О терапии тяжелой депрессии — доктор медицинских наук, руководитель клиники В.Л. Минутко
«Тяжелая депрессия» чаще всего встречается при периодическом депрессивном расстройстве (рекуррентном депрессивном расстройстве) или биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе), в США ее нередко называют «большое депрессивное расстройство». Невротические депрессии также могут проявляться «тяжелой депрессией», но обычно в рамках смешанного тревожно- и депрессивного расстройства. «Тяжелая депрессия» встречается при органическом поражении мозга, например, опухоли эпифиза, вырабатывающего гормон мелатонин или при гормональном заболевании, например, щитовидной железы.
Стержневым признаком «тяжелой депрессии» считается ангедония — состояние при котором человек не получает удовольствие от того, что он получал раньше. «Тяжелая депрессия» также проявляется раздражительностью, тревогой, тоской и апатией, причем, чем старше человек, тем больше тоски и апатии, чем моложе — раздражительности и тревоги.
Для «тяжелой депрессии» типичны: самообвинения, снижение самооценки, нерешительность, чувство безысходности и бесперспективности, потеря интереса к жизни и мысли о самоубийстве. Опасность последнего возрастает при повышении уровня тревоги и возбуждения, появления на этом фоне панических атак. «Тяжелую депрессию» сопровождают нарушения памяти, внимания и мышления, последнее становится заторможенным, человеку трудно собраться с мыслями и сконцентрировать внимание.
Кроме того, при тяжелой депрессии нарушается сон (в 80% случаев — это ранние пробуждения, в 20% — сонливость и заторможенность в течение дня; обычно снижается аппетит, падает вес, появляются сильные запоры.
«Тяжелая депрессия» встречается не так уж и часто, обычно депрессивные эпизоды носят умеренно–выраженный характер, но, к сожалению, приобретают затяжное течение, особенно, при неправильном лечении и в пожилом возрасте.
Несмотря на распространенность депрессии, о ней мало знают и ее опасность недооценивают. Депрессия — это «заболевание-невидимка», о нем мало говорят, и крайне редко обращаются к врачу. Даже в США, где психиатрия давно перестала быть чем-то стыдным и стала такой же обыденностью, как визит к стоматологу, до 37% пациентов с тяжелой депрессией не получают необходимого лечения (Shim, 2011). У нас, очевидно, ситуация гораздо хуже.
Чем опасна депрессия?
Депрессия связана с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями со стороны иммунной системы (выше риск воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний). Вообще, по последним данным, депрессия всегда сопровождается достаточно сильным воспалением.
Как отмечалось раньше, «тяжелая депрессия» часто сопровождается мыслями о самоубийстве. На самом деле причин самоубийства достаточно много, но не все они, конечно, связаны с «тяжелой депрессией», иногда они бывают на фоне алкогольного опьянения, в пожилом возрасте, при потери партнера, с которым человек прожил всю свою жизни и т.д.
В США в среднем 44 тысячи человек в год совершает суицид. Процент самоубийц в России примерно тот же, что в США. В северных странах самоубийств больше, чем в Южных, в молодом или пожилом возрасте, особенно, мужчины, чаще кончают жизнь самоубийством.
Большую часть суицидов можно было бы предотвратить, если бы пациент с депрессией или его родственники вовремя обращались за помощью. Почему же этого не происходит? Больной тяжелой депрессией редко сам ищет помощи. Будущее для него представляется в негативном свете, он не верит, что кто-то сможет помочь. Даже когда его посещают суицидальные мысли, это кажется естественным продолжением депрессии. Пациент редко говорит о суицидальных намерениях, в момент, когда они впервые появились. Иногда родственники могут узнать о мыслях о самоубийстве заболевшего только по косвенным признакам — внезапной раздаче личных вещей, разговоре о смерти или по поиску средств для суицида. Отмечу, что мысли о самоубийстве — показания к недобровольной госпитализации в психиатрическую клинику.
