Какие лекарственные средства могут вызвать гипокалиемию

11%) тяжелой ( 3,0–3,5 ммоль/л, среднюю — 2,5–3,0 ммоль/л,
тяжелую — + в просвете канальцев (осмотические диуретики; см. табл. 1) [8, 9, 20].

Гипокалиемия, возникшая на фоне приема диуретиков, может приводить к повышению риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Так, в исследовании Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) [29] была обнаружена статистически значимая взаимосвязь между приемом диуретика хлорталидона с развитием гипокалиемии и обусловленным ею увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности через 3–7 лет: у 12,9% пациентов с изначально нормальным уровнем калия на момент включения в исследование, которые принимали хлорталидон, через 1 год лечения развилась гипокалиемия (уровень калия сыворотки крови 2 ), нарушая функцию ионных каналов миоцитов мышц и способствуя развитию почечного канальцевого ацидоза, может вызывать тяжелую гипокалиемию, сопровождающуюся транзиторным тетрапарезом [35]. Описано развитие тяжелого сочетанного дефицита электролитов (в т. ч. гипокалиемии), который сохраняется в течение нескольких недель после отмены препарата, требует длительной парентеральной заместительной почечной терапии на фоне лечения азацитидином (в дозе 75 мг/м 2 /сут парентерально с 1-го по 7-й день каждого 28-дневного цикла на протяжении 6 циклов) [36, 37].

Следует также принимать во внимание, что ЛС для химиотерапии злокачественных новообразований могут вызывать рвоту и диарею, которые приводят к комбинированной потере электролитов (в т. ч. ионов водорода, калия, магния, натрия, хлора, фосфатов), развитию метаболического ацидоза и тяжелой гиповолемии, которые, в свою очередь, способствуют утяжелению гипокалиемии и гипомагниемии [38, 39].

Антибактериальные ЛС. Гипокалиемия, вызванная приемом антибактериальных средств, — редкое, но известное осложнение терапии диклоксациллином, ампициллином, амфотерицином В, аминогликозидами, пенициллинами и рядом других антибиотиков (см. табл. 1), которое наиболее часто встречается у пациентов с нарушением функции печени и почек [18].

В работе H.S. Rehan et al. [18] был проведен анализ спонтанных сообщений о гипокалиемии, ассоциированной с приемом ЛС, которые поступили в центр мониторинга нежелательных реакций в период с января 2015 г. по сентябрь 2017 г. В общей сложности 53 спонтанных сообщения содержали сведения о развитии гипокалиемии, в них в среднем сообщалось о 2,26 подозреваемых ЛС. Из общего числа сообщений 27 содержали информацию о 57 антибактериальных ЛС, т. е. антибактериальные ЛС являлись причиной гипокалиемии в 47,5% случаев (наиболее часто среди них: цефтриаксон — 24,5%, азитромицин — 10,5%). Наиболее тяжелая гипокалиемия (1,5–2 ммоль/л) среди всех антибактериальных препаратов отмечалась на фоне приема амфотерицина В и цефтриаксона [18].

Аминогликозиды за счет своей химической структуры стимулируют кальций-чувствительные рецепторы в восходящей части петли Генле и дистальных канальцах нефрона, что приводит к развитию Барттер-подобного синдрома, сопровождающегося гипокалиемическим метаболическим алкалозом, гипокальциемией, гипомагниемией, повреждением проксимальных канальцев нефрона (острый канальцевый некроз, синдром Фанкони). Данное состояние может сохраняться в течение нескольких недель и даже месяцев после отмены препарата из группы аминогликозидов, ставшего причиной его развития. Пенициллины действуют как невсасывающиеся анионы, которые в просвете канальцев активируют внешние медуллярные калиевые каналы почек, что приводит к усилению выведения калия с мочой [9].

Тетрациклины также могут стать причиной повреждения почек, формирующего синдром Фанкони, которое при длительном применении указанных препаратов может носить необратимый характер [9].

