Контроль за организацией лечебного питания

Лечебное питание под контролем

Здоровье человека — цель медицинской деятельности, в том числе и организации лечебного питания. В связи с этим возрастает роль контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 87 утверждены три основные формы контроля: государственный, ведомственный, внутренний контроль. Организация системы внутреннего контроля медицинской деятельности — основная задача руководителя медицинского учреждения. Основана она на соблюдении требований к осуществлению медицинской деятельности и эффективному использованию ресурсов здравоохранения, установленных законодательством РФ.

Формирование системы внутреннего контроля организации лечебного питания в медицинской организации необходимо для осуществления полного предметно-количественного учета.

Система включает ряд обязательных требований:

• соблюдение законодательства;
• точность и полнота ведения документации предметно-количественного учета продуктов питания;
• своевременность подготовки достоверной отчетности по закупке и расходованию продуктов питания, в том числе и бухгалтерской.

В медорганизации разрабатывается внутреннее положение о контроле организации и проведении лечебного питания (организующий приказ). Ответственным за организацию лечебного питания в медицинском учреждении, как правило, назначается заместитель главного врача по лечебной работе, а непосредственным исполнителем — врач-диетолог. Определяются ответственные за каждый этап организации лечебного питания.

Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) утверждено, что «врач- диетолог отвечает за организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях учреждений здравоохранения» (Приложение 1, пункт 2).

Основные задачи при организации лечебного питания:

• Соблюдение выполнения законодательства при организации и проведении лечебного питания. Внутренний контроль за исполнением приказов и распоряжений руководителя учреждения. Контроль документооборота.
• Контроль за соответствием назначенного пациенту лечебного питания физиологическим потребностям организма больного в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний.
• Установление соответствия расходования финансовых средств на закупку продуктов питания нормам лечебного питания, утвержденных Минздравом России.
• Соблюдение установленных технологических процессов и операций при приготовлении лечебных диет.

Для проведения внутреннего контроля организации лечебного питания необходимо выделить следующие разделы:

• Выполнение действующих санитарно-гигиенических норм.
• Выполнение требований нормативно-правовых документов по организации лечебного питания.
• Соответствие документооборота учреждения нормативным требованиям.
• Организация назначения лечебного питания пациентам и соответствие стандартам и протоколам ведения больных различных клинико-статистических групп.

Требования СанПиНов при организации лечебного питания

Соответствие нормам действующих санитарных правил и норм — это основа работы медицинского учреждения. Невыполнение этих нормативных актов может вызвать угрозу жизни пациентов.

Основным документом, определяющим требования к санитарно-гигиеническому режиму организации лечебного питания в медицинских организациях, является Постановление главного государственного санитарного врача России от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 „Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность“» (зарег. в Минюсте России 9.08.2010, рег. № 18 094). Данное постановление вступило в силу после опубликования в Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 6.09.2010 № 36. Оно заменяет СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров».

Постановлением установлены требования к организации питания пациентов, а также к личной гигиене персонала, определено, как проводятся профилактические, противоэпидемические, дезинфекционные и стерилизационные мероприятия. Этим документом также закреплены требования к условиям труда медперсонала.

Основной перечень санитарно- гигиенических норм и правил для организации лечебного питания

• СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утв. постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58).
• Методические указания МУ 3.5.736-99 «Технология обработки белья в медицинских учреждениях» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 16.03.1999).
• СанПиН 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 10.07.2001).
• СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2001).
• СанПиН 2.3.2.1324-03 «Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов» (утв. главным государственным врачом РФ 21.05.2003).
• СанПиН 2.3.6.1066-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям торговли и обороту в них продовольственного сырья и пищевых продуктов» (утв. главным государственным врачом РФ 06.09.01).

Санэпидконтроль. Типовые нарушения

Практика показывает, что наиболее часто встречаемые нарушения в работе пищеблоков касаются выполнения основных санитарных норм и правил:

• Несоблюдение процедуры производственного контроля (СанПиН 1.1.1058-01).
• Несоответствие санитарным правилам устройства и содержания помещений пищеблока, оборудования, инвентаря, посуды, условий транспортировки и хранения пищевых продуктов (СанПиН 2.1.3.2630-10).
• Несоответствие пищевых продуктов, поступающих на пищеблок, гигиеническим требованиям, предъявляемым к продовольственному сырью и пищевым продуктам, указанным в СанПиН 2.3.2.1324-03 и СанПиН 2.3.6.1066-01.
• Нарушение условий и сроков хранения продуктов (СанПиН 2.3.2.1324-03 и СанПиН 2.3.6.1066-01).
• Нарушения при оборудовании специальных мест для хранения моющих и дезинфекционных средств (СанПиН 2.1.3.2630-10).
• Отсутствуют отдельные емкости с рабочими растворами дезинфекционных средств для обработки (СанПиН 2.1.3.2630-10).

