Истинный круп понятие диагностика первая помощь

Круп — распространенное респираторное заболевание, характеризующееся воспалением верхних дыхательных путей. Данная патология вызывает отек трахеи и гортани, вследствие чего у пациента наблюдается затрудненное и учащенное дыхание, на вдохе слышен характерный свист и имеет место характерный крупозный (лающий) кашель. Зачастую круп, симптомы которого встречаются чаще у детей дошкольного возраста, у взрослых пациентов диагностируются как ларингит.

Круп: патогенез
Классификация крупа
Причины возникновения крупа
Симптомы крупа
Диагностика крупа
Лечение крупа
Профилактика крупа

В основном круп встречаются у детей в возрасте до 4-6 лет. Вызвано это, прежде всего, анатомическими особенностями строения верхних дыхательных путей. У детей старшего возраста дыхательные пути шире, менее эластичны хрящи в стенках, при воспалении эффект от разбухания слизистой не настолько критический, значительный. Родители, которые в первый раз заметили у своего ребенка симптомы крупа, часто впадают в панику. Не стоит пугаться — следует немедленно отправляться к врачу-педиатру или доктору общей практики. Своевременная диагностика — залог успешного лечения.

Круп: патогенез

Круп возникает при различных воспалительных заболеваниях дыхательной системы, изменениях в области голосовых связок и подсвязочном пространстве. При опросе пациенты часто жалуются на лающий кашель, а голос пациента охрипший и сиплый. Изменения тканей дыхательных путей, отек слизистой гортани, приводят к сужению и ухудшению просвета, ток воздуха при этом ускоряется, что вызывает учащенное дыхание, высыхание слизистой и формирование корочки, которая еще больше уменьшает просвет гортани. Ребенку становится тяжело дышать и тогда включаются вспомогательные мышцы грудной клетки, что при визуальном осмотре выглядит как её выпячивание. Благодаря этому происходит удлиненный вдох, через суженную воспалённую гортань, пауза между вдохом и выдохом увеличивается, дыхание сопровождается характерным шумом (стенотическое дыхание). Таким образом частично компенсируется недостаток кислорода, поддерживается необходимый газообмен в легких. Но, несмотря на это, минутный объем кислорода в легких все равно уменьшается, даже при усилении степени стеноза гортани, часть крови в мешке легочном не оксигенируется и скидывается в артериальную систему кровообращения большого круга. Такое состояние приводит в итоге к артериальной гипоксии, а после — к гипоксемии. Последнее следует расценивать, как начало декомпенсации функции легких. Важно понимать, что чем больше сужение гортани, тем более выраженной будет гипоксия, что пагубно влияет на все органы и системы. Гипоксемия вызывает тканевую гипоксию, позже — тяжелые нарушения клеточного обмена веществ с выраженными изменениями в сердечно-сосудистой, центральной нервной, нейроэндокринной, и других жизненно важных системах организма человека.

Стоит также учитывать, что кроме механического фактора в патогенезе крупа при острых респираторных заболеваниях главную роль имеет рефлекторный спазм мышц гортани, который характеризуется учащением стенотического дыхания, вплоть до асфиксии. При крупе у ребенка также нарушается психосоматическое состояние — возникает тревожность, малыш сильно капризничает и у него возникает чувство страха. По этой причине, эффективным считается применение седативных препаратов в комплексной терапии крупа, в этом случае отмечается улучшение дыхания ребенка.

Отдельно стоит отметить, что скопление густой бактериальной слизи в области голосовой полости, образование корок и некротических и фибринозных наложений ведет к возникновению гнойных ларинготрахеобронхитов и ларингитов. При анализе часто обнаруживается стрептококк, стафилококк, и другая грамотрицательная флора.

К предрасполагающим факторам можно отнести перенесенную паратрофию, детскую экзему, лекарственную аллергию, родовые травмы, частые острые респираторные заболевания дыхательных путей.

Классификация крупа

В отоларингологии существуют понятия истинного и ложного крупа. Последний имеет бактериальную или вирусную этиологию. Круп ложный классифицируется по степени патологии путей дыхательной системы, изменении слизистой оболочки гортани:

I степень — с компенсированным стенозом;
II степень — с субкомпенсированным стенозом;
III степень — с декомпенсированным стенозом;
IV степень — в терминальной стадии стеноза.

Истинный круп последовательно переходит из одной стадии в другую. Исходя из этого, можно выделить: катаральную (дистрофическую) стадию заболевания, асфиксическую и стенотическую стадии крупа.

Причины возникновения крупа

Круп возникает при разбухании слизистой, отеке трахеи и гортани. Такая патология дыхательной системы, часто вызвана другими распространенными респираторными заболеваниями (ОРВИ или грипп). Также нередко симптомы крупа проявляются при аллергических реакциях на различные раздражители, сезонные природные явления. Реже круп является осложнением дифтерии.

