Курсовая лекарственные средства влияю

Лекарственные средства, влияющие на систему свертывания крови

Рассмотрение механизма свертывания крови. Особенности антикоагулянтной терапии при хронической ИБС. Изучение группы препаратов, применяемых при лечении различных заболеваний свертывания крови. Механизмы действия наиболее важных препаратов каждой из групп.

Рубрика	Медицина
Вид	курсовая работа
Язык	русский
Дата добавления	03.05.2014
Размер файла	708,1 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство здравоохранения Архангельской области

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Архангельской области

«АРХАНГЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Тема: Лекарственные средства влияющие на систему свертывания крови.

Выполнила: Леонтьева К.С.

студентка III курса 1 группы

специальность 060501 «Сестринское дело»

Проверила: Сардак О. В.

1. Механизм свертывания крови

2. Классификация антикоагулянтов

2.1 Антикоагулянты прямого действия

2.2 Непрямые антикоагулянты

3. Применение антикоагулянтов при хронической ИБС

3.1 Антикоагулянтная терапия

3.2 Адекватность антикоагулянтной терапии

Список использованной литературы

Антикоагулянтная терапия относится к одному из наиболее востребованных в практической медицине подходов. Антикоагулянты — высокоэффективные препараты, которые показаны в самых разных клинических ситуациях, от неотложных лечебных вмешательств до длительной поддерживающей и профилактической терапии. Их эффект проявляется в улучшении реологических свойств крови и антитромботическом действии, поэтому целью антикоагулянтной терапии является ограничение начавшегося тромбоза и профилактика тромбоэмболических осложнений. Если тромбоэмболические осложнения уже возникли, то данная терапия способствует их ликвидации, уменьшает число рецидивов данного осложнения.

Объект работы: механизмы восстановления нарушенного свертывания крови под действием препаратов соответствующего характера.

Предмет работы: средства, влияющие на механизмы свертывания крови. свертывание кровь антикоагулянтный препарат

1)рассмотреть механизм свертывания крови;

2)проанализировать последствия нарушения механизмов свертывания крови;

3)рассмотреть группы препаратов применяемые при лечении различных заболеваний свертывания крови;

4)проанализировать механизм действия наиболее важных препаратов каждой из групп.

1. Механизм свертывания крови

Свертывание крови — биологический процесс образования в крови нитей белка фибрина, образующего тромбы, в результате чего кровь теряет текучую способность, приобретая густую консистенцию.

В плазме крови в свободном состоянии содержится много соединений, участвующих в процессе свертывания крови. Эти факторы зафиксированы во всех форменных элементах крови (лейкоцитах, тромбоцитах, эритроцитах). По международной номенклатуре плазменные факторы свертывания крови обозначаются римскими цифрами с учетом хронологии их открытия. Все эти факторы можно разделить на две группы:

· не ферменты — факторы I,IV,V,VIII

· ферменты — факторы XII,XI,X,VII,II

Причем, если фактор I является белком выполняющий важную функцию в формировании сгустка крови, то другие (IV,V,VIII) являются активаторами ферментативных процессов.

· Первая фаза — образование кровяного и тканевого тромбопластина (длится 3-5 минут, в то время как две последующие — 2-5 секунд).

· Вторая фаза — переход протромбина в тромбин.

· Третья фаза — образование фибрина.

Процесс свертывания крови начинается в результате контакта с чужеродной поверхностью — поврежденной стенкой сосуда. В 1-ой фазе — фазе образования тромбопластина — происходят две параллельные реакции: образование тканевого тромбопластина (внешняя система гемостаза) и образование кровяного тромбопластина (внутренняя система гемостаза).

Переход протромбина в тромбин (2ая фаза свертывания) происходит под влиянием тканевого и кровяного тромбопластина.

3 фаза — образование фибрина происходит в три этапа: сначала в результате ферментативного процесса образуется профибрин, затем после отщепления фибринопластина А и В — фибрин мономер, молекулы которого в присутствии ионов кальция подвергаются полимеризации.

Эта фаза завершается с участием XIII фактора плазмы и 2-го фактора тромбоцитов. Весь процесс заканчивается ретракцией образования сгустка. Такой механизм плазменного гемостаза.

