Лечебная доза апиксабан при коронавирусной инфекции тест нмо

Врачи рассказали, чего следует избегать при лечении ковида на дому

Антибиотики, иммуномодуляторы, средства от кашля, жаропонижающее и витамины, — ко всем этим средствам прибегают люди, решившие самостоятельно лечиться от коронавирусной инфекции. Однако врачи предупреждают: бездумное применение препаратов может усугубить тяжесть состояния и нанести еще больший вред здоровью. «Газета.Ru» — о том, чего нельзя делать заболевшим.

При лечении коронавируса в амбулаторных условиях россияне часто допускают ошибки, которые не только уменьшают эффективность терапии, но могут также привести к серьезному ухудшению здоровья. Врачи утверждают: есть целый ряд препаратов, применять которые можно только по их назначению.

Так, иммунолог Мария Польнер сообщила, что наиболее частой ошибкой является бесконтрольное употребление иммуномодуляторов. «Пациенты считают, что раз есть приставка «иммуно», значит, препарат безусловно полезен и не несет никакого вреда. Но это не так. Нельзя смоделировать только часть иммунитета, это может повлечь за собой последствия, например, в виде развития или обострения аутоиммунных заболеваний», — пояснила врач «Газете.Ru».

Также, по ее словам, при первых же симптомах болезни пациенты начинают принимать антибактериальные средства. «И делают это бесконтрольно, из-за чего может развиться резистентность (сопротивляемость, — «Газета.Ru») патогенных бактерий, и когда уже действительно будет острая необходимость, антибиотики могут оказаться бессильны», — подчеркнула иммунолог.

Врачи настаивают: антибиотики можно принимать строго по назначению врача. «Если вы будете начинать пить антибактериальные препараты, а затем бросать их – это приведет к устойчивости организма, внутренние микроорганизмы перестанут реагировать на средство, и мы уже никогда не сможем вылечить болезнь», — предупредила любителей самолечения врач общей практики Анастасия Тараско.

Принимать антибиотики самостоятельно не стоит еще и потому, что они вообще не обладают эффективностью при вирусных инфекциях в целом и при COVID-19 в частности.

«Показанием для применения антибиотиков при ковиде являются только клинико-лабораторные признаки присоединения бактериальной инфекции. Самостоятельно это определить невозможно — это может сделать только врач», — объяснил заслуженный врач России, ведущий научный редактор Vrachu.ru Михаил Каган.

По его словам, бесконтрольное применение этих препаратов может представлять опасность, так как многие из них обладают побочными эффектами и, кроме того, могут приводить к видоизменениям резистентных бактерий, которые сами способны вызвать отдельный инфекционный процесс. Антибиотики опасны такими последствиями, как тошнота, рвота, спазм бронхов и аритмия.

«Кроме того, многие принимают местные антибиотики и антисептики в виде таблеток для рассасывания», — сообщила Мария Польнер. Она пояснила, что тем самым пациенты нарушают естественную микробиоту слизистых оболочек, что приводит снижению их защитных свойств, а значит вирус может легче проникнуть в организм. «Буквально сегодня обращалась пациентка с грибковым поражением рта, кандидозом, образовавшимся от лечения такими препаратами», — отметила иммунолог.

Нередко пациенты при домашнем лечении коронавируса самостоятельно применяют препараты с недоказанной эффективностью — в частности, арбидол, осельтамивир, гидроксихлорохин — их врачи тоже советуют избегать.

«Необходимо помнить, что нельзя руководствоваться принципом «вреда не будет, а вдруг поможет?». Абсолютно безвредных медикаментов нет.

Развитие побочных действий при отсутствии лечебного эффекта препарата может не только значительно ухудшить состояние пациента и способно в значительной степени «запутать» клиническую картину заболевания, что затрудняет принятие правильных решений в отношении рациональной лечебной тактики», — объяснил Михаил Каган.

Бездумно принимать для лечения от коронавируса нельзя даже витамины — по словам Марии Польнер, пациенты с COVID-19 нередко в больших дозах пьют витаминные комплексы, но это может вызвать аллергическую реакцию. И опасность не только в аллергии. «Люди забывают, что потребление витаминов и микроэлементов имеет такое же лекарственное воздействие, что и другие препараты, — предупредила Анастасия Тараско. — Например, бесконтрольное потребление витамина D серьезно влияет на почки. А прием витамина C в больших дозах чреват образованием камней, отеками, нарушением работы поджелудочной железы и даже повышением в крови лейкоцитов».

