Коллоидные растворы лекарственные средства

Коллоидные растворы лекарственные средства

I. Типы коллоидов:

а) Декстраны. В настоящее время широко применяют два раствора дек-страна: 6 % раствор со средней молекулярной массой 70 000 (декстран-70) и 10 % раствор со средней массой 40 000 (декстран-40, декстран с низкой молекулярной массой).
Величины молекулярной массы средние. Растворы декстрана содержат молекулы декстрана различных размеров. Коллоидное осмотическое давление 268 мм рт.ст. Патентованные названия — Rheomacrodex (декстран-40) и Macrodex (декстран-70). По сравнению с другими плазмозаменителями декстран отличается более низкой молекулярной массой и длительным действием.

б) Гидроксиэтиловый крахмал. Выпускаемые промышленностью растворы гидрокси-этил-крахмала (ГЭК, Гетастарч) представляют собой гетерогенный раствор молекул ГЭК со средней молекулярной массой 69 000, близкой к молекулярной массе альбумина. Размеры молекул варьируют от 1000 до 100 000. Гетастарч выпускается в США в виде 6 % раствора в 9 % хлориде натрия.
В Великобритании выпускается Пентостарч (средняя молекулярная масса 250 000) в виде 10 % раствора.

в) Альбумин. Альбумин для внутривенных вливаний выпускается в виде 5 % (50 мг/мл) и 25 % (250 мг/мл) растворов

г) Желатин. Желатин выпускается в Великобритании в виде 4 % раствора с электролитами. Две наиболее часто применяемые модификации желатиновых растворов — Haemaccel, в котором желатин перекрестно связан с мочевиной, и Gelofusin, в котором желатин перекрестно связан сукцинированием.
Первый содержит в 10 раз больше кальция и калия, чем второй. Повышенное содержание кальция может привести к свертыванию в обогревающих змеевиках при инфузии Haemaccel вместе с кровью.

II. Применение коллоидов. Плазмозаменители применяют для замещения плазмы, в качестве антитромбоцитного средства и для улучшения микроциркуляции крови. Изучалась также возможность использования декстранов в качестве эффективного средства при лечении миокардиальной и церебральной ишемии и заболеваний периферических кровеносных сосудов, а также для поддержания функционирования сосудистого трансплантата.

Перорально принимаемый декстран-сульфат (UADD1), декстран с низкой молекулярной массой (7000—8000), может проявлять антиретровирусную активность против вирусов иммунодефицита человека типа I.

III. Источник коллоидов:

а) Декстраны. Декстраны продуцируются специально полученным штаммом бактерии Leuconostoc mesenteroides. Этот штамм продуцирует очень крупные молекулы с молекулярной массой в несколько миллионов.

б) Гидроксиэтиловый крахмал. Крахмал — растительный полисахарид, сохраняющий энергию. Он функционально и структурно аналогичен гликогену, полисахариду животных, в котором аккумулируется энергия. Крахмал состоит из глюкозных полимеров двух типов: амилазы, линейной молекулы, и амилопектина, разветвленной молекулы, которая по своей структуре напоминает гликоген.
Амилопектин подвергается быстрому ферментативному гидролизу — при гидролизе амилазы период полужизни составляет всего около 20 мин. В 60-х годах молекула амилопектина была модифицирована таким образом, что ее устойчивость в плазме увеличилась. Это было осуществлено посредством введения гидроксиэтильных групп и получения гидроксиэтил-крахмала, однако его применение при тяжелых формах анемии оказалось неэффективным.

в) Желатин. Желатин готовят посредством гидролиза бычьего коллагена с последующим химическим модифицированием.

г) Перфторуглероды. Перфторуглероды представляют собой 8- и 10-углеродфторированные углеводороды. Установлена высокая растворимость кислорода в жидких перфторуглеродах. Полагают, что перфторуглероды можно использовать в качестве «искусственной крови».

д) Гемоглобин, свободный от стромы. Растворы человеческого гемоглобина как субстраты крови, переносящие кислород, были предметом исследований в течение примерно 70 лет. Изучалось их токсическое действие на почки, обусловленное стромальными компонентами эритроцитов в ранее готовившихся препаратах гемоглобина, а не самим гемоглобином. Это привело к получению растворов гемоглобина, свободных от стромы, с удаленными фрагментами мембран эритроцитов.