Однако наличие только такой системы сделало бы опасным возникновения внутрисосудистого свертывания крови. Для предотвращения этого существует ряд механизмов.

В обычном состоянии все факторы свертывания находятся в неактивном состоянии. Для запуска процесса необходимо активация фактора Хагемана (XII).

Рис. 1. Схема взаимодействия факторов свертывания крови

Кроме про-коагулянтов существуют и ингибиторы процесса гемостаза. Универсальный ингибитор, влияющий на все фазы свертывания, — гепарин, продуцируемый тучными клетками, в основном в печени.

Фибринолитическая система — часть противосвертывающей системы, обеспечивающая лизис образовавшихся сгустков фибрина.

Равновесие перечисленных систем приводит к тому, что в норме кровь спокойно течет по сосудам и внутрисосудистых тромбах, практически не образуя сгустки, хотя постоянно идет развитие пристеночного фибрина.

При кровотечении в месте травмы сосудистой стенки быстро образуется тромбоцитарный сгусток, на который «садится» фибрин. Это приводит к достаточно надежному гемостазу. Таким образом, довольно быстро останавливается кровотечение из мелких сосудов. Если организм самостоятельно не справляется с кровотечением, приходится прибегать к искусственным методам его остановки.

2. Классификация антикоагулянтов

АНТИКОАГУЛЯНТЫ — лекарственные средства, тормозящие свёртывание крови.

· прямого действия, т.е. влияющие непосредственно на факторы свёртывания крови (в частности, тромбин)

· непрямые антикоагулянты — антагонисты витамина К, препятствующие образованию протромбина в печени.

Прямой антикоагулянт гепарин связывается с антитромбином III (антикоагуляционное действие) и взаимодействует с тромбоцитами (антиагрегантное действие).

Показания к применению: профилактика и терапия тромбоэмболий, артериальных и венозных тромбозов, в том числе тромбозов коронарных сосудов (инфаркт миокарда, нестабильная стенокадия), глубоких вен нижних конечностей. Препарат вводят подкожно (для профилактики тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболии) или внутривенно (с лечебной целью при уже развившемся тромбозе) под контролем активированного частичного тромбопластинового времени.

Побочные эффекты: кровотечения в месте введения препарата, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия; тромбоцитопения (развивается на 3-15-й день гепаринотерапии); гипоальдостеронизм, остеопороз (при длительном применении); некроз кожи при подкожном введении; аллергические реакции.

Противопоказания: состояния, потенциально опасные кровоизлиянием — заболевания, сопровождающиеся сниженной свёртываемостью крови (геморрагич. диатезы и др.); опухоли и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; инфекционный эндокардит; острый перикардит (опасность развития гемоперикарда); подозрение на расслаивающую аневризму аорты; панкреатит; тяжёлые поражения печени и почек; геморрагич. инсульт, операции на головном мозге и позвоночнике; высокая неконтролируемая артериальная гипертензия; повышенная чувствительность к препарату. Низкомолекулярный гепарин (НМГ — клеварин, клексан, фрагмин, фраксипарин и др.) получен методом деполимеризации из стандартного гепарина. Антиагрегантная активность НМГ превышает его антикоагуляционную активность, что отличает этот препарат от стандартного гепарина.

Преимущества НМГ: отсутствие необходимости лабораторного контроля при проведении антикоагуляционной терапии; лучшее прохождение в органы и ткани по сравнению со стандартным гепарином, что позволяет назначать препарат подкожно с леч. целью; большая длительность действия (препарат вводят 1-2 раза в сутки) и низкая скорость связывания с белками (что обеспечивает стабильность действия).

Непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин) препятствуют образованию активной формы витамина К и таким образом угнетают синтез в печени целого ряда факторов свёртывания (протромбина, проконвертина и др.), препятствуя дальнейшему тромбообразованию. Эффективны при приёме внутрь, эффект развивается постепенно и достигает максимума через 1-2 дня от начала приёма, терапия проводится под контролем протромбинового времени.

Показания: профилактика и лечение венозных тромбозов, тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии.

Побочные эффекты: кровотечения из носа, дёсен, гематурия, желудочно-кишечные кровотечения; спастические боли в животе, тошнота, рвота, диарея; геморрагич. некрозы кожных покровов на внутр. поверхности бёдер, животе, грудных железах (чаще у женщин во время климакса или в послеродовом периоде); гепатит; аллергич. реакции.

