Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей
«В человеке все должно быть прекрасно…» А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?
«В человеке все должно быть прекрасно…» А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?
Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов. Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995) энурез неорганической природы определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [1]. Принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение с 5 лет [2, 6, 7].
При первичном (персистирующем) энурезе отсутствует предшествующий контроль за опорожнением мочевого пузыря.
Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез, возникший после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев), чаще всего свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических).
Распространенность энуреза у детей в возрасте 4–15 лет по данным разных авторов колеблется от 2,3% до 30%. У 8–10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, что нередко приводит к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требует длительного лечения. О социальном значении энуреза свидетельствуют следующие цифры: 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают детей за это. Определена полиэтиологичная природа ночного энуреза и невозможность, в большинстве случаев, выявления очевидной причины [3, 12, 14, 15]. Существует несколько гипотез о происхождении энуреза:
Задержка созревания нервной системы наиболее популярная гипотеза этиопатогенеза энуреза. Согласно этой концепции, незрелость центральной нервной системы (ЦНС) приводит к нарушению регуляции функций различных систем организма. По данным антенатальной медицины важными предрасполагающими факторами, формирующими задержку темпов созревания, являются раннее органическое поражение головного мозга гипоксического и травматического генеза, вызванное патологическим течением беременности и родов, а также травмы ЦНС и нейроинфекции [18, 21, 22, 25]. Клиническим проявлением постгипоксической церебральной недостаточности на органном уровне является симптомокомплекс расстройств вегетативной нервной системы в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, нарушений регуляции почечного кровотока и, по данным ряда авторов, циркадного ритма секреции вазопрессина [28]. Подтверждением данной гипотезы являются высокие темпы спонтанных ремиссий энуреза — у 10–15% детей в год [7, 16]. Урологическими исследованиями последних лет установлено, что в 5–10% случаев энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия в мочевой системе [49, 50]. Под маской энуреза могут скрываться пороки развития органов мочевыводящей системы, миелодисплазия, дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.
Результаты исследований по изучению роли нарушений мочеиспускания в формировании энуреза весьма противоречивы. J. P. Norgaard et al. (1997) отмечают, что первичный ночной энурез в 85% случаев является моносимптомным, а нестабильность мочевого пузыря у этих детей имеет место в 16%. По данным Центра патологии мочеиспускания Московского НИИ педиатрии и детской хирургии расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза являются одной из ведущих причин вторичной природы энуреза, а моносимптомный энурез встречается всего в 3,9% случаев (Е. Л. Вишневский с соавт., 2005, Тюмень).
В норме становление функции контроля над мочеиспусканием можно представить следующими характеристиками:
В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно — прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением.
В возрасте 1–2 лет информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием.
Расстройства функции мочевого пузыря при энурезе проявляются клинически, в первую очередь, в виде гиперактивного мочевого пузыря, представляющего собой полный или неполный синдром императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, ноктурия). Считается, что ночной энурез у детей в структуре данного симптомокомплекса является эквивалентом ноктурии у взрослых.
Нарушения реакции активации во время сна. Ряд авторов рассматривают энурез как патологический феномен сна и считают глубокий сон причиной энуреза.
Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона и ночная полиурия. У здоровых лиц существует выраженная циркадная (суточная) вариация выделения мочи и ее плотности. Ночное повышение секреции вазопрессина приводит к снижению выработки мочи в ночное время. При нарушении секреции антидиуретического гормона ночью выделяются большие объемы мочи низкой плотности. Более чем у 75% детей с энурезом отмечается ночная полиурия.
Генетические факторы. 75% родственников первой степени родства пациентов с энурезом также страдают этим расстройством. Локус, ответственный за развитие ночного энуреза, идентифицирован на длинном плече 12 хромосомы. Тип наследования энуреза — аутосомно-доминантный.
Социально-психологические факторы и стресс. Доказано, что стрессы (развод или смерть родителей, частые конфликты в семье), особенно в первые 4–6 лет жизни ребенка, наносят глубокую травму психике ребенка, которая может реализоваться энурезом в качестве реакции протеста родителям и психотравмирующей ситуации. Установлен несомненный факт: после излечения от энуреза у детей наблюдаются обычно положительные психологические изменения [61].
Диагностика
При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное недержание мочи, в первую очередь, необходимо исключить порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, диабет. Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. Особое внимание следует уделять изучению акушерского анамнеза, в частности, наличию угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии, маловодия, многоводия, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки внутриутробного развития, асфиксии в родах. Выясняются особенности развития ребенка первые три года жизни (ушибы, сотрясения головного и спинного мозга, нейроинфекции, операции на ЦНС и других органах). С. Я. Долецкий (1984) указывал, что травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания, прогностически особенно неблагоприятна [18]. Большое значение придается выяснению стиля воспитания, требований родителей к формированию навыков опрятности у ребенка, наличию лейкоцитурии, запоров, энкопреза. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи), характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения, бруксизма (скрип зубами). Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований.
Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится клиническому анализу мочеиспускания. Функция мочевого пузыря оценивается путем регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 2–3 дней, заполняются специальные таблицы, позволяющие выявить «зрелый тип мочеиспускания» и синдром императивного мочеиспускания [28]. Учитываются также показатели физического и психического развития ребенка. При физикальном осмотре исследуются органы брюшной полости и урогенитальной системы. Проводится осмотр поясничной области с целью выявления эпителиальных втяжений, оволосения кожных покровов в области крестца, указывающих на возможность аномалий строения позвоночника и спинного мозга [64]. При исследовании неврологического статуса обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера) [22, 33]. Производится серия анализов мочи, а при необходимости — бактериологическое исследование. Уже на этой стадии можно определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования.
Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков «незрелого мочеиспускания» у ребенка старше четырех лет, дневной энурез и лейкоцитурия являются показаниями для проведения углубленного обследования. Таким детям необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение остаточной мочи, урофлоуметрию, рентген люмбосакрального отдела позвоночника, микционную цистоуретрографию. При вторичном энурезе следует выполнить уродинамическое обследование. По показаниям проводятся экскреторная урография, цистоскопия, электроэнцефалография и психологическое консультирование. В идеале пациенты с энурезом при выявлении урологической патологии должны направляться в соответствующие центры для дальнейшего обследования и лечения у детского уролога. Если это невозможно, то другие специалисты, проявляющие интерес к этой области медицины, могут кооперативно помочь таким пациентам.
Анализ литературы и собственный опыт наблюдения за более чем 3000 больных, страдающих энурезом, позволили выявить факторы, формирующие дисфункции мочевого пузыря и энурез, и обосновать новые подходы к выбору лечения данного заболевания с позиции его патогенеза. Комплексная программа лечения и реабилитации детей, страдающих энурезом, явилась результатом обобщения опыта работы команды специалистов: урологов, психоневрологов, реабилитологов, психологов и самих родителей ребенка, которые являлись полноправными членами команды. Координирующим звеном в этой технологической цепочке является врач-уролог.
За последние пять лет на базе Саратовской областной детской клинической больницы обследовано 379 больных энурезом в возрасте 5–17 лет (63% мальчиков и 37% девочек). В зависимости от причин энуреза больные были разделены на три группы: с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (54%), пороками развития мочевой системы (35%) и первичным моносимптомным энурезом (11%). Проведенные исследования показали, что клиническая картина дисфункции мочевого пузыря при энурезе представлена как изолированным непроизвольным мочеиспусканием во время сна при первичном моносимптомном ночном энурезе, так и его сочетанием с полным и неполным синдромом императивного мочеиспускания. Наиболее значимыми факторами, формирующими дисфункцию мочевого пузыря и энурез, явились средний эффективный объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий в сутки, задержка формирования «зрелого» волевого контроля мочеиспускания, императивные позывы (р
Т. В. Отпущенникова*, кандидат медицинских наук
И. В. Казанская**, доктор медицинских наук, профессор
*Саратовский государственный медицинский университет, Саратов
**Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва
Источник
Телесеансы Кашпировского
В 1989 году на экранах советского телевидения происходило необычное представление: психотерапевт Анатолий Кашпировский на всю страну проводил лечебные гипнотические сеансы. Из этих сеансов вышло его выражение, ставшее крылатым: «даю установку». В первых таких телевизионных сеансах много времени уделялось лечению энуреза (это заболевание, проявляющееся в ночном недержании мочи, в основном у детей) и некоторым другим заболеваниям. Часто повторялись слова о «включении внутреннего будильника» для больных энурезом. Вечерами страна усаживалась у телевизоров и слушала Кашпировсого. Он уверял, что одно только прослушивание его голоса несет исцеление многомиллионной аудитории. Также от него были заверения, что, если кому эти сеансы и не помогут, то уж точно и не навредят.
Запомнился его строгий, таинственный взгляд с экрана телевизора и уверенный голос с некоторыми повелительными нотками. Во время сеанса Кашпировский не только «давал установки» на излечение, но и отвечал на вопросы в записках от зрителей в зале. Вообще, речь у него была грамотная, интересная, зрители заслушивались. Говорил не только о болезнях и медицине, но и о жизни, о бытии. Запомнился ответ на вопрос из зала о том, счастлив ли он.
Еще запомнилось участие Анатолия Кашпировского в телемосте при операции на брюшной полости. В прямом эфире показывали операцию, проводимую за сотни километров, а Кашпировский, находясь в киевской студии, проводил гипнотическое обезболивание. Женщине вскрывали брюшную полость, а она, находясь под влиянием психотерапевта, спокойно разговаривала и улыбалась.