Производственный контроль

Для организаций, осуществляющих определенные виды деятельности, установлены типовые формы программ производственного контроля. Так, письмом от 13.04.2009 № 01/4801-9-32 Роспотребнадзор направил для информирования и руководства хозяйствующим субъектам типовые программы проведения производственного контроля на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности, в медицинских учреждениях, учреждениях бытового обслуживания населения.

1.6. Примерная типовая программа лабораторно-инструментальных исследований в рамках производственного контроля в лечебно-профилактических учреждениях (ознакомится стаблицей возможно в печатной версии журнала)

№ п/п	Наиме- нование объекта производ- ственного контроля	Объект исследо- вания и/ или иссле- дуемый материал	Опреде- ляемые показатели	Перио- дичность производ- ственного контроля	Нормативная, нормативно-техническая и методическая документация, регламен- тирующая проведение исследований, испытаний и т. п.
Контроль за организацией питания в ЛПУ
9.	Пищеблок для пациентов и персонала	Контроль за органи- зацией питания в ЛПУ	Контроль соблюдения технологии изготовления и качества готовых блюд	Ежедневно	СанПиН 2.3.2.1324-03 СанПиН 2.3.6.1079-01 СанПиН 2.3.2.1078-01 Федеральный закон от 12.06.2008 № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию»
			Контроль за наличием сопрово- дительной документации на сырье и полуфаб- рикаты, контроль качества поступающей продукции	Ежедневно
			Лабора- торные исследования готовой продукции на калорийность, химический состав	2 раза в год (не менее 3 проб)
			Микробио- логическое исследование блюд, смывов с техноло- гического оборудования, рук персонала, кухонной утвари	2 раза в год (не менее 3 проб продукции, 10–20 смывов)

Смеси белковые композитные сухие должны иметь свойства, подтвержденные общепризнанными результатами научных исследований, которые позволяют использовать их в качестве компонента для приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания в соответствии с установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения требованиями к организации диетического питания.

ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия»

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Организация лечебного питания. Выполнение требований

Организация лечебного питания в нашей стране происходит по установленным законодательством требованиям, каждое из которых должно быть выполнено. Нарушение требований нормативно-правовых документов означает отсутствие организации системы лечебного питания.

Основным нормативным документом по организации лечебного питания, определяющим основополагающие требования к лечебному питанию, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В статье 39 «Лечебное питание» закона указаны основные определения и направления, которые должны быть приняты и выполнены:

1. Лечебное питание — питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи.
2. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
3. Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.
4. Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с ФЗ № 323 Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте России 5.07.2013, рег. № 28 995) утверждены новые нормы лечебного питания, предусматривающие шесть видов диет: стандартную, щадящую, высоко- и низкобелковую, высоко- и низкокалорийную. По каждой из них указано количество различных продуктов брутто и нетто в граммах (на одного человека в сутки). Данный приказ вступил в силу после опубликования в «Российской газете» № 151 от 12.07.2013.

В состав норм питания включен специализированный продукт питания смесь белковая композитная сухая и витаминно-минеральные комплексы, и определены объемы введения этих продуктов в составе лечебных диет. Качество смеси белковой композитной сухой, включенной в суточные нормы питания, должно соответствовать требованиям Национального стандарта РФ ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия» (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 7.09 2010 № 219-ст).

Введение смеси белковой композитной сухой в лечебную диету должно проводиться только в соответствии с карточками-раскладками, разработанными в соответствии с требованиями нормативных документов (журнал «Практическая диетология» № 1, статья «Специализированная картотека диетических блюд»), так как в карточке-раскладке определен объем белка, включаемого в состав диетического блюда.

Все продукты питания, используемые для приготовления диетических блюд, в том числе и специализированные продукты, должны соответствоать требованиям Технического регламента Таможенного союза ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции».

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» утвержден Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» (зарег. В Минюсте России 17.04.2013, рег. № 28 162). Приказ вступил в силу после опубликования в «Российской газете» № 122/1 от 7.06.2013 (специальный выпуск). В этом нормативно-правовом акте определены требования по организации лечебного питания в условиях первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в амбулаторных (не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) условиях, в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) и стационарных условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение. Организация диетологической помощи должна соответствовать требованиям, определенным приложениями № 1–11 приказа № 920н.

Организация диетического питания больных в стационарных условиях во всех медицинских организациях, имеющих круглосуточные койки и койки дневного стационара, осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарег. Минюстом России 12.09.2003, рег. № 5073, с изменениями, внесенными приказами Минсоцразвития России от 7.10.2005 № 624, от 10.01.2006 № 2 и от 26.04.2006 № 316 и Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания»).

Необходимо обратить внимание, что оказание медицинской помощи по специальности «диетология» должно осуществляться в соответствии с Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н (зарег. Минюстом России 5.06.2009, рег. № 14 032), с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 9.02.2011 № 94н (зарег. Минюстом России 16.03.2011, рег. № 20 144).