Амфотерицин В создает поры, потенцирующие секрецию калия и обратный ток Н + в эпителиальных клеточных мембранах канальцев, что приводит к гипокалиемии и дистальному почечному канальцевому ацидозу. Как правило, данные эффекты амфотерицина В являются дозозависимыми и случаются до наступления почечной недостаточности [8, 9].

ЛС, применяемые для лечения хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Частота развития гипокалиемии, ассоциированной с приемом агонистов β₂-адренорецепторов (наиболее часто среди них — сальбутамол (100%)), составляет приблизительно 7,5% всех случаев нежелательных реакций [18].

Агонисты β₂-адренорецепторов (сальбутамол, салметерол, формотерол, орципреналин и др.) активируют Na + /K + -АТФазу — мембранный фермент из группы транспортных аденозинтрифосфатаз, отвечающий за перенос ионов К + внутрь клетки и одновременное выведение ионов Na + в соотношении 2:3, что приводит к уменьшению концентрации экстрацеллюлярного калия и увеличению его концентрации внутри клетки [20]. Данное состояние ухудшается вследствие расширения сосудов под действием β₂-адреномиметиков.

При этом тяжесть гипокалиемии возрастает при совместном применении агонистов β₂-адренорецепторов с ГКС, метилксантинами (эуфиллин, кофеин) и диуретиками. Так, предшествующий прием диуретиков у пациентов, принимающих альбутерол в виде ингаляций, может утяжелять гипокалиемию и вызывать соответствующие изменения на ЭКГ [40].

В проспективном госпитальном кросс-секционном исследовании, проведенном H.A. Mohammad et al. [41], изучались электролитные нарушения у пациентов с бронхиальной астмой стабильного течения (1-я группа) и у пациентов с обострениями бронхиальной астмы (2-я группа). В обеих группах гипокалиемия статистически значимо чаще выявлялась у пациентов, получающих комбинированную терапию, по сравнению с больными, лечившимися только β-агонистом (90,5% против 9,5% и 92,6% против 7,4% в 1-й и 2-й группах соответственно, р=0,0001 в обоих случаях). В 1-й группе среди всех больных, у которых была обнаружена гипокалиемия, в 19% случаев больные получали комбинированную терапию β-агонистом и ГКС, в 9,5% случаев — β-агонистом и теофиллином, во 2-й группе в 14,8% случаев гипокалиемия отмечена на фоне совместного использования β-агониста и ГКС, в 11,1% — β-агониста и тео­филлина.

ГКС вызывают гипокалиемию путем различных патофизиологических механизмов. Так, ГКС могут активировать Na + /K + -АТФазу в скелетных мышцах, вызывать усиление секреции инсулина, кроме того, они обладают минералокортикоидной активностью, в т. ч. при применении в низких дозах [42]. Метилксантины так же, как и ГКС, активируют Na + /K + -АТФазу и способствуют перемещению экстрацеллюлярного калия внутрь клеток, приводя к гипокалиемии. В исследовании M. Shannon et al. [43] гипокалиемия выявлена у 60% пациентов с острой или хронической интоксикацией теофиллином. Из них гипокалиемия на фоне острой интоксикации наблюдалась у 85% пациентов и лишь у 32% — на фоне хронической, что можно объяснить привыканием и десенсибилизацией рецепторов.