е) Альбумин. В качестве плазмозамещающих растворов используют растворы человеческого альбумина. Их готовят из смешанной крови, плазмы, сыворотки или плаценты, которые получают от здоровых людей-доноров.

Терапевтическая доза:
• Декстран-40 (10 % раствор): первоначальные внутривенные дозы составляют 500—1000 мл (50—100 г), вводятся быстро в течение 30—60 мин или, в некоторых случаях, в течение 4—6 ч. Последующие дозы равны 500 мл, вводятся через день. Грудным детям можно вводить 5 мл на 1 кг массы тела и детям постарше — 10 мл/кг.
• Декстран-70 (6 % раствор): первоначальные дозы составляют 500—1000 мл (30—60 г). 32 % раствор декстрана-70 закапывают в полость матки (в дозах 50—100 мл) в качестве промывающей и расширяющей жидкости при проведении воздушной гистероскопии.
• Гегастарч (6 % раствор): 500-1000 мл (30-60 г).
• Желатин (4 % раствор): дозы до 2000 мл (80 г) для взрослых или 30 мл на 1 кг массы тела для детей.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Применение и безопасность синтетических коллоидов (статья)

Информация

Опубликовано: «Анестезиология и реаниматология Казахстана», №2(11), 2013г., стр.129-130
ПРИМЕНЕНИЕ И БЕЗОПАСНОСТЬ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОЛЛОИДОВ
Чурсин В.В., Денисенко Э.В., Кудабаев Е.Ш., Скрипник В.В., Кожахметова Ж.Н.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии АГИУВ
Отделения анестезиологии и реанимации Городского Онкологического Центра и ГКБ№1 г.Алматы

Статья

Проблема оптимизации и безопасности инфузионной терапии остается актуальной ввиду нефизиологичности парентерального введения жидкости в организм человека и выявление побочных эффектов кровезаменителей.
Наиболее спорными кровезаменителями в плане соотношения пользы/рисков на сегодня являются синтетические коллоиды, относящиеся к гемодинамическим кровезаменителям.

На территории РК в перечне используемых синтетических коллоидов присутствуют декстраны, препараты ГЭК и препараты модифицированного желатина.

Дестраны – препараты применяются более 30 лет, хорошо известные своими положительными и отрицательными свойствами. Запрещены к применению в Европе, разрешены к применению в США.

Препараты желатина также известны давно. На сегодня применяют только плазмозамещающие растворы модифицированного желатина (Гелофузин). Безопасность достаточно высокая.

Наибольшие проблемы в настоящее время связаны с применением препаратов ГЭК. Появившиеся в арсенале врачей в 90-ые годы высоко- и среднемолекулярные ГЭКи (Стабизол и Рефортан) были запрещены в странах Европы из-за значимых побочных эффектов – негативное влияние на почки и гемостаз, способность накапливаться в интерстиции.
На смену пришли низкомолекулярные растворы ГЭК (ГЭК(130) – Венофундин, Волювен и т.п.). Считалось, что уменьшение молекулярной массы будет способствовать уменьшению тяжести побочных эффектов. Однако последние исследования показали низкую эффективность и опасность и этих кровезаменителей. В июне 2013г. Фармакологический комитет по оценке рисков (PRAC) Европейского агентства лекарственных средств сделал заключение, что польза от ГЭК не превышает риски их применения и рекомендовал приостановить лицензии на их продажу в странах ЕС. Причины известные – высокая частота повреждения почек. И хотя доказательная база касается лечения больных с сепсисом, но эти данные вполне резонно экстраполируются на все случаи применения ГЭК.
С учетом реальной ситуации, когда в РК разрешены к применению декстраны и препараты ГЭК, следует применять эти кровезаменители строго по показаниям и с учетом противопоказаний.

Синтетические коллоиды показаны:
— При лечении острой массивной кровопотере или тяжелой гиповолемии при отсутствии коагулопатии и при отсутствии угрозы ее развития;
— При гиперкоагуляции на фоне гемоконцентрации.

Синтетические коллоиды противопоказаны:
— При сепсисе;
— При почечной недостаточности (олигоанурия, повышение креатинина более чем в 1,5 раза) или при угрозе повреждения почек;
— При тяжелых поражениях печени;
— При гипокоагуляции или угрозе ее развития.