Система документооборота. Соответствие требованиям

Система документооборота по учету продуктов питания в медицинских организациях должна быть построена в соответствии с требованиями следующих документов:

• Инструкция, утвержденная Приказом Минфина России от 1.12.2010 № 157н «Об утверждении Единого плана счетов бухгалтерского учета для органов государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, органов управления государственными внебюджетными фондами, государственных академий наук, государственных (муниципальных) учреждений и Инструкции по его применению» (зарег. в Минюсте России 30.12.2010, рег. № 19 452).
• Приказ Минфина России от 15.12.2010 № 173н «Об утверждении форм первичных учетных документов и регистров бухгалтерского учета, применяемых органами государственной власти (государственными органами), органами местного самоуправления, органами управления государственными внебюджетными фондами, государственными академиями наук, государственными (муниципальными) учреждениями и Методических указаний по их применению» (зарег. в Минюсте России 1.02.2011, рег. № 19 658).

Организация документооборота, оформление операций по учету продуктов питания предусмотрены с помощью ведомственных правовых актов. Так, например, порядок учета продуктов питания, организации лечебного питания в медицинских организациях установлен:

• Инструкцией по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 5.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР».
• Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

Последовательность представления документов и конкретные формы документов должны быть разработаны в соответствии с нормативными документами и утверждены приказом руководителя в учетной политике медицинской организации. Количество экземпляров утвержденных документов необходимо также определить в приказе главного врача учреждения об учетной политики организации.

Документооборот

Учет продуктов питания отражается бухгалтерией на основании документов, которые по Реестрам (ф. 0504053) передают ответственные лица*.

Виды документов	Операция, отражаемая в учетных регистрах
Представляют лица, ответственные за сохранность продуктов в местах хранения (на складе, в кладовой)
Товарно-сопроводительные документы (накладные, товарно-транспортные накладные, транспортные накладные, акты, счета-фактуры и т. п.)	Поступление продуктов питания в учреждение
Требования-накладные (ф. 0315006)	Внутреннее перемещение продуктов питания: выдача на пищеблок возврат из пищеблока
Представляют ответственные за организацию приготовления готовых блюд (заведующий производством, шеф-повар, повар)
Требования-накладные (ф. 0315006)	Внутреннее перемещение продуктов питания: получение со склада возврат на склад
Меню-требования (ф. 0504202)	Выбытие продуктов питания
Требования-накладные (ф. 0315006)	Поступление готовой продукции (готовых блюд)
Дневные заборные листы (иные аналогичные документы)	Внутреннее перемещение готовой продукции (готовых блюд): передача в раздаточную
Акты о списании материальных запасов (ф. 0504230) (иные аналогичные документы)	Выбытие готовой продукции (готовых блюд)
Отчеты о движении продуктов и тары на кухне	Для оперативной сверки учетных данных
Представляют лица, ответственные за раздачу, реализацию готовых блюд
Дневные заборные листы (иные аналогичные документы)	Внутреннее перемещение готовой продукции (готовых блюд): получение в раздаточной

* При получении документов по движению продуктов питания в бухгалтерии могут оперативно проводиться мероприятия внутреннего контроля — сверка данных об одной и той же операции, содержащихся в документах, представленных разными ответственными лицами.

Источник: экспертная система информационно-правового портала «Гарант»

Схема 1. Аналитический учет продуктов питания

Согласно п. 119 Инструкции № 157н и приказу № 173н аналитический учет продуктов питания ведется следующим образом:

Источник: экспертная система информационно-правового портала «Гарант».

Работа с документами при организации лечебного питания

Рассмотрим наиболее важные этапы формирования ряда документов.

Накопительные ведомости

Накопительные ведомости по приходу и расходу продуктов питания (ф. 0504037, 0504038) составляются:

• по каждому материально ответственному лицу;
• по наименованиям продуктов (при необходимости с указанием кодов продуктов питания).

В Накопительной ведомости по приходу продуктов питания (ф. 0504037) данные приводятся с указанием поставщиков (производителей) продуктов питания. Если проводится незначительное количество операций по движению продуктов питания, аналитический учет может быть организован в Карточках количественно-суммового учета материальных ценностей (ф. 0504041) (п. 119 Инструкции № 157н).

В соответствии с установленными производственным контролем сроками в медицинском учреждении проводится инвентаризация продуктов питания (сырья) и готовых изделий. Тара подлежит инвентаризации одновременно с сырьем, продуктами питания и готовыми изделиями.

Рекомендуется инвентаризацию проводить в следующие временные промежутки (если проведение инвентаризации обязательно):

• на складе (в кладовой) — не реже одного раза в квартал;
• на кухне (на пищеблоке) — не реже одного раза в месяц;
• в буфетных клинических отделений — не реже двух раз в квартал.

Инвентаризацию продуктов питания целесообразно проводить одновременно во всех структурных подразделениях медицинской организации, в которых хранятся и используются продукты питания.