Лечение

В 2020 г. ввиду актуальности и важности проблемы гипокалиемии были опубликованы «Практические аспекты диагностики и коррекции калий- и магнийдефицитных состояний. Мнение экспертов» [2], согласно которым при уровне калия в сыворотке крови 2,5–3,9 ммоль/л необходимо назначить препараты калия перорально, при этом пациент может лечиться амбулаторно, а при концентрации калия в сыворотке крови ® , ОАО «Гедеон Рихтер»), т. к., например, раствор калия хлорида обычно хуже переносится и обладает неприятными органолептическими свойствами. Во избежание развития нежелательных реакций дозы обычно разделяют на несколько приемов вместо того, чтобы давать однократно большую дозу [2]. Данный препарат является оптимальным и наиболее рациональным в плане коррекции лекарственно-индуцированного дефицита электролитов, в т. ч. гипокалиемии, т. к. органические соли калия и магния характеризуются большей биодоступностью и меньшей токсичностью по сравнению с неорганическими солями (хлориды, сульфаты и др.). В нем аспарагиновая кислота выступает в роли «проводника ионов», обладая выраженной способностью повышать проницаемость мембран для К + и Mg 2+ , а также активно участвуя в синтезе АТФ в цикле Кребса [45]. Аспарагиновая кислота быстрее всего компенсирует дефицит калия и магния по сравнению с некоторыми другими популярными и активно используемыми органическими и неорганическими солями (пидолат, тауринат, глицинат, оротат, глутамат, цитрат, лактат) [46]. Панангин ® за счет оптимального макроэлементного состава в форме аспарагината стимулирует поступление ионов калия и магния внутрь клетки, значительно повышая ферментативную активность Na + /K + -АТФазы и синтез АТФ как в сравнении с плацебо, так и с неорганическими солями K + /Mg 2+ (CI – , SO₄ 2– ) [47]. Так, уже через 4 нед. приема больными артериальной гипертензией Панангина с целью коррекции дефицита калия и магния, ассоциированного с приемом диуретиков и антагонистов кальция, констатировали восстановление концентрации данных макроэлементов в сыворотке крови и эритроцитах [48].

Через 1 мес. после начала приема препаратов калия для оценки эффективности терапии и контроля функции почек необходимо проведение биохимического анализа крови с обязательным определением уровней креатинина и калия. При достижении целевого уровня повторный анализ следует выполнять через 3–6 мес., и если концентрация калия в крови составляет более 4 ммоль/л, то последующий контроль калия рекомендуется проводить 1 раз в год. Если же целевые уровни не достигнуты, то пациенту следует рекомендовать продолжить прием препаратов калия per os сроком до 6 мес. и провести коррекцию сопутствующих факторов риска развития гипокалиемии [2].

Специфических мер профилактики лекарственно-индуцированной гипокалиемии не существует. Для предотвращения снижения уровня калия можно рекомендовать следующие меры:

точно следовать инструкции по медицинскому применению ЛС;

учитывать возможные взаимодействия между ЛС, которые потенциально могут увеличивать риск гипокалиемии;

регулярно контролировать уровень калия, магния и альбумина в сыворотке крови, особенно при наличии у пациента заболеваний, которые потенциально могут приводить к развитию гипокалиемии, или терапии ЛС, способными вызывать дефицит калия [16].

Авторы и редакция благодарят ОАО «Гедеон Рихтер» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки данной публикации.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Публикации в СМИ

Гипокалиемия

Гипокалиемия развивается при концентрации калия в сыворотке ниже 3,5 мЭкв/л (в норме — 3,5–5,0 ммоль/л). Так как большая часть калия в организме находится внутриклеточно (около 155 мЭкв/л), возможна существенная потеря внутриклеточного калия без больших изменений его содержания в сыворотке.

Этиология. Гипокалиемия может быть обусловлена внепочечными или почечными причинами.

Внепочечные причины

• Недостаток в пище и потери через ЖКТ •• Неадекватное поступление с пищей (потребление менее 10 мЭкв/сут) •• Диарея (возможно выведение до 100 мЭкв/л калия) •• Рвота. (повышение экскреции калия почками вследствие вторичного гиперальдостеронизм и метаболического алкалоза, вызванных уменьшением ОЦК) •• Злоупотребление слабительными средствами.

• Перераспределение калия •• Введение инсулина, эпинефрина; применение фолиевой кислоты и витамина цианокобаламина при мегалобластной анемии (стимуляция пролиферации клеток) •• При быстро растущих опухолях •• Острый алкалоз (повышение поступления калия в клетки вследствие инфузии больших количеств натрия гидрокарбоната) •• Гипокалиемический периодический паралич (острое гипокалиемия перед приступами, см. также Паралич периодический гипокалиемический).