При восполнении острой кровопотери используют общепринятое соотношение вводимых кристаллоидов и коллоидов – 3-4:1, т.е. на 3-4 равных объема кристаллоидов вводят один объем коллоидов. При определении необходимости введения синтетических коллоидов необходимо учитывать объем введенной СЗП или альбумина, которые также являются коллоидноактивным компонентом крови и учитывается в соотношении кристаллоиды:коллоиды.
Недопустимо применения этого соотношения при проведении рутинной инфузионной терапии. При лечении больных без острой или тяжелой гиповолемии синтетические коллоиды могут применяться только при выраженной гиперкоагуляции. Термин «для улучшения реологии» должен быть подтвержден гематокритом более 40%. Часто применяемый термин «для улучшения почечного кровотока» вообще является нонсенсом.

Интересные данные представлены в обзоре Roberts I, Alderson P et al, 2004г. Проведено сравнение риска смерти при различной тактике восполнения кровопотери. При «американской» тактике восполнения кристаллоидами риск смерти определен для сравнения как 1,0. При использовании других вариантов восполнения получены следующие данные:
— Белковая фракция плазмы или альбумин – относительный риск смерти – 1,02;
— ГЭКи — относительный риск смерти – 1,16;
— Модифицированный желатин (Гелофузин и аналоги) – относительный риск смерти – 0,54;
— Декстраны – относительный риск смерти – 1,24.
Из этого обзора можно сделать вывод, что наиболее безопасными препаратами для лечения острой кровопотери в настоящее время являются кристаллоиды и препараты модифицированной желатины.

Источник

Коллоидные растворы лекарственные средства

Выбор первичных средств замещения плазмы ограничен. Кровь и препараты крови имеются в ограниченном количестве. Все большее беспокойство вызывает опасность инфекционных и иммунологических заболеваний, продолжают увеличиваться затраты, связанные с получением, хранением, перекрестными пробами, обработкой и распространением крови и препаратов крови.

Заменители крови и плазмы являются экономически эффективной альтернативой препаратам крови.

Рекомендации по применению альбумина и небелковых коллоидных и кристаллоидных растворов приведены в таблице ниже.

Кристаллоиды

Растворы электролитов, содержащие натрий (такие кристаллоиды, как изотонический раствор и лактатный раствор Рингера), не обладают онкотическим давлением и поэтому относительно неэффективны с точки зрения увеличения объема крови.

Пониженное осмотическое давление благоприятствует движению жидкости в интерстициальное пространство, способствуя развитию интерстициального отека легких. После интраваскулярной инфузии эти препараты распределяются по всей внеклеточной жидкой среде.

Только около 25 % введенного объема остается внутри сосудов. Если их вводят отдельно для поддержания объема крови, они вызывают серьезную гипоальбуминемию. Для эффективного увеличения объема плазмы требуются большие объемы препаратов. Исследования, которые проводили Shoemaker и соавт., показали, что коллоидная терапия может улучшить сердечную деятельность и транспорт кислорода.

Shoemaker и соавт. полагают, что главным становится конечная цель, а не тип применяемой жидкости. Основная проблема заключается в том, как увеличить транспорт кислорода на клеточном уровне у тяжелобольного.

Цель — увеличить сердечный индекс на 50 % больше нормы (> 4,5 л/мин/м 2 ), поглощение кислорода на 30 % выше нормы (> 170 мл/мин/м 2 ), подачу кислорода выше нормы (>600 мл О₂/мин/м 2 ) и увеличить объем крови на 500 мл относительно нормы (3,2 л/м 2 для мужчин и 2,8 л/м 2 для женщин). Wagner и D’Amelio представили обстоятельный обзор по этим темам.

Коллоиды

Применение синтетических коллоидов ограничено главным образом внутрисосудистым пространством, поскольку они содержат коллоидные осмотические частицы, которые из-за своих размеров в значительной степени удерживаются нормальными капиллярными эндотелиальными клетками в базальной мембране.

Вследствие осмотического давления, оказываемого молекулами через капиллярный эндотелий, раствор находится во внутрисосудистом пространстве. Эти коллоидные макромолекулы пребывают во взвешенном состоянии в электролитном растворе, концентрация натрия в котором близка к концентрации натрия в плазме.

Три основные группы синтетических коллоидов — декстраны, желатины и гидроксиэтиловый крахмал. Для медиков-токсикологов основные проблемы, возникающие вследствие применения плазмозаменителей, разделяются на 4 главные категории: анафилактоидные реакции, отек легких, почечная недостаточность и проблемы со свертываемостью крови.

Физиологические и химические свойства некоторых коллоидов приведены в таблице ниже.