Практические советы

М. С. Павлючкова, к. м. н., врач-диетолог Клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН (специалист-диетолог на производстве, направление деятельности: закупка продуктов, составление стандартных меню в соответствии с нормативно-правовыми актами, производственная документация):

Накопительную ведомость готовит бухгалтерия к десятому числу месяца, следующего за текущим. В этом документе отражается расход всех пищевых продуктов за прошедший месяц.

Врач-диетолог или врач, ответственный за организацию лечебного питания, или медицинская сестра диетическая при отсутствии вышеуказанных должностных лиц обязаны к середине месяца проанализировать действительную картину расхода продуктов в сравнении с утвержденными нормами лечебного питания (по мясу, рыбе, яйцам, крупам и т. д.). При несоответствии полученных данных установленным нормам ответственное за питание лицо обязано внести возможные коррекции в меню на неделю.

Для осуществления учета пищевых продуктов и тары на складе (кладовой) заведующий складом (кладовщик) ведет книгу складского учета по ф. № М-17. В книге складского учета учитываются поступление, расход и выводятся остатки пищевых продуктов по наименованиям, сортам в количественном выражении. В книге до начала записей нумеруются все страницы. На обороте последней страницы за подписью главного бухгалтера делается запись: «В настоящей книге всего пронумеровано … страниц (листов)». На книге указывается наименование учреждения и отчетный период, на который открыта книга. На каждое наименование (вид) пищевых продуктов и тары открывается отдельная страница книги. Остатки на соответствующих страницах книги выводятся после каждой записи по приходу и расходу пищевых продуктов. Основанием для ежедневной записи поступивших на склад (кладовую) пищевых продуктов служат сопроводительные документы поставщика (счета, платежные требования, товарно- транспортные накладные, накладные).

После разноски данных приходных и расходных документов в книгу складского учета материально ответственное лицо сдает их в бухгалтерию. После проверки правильности оформления документов один экземпляр остается в бухгалтерии, а два других возвращаются материально ответственным лицам (один — кладовщику, другой — заведующему производством, шеф-повару).

В той же форме складского учета № М-17 ведется учет тары. При приеме тары проверяется ее количество при поступлении, соответствие качества действующим стандартам и технологическим условиям, наличие маркировки. На все расхождения по таре составляются акты в таком же порядке, как при приеме пищевых продуктов. Порожняя тара возвращается поставщикам или тарособирающим организациям, базам, ремонтным заводам. Тарособирающие организации на принятую тару выписывают накладные, которые являются документами для расчетов за возвращенную тару.

Документы для формирования лечебных рационов

Наличие полного набора технических документов, обеспечивающих формирование лечебных рационов, является обязательным и непременным условием эффективного функционирования системы организации лечебного питания в стационаре.

Для формирования лечебных рационов используются нормы лечебного питания, утвержденные Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте России 5.07.2013, рег. № 28 995).

Номенклатура постоянно действующих диет и режим питания устанавливаются в соответствии с профилем медицинского учреждения и утверждаются на Совете по лечебному питанию. При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов.

Формируя номенклатуру постоянно действующих диет, необходимо провести анализ клинико-статистических групп пациентов, которые госпитализируются в учреждении. Затем определить перечень основных стандартных диет и необходимость включения в номенклатуру диет специализированных диет. Для каждого вида стандартных диет составляется семидневное меню, в основу которого положены нормы лечебного питания, утвержденные Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Необходимо отметить, что все продукты питания, в том числе и специализированные продукты питания, витаминные премиксы, в обязательном порядке в полном объеме должны быть включены в состав лечебного рациона.

При составлении специализированных диет основой составления семидневного меню являются нормы лечебного питания стандартной диеты, к которой относится специализированная диета. При составлении набора продуктов питания для специализированной диеты возможно исключение ряда натуральных продуктов питания, которые не предусмотрены или противопоказаны для лечения данной группы пациентов.

Специализированные продукты питания (смеси белковые композитные сухие) не могут быть исключены из пищевого рациона, так как являются основой пищевой ценности каждого вида диеты. Их объем может быть только увеличен, в соответствии с таблицей № 1а «Соотношение натуральных продуктов питания и специализированных продуктов питания в суточном рационе больного» Приказа Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в зависимости от состояния пациента.

Практические советы

М. С. Павлючкова, к. м. н., врач-диетолог Клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН (специалист-диетолог на производстве, направление деятельности: закупка продуктов, составление стандартных меню в соответствии с нормативно-правовыми актами, производственная документация):

Основой составления лечебного рациона больного, госпитализированного в медицинское учреждение, является Приложение № 4 Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденное приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330.