Внимательно стоит относиться и к употреблению адаптогенов – препаратов природного происхождения. «Такие средства, как, например, женьшень, работают накопительно. Если дозу превышать, то никакого улучшения иммунитета не будет. Только воздействие на печень, почки и желудочно-кишечный тракт, что может привести к обострению имеющихся хронических патологий», — пояснила Тараско.

Не менее распространенной ошибкой является стремление людей при недомогании снизить температуру — на это недавно обратили внимание в посвященной здоровью программе «О самом главном» на телеканале «Россия 1». Эксперты отметили, что при отсутствии хронических заболеваний температура до 38,5 °C считается нормой – именно она помогает организму справиться с вирусом, поэтому сбивать ее не следует, лучше вызвать скорую помощь.

И, наконец, не стоит злоупотреблять средствами от кашля. Проблема в том, что подобные препараты стимулируют выделение мокроты, тем самым затрудняя дыхание и усугубляя кислородное голодание, свойственное COVID-19.

Источник

Протокол лечения COVID-19 в Медицинском центре Московского университета

Публикуем внутренний протокол лечения новой коронавирусной инфекции, который используется в Университетской клинике МГУ. Для многих пациентов он модифицируется в зависимости от клинической ситуации. Протокол также содержит схему лечения амбулаторных пациентов, которая, при возможности получения информированного согласия, дополняется назначением Колхицина (1 мг в первый день + далее по 500 мкг 1 раз в день).

Базовая схема лечения, назначаемая госпитализированным пациентам средней тяжести и тяжелым пациентам:

1. Бромгексин – 8 мг * 4 раза в день
2. Спиронолактон – 50 мг * 1 раз в день
3. Колхицин – 1 мг в первый день, далее 500 мкг * 1 раз в день
4. Дипиридамол – 75 мг * 2 раза в первый день, далее 150 мг * 2 раза в день
5. Антикоагулянты – по схеме (прилагается)

В зависимости от ситуации (например – нарушение функции почек; постоянный прием антитромботической терапии по причине фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца/острого коронарного синдрома, механических протезов клапанов сердца; бронхиальная астма; а также другие сопутствующие заболевания) и по решению консилиума базовая терапия изменяется.

Базовая схема лечения, назначаемая амбулаторным пациентам (легкой и средней тяжести):

1. Бромгексин – 8 мг * 4 раза в день
2. Спиронолактон – 50 мг * 1 раз в день
3. Ривароксабан – 10 мг * 1 раз в день
   ИЛИ
   Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
4. Дипиридамол – 75 мг * 2 раза в первый день, далее 150 мг * 2 раза в день

Упреждающая противовоспалительная терапия назначается при наличии 2-х и более признаков:

• снижение SpO 2
• СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза и более на 8-14 дни заболевания
• лихорадка > 38,5 0 С в течение 5 дней
• количество лейкоцитов 9 /л,
• количество лимфоцитов 9 /л и/или

В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы:

• Глюкокортикостероиды – 0,5 мг/кг (в пересчете на преднизолон) * 2 раза в день
  ИЛИ
  Пульс-терапия (Метилпреднизолон) – 1000 мг в/в * 1 раз в день в течение 3 дней
• Колхицин – 1 мг * 1 раз в день в течение 3 дней, далее 500 мкг * 1 раз в день
• Тоцилизумаб (анти ИЛ-6) – 800 мг в/в (в виде инфузии) однократно или 2 введения по 400 мг с интервалом 12 часов
• Секукинумаб (анти ИЛ-17А) – 300 мг п/к (в виде двух отдельных п/к инъекций по 150 мг)
• Канакинумаб (анти ИЛ-1β) – 450-600 мг п/к (в зависимости от возраста, массы тела)
• Руксолитиниба фосфат (ингибитор JAK-киназ) – 5 мг * 2 раза в день (принимается внутрь)

NB! Перед назначением препаратов вне зарегистрированных показаний (off-label) нужно получить добровольное информированное согласие пациента или его законного представителя.

СХЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ COVID-19

1. Антикоагулянты назначаются ВСЕМ госпитализированным пациентам
(при отсутствии противопоказаний)

Вес пациента

D-димер

D-димер ≥ 5 мкг/мл

Эноксапарин – 40 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,4 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 2 раза в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 2 раза в день

NB! В особых случаях – вес пациента менее 45 кг или более 145 кг – расчет дозы антикоагулянта производить индивидуально.

2. При клинических либо инструментальных признаках тромбоза, а также при инициации пульс-терапии, использовать лечебные дозы НМГ:

Эноксапарин – 1 мг/кг * 2 раза в день
или
Надропарин – 0,4 мл (при массе 80 кг) * 2 раза в день

3. При выраженном снижении функции почек (рСКФ 2 ) использовать индивидуальный режим дозирования или НФГ (под контролем АСТ/АЧТВ)

4. Стартовая терапия лечебными дозами используется в случаях, когда до госпитализации пациенты получали антикоагулянты в связи с фибрилляцией предсердий, после острого эпизода ВТЭО, после имплантации механических протезов клапанов сердца

• при приёме варфарина: отмена, ежедневный контроль МНО, при МНО
• при приёме прямых оральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран, апиксабан): в срок ожидаемого приёма очередной дозы препарата ввести первую дозу НМГ

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА

для профилактики отсроченных ВТЭО у пациентов высокого риска
(при отсутствии иных показаний – ФП, ТГВ/ТЭЛА, ОКС/ЧКВ, механические протезы клапанов сердца)

1. Всем пациентам, получавшим профилактическую терапию НМГ во время госпитализации в инфекционные отделения МНОЦ МГУ (диагнозы U 07.1 и U 07.2), при наличии

риска по шкале IMROVE 2-3 балла с повышением D-димера во время госпитализации более 2-х норм (> 1 мкг/мл)
ИЛИ
риска по шкале IMROVE ≥ 4 балла

необходимо рекомендовать профилактические дозы прямых антикоагулянтов на срок до 45 дней после выписки.

2. Рекомендовано назначать:

Ривароксабан 10 мг * 1 раз в день
ИЛИ
Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
ИЛИ
Эноксапарин подкожно 40 мг * 1 раз в день

NB! Если пациент не соответствует вышеуказанным критериям (например, молодой возраст и значительное повышение D-димера), то решение о необходимости антитромботической терапии после выписки должно приниматься консилиумом МНОЦ.

Источник

Применение апиксабана в клинической практике

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: фибрилляция, тромбоз, тромбоэмболия, апиксабан, Эликвис

Врачи разных специальностей часто сталкиваются с проблемой венозных, артериальных и кардиальных тромбозов и тромбоэмболий. Независимо от сосудистого бассейна основные этиопатогенетические механизмы тромбообразования соответствуют тем, которые были описаны более века назад Рудольфом Вирховым (Rudolf Virchow): тромбы преимущественно образуются в местах замедленного кровотока (стаз крови), где имеются воспалительные или дисфункциональные изменения эндотелия, и/или при повышении активности свертывающей системы крови.

Как известно, ключевым фактором тромбообразования является тромбин, благодаря которому происходят конверсия фибриногена в фибрин и активация тромбоцитов. Антикоагулянты признаны основой профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий за счет способности подавлять эффекты тромбина и препятствовать образованию фибрина. При этом тромб может подвергнуться обратному развитию под влиянием эндогенного фибринолиза.

В зависимости от эффекта воздействия на соответствующее звено коагуляционного каскада выделяют антикоагулянты прямого действия (нуждающиеся в кофакторе – антитромбине – для реализации эффектов и не нуждающиеся в нем) и непрямого. Примером антикоагулянта прямого действия, нейтрализующего циркулирующие факторы свертывания, служит апиксабан. К антикоагулянтам, нуждающимся в кофакторе для реализации эффектов, относятся нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины. В группу антикоагулянтов непрямого действия входят антагонисты витамина K (АВК), снижающие содержание в крови полноценно функционирующих факторов свертывания, нарушая их синтез в печени.

