с сахарным диабетом.

Как показали исследования американских авторов, достаточно интенсивная ежедневная физическая активность в возрасте 13–18 лет отмечается только у 17,6% мальчиков и 21,7% девочек, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. При эргометрическом тестировании около 94% этих детей демонстрируют результаты ниже 10-го перцентиля от рекомендованных в США нормативных показателей. Это вызывает тревогу, так как именно высокие кардиореспираторные возможности служат детерминантами здоровья, независимо от наличия ожирения или сахарного диабета 2-го типа. Аналогичные данные приводят немецкие авторы: не более 37% подростков имеют ежедневную физическую активность, соответствующую рекомендациям ООН. А, как известно, небольшой уровень активности, не соответствующий потребляемым калориям, приводит к аккумулированию избытка энергии в виде триглицеридов. Эти расстройства, несомненно, рано или поздно влекут за собой развитие сахарного диабета 2-го типа.

Таким образом, для контроля за гликемией теоретически существуют три составляющих: инсулин, диета и физические упражнения. В качестве последних для детей обычно рекомендуется ежедневная физическая активность (интенсивная ходьба, подвижные игры и т. п.) не менее 60 мин. При этом по крайней мере 3 дня в неделю физическая нагрузка должна быть от умеренной до значительной и включать силовые и укрепляющие кости упражнения. Метаанализ работ, посвященных различным типам нагрузок, показывает, что возможны как аэробные, так и резистентные физические нагрузки. Причем наилучший результат достигается при их сочетании. Однако важно, чтобы нагрузки контролировались специалистами и выполнялись не менее 8 нед, так как в противном случае ожидаемый эффект отсутствует.

Благотворное действие интенсивных физических нагрузок подтверждается и наблюдениями за спортсменами высокого уровня, завершившими карьеру. Среди 392 таких лиц риск возникновения сахарного диабета 2-го типа и нарушенной толерантности к глюкозе был заметно ниже, чем в контрольной группе (отношение шансов – ОШ 0,72; 95% доверительный интервал – ДИ 0,53–0,98 и ОШ 0,58; 95% ДИ 0,38–0,87 соответственно). Риск дополнительно снижался при продолжающихся регулярных физических упражнениях. В то же время имеются сообщения, что сахарный диабет 2-го типа все же развивается у спортсменов с повышенной массой тела (американский футбол, регби) или теряющих спортивную форму.

Физические нагрузки, задаваемые лицам с сахарным диабетом 2-го типа при научных исследованиях, обычно занимают в среднем около 53 мин, занятия проводятся 3–4 раза в неделю (11,8 метаболических эквивалента в неделю) на протяжении 18 нед, что может соответствовать определенным видам спорта. Представляет интерес, что достигаемые при этом положительные метаболические и гликемические изменения часто не сочетаются со снижением массы тела пациентов. Это возможно из-за умеренного уровня нагрузок, компенсаторного ограничения обычных повседневных физических нагрузок, увеличенного употребления пищи в этот период, нарастания бесжировой массы тела. Кроме того, отмечается, что чувствительность к инсулину меняется в зависимости от физических упражнений по-разному у лиц с избыточной массой или с развившимся сахарным диабетом 2-го типа. В последней группе эти изменения могут отсутствовать. Тем не менее основной вывод метаанализа состоит в снижении уровня гликированного гемоглобина в среднем на 0,66%.

Таким образом, занятия спортом для лиц с сахарным диабетом 2-го типа приветствуются, однако цели и характер необходимых физических нагрузок остаются дискутабельными.

При сахарном диабете 1-го типа возникают еще более сложные проблемы. С одной стороны, никто не утверждает, что физические упражнения следует исключить из жизни детей с диабетом, но с другой – существуют опасения, что могут возникнуть плохо контролируемые последствия. В Российской Федерации детей с сахарным диабетом 1-го типа относят к III–IV группе здоровья в зависимости от компенсации и формально занятия спортом им запрещены. Тем не менее нередко возникают конфликтные ситуации между спортивными врачами и родителями, предлагающими пересмотреть существующие установки на эту тему. Это связано с неоднократными наблюдениями за детьми, занимавшимися каким-либо спортом, у которых в последующем был выявлен сахарный диабет. Как правило, при условии компенсации проявлений сахарного диабета такие дети продолжают успешно тренироваться на основе личных договоренностей с тренерами, а отлучение от спорта сопровождается эмоциональным и психологическим стрессом.