Для составления диеты необходимы следующие данные:

• Характеристика диеты: химический состав и энергетическая ценность, особенности кулинарной обработки продуктов (как холодной, так и термической), степень механического щажения (проводится в соответствии с таблицей № 1 «Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ [в больницах и др.]»).
• Нормы лечебного питания на одного больного в медицинских учреждениях, утвержденные Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
• Нормы лечебного питания должны выполняться в полном объеме для обеспечения больного питанием, удовлетворяющим его физиологические потребности в белках, жирах, углеводах с учетом особенностей течения патологического процесса. В соответствии с нормами лечебного питания (среднесуточными наборами) устанавливается потребность медицинского учреждения в продуктах питания, в том числе в специализированных продуктах (смесях белковых композитных сухих) и витаминных премиксах, и определяется объем финансирования, необходимый на выполнение данных норм.
• Белковая коррекция проводится в соответствии с утвержденными Минздравом России нормами лечебного питания. Уменьшение объема смесей белковых композитных сухих, утвержденного нормами лечебного питания, недопустимо, так как это является нарушением федерального законодательства.
• Для белковой коррекции пищевого рациона рекомендуется использовать карточки-раскладки, разработанные технологами специально для определенного количества белка смеси белковой композитной сухой («Картотека блюд диетического [лечебного и профилактического] питания оптимизированного состава». Под ред. академика РАМН, профессора В. А. Тутельяна. М., 2008., «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет оптимизированного состава, применяемых в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения и учреждениях [отделениях] социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов: практическое руководство [нормативный документ]». Сост. Б. С. Каганов, Х. Х. Шарафетдинов, Э. Н. Преображенская и др., М., 2009, 2010).
• Дополнительная (свыше установленных норм по видам стандартных диет) белковая коррекция рациона проводится в соответствии с таблицей № 1а «Соотношение натуральных продуктов питания и специализированных продуктов питания в суточном рационе больного» приказа Минздрава России № 330.
• Взаимозаменяемость продуктов питания может проводиться только в соответствии с таблицей № 6 «Взаимозаменяемость продуктов при приготовлении диетических блюд» приказа Минздрава России № 330.
• Основой при составлении семидневных меню постоянно действующих диет являются картотека блюд и карточки- раскладки. Эти документы утверждаются на Совете по лечебному питанию.
• Карточки-раскладки рекомендуется использовать стандартные, разработанные специалистами-технологами и рекомендованные к применению Минздравом России или ФГБУ «НИИ питания» РАМН.
• На каждое блюдо, приготовленное на пищеблоке, составляется по ф. № 1-85 карточка- раскладка в двух экземплярах: один экземпляр сохраняется у бухгалтера, второй — у медицинской сестры диетической (на обороте карточки описывается технология приготовления блюда).

Документация пищеблока

Важной при формировании документооборота движения продуктов питания является документация пищеблока, которая в обязательном порядке оформляется в учреждении и является основой для выписки питания для пациентов.

Выписка продуктов питания отражается в ряде документов при госпитализации пациента. С этой целью в приемном отделении медицинского учреждения должен быть организован учет потока всех пациентов, регистрация и оформление медицинской карты стационарного больного (ф. № 003/у) с занесением информации в журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (ф. № 001/у).

Учет стационарных услуг ведется с помощью Листков ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении (ф. 007/у-02), утвержденных Приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации». Листок движения больных и коечного фонда заполняет старший медицинский персонал в каждом отделении, выделенном в составе больницы.

При госпитализации вид диеты назначается дежурным врачом.

Назначенная диета вносится в медицинскую карту стационарного больного (ф. № 003/у). Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами. Ежедневно они предоставляют старшей медицинской сестре отделения информацию о количестве больных и их распределении по диетам. На основании этих данных старшая медицинская сестра отделения составляет по ф. № 1-84 «Порционник на питание больных», который подписывается ею, заведующим отделением и передается на пищеблок медицинской сестрой диетической.

Сведения о наличии больных, состоящих на питании, представляются старшими медицинскими сестрами по состоянию на 9 часов утра текущего дня. В форме указывается распределение больных по диетическим столам лечебного питания и производится в соответствии с записями в историях болезней. Количество больных в отделении сверяется с данными приемного отделения. Возможно введение приказом руководителя учреждения дополнительной отчетности на поставленных на питание и выписанных больных на 12 или 16 часов.

Медицинская сестра диетическая пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет «Сводные сведения» по отделениям и подписывает их (ф. № 22-МЗ). На основании «Сводных сведений» медицинская сестра диетическая при участии заведующей производством (шеф-повара) и бухгалтера составляет под руководством врача-диетолога меню-раскладку по ф. № 44-МЗ на питание больных на следующий день.

В детских лечебных учреждениях здравоохранения в число лиц, состоящих на питании, включаются также матери, госпитализированные в больницы вместе с больными детьми.

