Лечебная доза апиксабан при коронавирусной инфекции тесты

Минздрав изменил критерии назначения таргетных препаратов при COVID-19

Новые временные рекомендации Минздрава по лечению коронавирусной инфекции уточняют схемы лечения амбулаторных больных, назначения таргетных препаратов и антикоагулянтов. Гидроксихлорохин остался среди препаратов этиотропной терапии.

Минздрав обновил временные рекомендации по профилактике и лечению COVID-19. Десятая версия документа содержит уточненные схемы лечения амбулаторных больных, назначения таргетных препаратов и антикоагулянтов.

Патогенетическая терапия

Минздрав уточнил критерии назначения и перечень таргетных препаратов в зависимости от течения COVID-19.

1. Ингибиторы янус-киназ (тофацитиниб или барицитиниб), ингибитор ИЛ-17 (нетакимаб) назначают при среднетяжелой пневмонии, когда поражается менее 50% легкого, или патологических изменениях, соответствующих КТ1, и сочетании двух или более признаков:
   1. нормальная сатурация на фоне температуры 37,5–37,9 °C в течение 3–5 дней,
   2. увеличение СРБ в три или шесть раз и др.
2. Ингибитор ИЛ-6 (олокизумаб), блокатор рецептора ИЛ-6 (левилимаб или сарилумаб) назначают при поражении легких 50% и более, соответствующих КТ1–2, и сочетании двух или более признаков:
   1. сатурация кислорода 94–97, одышка при физической нагрузке,
   2. температура тела выше 38 °C в течение 3–5 дней,
   3. повышение СРБ в 6–9 раз от референсных значений и др.
3. Ингибитор рецептора ИЛ6 (тоцилизумаб, сарилумаб), ингибитор ИЛ1-бета (канакинумаб) назначают при среднетяжелой и тяжелой пневмонии, поражении более 50% легких, которые соответствуют КТ 1–4, и сочетании с двумя и более признаками:
   1. сатурация 93 и ниже, одышка в покое,
   2. температура тела выше 38 °C в течение 5 дней или возобновление лихорадки на 5–10-й день болезни после «светлого промежутка»,
   3. увеличение СРБ более 9 раз от референсных значений или увеличение СРБ в три раза на 8–14-й дни заболевания и др.

Антитромботическая терапия

В рекомендациях указано, что нет данных об эффективности прямых пероральных антикоагулянтов при COVID-19. При отсутствии низкомолекулярных или нефракционированного гепарина возможно применение ривароксабана или апиксабана. В качестве препарата второй линии можно рассматривать дабигатран.

Этиотропная терапия

Гидроксихлорохин оставлен в схемах терапии. Для лечения коронавирусной инфекции могут быть использованы: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин, интерферон-альфа.

Минздрав по-прежнему рекомендует применение интраназальных форм ИФН-альфа, индукторы интерферона, противовирусные препараты с широким спектром действия до подтверждения диагноза COVID-19.

Таблица: Схемы лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

Схема 1 (приоритетная): фавипиравир + ИФН-альфа, интраназальные формы + парацетамол

Схема 2: гидроксихлорохин + ИФН-альфа, интраназальные формы + парацетамол

Схема 3: умифеновир + ИФН-альфа, интраназальные формы + парацетамол

Схема 1 (приоритетная): фавипиравир + ИФН-альфа, интраназальные формы + парацетамол +ривароксабан или апиксабан (при наличии факторов риска тромбообразования)

или дабигатран (препарат второй линии)

Схема 2: гидроксихлорохин + ИФН-альфа, интраназальные формы + парацетамол +ривароксабан или апиксабан (при наличии факторов риска тромбообразования)

Источник

Применение апиксабана в клинической практике

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: фибрилляция, тромбоз, тромбоэмболия, апиксабан, Эликвис

Врачи разных специальностей часто сталкиваются с проблемой венозных, артериальных и кардиальных тромбозов и тромбоэмболий. Независимо от сосудистого бассейна основные этиопатогенетические механизмы тромбообразования соответствуют тем, которые были описаны более века назад Рудольфом Вирховым (Rudolf Virchow): тромбы преимущественно образуются в местах замедленного кровотока (стаз крови), где имеются воспалительные или дисфункциональные изменения эндотелия, и/или при повышении активности свертывающей системы крови.

Как известно, ключевым фактором тромбообразования является тромбин, благодаря которому происходят конверсия фибриногена в фибрин и активация тромбоцитов. Антикоагулянты признаны основой профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий за счет способности подавлять эффекты тромбина и препятствовать образованию фибрина. При этом тромб может подвергнуться обратному развитию под влиянием эндогенного фибринолиза.

В зависимости от эффекта воздействия на соответствующее звено коагуляционного каскада выделяют антикоагулянты прямого действия (нуждающиеся в кофакторе – антитромбине – для реализации эффектов и не нуждающиеся в нем) и непрямого. Примером антикоагулянта прямого действия, нейтрализующего циркулирующие факторы свертывания, служит апиксабан. К антикоагулянтам, нуждающимся в кофакторе для реализации эффектов, относятся нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины. В группу антикоагулянтов непрямого действия входят антагонисты витамина K (АВК), снижающие содержание в крови полноценно функционирующих факторов свертывания, нарушая их синтез в печени.