Противопоказания: беременность (проходят через плацентарный барьер, тератогенное действие) и лактация (попадают в материнское молоко); заболевания крови и состояния, угрожающие кровотечением, в том числе язвенная болезнь, мочекаменная болезнь, лёгочные заболевания, цереброваскулярные кровотечения, аневризмы, злокачественная артериальная гипертензия; оперативные вмешательства; инфекционный эндокардит.

Рис.2. Направленность действия веществ, влияющих на свертываемость крови и процесс фибринолиза.

2.1 Антикоагулянты прямого действия

Этой группе антикоагулянтов свойственно быстрое действие. Они инактивируют факторы свертывания крови.

Гепарин — это гликозаминогликан , который производят базовые профильные гранулоциты соединительной ткани (тучные клетки). Состоит из остатков D — глюкуроновой кислоты и гликозамина, которые этерифицированные серной кислотой, которая придает ему отрицательный заряд.

Гепарин содержится в печени, легких, селезенке, мышцах и др. его получают из легких крупного рогатого скота и слизистой кишечника свиней. Впервые в чистом виде гепарин был изъят в 1922 году из печени (hepar — отсюда и получил название).

Фармакокинетика: после введения под кожу максимальный уровень в плазме крови наступает через 40 — 60 минут, внутримышечно через 15 — 30 минут, внутривенно через 2 — 3 минуты. Сочетается с белками плазмы крови на 95 %, обратимо также соединяется с различными протеазами, которые участвуют в процессе свертывания крови. Его захватывают клетки системы мононуклеарных фагоцитов, в которых он может частично распадаться. Частично метаболизуется в печени. Период полувыведения из крови после введения в вену зависит от дозы и составляет 60 — 150 минут. Почти 20 % введенной дозы выводится почками в неизмененном виде, а также в виде урогепарина. В случае недостаточности печени гепарин кумулирует.

Фармакодинамика: как антикоагулянт подавляет агрегацию и агглютинацию тромбоцитов,фазу образования тромбопластина, тромбина и фибрина. Действует также фибринолитически, путем активации факторов, оказывающих фибринолиз. Гепарин влияет на главные звенья системы свертывания крови, и его можно считать универсальным антикоагулянтом.

Помимо влияния на коагуляцию гепарин имеет другие важные биологические свойства. Активируют липопротеидлипазы, снижая в крови концентрацию холестерина и липопротеидов, подавляет гиалуронидазу, снижая проницаемость стенки сосудов, реакцию антиген — антитело. Улучшает микроциркуляцию, повышает диурез (антангонизм с альдостероном).

Участвует в тканевом обмене веществ — снижает уровень глюкозы, повышает содержание Р — глобулина в крови, повышает устойчивость к гипоксии, некоторых экзотоксинов.

Показания: тромбоз и эмболия различной локализации, профилактика и ограничения тромбообразования при повышенной свертываемости крови, предотвращения свертывания крови в случаях кровообращения во время операций на сердце, крупных сосудах, искусственной почки, переливания крови. Гепарин также применяют как средство, способствующее уменьшению в крови содержания холестерина и Р — липопротеидов, улучшению микроциркуляции и коронарного кровообращения, как иммуносупрессивное и противовоспалительное средство при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит и др.).

Гепарин вводят по показаниям внутривенно, внутримышечно, под кожу от 5000 до20000 единиц в сутки, на курс — до 40000 — 80000 единиц. Одна единица действия (ЕД) — это наименьшее количество гепарина, которое предотвращает свертывание 1 мл крови в течение суток. После введения в вену эффект продолжается 4 — 5 ч, внутримышечно — около 6. Местно в случаях тромбофлебита, трофических язв конечностей назначают в виде мазей.

Дозы гепарина определяют индивидуально, в зависимости от чувствительности к нему больных. Люди полные, больные гипертензивной болезнью, атеросклерозом менее чувствительны к гепарину, чем худощавые, с нарушением функции печени, почек.

Для определения переносимости гепарина следует проводить пробу на чувствительность. Под кожу вводят 0,1 мл раствора гепарина и каждые полчаса в крови подсчитывают количество тромбоцитов. Уменьшение их количества ниже 50000 свидетельствует о анафилактическом состоянии. Гепарин при этом вводить не стоит.