На основании итоговых данных ф. № 44-МЗ выписывается «Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)» по ф. № 45- МЗ в двух экземплярах. Рассчитанная на основании меню-раскладки потребность в специализированных продуктах питания — смесях белковых композитных сухих — вносится в ф. № 44-МЗ в составе «Требования на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)» по ф. № 45-МЗ, так же как и в остальных продуктах питания. Белковая коррекция диетических блюд проводится смесями белковыми композитными сухими в ходе их приготовления, так как данный специализированный пищевой продукт входит в рецептуру приготовления диетического блюда.

Отпуск продуктов питания со склада (кладовой) на пищеблок производится через шеф-повара (повара) на основании меню-требования ф. № 299 (299-мех.). Меню- требование выписывается в двух экземплярах, один из которых с распиской шеф-повара (повара) в получении продуктов остается у кладовщика, второй — у шеф- повара (повара).

При использовании нескольких вариантов стандартных диет отпуск продуктов питания со склада (кладовой) осуществляется по «Требованию на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)» ф. № 45-МЗ. Требование составляется в двух экземплярах на основании итоговых данных меню- раскладки ф. № 44-МЗ на каждую диету. Один экземпляр требования остается у кладовщика, второй — у шеф-повара (повара).

Меню-раскладка составляется согласно сводного семидневного меню с учетом норм лечебного питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, бухгалтером, завпроизводством (шеф-поваром). В меню- раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда.

Закладка продуктов питания в котел производится в присутствии врача-диетолога (медицинской сестры диетической). Предварительно продукты питания взвешиваются независимо от того, что они были получены по весу со склада (кладовой).

Выдача отделениям рационов питания производится по ф. № 23-МЗ («Ведомость на отпуск отделениям рационов питания для больных»), которая заполняется медицинской сестрой диетической в одном экземпляре. При выдаче завтраков, обедов и ужинов работники отделений расписываются в их получении. Ведомость подписывается медицинской сестрой диетической и завпроизводством (шеф-поваром).

Буфетная продукция (масло, хлеб, чай, соль и др.) выдается буфетчицам непосредственно со склада (кладовой) по требованию ф. № 45-МЗ. Дополнительная выписка и/или возврат продуктов производится по накладной (требованию) на склад (кладовую) по ф. № 434. Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат.

Таблица 1. Документация пищеблока

Вид документа	Информация, отражаемая в документе	Документ, утвердивший данную форму отчетности
Представляют лица, ответственные за регистрацию вновь госпитализированных пациентов
Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (ф. № 001/у). Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (ф. № 002/у).	Количество пациентов, поступивших в учреждение.	Приказ Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации». Текст приказа опубликован в журнале «Главврач», 2004, № 1, в журнале «Здравоохранение», 2004, № 4. Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Текст приказа официально опубликован не был.
Листок учета движения больных (ф. № 007/у)	Количество вновь поступивших и выбывших пациентов из стационара.	Приказ Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».
Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек (№ 016/у)	Заполняется в больницах для подведения помесячных и годовых итогов движения больных и использования коек по отделениям, профилям коек и стационару в целом.	Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
Журнал движения больных по отделению	Заполняется в отделениях для фиксации движения пациентов (госпитализация — выписка).	Форма журнала не утверждена, произвольна. Рекомендовано утверждение формы руководителем учреждения.
Медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у). История родов (ф. № 096/у).	Является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Назначение диеты проводится дежурным или лечащим врачом.	Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

Практические советы

М. С. Павлючкова, к. м. н., врач-диетолог Клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН (специалист-диетолог на производстве, направление деятельности: закупка продуктов, составление стандартных меню в соответствии с нормативно-правовыми актами, производственная документация):

Выдача рационов питания отделениям производится по Раздаточной ведомости (ф. № 23-МЗ). Документ заполняется медицинской сестрой диетической в одном экземпляре. При выдаче завтраков, обедов и ужинов буфетчицы отделений расписываются в их получении. Ведомость подписывается медицинской сестрой диетической, заведующим производством (шеф-поваром) и буфетчицами при получении рационов в отделениях.

Например, в санаториях и санаториях-профилакториях обычно ведомость не ведется. Для больниц этот документ очень важен. Как только буфетчица, получив питание в отделение, расписалась в Раздаточной ведомости, вся ответственность за питание переходит с пищеблока в отделение.

На практике хорошо известно, что снявший пробу на пищеблоке отмечает в журнале доброкачественность пищи, ее вкусовые качества, соответствие закладок продуктов и выход готового блюда, а в отделении все эти показатели внезапно меняются. Первые и третьи блюда могут быть разбавлены, выход не соответствует норме, так как часть блюда откладывается для собственных нужд работником буфетной. В итоге претензии предъявляются только пищеблоку. Поэтому для промежуточного контроля Раздаточная ведомость имеет большое значение. Она составляется в одном экземпляре. Буфетчицы при получении рационов в отделениях должны подходить к этому ответственно. Они должны получать пищевые рационы в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой форме отчетности, и только после этого ставить свою подпись в Раздаточной ведомости. За правильностью получения буфетчицами рационов в отделениях должны следить врач-диетолог или медицинская сестра диетическая и повара, выдающие пищу.

