Порядок оценки эффективности деятельности медицинских организаций в целях определения возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи
Приложение 8
к протоколу комиссии по разработке
территориальной программы обязательного
медицинского страхования в Ставропольском крае
от 31 августа 2020 года № 10
(в редакции протокола от 23.08.2021 № 12)
ПОРЯДОК
оценки эффективности деятельности медицинских организаций в целях
определения возможности реализации заявленных медицинской
организацией объёмов медицинской помощи
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящий Порядок оценки эффективности деятельности медицинских организаций в целях определения возможности реализации заявленных медицинской организацией объёмов медицинской помощи (далее – Порядок) разработан в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края на соответствующий год и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
2. Порядок устанавливает показатели, правила и методику оценки эффективности деятельности медицинских организаций в целях определения возможности реализации заявленных медицинской организацией объёмов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее соответственно – оценка эффективности деятельности, ОМС) на очередной или текущий год.
3. Порядок разработан в целях обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам доступной и качественной медицинской помощи при наступлении страхового случая по ОМС для распределения объёмов предоставления медицинской помощи в соответствии с Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являющимся приложением к Правилам ОМС (далее соответственно – Положение о комиссии, комиссия).
II. ПРОВЕДЕНИЕ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
4. К медицинским организациям относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края в соответствии с частью 1 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность (далее – медицинские организации).
5. Процедуре оценки эффективности деятельности подвергаются все медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края, на очередной или текущий год. В течение текущего года по решению комиссии проводится оценка эффективности деятельности вновь созданных медицинских организаций, а также включенных в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, согласно территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на соответствующий год и плановый период.
6. Оценку эффективности деятельности осуществляет созданная комиссией в соответствии с пунктом 12 Положения о комиссии рабочая группа.
7. В случае выявления недостоверности сведений, заявленных в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере ОМС, и(или) иных сведений, представленных медицинской организацией, не предоставления, ненадлежащего заполнения или несвоевременного предоставления сведений или документов согласно настоящему Порядку, такая медицинская организация в оценке эффективности деятельности не участвует. Объёмы предоставления медицинской помощи по ОМС такой медицинской организации не распределяются.
8. Процедура проведения оценки эффективности деятельности включает в себя следующие этапы:
предоставление медицинскими организациями в комиссию оценочных листов по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку в срок, установленный комиссией;
анализ представленных рабочей группе документов, оценку достоверности сведений, заявленных медицинскими организациями в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере ОМС, и в оценочном листе;
формирование, оформление и передачу комиссии результатов оценки эффективности деятельности, в том числе списка медицинских организаций для распределения объёмов предоставления медицинской помощи по ОМС.
9. При оформлении оценочного листа медицинская организация заполняет второй столбец способом указания «да» или «нет», либо фактическим значением показателя, отражающим содержание критерия оценки эффективности деятельности.
Все показатели, отражающие содержание общих критериев оценки эффективности деятельности, заполняются в обязательном порядке, кроме случаев, когда согласно настоящему Порядку данный показатель к медицинской организации не применяется.
Показатели, отражающие содержание дополнительных критериев оценки эффективности деятельности, заполняются по видам, профилям, уровню и условиям оказания медицинской помощи в зависимости намерения медицинской организации оказывать соответствующую медицинскую помощь по ОМС.
10. Оценочный лист предоставляется способом заполнения соответствующей формы и её подписания электронной подписью в программном комплексе «Мониторинг, аналитика, планирование обязательного медицинского страхования» (далее – ПК «МАПОМС»), обеспечивающем функционирование отдельных сервисов информационного ресурса ТФОМС СК (с использованием функциональных возможностей подсистемы «Личный кабинет»).
ТФОМС СК обеспечивает доступ медицинским организациям к информационному ресурсу в круглосуточном бесперебойном режиме (за исключением времени, необходимого на проведение регламентных или технологических работ) в едином информационном пространстве системы ОМС (далее – ЕИП ОМС), а медицинским организациям, не подключенным к ЕИП ОМС – в течение рабочего времени на организованных в офисах ТФОМС СК автоматизированных рабочих местах.
11. Список медицинских организаций для распределения объёмов предоставления медицинской помощи по ОМС утверждается на заседании рабочей группы с приложением к протоколу заседания рабочей группы оценочных листов каждой медицинской организации.
12. Список медицинских организаций для распределения объёмов предоставления медицинской помощи по ОМС включает значения суммарного количества баллов по результатам оценки эффективности деятельности, которое учитывается комиссией при распределении объёмов медицинской помощи по ОМС между медицинскими организациями по каждому виду, профилю, уровню и условиям оказания медицинской помощи.
III. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
13. Оценка эффективности деятельности осуществляется рабочей группой в срок, установленный комиссией, по критериям и согласно значению критерия в соответствии с приложением 2 к настоящему Порядку.