Виды физических нагрузок и их влияние на уровень глюкозы в крови. У здоровых лиц при интенсивных физических нагрузках повышается чувствительность тканей к инсулину, снижается секреция инсулина, повышается уровень контррегуляторных гормонов (катехоламины, гормон роста, кортизол). Это облегчает продукцию глюкозы печенью, что соответствует потреблению глюкозы работающими мышцами и удерживает стабильный ее уровень при большинстве нагрузок. При начале интенсивной анаэробной работы продукция глюкозы может превышать ее потребление мышцами и ее итоговый уровень увеличивается, но это явление носит транзиторный характер. Продолжительность, интенсивность и тип физической нагрузки могут по-разному влиять на уровень глюкозы в крови. В целом аэробные упражнения сопровождаются снижением базального уровня глюкозы, в то время как короткие интенсивные нагрузки – ее повышением.

Практический подход к планированию физических нагрузок у детей с «сидячим» образом жизни, имеющих СД 1-го типа

1. Идентифицировать барьеры, способные снизить шансы на успешную адаптацию (например, ожидание острой гипогликемии, пробелы в знаниях, родительские барьеры, персональный страх перед трудностями, проблемы с видом своего тела).
2. Поставить специфическую цель (например, улучшить физические возможности, улучшить контроль уровня глюкозы в крови, снизить массу тела, выбрать между безопасностью или производительностью физических нагрузок).
3. Составить четкий график упражнений (например, каждый день, некоторые дни в неделю).
4. Обсудить тип нагрузки и как она влияет на уровень глюкозы.
5. Рассмотреть время занятий, особенно если оно близко к приему пищи или вечернему времени. При более ранних тренировках снижается опасность ночной гипогликемии.
6. Обсудить план мониторинга глюкозы (только глюкоза натощак или гликированный гемоглобин, время контроля перед, во время и после нагрузки).
7. Спланировать базальную дозу инсулина в виде инъекции или вводимой с помощью помпы, которая будет активна на желаемый период.
8. Спланировать прием пищи и введения инсулина перед физической нагрузкой (время и коррекция всех доз).
9. Спланировать прием пищи и дозы инсулина после нагрузки (время и подобранная доза).
10. Обсудить вероятность отложенной гипогликемии и планировать, как избежать ночную гипогликемию.
11. Запланировать контрольный анализ всех происходящих изменений уровня глюкозы, связанных с физическими нагрузками и возможные изменения в тренировочном процессе.
12. Запланировать анализ общей дозы инсулина через 1–2 нед и оценить изменение чувствительности к инсулину (недостаточно это делать только при плановом посещении клиники, например, через 3 мес).

Примерный уровень глюкозы и тактика по его коррекции перед физическими нагрузками приведены в таблице. Следует подчеркнуть, что предлагаемые меры профилактики гипо- и гипергликемии являются ориентировочными. Каждый пациент должен эмпирическим путем подбирать собственную индивидуальную схему!

В российских клинических рекомендациях по помощи при сахарном диабете допускаются занятия спортом с учетом приведенных выше противопоказаний и мер предосторожности. При этом особо оговаривается владение методами самоконтроля уровня глюкозы в крови и профилактики эпизодов гипогликемии, что не всегда адекватно могут выполнять дети. В связи с этим огромная ответственность возлагается на родителей, опекунов, учителей, тренеров, контролирующих весь процесс занятий – до, во время и после физических нагрузок. Однако, как показывают наблюдения, даже спортивные врачи не располагают подробными знаниями по патофизиологии сахарного диабета, возможностями проводить нагрузочное тестирование с оперативным контролем уровня глюкозы и расчетами по его коррекции. Данные исследования осуществимы только при взаимодействии пациентов со своими лечащими эндокринологами. В результате совместных действий должен быть выработан соответствующий план по возможным объемам, длительности и интенсивности физических нагрузок, а также алгоритмам коррекции возникающих во время нагрузок изменений уровня глюкозы в крови. Только при наличии такого плана, успешно апробированного в процессе его формирования, у спортивного врача появляются основания для допуска ребенка к соответствующим тренировкам.

К сожалению, по опыту работы в Клинике спортивной медицины неизвестны подобные планы-рекомендации, представленные кем-либо из пациентов. Следует помнить, что публикуемые рекомендации носят общий характер, а индивидуальные реакции на физическую активность при сахарном диабете могут значительно варьировать. В связи с этим допустимые физические нагрузки и план лечения (инсулин и питание), основанные к тому же на небольшом количестве клинических исследований, должны быть адаптированы для каждого конкретного пациента, применительно к их целям и необходимой безопасности.

Шарыкин А.С., Букин С.С.
Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2020; 65:(5)

Источник