Контроль движения больных

Бланк на дополнительное питание, назначаемое в отделении к диетическим рационам, оформляется в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и утверждается главным врачом лечебно-профилактического учреждения. Один экземпляр передается на пищеблок, другой сохраняется в истории болезни.

В случае изменения количества больных по сравнению с данными на начало дня (9 часов утра), указанными в меню-требовании (меню-раскладке), свыше трех человек диетсестра пищеблока составляет расчет изменения потребности в продуктах питания блюд общей диеты. При увеличении потребности в продуктах питания выписывается накладная (требование) на склад (кладовую) по ф. № 434-мех., а при уменьшении потребности в продуктах питания излишки сдаются на склад (кладовую) и оформляются той же накладной (требованием) с указанием на ней «Возврат». Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат.

Шеф-повар, получив сведения о движении больных, производит соответствующие изменения в «Ведомости на отпуск отделениям рационов питания для больных» ф. № 23-МЗ. Внесенные изменения шеф-повар подтверждает своей подписью.

Порядок контроля за качеством готовой пищи определяется двумя основными приказами:

• Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации», Приложение № 4.
• Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР».

Контроль готовой пищи перед выдачей ее в отделения производится дежурным врачом и один раз в месяц — лицом, на которое возложена ответственность приказом руководителя учреждения. Как правило, это заместитель главного врача по лечебной работе. Данная функция также входит в должностные обязанности врача-диетолога, медицинской сестры диетической, заведующего производством (или шеф-повара) вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом.

Практические советы

М. С. Павлючкова, к. м. н., врач-диетолог Клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН (специалист-диетолог на производстве, направление деятельности: закупка продуктов, составление стандартных меню в соответствии с нормативно-правовыми актами, производственная документация):

Производственный журнал (ф. 7-лп) ведет врач-диетолог, делая в нем запись не реже одного раза в 7–10 дней. Этот документ отражает непосредственно производственную работу пищеблока, включая проблемы, возникающие в процессе работы. Производственный журнал особенно необходим для оформления более высоких, по сравнению с нормой, процентов отхода при холодной обработке продуктов. Высокий процент отхода может быть при получении некондиционных, нестандартных продуктов — мяса, птицы, рыбы, картофеля и т. д. В этом случае рекомендуется провести контрольную холодную проработку полученной партии сырья (выборочно) в присутствии комиссии.

В производственном журнале фиксируются и результаты пробной варки, которая проводится, если при четком выполнении всех операций, точной закладке продуктов в соответствии с карточкой-раскладкой вес готового блюда не соответствует необходимым показателям (выход больше или меньше, блюдо слишком густое или жидкое, «разваливается» и т. д.). При необходимости проводится корректировка в показателях брутто-нетто.

Бракеражный журнал, или Журнал контроля качества готовой пищи (ф. № 6-лп). Дежурный врач делает записи в бракеражном журнале и несет административную ответственность за состояние питания в учреждении здравоохранения за прошедшие сутки. Дежурный врач обязан четко, разборчиво делать записи в этом журнале, касающиеся выполнения меню во все приемы пищи, отмечать качество, правильность кулинарной обработки и выхода блюд, а также отмечать санитарное состояние пищеблока, делать запись при замене отдельных блюд и давать разрешение на выдачу завтрака, обеда, полдника, ужина, ставя свою подпись. В ряде медицинских организаций (санаториях, санаториях-профилакториях, небольших больницах) отсутствуют дежурные врачи. В этой ситуации ответственность за организацию лечебного питания за прошедшие сутки можно возложить приказом руководителя учреждения на дежурную медицинскую сестру.

Табель учета рабочего времени и График работы сотрудников пищеблока на месяц вперед составляет и ведет медицинская сестра диетическая под контролем врача- диетолога. График составляется с учетом бригадного метода работы. Врач-диетолог, заведующий производством (или шеф-повар), медицинская сестра диетическая работают каждый день в соответствии с требованиями выполнения рабочих часов.

Папка химических анализов содержит данные территориального отдела Роспотребнадзора по полноте вложения продуктов при приготовлении блюд, а именно: исследование в готовых блюдах содержания белков, жиров, углеводов, калорийности. Папка хранится у врача-диетолога.

Журнал инструктажа по технике безопасности содержит сведения о проведении инструктажа работников пищеблока и принятии определенных мер по профилактике травматизма. На рабочих местах должны быть надписи и инструкции по технике безопасности.

Представители администрации проводят вводный инструктаж сотрудников пищеблока по письменным инструкциям. Инструктаж проводится индивидуально и включает в себя непосредственное ознакомление с технологическим оборудованием, с его конструкцией, с особенностями эксплуатации, с пуском в работу и остановкой, с возможными аварийными ситуациями, с мерами предосторожности, с особенностями предохранительных приспособлений, с санитарными требованиями к содержанию рабочего места. После инструктажа должны быть проверены практические навыки. Запрещается допуск к работе неподготовленных лиц. Инструктаж на рабочем месте является мерой профилактики производственного травматизма и обязательно проводится при оформлении нового работника.