14. Критерии оценки эффективности деятельности характеризируют соответствие медицинской организации требованиям законодательства Российской Федерации и регламентирующих документов, в том числе качество и безопасность медицинской деятельности.
Критерии оценки эффективности деятельности включают следующие:
общие критерии, по которым проводится оценка эффективности деятельности каждой медицинской организации, а также дополнительные критерии по видам, профилям, уровню и условиям оказания медицинской помощи в зависимости от заявленных медицинской организацией объёмов предоставления медицинской помощи по ОМС;
критерии, содержание которых исключает или не исключает в случае неисполнения требований или несоблюдения регламентирующих документов возможность участия медицинской организации в реализации заявленных объёмов медицинской помощи по ОМС.
15. Исключающая категория критериев отражает содержание обязательных требований законодательства Российской Федерации к медицинской организации с целью эффективного участия в реализации заявленных объёмов медицинской помощи по ОМС.
Данная категория показателей оценивается при помощи ответов:
«да» – характеризует наличие, соответствие, исполнение;
«нет» – характеризует отсутствие, несоответствие, неисполнение, неправильное или ненадлежащее исполнение, неполное исполнение.
Ответ «нет» либо установленное в ходе оценки несоответствие медицинской организации обязательным требованиям исключает возможность участия медицинской организации в реализации заявленных объёмов медицинской помощи по ОМС в связи с нарушением законодательства Российской Федерации.
16. К числу исключающих участие в реализации заявленных объёмов медицинской помощи по ОМС относятся показатели, характеризующие следующее:
отсутствие лицензии на осуществление медицинской деятельности на территории Ставропольского края;
неоказание медицинской помощи в системе ОМС при наличии установленных комиссией объемов предоставления медицинской помощи;
необеспечение оказания медицинской помощи в экстренной форме (не применяется к медицинской организации, осуществляющей деятельность исключительно по анализу биологического материала с применением специальных средств – лабораторного оборудования и реагентов);
невосстановление средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в течение более чем шести месяцев с даты получения требования фонда о восстановлении указанных средств или с даты вступления в силу решения в суда в случае судебного обжалования требования;
необеспечение медицинской организацией организационно-технических мер по обеспечению безопасности обращения персональных данных и врачебной тайны;
неосуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
17. Не исключающая категория критериев отражает организацию оказания медицинской помощи по заявленным медицинской организацией видам, профилям, уровню и условиям оказания медицинской помощи и оценивается в целях обеспечения возможности эффективной реализации заявленных объёмов медицинской помощи, а также их рационального распределения между медицинскими организациями для доступности и качества медицинской помощи, соблюдения порядков оказания медицинской помощи и маршрутизации, надлежащей реализации прав и законных интересов застрахованных лиц.
Данная категория показателей оценивается при помощи ответов «да» и «нет» или определенных настоящим Порядком значений. По результатам оценки эффективности деятельности по показателям не исключающей категории медицинской организации присваиваются баллы.
Каждый критерий в этой категории оценивается отдельно, после чего проводится подсчет баллов в целом и по каждому виду, профилю, уровню и условиям оказания медицинской помощи заявленным медицинской организацией.
18. Согласно суммарному количеству баллов по всем применимым к медицинской организации показателям в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку принимается решение о возможности или невозможности участия медицинской организации в реализации заявленных объёмов медицинской помощи по ОМС.
19. Не набравшая необходимого количества баллов медицинская организация включается в список медицинских организаций Ставропольского края для распределения объёмов предоставления медицинской помощи по ОМС в следующих случаях:
если единственная заявившая об оказании медицинской помощи на территории муниципального образования медицинская организация не набрала минимально необходимого количества баллов и отсутствует иная медицинская организация, имеющая возможность оказания необходимой медицинской помощи с соблюдением её транспортной доступности, маршрутизации и предельных сроков оказания медицинской помощи согласно территориальной программе ОМС;
если медицинская организация выбрана застрахованными лицами для оказания первичной медико-санитарной помощи согласно приказам Минзравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и Минзрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи»;
если медицинская организация осуществляет деятельность исключительно по анализу биологического материала с применением специальных средств – лабораторного оборудования и реагентов, при этом оказывает медицинские услуги, относящиеся к перечню отдельных диагностических (лабораторных) исследований, которые не включены в тариф на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, или скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, согласно территориальной программе ОМС.
Одновременно комиссия информирует о результатах оценки эффективности деятельности министерство и фонд для принятия мер.
IV. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
20. О принятых решениях по результатам оценки эффективности деятельности комиссия не позднее 31 декабря предшествующего очередному года или по мере необходимости в течение текущего года информирует министерство, фонд и медицинские организации.