Во многих случаях антикоагулянтная терапия назначается на длительный или даже неопределенно долгий срок, что делает приоритетными препараты перорального приема. До недавнего времени пероральная антикоагулянтная терапия подразумевала использование препаратов группы АВК, лидирующую позицию среди которых занимал варфарин. Варфарин, эффективность которого доказана в ряде рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), уже более 60 лет назначается пациентам для лечения и профилактики тромботических осложнений. Однако особенности фармакодинамики и фармакокинетики препарата существенно осложняют его практическое применение. На величину эффективной дозы варфарина влияет множество факторов: особенности диеты, сопутствующая лекарственная терапия, наличие заболеваний печени и почек. Кроме того, чувствительность к варфарину зависит от расы и генетических особенностей пациентов. Эффективная и безопасная терапия варфарином и другими АВК возможна только при индивидуальном подборе дозы и постоянном мониторинге антикоагулянтной активности по показателю международного нормализованного отношения (МНО). За пределами терапевтического диапазона МНО у варфарина либо снижается эффективность предотвращения и лечения тромбозов и тромбоэмболических осложнений, либо повышается риск развития кровотечений, в том числе внутричерепных [1, 2].

Новые пероральные антикоагулянты

Трудности проведения антитромботической терапии варфарином и другими АВК подтолкнули исследователей многих стран к поиску альтернативных средств, которые обладали бы стабильной фармакокинетикой и фармакодинамикой и не требовали бы контроля степени антикоагуляции. В результате в реальной клинической практике появилась группа новых оральных антикоагулянтов (new oral anticoagulants) (НОАК). Три из них – апиксабан, дабигатрана этексилат и ривароксабан одобрены к применению в России.

В отличие от АВК, блокирующих образование нескольких факторов свертывания крови (факторы II, VII, IX и X), НОАК блокируют активность одного этапа коагуляции. Апиксабан и ривароксабан ингибируют фактор Xа свертывания крови, а дабигатрана этексилат является прямым ингибитором тромбина.

В отличие от варфарина НОАК характеризуются меньшей степенью взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, отсутствием потребности в постоянном мониторинге с использованием коагуляционных тестов и подборе дозы (хотя при нарушениях функции почек необходимо корректировать дозу).

Исходя из принципов доказательной медицины для каждого НОАК зарегистрированы показания к применению в клинической практике, основанные на результатах завершившихся РКИ с участием разных групп больных. Речь, в частности, идет о применении данных препаратов в ортопедии, в целях лечения и профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП).

Наличие ФП (самого распространенного нарушения ритма сердца после экстрасистолии) в семь и более раз повышает риск кардиоэмболий, в первую очередь ишемического инсульта. Согласно современным рекомендациям, наиболее действенный способ медикаментозного предупреждения кардиоэмболических осложнений при ФП – длительное (неопределенно долгое) применение пероральных антикоагулянтов [3–6]. Этот подход превосходит по эффективности применение антиагрегантов (как монотерапию ацетилсалициловой кислотой, так и ее сочетание с клопидогрелом) [7, 8]. Использование антикоагулянтов оправдано у больных с факторами риска инсульта независимо от клинического варианта ФП (пароксизмальная, постоянная или персистирующая) [3–6].

Исследования эффективности, безопасности и экономической целесообразности

Результаты ряда крупных РКИ показали, что у больных с неклапанной ФП (то есть в отсутствие митрального стеноза или механических протезов клапанов сердца) НОАК могут использоваться наряду с АВК [9–11].

Так, в крупном многоцентровом исследовании ARISTOTLE с участием свыше 18 000 пациентов с неклапанной ФП из 39 стран сравнивали эффективность и безопасность апиксабана и варфарина [9]. Срок наблюдения за больными составил в среднем 1,8 года. Апиксабан назначали в дозе 5 мг два раза в сутки. У пациентов, принимавших варфарин, целевое МНО поддерживалось в среднем в течение 66% всего времени исследования. В группе апиксабана по сравнению с группой варфарина наблюдалось статистически значимое уменьшение числа инсультов и системных эмболий – на 21%, крупных кровотечений – на 31% и риска смерти от всех причин – на 11%. На фоне применения апиксабана значительно снизилась (на 49%) частота геморрагических инсультов.

В исследовании AVERROES эффективность и безопасность апиксабана у пациентов с ФП были подтверждены и по отношению к монотерапии ацетилсалициловой кислотой [12]. В исследование вошли 5599 пациентов, которым не представлялось возможным назначить АВК. Имеются в виду сложность регулярного контроля МНО (43%), предпочтения пациентов (38%), количество баллов по шкале CHADS₂

Источник