Во многих случаях антикоагулянтная терапия назначается на длительный или даже неопределенно долгий срок, что делает приоритетными препараты перорального приема. До недавнего времени пероральная антикоагулянтная терапия подразумевала использование препаратов группы АВК, лидирующую позицию среди которых занимал варфарин. Варфарин, эффективность которого доказана в ряде рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), уже более 60 лет назначается пациентам для лечения и профилактики тромботических осложнений. Однако особенности фармакодинамики и фармакокинетики препарата существенно осложняют его практическое применение. На величину эффективной дозы варфарина влияет множество факторов: особенности диеты, сопутствующая лекарственная терапия, наличие заболеваний печени и почек. Кроме того, чувствительность к варфарину зависит от расы и генетических особенностей пациентов. Эффективная и безопасная терапия варфарином и другими АВК возможна только при индивидуальном подборе дозы и постоянном мониторинге антикоагулянтной активности по показателю международного нормализованного отношения (МНО). За пределами терапевтического диапазона МНО у варфарина либо снижается эффективность предотвращения и лечения тромбозов и тромбоэмболических осложнений, либо повышается риск развития кровотечений, в том числе внутричерепных [1, 2].

Новые пероральные антикоагулянты

Трудности проведения антитромботической терапии варфарином и другими АВК подтолкнули исследователей многих стран к поиску альтернативных средств, которые обладали бы стабильной фармакокинетикой и фармакодинамикой и не требовали бы контроля степени антикоагуляции. В результате в реальной клинической практике появилась группа новых оральных антикоагулянтов (new oral anticoagulants) (НОАК). Три из них – апиксабан, дабигатрана этексилат и ривароксабан одобрены к применению в России.

В отличие от АВК, блокирующих образование нескольких факторов свертывания крови (факторы II, VII, IX и X), НОАК блокируют активность одного этапа коагуляции. Апиксабан и ривароксабан ингибируют фактор Xа свертывания крови, а дабигатрана этексилат является прямым ингибитором тромбина.

В отличие от варфарина НОАК характеризуются меньшей степенью взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, отсутствием потребности в постоянном мониторинге с использованием коагуляционных тестов и подборе дозы (хотя при нарушениях функции почек необходимо корректировать дозу).

Исходя из принципов доказательной медицины для каждого НОАК зарегистрированы показания к применению в клинической практике, основанные на результатах завершившихся РКИ с участием разных групп больных. Речь, в частности, идет о применении данных препаратов в ортопедии, в целях лечения и профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП).

Наличие ФП (самого распространенного нарушения ритма сердца после экстрасистолии) в семь и более раз повышает риск кардиоэмболий, в первую очередь ишемического инсульта. Согласно современным рекомендациям, наиболее действенный способ медикаментозного предупреждения кардиоэмболических осложнений при ФП – длительное (неопределенно долгое) применение пероральных антикоагулянтов [3–6]. Этот подход превосходит по эффективности применение антиагрегантов (как монотерапию ацетилсалициловой кислотой, так и ее сочетание с клопидогрелом) [7, 8]. Использование антикоагулянтов оправдано у больных с факторами риска инсульта независимо от клинического варианта ФП (пароксизмальная, постоянная или персистирующая) [3–6].

Исследования эффективности, безопасности и экономической целесообразности

Результаты ряда крупных РКИ показали, что у больных с неклапанной ФП (то есть в отсутствие митрального стеноза или механических протезов клапанов сердца) НОАК могут использоваться наряду с АВК [9–11].

Так, в крупном многоцентровом исследовании ARISTOTLE с участием свыше 18 000 пациентов с неклапанной ФП из 39 стран сравнивали эффективность и безопасность апиксабана и варфарина [9]. Срок наблюдения за больными составил в среднем 1,8 года. Апиксабан назначали в дозе 5 мг два раза в сутки. У пациентов, принимавших варфарин, целевое МНО поддерживалось в среднем в течение 66% всего времени исследования. В группе апиксабана по сравнению с группой варфарина наблюдалось статистически значимое уменьшение числа инсультов и системных эмболий – на 21%, крупных кровотечений – на 31% и риска смерти от всех причин – на 11%. На фоне применения апиксабана значительно снизилась (на 49%) частота геморрагических инсультов.

В исследовании AVERROES эффективность и безопасность апиксабана у пациентов с ФП были подтверждены и по отношению к монотерапии ацетилсалициловой кислотой [12]. В исследование вошли 5599 пациентов, которым не представлялось возможным назначить АВК. Имеются в виду сложность регулярного контроля МНО (43%), предпочтения пациентов (38%), количество баллов по шкале CHADS₂

Источник

Протокол лечения COVID-19 в Медицинском центре Московского университета

Публикуем внутренний протокол лечения новой коронавирусной инфекции, который используется в Университетской клинике МГУ. Для многих пациентов он модифицируется в зависимости от клинической ситуации. Протокол также содержит схему лечения амбулаторных пациентов, которая, при возможности получения информированного согласия, дополняется назначением Колхицина (1 мг в первый день + далее по 500 мкг 1 раз в день).