Почечные причины

• Лекарственно-обусловленные почечные потери •• Диуретики (кроме калийсберегающих) •• Пенициллины (карбенициллин и тикарциллин+клавулановая кислота действуют как нереабсорбирующиеся в дистальных канальцах анионы и вследствие этого стимулируют секрецию калия) •• Гентамицин (в больших дозах) •• Амфотерицин В (гипокалиемия — признак его нефротоксического действия) •• Теофиллин (при острой [у 90%] и хронической [у 30%] интоксикации).

• Гормонально индуцированные почечные потери •• Первичный гиперальдостеронизм ••• Первичные аденомы надпочечников ••• Диффузная двусторонняя гиперплазия надпочечников •• Вторичный гиперальдостеронизм ••• Ренинсекретирующие опухоли ••• Стеноз почечной артерии ••• Злокачественная гипертензия ••• Нарушения со сниженным эффективным объёмом артериальной крови вызывают только лёгкую гипокалиемию, несмотря на гиперренинемию и гиперальдостеронизм. Снижение скорости канальцевого тока уменьшает секрецию калия ••• Хроническая сердечная недостаточность ••• Цирроз печени ••• Синдром эктопической продукции АКТГ (в отличие от болезни Иценко–Кушинга и глюкостеромы).

• Первичные нарушения почечных канальцев •• Почечный канальцевый ацидоз (дистального или проксимального типов) •• Синдром Барттера •• Гипомагниемия.

Патоморфология • Вакуолизация клеток проксимальных и дистальных почечных канальцев • При тяжёлой гипокалиемии — некрозы сердечной и скелетных мышц.

Клинические проявления • Нервно-мышечные (наиболее выраженные): слабость скелетных мышц включая дыхательные (от пареза до полного паралича, в тяжёлых случаях может развиться рабдомиолиз). Снижение моторики ЖКТ (кишечная непроходимость, запоры) — при вовлечении гладких мышц • Сердечно-сосудистые: желудочковые аритмии, артериальная гипертензия или гипотензия, возможна остановка сердца • Почечные: полиурия и никтурия вследствие нарушения концентрационной способности почек (гипокалиемия уменьшает чувствительность рецепторов почечных канальцев к АДГ) • Метаболические: нарушение секреции инсулина.

Возрастные особенности • Дети и подростки. Гипокалиемия развивается редко, возможна при хронической потере калия через ЖКТ или вторичная (вследствие гиперфункции надпочечников) • Пожилые и старики. Наиболее частые причины гипокалиемии — лечение диуретическими средствами, диарея и хроническое злоупотребление слабительными средствами, а также гипомагниемия.

Физикальное обследование. Наличие или отсутствие артериальной гипертензии — важный дифференциальный признак при ведении больного с гипокалиемией •• При наличии гипертензии гипокалиемия может быть обусловлена чрезмерной минералокортикоидной активностью, вследствие, например, лечения диуретиками •• При нормальном АД, гипокалиемия — проявление потери калия через ЖКТ или первичной потери калия почками.

Лабораторные исследования

• Исследование электролитов сыворотки обычно не выявляет специфической причины гипокалиемии. Исключение — выявление сочетания ацидоза и гипокалиемии, что предполагает наличие почечного канальцевого ацидоза.

• Исследование содержания калия в моче. Содержание калия 30 мЭкв/л — почечные потери. Однако, возможно выраженное снижение уровня калия в моче даже при первичных почечных потерях вследствие выраженного снижения уровня калия сыворотки ( 10 ´ 10 9 /л) (экстрагируют калий из плазмы).

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • При невыраженной гипокалиемии — лечение основного заболевания • При тяжёлой гипокалиемии — назначение препаратов калия.

Режим • Больных с бессимптомным течением гипокалиемии, принимающих калий перорально, наблюдают амбулаторно • При нарушениях функций сердца необходимо внутривенное введение препаратов калия под контролем ЭКГ в палате интенсивной терапии.

Диета. При лёгкой гипокалиемии (концентрация К + 3–3,5 мЭкв/л, или 3–3,5 ммоль/л), не обусловленной потерей калия через ЖКТ, иногда достаточно назначение продуктов, богатых калием (апельсины, бананы, мускатная дыня, чернослив, сухофрукты, тыква).

Лекарственная терапия