Рекомендации Ассоциации университетских клиник по применению альбумина, небелковых коллоидов и кристаллоидных растворов

При начальной реанимации в первую очередь следует применять кристаллоиды. В отсутствие препаратов крови коллоиды могут быть применены в совокупности с кристаллоидами.

С точки зрения экономической эффективности*, небелковые коллоиды предпочтительнее альбумина, за исключением следующих случаев:
• если необходимо ограничить натрий, рекомендуется использовать 25 % альбумин, разбавленный до 5 % пятипроцентным раствором декстрозы;
• если небелковые коллоиды противопоказаны, рекомендуется использовать 5 % раствор альбумина**

В тех случаях, когда способность переноса кислорода подавлена и/или необходимо восполнить факторы свертывания крови или тромбоциты, кристаллоидные и коллоидные растворы нельзя рассматривать как заменители крови или компоненты крови.

Пациенты с симптомами шока в процессе гемодиализа также учтены в этом пункте рекомендаций и должны получать кристаллоидные растворы как наиболее предпочтительную реанимационную среду.

Кристаллоидные растворы следует применять в начальном периоде реанимации, осуществляемой с введением жидкости (в течение первых 24 ч).

Коллоиды следует вводить в сочетании с кристаллоидами, если имеют место все три указываемых ниже обстоятельства:
• ожоги покрывают > 50 % поверхности тела пациента;
• с момента ожога прошло по меньшей мере 24 ч;
• с помощью кристаллоидной терапии не удалось скорректировать гиповолемию

Из соображений экономической эффективности рекомендуется применять небелковые коллоиды. Если последние противопоказаны, можно применять альбумин

Коллоидные растворы неэффективны, и их не следует применять при лечении ишемического инсульта или субарахноидального кровоизлияния.

От их применения по данным показаниям следует отказаться, за исключением тех случаев, когда гематокритное число у пациента при госпитализации ниже 40 %.

Пациенты, у которых при госпитализации было повышенное гематокритное число, должны получать кристаллоидные растворы для увеличения внутрисосудистого объема, при этом развивается состояние гиперволемии и гемодилюции (гематокритные показатели порядка 30 % обеспечивают максимальную церебральную перфузию).

В таких случаях может возникнуть необходимость в принятии дополнительных мер (например, кровопускание).

Из соображений экономической эффективности следует отказаться от коллоидных растворов (как небелковых, так и альбумина).

Альбумин не следует применять в качестве дополнительного источника белковых калорий для пациентов, нуждающихся в лечебном питании; однако для пациентов с диареей и непереносимостью энтерального питания введение альбумина может оказаться благоприятным, если имеют место все три указанных ниже условия:
• сильная диарея (> 2 л/день);
• уровень альбумина в сыворотке ниже 20 г/л (2,0 г/100 мл);
• диарея не прекращается, несмотря на применение короткоцепочечных пептидов и лекарств на основе отдельных элементов; следует рассмотреть возможность других причин диареи и исключить их

Альбумин нельзя применять в сочетании с фототерапией. Альбумин нельзя вводить до обменного переливания крови.

Альбумин с переменным успехом применяли в качестве адъюванта при обменных переливаниях крови, и его следует вводить только одновременно с переливанием крови.

Кристаллоиды и небелковые коллоиды не обладают билирубинсвязывающими свойствами, и их нельзя использовать в качестве альтернативных альбумину средств.

Альбумин, вводимый отдельно или в сочетании с модифицированной диетой и диуретиками, не следует использовать при лечении цирроза с удалением асцитической жидкости в объеме менее 4 л.

Наиболее предпочтительным вариантом является введение кристаллоидов, так как это позволяет предотвратить осложнения, связанные с парацентезом больших объемов, например такие, как пониженный эффективный объем плазмы и дисфункция печени.

Небелковые коллоиды и альбумин следует рассматривать как средства второго ряда, применяемые для предупреждения осложнений, обусловленных удалением 4 л или большего объема асцитической жидкости.

Нельзя считать окончательно установленной эффективность введения альбумина и/или небелковых коллоидов во время или после хирургической трансплантации почек.

Альбумин может быть полезен после пересадки печени как средство контроля асцитической жидкости и периферического отека, если справедливы все приводимые ниже условия:
• уровень сывороточного альбумина ниже 25 г/л (2,5 г/100 мл);
• давление заклинивания в легочных капиллярах ниже 12 мм рт.ст.;
• гематокрит больше 30 %

В этих случаях после трансплантации печени альбумин может также использоваться для возмещения потери асцитической жидкости через дренажные катетеры.