Родственники зачастую не замечают даже очень тяжелую депрессию у близких, особенно если заболевший проводит много времени на работе или на учебе, или живет отдельно. Многие скрывают депрессию, как признак неблагополучия, и предпочитают не говорить о своих проблемах.
Как понять, что близкий человек задумывается о суициде?
Такие высказывания как «я не хочу жить», «вам проще будет без меня», «никому нет дела, живу я или умру», необходимо всегда воспринимать всерьез. Родители часто полагают, что подростки манипулируют темой своей смерти. Это случается не так часто, как предполагают, но даже при манипуляциях велик риск «заиграться».
Бытует мнение, что тот, кто много говорит о суициде, никогда в реальности его не совершает. Это миф. Постоянное проговаривание темы суицида и особенно средств суицида, приближает больного к действию. Родственники, видя симптомы депрессии, длительное подавленное состояние больного, опасаются напрямую спросить, думает ли он о самоубийстве. Многие считают, что такой вопрос может подтолкнуть к суициду. Это еще один миф. Важно понимать, что происходит с заболевшим депрессией, и насколько тяжело его состояние. Открытый разговор — лучший вариант прояснить ситуацию, поэтому психиатры нередко напрямую спрашивают больного о наличии суицидальных мыслей, полагая, что это отодвигает возможность суицида.
Стационар при лечении тяжелой депрессии
Если у вашего близкого появились мысли о суициде, я рекомендую неотложную госпитализацию в стационар несмотря на отказ больного. Такая позиция может показаться излишней предосторожностью, но я видел достаточно случаев, когда решение о попытке суицида принималось практически мгновенно и было абсолютно непредсказуемо (состояние пациента «мерцает»). Тяжелая депрессия — это заболевание, которое серьезно влияет на мышление.
Как я уже писал раньше, если вы считаете, что заболевший близкий человек достаточно разумен и контролирует себя, вы ошибаетесь. При исследованиях реакции мозга на определенные стимулы (когнитивные вызванные потенциалы) видно, что на обработку информации человек с тяжелой депрессией тратит в среднем в 1,5-2 раза больше времени, чем здоровый. Депрессия серьезно влияет на мозг, разрушая его и это влияние нельзя недооценивать.
С другой стороны, назначаемые при депрессии препараты, антидепрессанты, не начинают действовать сразу, а в некоторых случаях могут усилить мысли о самоубийстве, особенно, при назначении препаратов избирательно влияющих на серотонин, например, такого препарата, как Сертралин. Иногда при тяжелой депрессии у больного нет энергии и сил совершить попытку суицида, но при начале лечения и небольшом улучшении состояния, пациент совершает попытку самоубийства. В моей книге «Депрессия» я пишу о подобных случаях.
В целом, амбулаторное лечение тяжелой депрессии представляется мне рискованным и неоправданным. Если у Вас нет финансовой возможности лечить близкого в частной клинике, лучше обратиться в государственную больницу, но не рисковать, пытаясь лечиться в домашних условиях. При упорных суицидальных мыслях назначают антипсихотики, чаще Клозапин и даже электросудорожную терапию, что, например, имело место у писателя Хемингуэя.
Препараты и ТМС в лечении депрессии
При любой депрессии традиционно назначают антидепрессанты, однако, как минимум 30% пациентов с депрессией не отвечают на антидепрессанты и их надо лечить другими методами и другими препаратами, например, познавательно — поведенческой психотерапией, слабыми токами, стимулирующими определенные структуры или транскраниальной магнитной стимуляцией, стабилизаторами настроения, блокаторами NMDA рецепторов, или антипсихотиками.
Мы подбираем препарат, исходя из тяжести состояния, риска развертывания биполярного расстройства (препараты, влияющие только на рецепторы серотонина вызывают так называемую «инверсию фазы», способствуя появлению маниакальных состояний), а также данных фармакологической генетического анализа. В нашей клинике проводится контроль содержания препарата в крови для избегания передозировки и развития побочных эффектов и применения низких дозировок, которые не дают нужный терапевтический эффект.