Побочное действие: кровотечения: почечные, носовые; гематомы при внутримышечных инъекциях и введении под кожу, аллергические реакции. При кровотечении в вену вводят 3 — 5 мл 1 % раствора протамина сульфата.

Противопоказания: снижение СОЭ, язвенные и опухолевые поражения ЖКТ, лейкоз, гипопластическая анемия, тяжелые заболевания печени, почек, эндокардит, активныйтуберкулез, беременность, лактация.

В последнее время чаще применяют низкомолекулярный гепарин — фраксипарин (надропарин кальций), фрагмин (дальгепарин кальций), клексан (эпоксипарин кальций) и др., которые получают из стандартного гепарина путем деполимеризации в специальных условиях. Этот препарат имеет большую антитромботическую активность, действие его по длительности превышает действие гепарина.

Гирудин — полипептид, который вырабатывается слюнными железами пиявок. С тромбином образует неактивные соединения. Как препарат не выпускается, поэтому используют пиявок, которых прикладывают к коже. Они, присосавшись к коже, вводят в кровь гирудин, оказывающий антикоагулянтное действие. Эффект длится почти 2 часа.

Применяют в случаях поверхностного тромбофлебита, иногда во время гипертонического криза, что сопровождается головной болью. В таких случаях пиявки прикладывают к коже затылка.

Многочисленные попытки создать и применить в клинике синтетические заменители гирудина — гирудиноиды (различные протеины) не имели успеха созданные продукты оказались более токсичными и менее активными, чем антикоагулянты, по сравнению с гирудином.

Натрия цитрат — связывает свободные ионы кальция, вытесняя его из реакций коагуляции, подавляет адгезию тромбоцитов. Как антикоагулянт применяют при переливании и для консервирования крови, приготовления препаратов из крови, для различных гематологических исследований.

Фраксипарин — надропарин кальция представляет собой низкомолекулярный гепарин (НМГ), полученный путем деполимеризации из стандартного гепарина, является гликозоаминогликаном со средней молекулярной массой 4300 дальтон.

Фармакокинетика: всасывание — после п/к введения Cmax в плазме крови достигается через 3-5 ч, надропарин всасывается практически полнностью (около 88%). При в/в введении максимальная анти-Ха активность достигается менее чем через 10 мин, T1/2 составляет около 2 ч., метаболизируется в основном в печени путем десульфатирования и деполимеризации, выведение — после п/к введения T1/2 составляет около 3.5 ч. Однако анти-Ха активность сохраняется в течение как минимум 18 ч после инъекции надропарина в дозе 1900 анти-Ха ME.

Показания: профилактика тромбоэмболических осложнений при хирургических и ортопедических вмешательствах у больных с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной и/или сердечной недостаточности в условиях ОИТ, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ), лечение тромбоэмболий, профилактика свертывания крови во время гемодиализа.

Противопоказания: тромбоцитопения при применении надропарина в анамнезе, признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением гемостаза (за исключением ДВС-синдрома, не вызванного гепарином), органические заболевания со склонностью к кровоточивости (например, острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки), травмы или оперативные вмешательства на головном и спинном мозге или на глазах, внутричерепное кровоизлияние, острый септический эндокардит, почечная недостаточность тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин) у пациентов, получающих Фраксипарин для лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, детский и подростковый возраст (до 18 лет), повышенная чувствительность к надропарину или любым другим компонентам препарата, с осторожностью следует назначать Фраксипарин в ситуациях, связанных с повышенным риском кровотечений: при печеночной недостаточности, при почечной недостаточности, при тяжелой артериальной гипертензии, при наличии в анамнезе пептических язв или других заболеваний с повышенным риском кровотечения, при нарушении кровообращения в сосудистой оболочке и сетчатке глаза, в послеоперационном периоде после операций на головном и спинном мозге или на глазах, у больных с массой тела менее 40 кг, при продолжительности терапии, превышающей рекомендованную (10 дней), в случае несоблюдения рекомендованных условий лечения (особенно увеличения продолжительности и дозы для курсового применения), при комбинации с препаратами, повышающими риск кровотечения.