Нигде позже не встречалась информация об опровержение такого телеобезболивания. На сеансах Кашпировский зачитывал множество писем с благодарностью за исцеления после телесеансов. Также, нигде позже я не встречал опровержений такого излечения. Но и среди родственников, друзей, знакомых не встречал человека, который сказал бы, что ему помогли лечебные сеансы. В период показа сеансов Кашпировского люди относились к ним по-разному – кто с надеждой в излечении, кто настороженно, но с заинтересованностью, ну а кто и с недоверием. Но, если такие сеансы помогли хотя бы одному проценту или, даже, доли процента смотревших его, то в масштабах Советского Союза это было сотни тысяч людей. Это был бы внушительный результат.
Потом телесеансы Кашпировского были запрещены. Но выступать на стадионах, собирая многочисленные аудитории, не запрещали. Позже Кашпировский уехал в Америку. Занимался лечением там.
Впоследствии советское телевидение показывало сеансы еще одного «целителя» — Алана Чумака. Он, по его словам, загадочными взмахами рук заряжал с экрана телевизора мази, кремы, воду, установленные телезрителями перед телевизорами. А потом по местным телеканалам прокатился вал передач с разного рода «целителями».
1. Приходят к Кашпировскому рэкетиры и говорят:
— Давай миллион.
Помялся он, помялся, достает и отдает им со словами:
— Нате, засритесь!
Через три дня приходят снова и приносят два лимона. Говорят:
— Не можем больше терпеть. Понос замучил.
— Хорошо, — говорит Кашпировский, — не срите!
День не срут, два не срут, три. На четвертый день пошли к Чумаку. А он
им говорит:
— Спокойно, мужики! Главное — не ссать!
2. Два импотента после сеанса Кашпировского:
— У тебя как?
— Нормально, начал действовать. А у тебя?
— Рассосался.
3. После сеанса Кашпировского муж обнаруживает пропажу главного
органа. Жалуется жене. Жена:
— А я тебе всегда говорила, что у тебя это бородавка!
4. Кашпировский читает во время сеанса:
— Вот еще одна интересная телеграмма: «У меня на голове исчезло
родимое пятно, выросли волосы. Не пускают в Кремль».
5. Телеграмма Кашпировскому: «Дорогой доктор! После пятой бутылки у
меня в глазах появились чертики, а у друга нет! Верните человеку зрение»
6. Письмо Кашпировскому: «Мой муж 15 лет был парализован. А после
второго сеанса — вдруг встал с инвалидного кресла, плюнул в телевизор – и ушел на кухню. «/
7. Молодая семья смотрит очередной телесеанс Кашпировского. Он:
— Ну не верю я ему, не верю.
Показывает в экран дулю. Большой палец увеличивается раза в три. Муж
в шоке. Она (спокойно так):
— Лучше б ты ему кое-что другое показал.
8. Женщина пишет Кашпировскому: «У меня за ушами были бородавки.
Благодаря вашим сеансам уши отпали, а бородавки остались».
9. Анатолий Кашпировский сказал девочке: «Брось костыли и иди». И она
бросила и пошла.
— А чем она болела?
— Коклюшем.
— А костыли зачем?
— Дедушке несла.
10. Идет по Нью-Йорку Кашпировский, навстречу тощий и плешивый
мужик, еле передвигая членами.
— Вот сразу видно — вы не были на моих сеансах!
— Был. (чуть слышно)
— А как ваша фамилия?
— Шварценеггер.
11. «Здравствуйте, тов. Кашпировский. После Вашего пятого сеанса у меня рассосался, у жены зарубцевалась. Живем теперь как брат и сестра».
12. «Дорогой Анатолий Михайлович, после ваших сеансов почувствовали себя хорошо. Теперь по ночам танцуем и поем, правда, люди немного пугаются, но стали привыкать. С уважением, жильцы второго городского кладбища».
13. Идет сеанс Кашпировского. Он читает телеграмму: «Пять лет назад от меня ушла жена. После вашего сеанса она снова ко мне пришла. Будьте вы прокляты!»
14. Идут Чумак с Кашпировским по улице. Ну Кашпировский вдруг говорит:
— Вон из того окна сейчас выкинут телевизор!
Чумак:
— . Ну посмотрим.
Стоят, ждут. Вдруг из этого самого окна вылетает швейная машинка.
Чуть погодя — магнитофон, затем холодильник. Экстрасенсы в yедоумении.
Тут из этого окна высовывается запыхавшийся мужик:
— НУ НЕТУ, НЕТУ У МЕНЯ ТЕЛЕВИЗОРА.
15. Кашпировскому звонит мужчина:
— Алло, я хотел бы пройти у вас курс лечения. Можно придти к вам в
пятницу?
— Нет, к сожалению, в четверг вы сломаете себе ногу.
Понравилась статья? Подпишитесь на канал, чтобы быть в курсе самых интересных материалов
Источник