Помимо препаратов, мы используем метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), который одобрен для лечения депрессии английским NICE и американской ассоциацией психиатров, а также другие методы физиотерапии (назальный электрофорез, нейробиомодуляцию, инструментальную психотерапию и др.)
Психотерапия в лечении депрессии
Психотерапия — важная часть терапии депрессии. Во всем мире используют когнитивно-поведенческий подход, который доказал свою эффективность в массе исследований. К сожалению, в России не так много когнитивно-поведенческих терапевтов. Психотерапия при «тяжелой депрессии», если ее проводит психолог, должна идти под контролем лечащего врача — психиатра. Длительность психотерапии варьирует, обычно необходимо около от 15 до 30 сеансов для достижения стойкого результата. Большее количество сеансов представляется мне бессмысленным и даже вредным, т.к. у пациента начинает формироваться зависимость от терапии и от психотерапевта.
Рецидивы депрессии
При неправильном или неполном лечении депрессии, заболевание в большинстве случаев снова возвращается, в 50% случаев — в течение 6 месяцев, в 85% случаев — в течение 10 лет после первого эпизода депрессии (Forte et al., 2015). Эти цифры говорят о том, что крайне важно правильно и полностью пролечить депрессивный эпизод.
Источник
Лечение психических расстройств: с древности до наших дней
Психические расстройства – это обширная группа заболеваний, сопровождающаяся личностными и поведенческими изменениями. Проявления их достаточно разнообразны. Прежде всего, они захватывают психическую деятельность человека, но учитывая, что причины подобных патологий носят не только социальный, но и физиологический характер, лечение психических расстройств требует комплексного подхода.
Окунемся в историю
Способы нейтрализации душевных болезней известны еще с давних времен. В древнем мире психически больных людей принимали за что-то сверхъестественное, демоническое и колдовское. Чтобы изгнать из больного злого духа, в его черепе делали дыру. Из нее, собственно, демон и выходил наружу — вот такая, своего рода, трепанация.
Древние египтяне были более снисходительны к психически больным людям. Они полагали, что облегчить страдания им помогут увеселительные мероприятия.
Качественно новый подход в лечении психических болезней предложил Гиппократ. Он предположил, что они возникают из-за дисбаланса в организме основных жидкостей: крови, лимфы и желчи. Исходя из этого, по отношению к душевнобольным применяли такие методы лечения как кровопускание, флеботомия, очищение организма через правильное питание. Гиппократ также считал, что большую роль на психическое состояние человека оказывает его среда.
Долгое время психически больных людей считали изгоями. Их прятали от общества или выгоняли на улицу. Особо буйных и опасных отправляли в тюрьмы или подземелья.
В дальнейшем для них создали сумасшедшие дома и приюты. Однако и там отношение к ним не отличалось гуманностью: больные люди терпели насилие со стороны персонала, их приковывали кандалами, им запрещалось свободно передвигаться. Посещали их исключительно для того, чтобы покормить, а испражнялись они прямо на месте.
Из методов лечения таких пациентов в то время применяли специальные клетки для душевнобольных, обливания кипятком или ледяной водой для произведения шокирующего эффекта. Кроме этого, использовали прижигание для изгнания дьявола, из более «щадящих» методов – смирительную рубашку. 
Истеричных женщин, возбудимых и агрессивных подвергали клиторидэктомии – удалению клитор, так как считалось, что сексуальное возбуждение способно спровоцировать душевную болезнь.
Состоятельных душевнобольных пациентов лечили кровопусканием и пиявками.
Переломным моментом в терапии психических расстройств стало открытие в 1918 году маляротерапии. Метод заключался во внутримышечном введении крови, зараженной 3-дневной малярией. Таким образом удавалось купировать симптомы паралитической деменции.
Вслед за ней была открыта инсулинокоматозная терапия, применяемая по сей день. Больному колют высокие дозы инсулина, вводя его в сопор или кому. Этот метод изначально апробировали на зависимых людях. Он помогал снимать абстинентный синдром.
В настоящее время показаниями к нему служат тяжелые психотические состояния с бредом и галлюцинациями, изменением поведения и мышления. Прежде всего, это касается шизофрении. Метод используется очень редко ввиду тяжелой переносимости пациентами и сложностью проведения.
К другим способам купирования душевных болезней, чей дебют приходится на 30-е годы 20 века, стала судорожная терапия и наркотический сон.
В 1952 году был синтезирован ларгактил, соответствующий по своим свойствам аминазину.
Открытие новых методов терапии, а также психотропных средств, позволило снять клеймо с людей, страдающих психическими расстройствами, и выработать абсолютно иной подход к их лечению.
Однако, несмотря на новые открытия, варварства над больными не удалось избежать полностью. В 40-е годы популярность приобрела лоботомия – удаление части лобных долей, поскольку именно их поражение, по мнению автора метода, вызывает помешательство. Дошло до того, что один американский врач разъезжал на своем автомобиле и производил в нем подобные операции, без соблюдения стерильности и не имея опыта хирургических вмешательств. Сквозь глазное яблоко он вводил нож для раскола льда и проворачивал его, рассекая лобные доли. Естественно, что после такой манипуляции люди превращались в непонятное существо.
От этого метода быстро отказались. Однако его автор все-таки успел получить за свое детище Нобелевскую премию.
Змеиные ямы – еще один метод из прошлого. Еще в середине ХХ века его активно применяли для искоренения злых духов, вызвавших помешательство у человека. Его держали над ямой, кишевшей ядовитыми змеями, в надежде, что демоны испугаются и убегут.
Гидротерапия может стать приятным способом снятия нервного напряжения, возбуждения, тревожности и скованности. Но только не в том случае, когда больного усаживают в холодную ванну на целые сутки либо в голом виде приковывают к стене и обливают его мощным напором воды, как это делали в начале двадцатого столетия.
Индивиды с психическими расстройствами очень долгое время подвергались изгнанию из общества, издевательствам как физическим, так и моральным. Но за какие-то полвека медицина настолько шагнула вперед, что в настоящее время подобные состояния удается успешно корректировать. Люди, страдающие ими, способны жить полноценной жизнью.
Современный подход
В наше время лечение психических расстройств соблюдает правила комплексной терапии, ориентации на синдромальные проявления, учета длительности и прогрессирования процесса. Каждый случай предполагает индивидуальный подход с учетом особенностей пациента и его среды, последовательность применения методов.
Несмотря на то, что способы купирования таких расстройств шагнули далеко вперед, тем не менее существуют еще некоторые проблемы в их осуществлении. В первую очередь, это связано с тем, что до сих пор не удается установить причины возникновения многих психических недугов. Во вторую, в наши дни психогенные болезни неустанно прогрессируют, приобретая новые формы.
Поскольку мозг и психика человека – наименее изученные сферы, они преподносят множество «сюрпризов». И никогда нельзя быть уверенным, что болезнь отступает навсегда.
Условно принципы лечения психических расстройств можно разделить на биологическую терапию и психотерапию.
Биологическая терапия объединяет методы, которые воздействуют на биологические причины расстройства. Наиболее известные из них:
- фармакотерапия;
- эфферентная терапия;
- электросудорожная;
- инсулиношоковая;
- наркопсихотерапия.
Фармакотерапия
Данный метод является основой купирования психических расстройств. Его функциями выступает:
- устранение острого периода заболевания в условиях стационара до наступления ремиссии;
- стабильный прием препаратов в качестве профилактики рецидивов в стационаре либо амбулаторно;
- поддерживающая терапия для достижения стойкой ремиссии.
Прием медикаментозных средств позволяет устранить патологические симптомы и остановить прогрессирование процесса.
Среди психотропных препаратов выделяют несколько классов, воздействующих на определенную группу симптомов:
- антидепрессанты;
- транквилизаторы;
- нейролептики;
- нормотимики;
- ноотропы;
- психостимуляторы.
Антидепрессанты воздействуют на депрессивные признаки, среди подобных препаратов выделяют как стимуляторы, так и седативные средства. С одной стороны, они стимулируют человека к деятельности, устраняют апатию, безволие, мрачные мысли и упадническое настроение, а с другой — снимают тревожность, успокаивают. Представители:
Существует несколько поколений антидепрессантов, каждое последующее из которых отличается более эффективным и менее травмирующим действием.
Транквилизаторы выполняют 5 основных действий: снимают тревогу, успокаивают, нормализуют сон, способствуют мышечному расслаблению и проявляют противосудорожный эффект. Но не все средства этой группы обладают всеми перечисленными свойствами. Каждый класс транквилизаторов «специализируется» в большей мере на нескольких из них. Кроме этого, существуют и те, что проявляют активизирующее воздействие. Показаниями к применению служат неврозы и различного рода тревожные расстройства. Представители:
Нейролептики назначают при появлении в клинической картине заболевания психоположительных симптомов: бред, галлюцинации, мания, искажения поведения и мышления, агрессия. Показаны при психозах. Представители:
- Рисперидон;
- Амисульприд;
- Галоперидол.
Нормотимики. Препараты этой группы нормализуют настроение и предотвращают его полюсные колебания. Соответственно, прямым показанием к их использованию становится маниакально-депрессивный психоз. Сюда относят:
- препараты лития;
- Депакин;
- Ламотриджин.
Ноотропы улучшают метаболизм тканей головного мозга и восстанавливают когнитивные функции. Поэтому их широко применяют при психических расстройствах, сопровождаемых изменением мозгового кровообращения, атеросклерозом мозговых сосудов: деменция, неврозы, алкоголизм, вегетососудистая дистония и т.д. Представители:
Психостимуляторы активизируют психическую деятельность, повышают двигательную активность. Снимают заторможенность и усталость. Показания: апатия, астения. Представители:
Психотропные средства назначаются исключительно врачом и требуют тщательной корректировки дозы. Некоторые их особенности воздействия становятся большой проблемой на пути к исцелению.
Многие подобные средства обладают перечнем побочных эффектов, с трудом переносимыми больными. Ученые стараются совершенствовать их формулы, разрабатывая новые поколения препаратов, более совершенные и мягкие по своему действию.
Другая проблема – выработка зависимости или, наоборот, устойчивости к их воздействию. Кроме этого, они требуют длительного приема, и порой бывает сложно подобрать подходящее средство и дозировку.
Все эти нюансы приводят к тому, что нередко пациенты отказываются проводить лечение, бросая его на полпути. Это становится огромным шагом назад и перечеркивает достигнутые положительные результаты. 
Эфферентная терапия
Данный метод биологической терапии подразумевает очищение крови и улучшение ее показателей. К ее способам относят:
- Плазмаферез – забор у пациента крови, разделение ее на плазму и кровяные клетки. Впоследствии клетки возвращаются пациенту, а плазма заменяется внутривенным введением растворов.
- Криоплазмаферез – плазма подвергается дезинтоксикационной обработке и возвращается пациенту.
- Гемосорбция, плазмосорбция – плазму или кровь пропускают через сорбенты;
- Гемофильтрация – очищение крови в специальном фильтре.
- Термофильтрация – усиление свойств гемофильтрации путем нагрева.
- Гемодиализ или аппарат искусственной почки применяется для выведения токсинов из крови, если почки пациента не работают самостоятельно.
- Ультрафиолетовое облучение крови.
- Лазерное облучение крови.
Перечисленные выше способы оказывают на организм детоксикационный, реовосстанавливающий и иммуностимулирующий эффект. В результате этого в ходе терапии психических расстройств удается достичь антидепрессивного, антипсихотического и психостимулирующего эффектов.
Эта процедура показана при особо токсическом течении заболевания. Например, это относится к фебрильной шизофрении – формы расстройства, сопровождающейся, помимо основных симптомов, изменением сознания по типу онейроида, вегетативными нарушениями. Главный ее признак – это лихорадка. Причем она не подпадает под типичную температурную кривую, характерную для соматических болезней. Возможно появление кровоподтеков, развитие кахексии, то есть истощения. Бред и галлюцинации в этот период достигают своего пика и носят злокачественный характер. Наблюдается каталепсия – так называемая восковая гибкость, когда больной принимает любую форму, приданную ему.
К другим состояниям, требующим эфферентного вмешательства, относят:
- отравления наркотическими и медикаментозными средствами, ядами;
- делирий различного происхождения;
- галлюцинаторные синдромы, не купирующиеся медикаментозно.
Другие методы биологической терапии
К ним причисляют шоковые способы лечения: инсулинокоматозную и электросудорожную терапию.
Шоковая инсулинотерапия – это, как уже говорилось, введение повышенных доз инсулина. Их увеличивают постепенно, доводя пациента сначала до гипогликемии, а затем и до комы. Курс включает до 30 процедур.
Из комы пациента выводят путем введения растворов глюкозы. Метод предполагает стимуляцию адаптационных механизмов организма в шоковых условиях, благодаря чему он сможет противостоять заболеванию.
Данный метод противопоказан при инфекционных заболеваниях, печеночной и почечной недостаточности, эндокринных патологиях, а также во время беременности, при сердечных патологиях и онкозаболеваниях.
Электросудорожная терапия применяется крайне редко в случае, когда медикаментозное лечение не приносит результата. Ее используют обычно для больных с фебрильной шизофренией и в состоянии тяжелой депрессии. Предварительно пациент подвергается тщательному обследованию. 
Метод заключается в воздействии на больного разрядом электрического тока с вызыванием судорог. Предполагается, что таким образом происходит стимуляция подкорковых центров головного мозга. Допускается использовать до 10 сеансов такой терапии.
К хирургическим методам лечения психических расстройств прибегают в случаях, когда все остальные методы терапии становятся неэффективны. Аргументом также служит длительность течения процесса (5 лет и более), инвалидизация больного. Главный критерий проведения хирургического вмешательства – наличие структурной мишени, то есть установленной органической причины заболевания.
Психотерапия
Психотерапевтическое лечение – неотъемлемый компонент в терапии психического расстройства. Если биологические методы направлены на восстановление физического баланса, то психотерапия работает с личностью пациента.
Ее используют после подавления острого процесса. Как правило, она применяется по отношению к тем пациентам, которые сохранили ясность сознания. У больных с нарушенным мышлением, с изменением личности, в состоянии эмоционального отупения она малоэффективна.
Чаще всего используют рациональный подход, действующий путем убеждения, аргументаций и переориентировки больного на новые убеждения. Способы внушения подключают крайне редко.
Всего существует около 700 видов различных направлений психотерапии. Среди них распространены:
- поведенческая терапия;
- рациональная;
- гештальт-терапия;
- психоанализ;
- психоэстетотерапия;
- творческие направления – арттерапия, музыкотерапия и т.д.;
- аутотренинги и многие другие.
Психотерапия проводится в индивидуальной и групповой формах. Выделяют семейную терапию.
Многообразие методов лечения психических патологий дает возможность найти индивидуальный подход к каждой из них. Но, как правило, наиболее действенными оказываются смешанные способы излечения. Необходимо помнить, что искоренение психогенных заболеваний – длительный и трудоемкий процесс, требующий времени и терпения.
Источник