Список медицинских организаций для распределения объёмов предоставления медицинской помощи по ОМС или изменения к нему размещаются в составе выписки из соответствующего протокола комиссии на официальных сайтах министерства и фонда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в течение двух рабочих дней со дня его рассмотрения комиссией.
Источник
Критерии оценки качества медицинской помощи
В соответствии с п.2 ст. 64 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» критерии оценки качества медицинской помощи (далее – КК МП) формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Данные критерии утверждены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
В данный приказ включены КК МП по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).
Ключевые характеристики КК МП по группам заболеваний (состояний):
- представляют собой обязательный объем медицинской помощи и обязательные результаты, которые должны быть достигнуты по результатам оказания медицинской помощи при данной группе заболеваний или состояний;
- разрабатываются в соответствии с Международной классификацией болезней 10-ого пересмотра (МКБ-10). Для каждой группы указываются конкретные коды в соответствии с МКБ-10, которые не могут дублироваться;
- едины для всех медицинских организаций вне зависимости от их уровня;
- не учитывают форму оказания медицинской помощи;
- не регулируют длительность оказания медицинской помощи пациенту;
- формулируются таким образом, чтобы они могли быть оценены при анализе конкретной истории болезни, и ответ о выполнении или невыполнении КК (о выполнении или невыполнении элементов медицинской помощи, о эффективности/результативности или отсутствии эффекта/результата проведенного лечения) был однозначным – «да» / «нет».
КК разрабатываются отдельно для разных видов медицинской помощи:
- первичная медико-санитарная помощь;
- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
- паллиативная медицинская помощь.
КК разрабатываются отдельно для разных возрастных групп пациентов:
- взрослые пациенты (18 лет и более);
- пациенты детского возраста (до 18 лет).
В настоящее время экспертиза качества медицинской помощи с применением КК МП закреплена Приказом Минздрава России от 16.05.2017 №226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании» – “11. При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт, специалист путем проверки соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” :”.
Разработка инновационных медицинских технологий, в частности лекарственных препаратов, является длительным, дорогостоящим процессом, сопряженным со значительными рисками. Риски обуславливаются недостатком информации, в результате чего компания может принять неправильное решение по отбору проектов и инвестировать в разработку потенциально неприемлемых для общества лекарственных препаратов.
Приемлемость для общества определяется эффективностью, безопасностью и социально-экономическими последствиями от применения новой медицинской технологии, которые изучаются в процессе комплексной оценки. Как правило, комплексная оценка проводится уже на пострегистрационном этапе для включения лекарственных препаратов в различные Программы государственных гарантий.
+ Положительный результат данной комплексной оценки обеспечивает доступ препарата на рынок.
– Отрицательный результат значительно сужает рынок сбыта.
Поэтому компаниям важно еще на этапе разработки новой медицинской технологии искать ответы на следующие вопросы:
1. Какова прогнозируемая относительная затратная эффективность новой технологии относительно уже существующих на рынке?
2. Какой должна быть цена на новую технологию, чтобы она стала затратно-эффективной, по сравнению с существующими уже на рынке технологиями, при проведении клинико-экономического анализа?
3. Как правильно организовать исследования III-IV фазы, чтобы измерить все необходимые параметры и собрать всю необходимую информацию для убедительного доказательства клинико-экономических преимуществ новой технологии?
Ответами на эти вопросы занимается ранняя оценка. На этапе фармацевтической разработки и доклинических исследований возможно проведение предварительной оценки рынка для медицинской технологии, которая включает в себя изучение эпидемиологии заболевания и существующих подходов к его лечению с определением соотношения их затрат и эффективности. Чем хуже затратная эффективность существующих на рынке медицинских технологий для лечения данного заболевания, тем больше потенциал у новой технологии.
На этапе I-II фаз клинических исследований уже возможно включение в экономическую модель данных об эффективности и безопасности изучаемой технологии. Полученные в результате раннего экономического моделирования данные могут служить основанием для принятия решений go/no go (о продолжении или прекращении разработки лекарственного препарата) или для управления проектным портфолио компании с максимальными инвестициями в потенциально успешные проекты. Данные раннего экономического моделирования важны для повышения эффективности дизайна и протокола планируемых исследований III фазы. Инструменты и методы сбора информации могут быть апробированы уже на II фазе клинических исследований, что позволит собрать все необходимые данные для доказательства экономических преимуществ разрабатываемой медицинской технологии.
Для прогнозирования результатов III фазы возможно применение симуляции клинических исследований (СКИ). СКИ на основе данных, полученных в I-II фазе клинических исследований и ранее, позволяет сократить провалы дорогостоящих исследований III фазы, а также служить основой для раннего экономического моделирования. Проведение ранней оценки с применением методов раннего экономического моделирования и симуляции клинических исследований позволяет значительно повысить эффективность процесса разработки новых медицинских технологий.
Источник