Побочное действие: очень часто — кровотечения различных локализаций, чаще у пациентов с другими факторами риска, редко — тромбоцитопения, очень редко — эозинофилия, обратимая после отмены препарата, часто — повышение активности печеночных трансаминаз (обычно транзиторного характера), очень редко — отек Квинке, кожные реакции, очень часто — образование маленькой подкожной гематомы в месте инъекции; в некоторых случаях наблюдается появление плотных узелков (не означающих инкапсулирование гепарина), которые исчезают через несколько дней, очень редко — некроз кожи, обычно в месте введения. Некроз обычно предваряется пурпурой или инфильтрированным или болезненным эритематозным пятном, которые могут сопровождаться или не сопровождаться общими симптомами (в таких случаях лечение Фраксипарином следует немедленно прекратить), очень редко — приапизм, обратимая гиперкалиемия (связанная со способностью гепаринов подавлять секрецию альдостерона, особенно у пациентов из группы риска).

Арикстра — Антитромботический препарат. Синтетический селективный ингибитор активированного фактора X (Xa). Антитромботическая активность является результатом селективного угнетения фактора Xa, опосредованного антитромбином III. Избирательно связываясь с антитромбином III, фондапаринукс натрия потенциирует (примерно в 300 раз) исходную нейтрализацию фактора Ха антитромбином III. Нейтрализация фактора Ха прерывает цепочку коагуляции и ингибирует как образование тромбина, так и формирование тромбов. Фондапаринукс натрия не инактивирует тромбин (активированный фактор IIa) и не влияет на тромбоциты.

Фармакокинетика: после инъекции под кожу Арикстра быстро и полностью (биодоступность 100%) абсорбируется. Большая часть препарата распределяется в крови. Метаболизму в организме практически не подвергается. Выведение осуществляется путем экскреции почками. Половина введенной дозы препарата у здоровых молодых людей выводится в течение приблизительно 17 часов, у пожилых — в течение 21 часа. Клиренс Арикстры снижается при почечной недостаточности.

Показания к применению: предупреждение послеоперационных осложнений, связанных с венозными тромбозами, при больших по объему ортопедических операциях на суставах и костях нижних конечностей, профилактика послеоперационных осложнений, связанных с венозными тромбозами, в абдоминальной хирургии при наличии у пациентов рисков таких осложнений, профилактика осложнений, связанных с венозными тромбозами, при наличии высокого риска у больных, находящихся на продолжительном постельном режиме, терапия острого ТГВ (тромбоза в системе глубоких вен), терапия острой ТЭВЛА, терапия ОКС, проявляющегося нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда.

Способ применения: с профилактической целью в ортопедии или абдоминальной хирургии Арикстра ежедневно вводится в дозе 2,5 мг подкожно. Первая инъекция выполняется на фоне устойчивого гемостаза через шесть часов после окончания операции.

Доза Арикстры при лечении ТЭВЛА или венозных тромбозов рассчитывается с учетом массы тела пациента. Терапевтическая доза при массе менее 50 килограммов равна 5 мг, до 100 килограммов — 7,5 мг, свыше 100 килограммов — 10 мг. Кратность подкожного введения в сутки равна 1.

При лечении ОКС ежедневная доза фондапаринукса равна 2,5 мг. Способ введения — подкожный. Оперативные вмешательства на коронарных артериях желательно выполнять по прошествии 24 часов после последнего введения Арикстры. При лечении ИМП ST первую дозу препарата (2,5 мг) вводят внутривенно. Началу лечения не препятствует предшествующая тромболитическая терапия.

Наличие почечной недостаточности с показателями клиренса креатинина от 20 до 30 мл/мин требует снижения разовой дозы до 1,5 мг или изменения кратности введения (1 раз с интервалом 48 часов).

Побочные действия: кровотечения (включая внутричерепные гематомы), анемия, нарушения тромбоцитопоэза, гипокалиемия, головная боль, сонливость, тревожность, спутанность сознания, головокружение, артериальная гипотензия, кашель, одышка, рвота, тошнота, абдоминальные боли, диспепсия, повышение уровня трансаминаз, запор, гипербилирубинемия, диарея, кожный зуд, сыпь, аллергические реакции, отеки, лихорадка.

Противопоказания: активное кровотечение, почечная недостаточность с показателями КК

Источник