Применение альбумина при трансплантации печени не имеет достаточных документальных подтверждений в биомедицинской литературе.

Применение альбумина целесообразно в сочетании с плазмаферезом больших объемов.

Плазмаферез большого объема определяется как более 20 мл/кг за одну процедуру или более, чем 20 мл/кг в неделю при проведении повторных процедур.

При проведении плазмафереза в малом объеме экономически эффективными альтернативами являются кристаллоидные растворы и комбинации альбумина и кристаллоидов.

Гранулоцитоферез: небелковые коллоидные растворы пригодны в качестве осаждающих агентов при донорстве гранулоцитов и при острой редукции количества клеток в случаях хронической миелоидной лейкемии (хронической гранулоцитарной лейкемии).

Криоконсервация стволовых клеток: небелковые коллоидные растворы целесообразно использовать как часть криоконсервирующего раствора для хранения в замороженном виде гематопоэтических стволовых клеток:
• предварительная обработка дакроновых трансплантатов аорты: альбумин обеспечивает непроницаемость трансплантатов для крови перед пересадкой;
• отделение красных кровяных телец в случаях несовместимости основных групп крови при трансплантации костного мозга: показано применение небелковых коллоидов;
• тяжелый некротизирующий панкреатит: показано применение альбумина.

Тяжелая гипоальбуминемия; угрожающий почечно-печеночный синдром; возрастающая эффективность лекарственного средства; панкреатит без осложнений.

Показания	Рекомендации
Геморрагический шок
Негеморрагический (обусловленный нарушенным распределением) шок	Кристаллоиды следует считать первоочередным терапевтическим средством при негеморрагическом шоке. Эффективность коллоидных растворов при лечении сепсиса не установлена при проведении клинических испытаний; однако при капиллярном истечении с легочным или периферическим отеком или после того, как введение по меньшей мере 2 л кристаллоидного раствора оказалось безуспешным, можно применить небелковый коллоид. Если небелковые коллоиды противопоказаны, можно использовать альбумин
Резекция печени	После обширной резекции печени (иссечение > 40 %) рекомендуется применять кристаллоиды для поддержания эффективного циркулирующего объема. В зависимости от функционирования оставшейся части печени и гемодинамического статуса целесообразно также применение небелковых коллоидных растворов и альбумина. Если кристаллоиды не применяются, в качестве наиболее экономически эффективной альтернативы рекомендуются небелковые коллоиды.
Термический ожог
Лечебные мероприятия, связанные с питанием
Операция на сердце	Кристаллоиды наиболее предпочтительны в качестве заполняющего раствора в насосах в аппарате искусственного кровообращения. Использование небелковых коллоидов в дополнение к кристаллоидам можно рекомендовать в тех случаях, когда чрезвычайно важно избежать скопления интерстициальной жидкости в легких. Для увеличения объема крови в послеоперационном периоде в первую очередь рекомендуется применять кристаллоиды, затем небелковые коллоиды и, наконец, альбумин. Применение небелковых коллоидов целесообразно в том случае, если требуется уменьшить системный отек.
Гипербилирубинемия новорожденных
Нефротический синдром	Кратковременное применение альбумина в сочетании с диуретической терапией показано пациентам с острым, тяжелым, периферическим или легочным отеком.
Трансплантация органов
Показания с ограниченными или недостаточно убедительными подтверждающими данными в литературе рассматриваются как пригодные для применения на основании результатов согласованных проверок

* Терапевтическая эквивалентность продуктов определялась в нескольких руководствах. В этих случаях продукты были рекомендованы на основании экономических соображений.
Так, небелковым коллоидам (которые в последнее время дешевле альбумина) отдавалось предпочтение при сопоставлении с альбумином. Изменения в относительной стоимости этих продуктов (например, альбумин становится менее дорогостоящим, чем небелковые коллоиды) должны находить отражение в новых редакциях этих руководств.
** Относительные противопоказания к использованию небелковых коллоидов включают следующие факторы (хотя число их, возможно, больше):
1) предшествующая сверхчувствительность к компонентам раствора;
2) расстройства, связанные с кровоточивостью;
3) риск серьезного внутричерепного кровоизлияния и
4) почечная недостаточность с олигурией или анурией.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник