Ангиовит. Гипергомоцистеинемия в практике акушера-гинеколога
Закономерный интерес врачей различных специальностей, в том числе и акушеров-гинекологов, в последнее время вызывает проблема гипергомоцистеинемии (ГГЦ). Гипергомоцистеинемия развивается вследствие нарушений метаболизма гомоцистеина (ГЦ). ГЦ является промежуточным продуктом обмена метионина в организме и в нормальных условиях содержится в организме в низких концентрациях. Основной причиной гипергомоцистеинемии является снижение активности ферментов, обеспечивающих метаболизм ГЦ, в результате генетических нарушений и/или снижения уровня витаминов-кофакторов (фолиевая кислота, В6 и В12), что, в свою очередь, может быть следствием пищевого дефицита, использования некоторых лекарственных препаратов или результатом ряда заболеваний. Клиническая значимость повышения уровня ГЦ определяется целым рядом причин.
Закономерный интерес врачей различных специальностей, в том числе и акушеров-гинекологов, в последнее время вызывает проблема гипергомоцистеинемии (ГГЦ). Гипергомоцистеинемия развивается вследствие нарушений метаболизма гомоцистеина (ГЦ). ГЦ является промежуточным продуктом обмена метионина в организме и в нормальных условиях содержится в организме в низких концентрациях. Основной причиной гипергомоцистеинемии является снижение активности ферментов, обеспечивающих метаболизм ГЦ, в результате генетических нарушений и/или снижения уровня витаминов-кофакторов (фолиевая кислота, В6 и В12), что, в свою очередь, может быть следствием пищевого дефицита, использования некоторых лекарственных препаратов или результатом ряда заболеваний. Клиническая значимость повышения уровня ГЦ определяется целым рядом причин. Гипергомоцистеинемия встречается в популяции с высокой частотой, так как может быть и наследственной, и приобретенной. ГГЦ ассоциирована с тромботическими осложнениями, неврологической симптоматикой и нарушениями репродуктивной функции. Лечение гипергомоцистеинемии патогенетическое — уровень ГЦ нормализуется при приеме фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 в лечебных дозах. Положение о существенной роли ГГЦ в патогенезе репродуктивных потерь подтверждается при анализе изученных к настоящему времени патологических эффектов повышенного уровня ГЦ. Доказано, что гипергомоцистеинемия является одной из причин анэнцефалии и незаращения костномозгового канала (spina bifida). Анэнцефалия приводит к стопроцентной летальности, а spina bifida — к развитию у ребенка серьезных неврологических проблем, включая моторный паралич, пожизненную инвалидность и преждевременную смерть. Известно, что гомоцистеин свободно переходит через плаценту и может оказывать прямое тератогенное и фетотоксическое действие. Возможно и токсическое влияние избыточного уровня гомоцистеина на нервную систему плода. Для гипергомоцистеинемии характерно развитие состояний, которые могут приводить к досрочному прерыванию беременности. Роды в таких случаях сопровождаются высокой детской летальностью и большим процентом неонатальных осложнений. Гипергомоцистеинемия может быть одной из причин развития во второй половине беременности генерализованной микроангиопатии, проявляющейся в виде позднего токсикоза: нефропатии, преэклампсии и эклампсии [1, 2]. В последние годы активно изучается роль ГГЦ в привычном невынашивании беременности. Невынашивание беременности является серьезной медицинской и социальной проблемой. От 9 до 13% женщин репродуктивного возраста имеют в анамнезе одну неразвивающуюся беременность, 5% — две и более. Доказано, что практически в 50% случаев привычное невынашивание беременности является следствием наследственной и/или приобретенной тромбофилии [3]. Благополучный исход беременности зависит от нормального развития и функционирования плаценты. При тромбофилии происходит нарушение микроциркуляции, отмечается развитие тромбозов сосудов, инфарктов плаценты. Протромботические эффекты ГЦ могут вести к микротромбообразованию и развитию акушерских осложнений, связанных с изменением фетоплацентарного кровообращения. Существует гипотеза, что тромбофилия может быть причиной развития тромбозов не только у матери, но и у плода, что может вести к снижению его жизненно важных функций, а в дальнейшем и к гибели [1]. Особенности физиологической адаптации системы гемостаза к беременности, а также повышенное потребление фолата при развитии плода могут привести к манифестации тромбофилии, вызванной ГГЦ, именно синдромом потери плода в форме целого ряда патологических состояний — выкидыши в I и II триместрах, внутриутробная гибель плода, отслойка плаценты, тяжелый гестоз. Нами обследованы 440 женщин в возрасте от 20 до 45 лет, направленных из профильных лечебных учреждений Санкт-Петербурга с диагнозом «невынашивание беременности» (НБ) и сопоставимая по возрасту контрольная группа (n=120). Уровень ГЦ определяли референтным высокоточным методом жидкостной хроматографии под высоким давлением [4]. Средний уровень ГЦ у женщин с НБ достоверно превышал этот показатель в контрольной группе (11,8 ± 4,2 мкмоль против 6,5 ± 1,4 мкмоль, р Полученные результаты свидетельствуют о том, что ГГЦ является значимым и достаточно распространенным фактором риска невынашивания беременности в популяции Северо-Западного региона России. По результатам наших исследований, согласующимся с данными других авторов, протромботический потенциал ГГЦ реализуется путем токсического влияния на сосудистую стенку; активации как тромбоцитарного, так и коагуляционного звеньев гемостаза; усиления генерации тромбина, снижения активности системы естественных антикоагулянтов и фибринолиза. Указанные патогенетические механизмы приводят к развитию при ГГЦ как артериальных, так и венозных тромбозов [2]. Риск развития сосудистой патологии при ГГЦ является дозозависимым и возникает уже при уровне ГЦ выше 10 мкмоль. Ведущим патогенетическим звеном при ГГЦ является дисфункция эндотелия, проявляющаяся угнетением его антикоагулянтных и активации прокоагулянтных свойств. Биохимической основой данного процесса является инициируемый избытком ГЦ оксидантный стресс. Эндотелиопатия вследствие ГГЦ препятствует нормальному функционированию при беременности уникальной, комплексно функционирующей системы из трех эндотелиальных поверхностей — фетоплацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта [1, 2, 4, 5]. Своевременная диагностика ГГЦ имеет большое клиническое значение, так как проведение патогенетической терапии витаминами группы В позволяет нормализовать уровень ГЦ, пролонгировать беременность до своевременных родов и предотвратить развитие осложнений. Так, проспективное наблюдение за обследованными нами ранее 55 женщинами с привычным невынашиванием беременности показало, что нормализация уровня ГЦ, применение антиоксидантной, антиагрегантной и антикоагулянтной терапии под контролем показателей гемостаза позволили достичь благополучного исхода беременности в 84% случаев. При этом у 68% пациенток доза фолиевой кислоты, необходимая для поддержания уровня ГЦ на нормальном для беременности уровне, составила 5 мг в сутки, и только в 32% случаев среднесуточные дозировки достигли 15 мг в сутки [6]. При ведении пациентки с подозрением на тромбофилию нужно помнить, что уровень ГЦ во время физиологической беременности на 50–60% ниже, чем у небеременных женщин того же возраста. Концентрация ГЦ по данным, полученным при обследовании 155 здоровых беременных, составляет в среднем 5,6 мкмоль в I триместре, 4,3 мкмоль/л во II триместре, и 3,3 мкмоль — в III [4]. Клиницисту необходимо знать также о том, что ГГЦ, особенно в сочетании с такими формами тромбофилии, как мутация в гене протромбина и мутация фактора V Leiden, достоверно увеличивает риск развития венозных тромбозов как во время беременности, так и в послеродовом периоде. По нашим данным, при уровне ГЦ более 10 мкмоль достоверно увеличивается относительный риск развития венозного тромбоза — RR = 1,8 (p = 0,0009), при уровне ГЦ более 13,4 мкмоль риск нарастает до 3,1 (p Обсуждая проблему тромботических осложнений ГГЦ, с которыми в своей клинической практике могут встретиться акушеры-гинекологи, нельзя не затронуть еще один крайне важный аспект проблемы — повышение уровня ГЦ при использовании комбинированных гормональных контрацептивов. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются высокоэффективными средствами контрацепции и используются огромным числом женщин во всем мире. Кроме того, назначение КОК является методом лечения ряда патологических состояний, в том числе предменструального синдрома (ПМС), характерного для значительной части женщин репродуктивного возраста. Несмотря на многолетний мировой опыт применения КОК, вопросы безопасности их применения продолжают оставаться актуальными. КОК повышают риск тромботических осложнений. При этом протромботическим эффектом обладают не только высокодозированные КОК I поколения, но и низкодозированные КОК II и III поколений. Если для женщин репродуктивного возраста абсолютный риск тромбообразования в среднем составляет менее 1 на 10 000 в год, то при использовании КОК II поколения он увеличивается до 12 на 10 000 в год, а III поколения — до 30 на 10 000 в год [7]. КОК остаются наиболее частой причиной тромботических осложнений у молодых женщин, и минимизация протромботической опасности при гормональной контрацепции остается важнейшей задачей. У женщин с различными формами тромбофилии гормональная контрацепция увеличивает риск развития тромбоза в 3–30 раз. Несмотря на то, что ГГЦ является самой распространенной причиной тромбофилии, влияние КОК на уровень ГЦ изучено недостаточно. Зарубежными авторами ранее было показано, что при приеме КОК может существенно (на 30%) снижаться содержание в организме витаминов В2, В12 и В6 и нарушается метаболизм фолатов [1, 2]. Мы наблюдали в течение года 60 пациенток с ПМС, получавших терапию комбинированными гормональными контрацептивами. Была отмечена достаточно высокая частота встречаемости исходной ГГЦ у пациенток с ПМС (15% против 3% в контрольной группе, p Патогенетическое лечение — прием препарата Ангиовит (выпускаемого фармацевтической компанией «Алтайвитамины»), содержащего 5 мг фолиевой кислоты, 4 мг витамина В6 и 6 мкг витамина В12, в лечебных дозах, по 1 таблетке в сутки в течение 1 месяца — позволило снизить уровень ГЦ до нормы у 100% пациенток. При использовании низкодозированного КОК, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, у женщин с нормальными исходными значениями ГЦ отмечалась устойчивая тенденция к нарастанию уровня ГЦ через 3, 6 и 12 месяцев приема препарата по сравнению с исходными цифрами (7,6–8,6–9,6–10,2 мкмоль). Использование КОК повышало содержание ГЦ в плазме крови в среднем на 4 мкмоль/л. Прием фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 эффективно устранял ГГЦ и позволял поддерживать уровень ГЦ в пределах нормальных колебаний в период использования КОК [8]. Принимая во внимание достаточно высокую частоту встречаемости наследственной и приобретенной ГГЦ в популяции в целом, невозможность внедрения определения уровня ГЦ как скринингового теста до начала гормональной контрацепции, а также повышение уровня ГЦ при приеме КОК III поколения (наиболее распространенного в настоящее время способа контрацепции), целесообразны и оправданы рекомендации по профилактическому приему фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 при использовании контрацептивных стероидов. Суммируя вышеизложенное, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что гипергомоцистеинемия является патологическим состоянием, которое с высокой частотой встречается в популяции, играет существенную роль в структуре общей заболеваемости и репродуктивных потерь. Особенно значимым представляется тот факт, что ГГЦ легко устраняется при применении доступных, безопасных и недорогих витаминных препаратов. Прекрасно зарекомендовал себя при лечении ГГЦ как у пациентов с тромбозами, так и у женщин с осложненным акушерским анамнезом отечественный препарат Ангиовит, содержащий фолиевую кислоту, витамины В6 и В12 в лечебных дозах.
Источник
Мифы о витаминах, в которые надо перестать верить
Эффективность витаминов и добавок
Гомоцистеин и фолиевая кислота
- Нам хорошо известно, что лица с высоким уровнем гомоцистеина имеют повышенный риск развития сердечных приступов. Фолиевая кислота может снижать уровень гомоцистина, поэтому исследователи решили, что добавки фолиевой кислоты помогут предотвратить развитие инфарктов и инсультов. Однако в серии клинических исследований добавки фолиевой кислоты показали снижение уровня гомоцистина, но к сожалению, это никак не отразилось на сердечно-сосудистом здоровье.
Омега-3-жирные кислоты
Интересно, что некоторые исследователи считают, что польза от употребления сардин и лосося не имеет ничего общего с рыбьим жиром. Люди, которые едят рыбу на ужин могут быть более здоровыми, так как вместо этого они не едят фастфуд или мясной рулет.
Бета-каротин
- Еще одной широко обсуждаемый пищевой добавкой является бета-каротин. Бета-каротин в небольших количествах, получаемый из фруктов и овощей, защищает организм от процессов окисления, которые оказывают повреждающее действие на клетки. Но вот незадача, результаты 2 крупных широко спланированных исследования 1990-гг показали, что добавки бета-каротина повышают риск рака легкого. Подобные исследования свидетельствуют о том, что процессы окисления не так уж бесполезны, они помогают уничтожать бактерии и опухолевые клетки.
Таким образом, наше отношение к витаминным и минеральным добавкам должно быть критичным, и перед тем рекомендовать их большому числу пациентов, необходимо знакомиться с результатами исследований.
Источник: Liz Szabo. Older Americans Are ‘Hooked’ on Vitamins. April 2018. The New York Times.
Источник
ГОМОЦИСТЕИН — АМИНОКИСЛОТА, ПОВРЕЖДАЮЩАЯ СОСУДЫ
Ранее мы говорили о том, что избыточное потребление соли и сахара является фактором, угрожающих нашим кровеносным сосудам. Сегодня речь пойдет об аминокислоте гомоцистеине, так как многие даже не подозревают, какую опасность может таить эта аминокислота.
Что такое ГОМОЦИСТЕИН?
Для начала напомним Вам о том, что белки состоят из аминокислот, которые в свою очередь делятся на заменимые (синтезируемые в организме) и незаменимые (не синтезируемые в организме). Так вот, гомоцистеин — аминокислота, которая не поступает с пищей, а синтезируется в клетках организма, т.е. относится к заменимым. Далее, гомоцистеин под воздействием витаминов группы В и фолиевой кислоты превращается в необходимые для организма безвредные вещества.
Чем опасен высокий уровень ГОМОЦИСТЕИНА в крови?
Повреждает внутреннюю стенку сосудов, что в свою очередь ведет к образованию в местах повреждения холестериновых бляшек
Активизирует свертывающую систему крови и приводит к развитию атеросклероза, артериальных и венозных тромбозов, что чревато инфарктом или инсультом
Во время беременности приводить к грубым порокам развития нервной системы плода
Повышает риск прерывания беременности
Что может стать причиной повышения уровня гомоцестеина?
Дефицит фолатов и витаминов группы В (B6, B12 и B1)
Злоупотребление кофе (более 4-5 чашек в день)
Нарушение работы почек
Кто подвержен риску?
Беременные, имевшие ранее акушерские осложнения
Лица с артериальными/венозными тромбозами в анамнезе, ишемической болезнью сердца
Женщины в возрасте до 50 лет, у родственников которых были инсульты, инфаркты и тромбозы
Лица, ведущие сидячий образ жизни (с ожирением)
Хронически злоупотребляющие алкоголем
Как предупредить повышение уровня гомоцистеина?
Контролировать уровень витаминов группы В и фолиевой кислоты в организме.
Умеренно употреблять продукты источники метионина, из которого синтезируется гомоцистеин (мясо, сыр, творог, яйца).
Чаще включать в рацион продукты источники омега-3 жирных кислот и витаминов группы B (жирные сорта рыбы, грецкие орехи, семена льна/масло, овсяная крупа, зелень, печень говяжья)
Вести активный образ жизни (регулярная умеренная физическая активность).
Не злоупотреблять кофе и алкоголем
Отказаться от табакокурения
НОРМЫ гомоцистеина для взрослых!
Средняя норма гомоцистеина в крови не более 10 мкмоль/л.
Для беременных и планирующих беременность – менее 8 мкмоль/л (во 2-3 триместре не более 4-6 мкмоль/л).
Повышение от 10 до 20 мкмоль/л — легкое,
от 20 до 29 – умеренное,
от 30 и выше – тяжелое.
Помните! Высокий уровень гомоцистеина никак не ощущается и не проявляется, поэтому лицам, находящимся в группе риска, рекомендуется периодически проверять его уровень.
Источник