Документы по персоналу

Помимо документов, определяющих количество необходимых продуктов питания для формирования пищевых рационов, и бухгалтерской отчетности в медицинском учреждении на пищеблоке должны быть в обязательном порядке документы, учитывающие состояние здоровья сотрудников пищеблока: журнал «Здоровье» (ф. 2-лп), Личная медицинская книжка работника пищеблока (ф. 1-лп). Данные документы утверждены приказом Минздрава России № 330.

Практические советы

М. С. Павлючкова, к. м. н., врач-диетолог Клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН (специалист-диетолог на производстве, направление деятельности: закупка продуктов, составление стандартных меню в соответствии с нормативно-правовыми актами, производственная документация):

Данная группа документов отражает и учитывает состояние здоровья работников медучреждения, связанных по роду деятельности с питанием больных.

Запрещается принимать на работу, связанную с организацией питания, лиц, не прошедших медицинский осмотр. Осмотры сотрудников необходимо повторять с определенной периодичностью, указанной в действующих нормативных документах.

При оформлении на работу на пищеблок работник обязан пройти обучение санитарному минимуму со сдачей зачета. Результаты обследований заносятся в Личную медицинскую книжку по ф. № 1-лп. Личные медицинские книжки находятся на хранении у врача-диетолога, медицинской сестры диетической (или другого ответственного лица).

Журнал «Здоровье» (ф. № 2-лп) ведется медицинской сестрой диетической. Она обязана каждый день в начале работы проводить осмотр и опрос работников пищеблока для выявления гнойничковых заболеваний кожи, нагноившихся ожогов, порезов, ран, ангины, острых катаральных заболеваний. При выявлении патологии острого заболевания больного сотрудника отстраняют от работы.

К сведению

В ходе реализации нормативных документов по организации лечебного питания допускаются типовые нарушения. В качестве примера приведем данные результатов проверки организации лечебного питания в медицинском учреждении.

С целью анализа организации лечебного питания проведена проверка достоверности учета движения больных стационара круглосуточного пребывания (ф. № 007/у). Проведен анализ документов по учету пациентов, состоящих на питании на 22.06.2013.

В ходе проверки запрошены следующие документы:

• порционник на питание больных (ф. № 1–84);
• сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании (ф. № 22-МЗ);
• меню-раскладка (ф. № 44-МЗ);
• требование на выдачу продуктов питания со склада (ф. № 45-МЗ);
• накладная-требование на склад (при дополнительной выписке и/или возврате продуктов на склад, ф. № 434-мех.);
• листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания (ф. № 007/у).

В системе документооборота больницы отсутствуют накладные- требования на склад ф. № 434-мех. при дополнительной выписке и/ или возврате продуктов на склад (объяснительная записка главной медицинской сестры прилагается).

В нарушении п. 24 Приказа Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР» установлено отсутствие системы снятия с питания больных при выписке более трех человек:

• не выписывается накладная-требование на возврат продуктов питания (ф. № 434-мех.);
• не сдаются излишки продуктов на склад.

В учреждении не проводится расчет изменения потребности в продуктах питания при уменьшении потребности в продуктах питания, излишки не сдаются на склад.

Анализ документов лечебного учреждения по движению больных, поставленных на питание, представлен в табл. 2.

Таблица 2. Движение больных (документы: Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, ф. № 22-МЗ, Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании, ф. № 007/у)

Дата	Состояло больных на начало суток	Движение больных за истекшие сутки		Состояло больных на утро следую- щего дня	Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании	Откло- нение за сутки по количеству больных (прибыв- ших/убывших)
		посту- пило больных	выпи- сано больных
18.06.2013	103/8	8/2	28/1	83/9	103/8	–19
19.06.2013	83/9	21/1	20/3	84/7	83/9	–1
20.06.2013	84/7	17/0	22/2	79/5	84/7	–7
21.06.2013	79/5	18/1	18/0	79/6	79/5	–12
22.06.2013	79/6	11/4	27/1	63/9	79/6	–13
23.06.2013	63/9	14/11	8/1	69/19	63/9	+16
24.06.2013	69/19	6/4	7/1	68/22	69/19	+2
25.06.2013	68/22	68/22

Заключение. Выявленные нарушения исполнения п. 24 Приказа Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР» повлекли за собой увеличение затрат на питание, что привело к увеличению расходования средств обязательного медицинского страхования.

Продолжение темы

Достаточно сложным вопросом в системе контроля также является контроль организации назначения лечебного питания пациентам и соответствие проведенного лечебного питания требованиям нормативных документов, стандартов и протоколов ведения больных различных клинико-статистических групп. Данной теме будет посвящена наша следующая статья.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Источник