Базовая схема лечения, назначаемая госпитализированным пациентам средней тяжести и тяжелым пациентам:

1. Бромгексин – 8 мг * 4 раза в день
2. Спиронолактон – 50 мг * 1 раз в день
3. Колхицин – 1 мг в первый день, далее 500 мкг * 1 раз в день
4. Дипиридамол – 75 мг * 2 раза в первый день, далее 150 мг * 2 раза в день
5. Антикоагулянты – по схеме (прилагается)

В зависимости от ситуации (например – нарушение функции почек; постоянный прием антитромботической терапии по причине фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца/острого коронарного синдрома, механических протезов клапанов сердца; бронхиальная астма; а также другие сопутствующие заболевания) и по решению консилиума базовая терапия изменяется.

Базовая схема лечения, назначаемая амбулаторным пациентам (легкой и средней тяжести):

1. Бромгексин – 8 мг * 4 раза в день
2. Спиронолактон – 50 мг * 1 раз в день
3. Ривароксабан – 10 мг * 1 раз в день
   ИЛИ
   Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
4. Дипиридамол – 75 мг * 2 раза в первый день, далее 150 мг * 2 раза в день

Упреждающая противовоспалительная терапия назначается при наличии 2-х и более признаков:

• снижение SpO 2
• СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза и более на 8-14 дни заболевания
• лихорадка > 38,5 0 С в течение 5 дней
• количество лейкоцитов 9 /л,
• количество лимфоцитов 9 /л и/или

В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы:

• Глюкокортикостероиды – 0,5 мг/кг (в пересчете на преднизолон) * 2 раза в день
  ИЛИ
  Пульс-терапия (Метилпреднизолон) – 1000 мг в/в * 1 раз в день в течение 3 дней
• Колхицин – 1 мг * 1 раз в день в течение 3 дней, далее 500 мкг * 1 раз в день
• Тоцилизумаб (анти ИЛ-6) – 800 мг в/в (в виде инфузии) однократно или 2 введения по 400 мг с интервалом 12 часов
• Секукинумаб (анти ИЛ-17А) – 300 мг п/к (в виде двух отдельных п/к инъекций по 150 мг)
• Канакинумаб (анти ИЛ-1β) – 450-600 мг п/к (в зависимости от возраста, массы тела)
• Руксолитиниба фосфат (ингибитор JAK-киназ) – 5 мг * 2 раза в день (принимается внутрь)

NB! Перед назначением препаратов вне зарегистрированных показаний (off-label) нужно получить добровольное информированное согласие пациента или его законного представителя.

СХЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ COVID-19

1. Антикоагулянты назначаются ВСЕМ госпитализированным пациентам
(при отсутствии противопоказаний)

Вес пациента

D-димер

D-димер ≥ 5 мкг/мл

Эноксапарин – 40 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,4 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 2 раза в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 2 раза в день

NB! В особых случаях – вес пациента менее 45 кг или более 145 кг – расчет дозы антикоагулянта производить индивидуально.

2. При клинических либо инструментальных признаках тромбоза, а также при инициации пульс-терапии, использовать лечебные дозы НМГ:

Эноксапарин – 1 мг/кг * 2 раза в день
или
Надропарин – 0,4 мл (при массе 80 кг) * 2 раза в день

3. При выраженном снижении функции почек (рСКФ 2 ) использовать индивидуальный режим дозирования или НФГ (под контролем АСТ/АЧТВ)

4. Стартовая терапия лечебными дозами используется в случаях, когда до госпитализации пациенты получали антикоагулянты в связи с фибрилляцией предсердий, после острого эпизода ВТЭО, после имплантации механических протезов клапанов сердца

• при приёме варфарина: отмена, ежедневный контроль МНО, при МНО
• при приёме прямых оральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран, апиксабан): в срок ожидаемого приёма очередной дозы препарата ввести первую дозу НМГ

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА

для профилактики отсроченных ВТЭО у пациентов высокого риска
(при отсутствии иных показаний – ФП, ТГВ/ТЭЛА, ОКС/ЧКВ, механические протезы клапанов сердца)

1. Всем пациентам, получавшим профилактическую терапию НМГ во время госпитализации в инфекционные отделения МНОЦ МГУ (диагнозы U 07.1 и U 07.2), при наличии

риска по шкале IMROVE 2-3 балла с повышением D-димера во время госпитализации более 2-х норм (> 1 мкг/мл)
ИЛИ
риска по шкале IMROVE ≥ 4 балла

необходимо рекомендовать профилактические дозы прямых антикоагулянтов на срок до 45 дней после выписки.

2. Рекомендовано назначать:

Ривароксабан 10 мг * 1 раз в день
ИЛИ
Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
ИЛИ
Эноксапарин подкожно 40 мг * 1 раз в день

NB! Если пациент не соответствует вышеуказанным критериям (например, молодой возраст и значительное повышение D-димера), то решение о необходимости антитромботической терапии после выписки должно приниматься консилиумом МНОЦ.

Источник