Нередко круп развивается вследствие инфекционного поражения хряща (надгортанника), который перекрывает вход в гортань при глотании слюны. У ребенка наблюдаются общие изменения соматического состояния: слабость, повышение температуры тела, болезненное глотание, сухость во рту и т.д.

Симптомы крупа

Ребенок имеет характерный лающий кашель и свистящие звуки при входе и выдохе воздуха. Лицо при кашле приобретает красноватый оттенок от напряжения, которое испытывает больной при откашливании, отхаркивании накопившейся бактериальной слизи. Стоит обратить внимание на цвет лица, если цвет бледнее обычного, а губы имеют синюшный оттенок, означает, что ребенку не просто тяжело дышать, а организм не получает необходимого количества кислорода. При таких показателях рекомендуется немедленная госпитализация ребенка в профильный стационар. Высокая температура может свидетельствовать о крупе тяжелого инфекционного характера, например, дифтерии или эпиглотите. От того насколько быстро ребенок попадет в руки медиков, будет зависеть его здоровье, а иногда и жизнь.

Различные патологии верхних дыхательных путей и, как следствие, сужение стенок просвета гортани приводят к проблемам с дыханием. Учащается ток воздуха, появляется так называемая отдышка, которая сопровождается втяжением яремной ямки и межреберий. Грудные мышцы неправильно участвуют в дыхательном процессе: при вдохе грудная клетка уменьшается, при выдохе расширяется. Слишком активное дыхание приводит к высушиванию слизистой и образованию корочки. Таким образом, появляется еще большее сужение просвета гортани, дыхание крайне затруднительно, слышен характерный свист. При обильном скоплении слизи в просвете гортани, голосовые связки хрипят, голос осипший. Изменчивость звуков дыхания свидетельствует о доминировании спастических компонентов обструкции. Снижение интенсивности шума при дыхании может сигнализировать об усугублении стеноза.

Диагностика крупа

По симптомам круп напоминает любое респираторное инфекционное заболевание верхних дыхательных путей. Круп диагностируется по выявленной тройке симптомов: затруднительное дыхание, осевший голос и огрубевший, лающий кашель. С учетом общей картины заболевания диагностика не представляет сложности для врача. Существует целая группа заболеваний дыхательной системы, которые врачу необходимо исключить, но зачастую одно заболевание тянет за собой все симптомы крупа. Диагностировать заболевание может педиатр или отоларинголог. В зависимости от течения и стадии воспаления слизистой оболочки гортани, может понадобиться провести ларингоскопию. Чтобы определить уровень содержания кислорода в крови используют пульсоксиметр. При бронхо-легочных инфекционных осложнениях понадобится осмотр пульмонолога. Если есть сифилис, тогда круп диагностируется совместно с венерологом. Для туберкулезных больных понадобится консультация фтизиатра.

После того как будут исключены другие патологии и будет установлен окончательный диагноз круп, лечение назначается в соответствии с общей клинической картиной. При последнем исследовании в легких прослушиваются грубые хрипы с характерным свистом. Хрип сигнализирует об обострении заболевания. Поскольку в гортани собирается бактериальная слизь, потребуется взять мазок на бактериологический посев, чтобы выявить верификацию возбудителя. Понадобится провести ПЦР-анализы, РИФ и ИФА исследования. Данные ларингоскопии помогут узнать степень сужения стенок гортани, воспалительного процесса, обнаружить фибринозные пленки, характерные для дифтерии. Осложнения требуют дополнительных исследований: отоскопию, люмбальную пункцию, фарингоскопию, риноскопию, околоносовых пазух и рентгенографию легких.

Истинный и ложный круп: дифференциальная диагностика

Если у пациента есть установленный диагноз круп, симптомы и лечение зависят от клинической картины течения заболевания. Ложный круп диагностируется только при дифтерии и сопровождается воспалением в области голосовых связок. При ложном крупе воспаление затрагивает помимо голосовых связок еще и слизистую гортани, трахеи, вплоть до бронхов. Диагностируют ложный круп при всех остальных заболеваниях дыхательных путей (ОРЗ, парагрипп, грипп и др.), кроме дифтерии.

Главными симптомами истинного крупа дифтерийной этиологии является лающий кашель, осиплый голос, затруднение при вдохе и выдохе — стенотическое дыхание. Подобные симптомы крупа развиваются по нарастающей, в течение 4-5 дней. После сиплый голос сменяется афонией, а лающий грубый кашель становится беззвучным. При соответствующем лечении наблюдается постепенное исключение симптомов: стеноз уменьшается и исчезает совсем, кашель пропадает, голос полностью восстанавливается.

Первые проявления ложного крупа возникают внезапно и часто также внезапно исчезают. Для данной формы патологии характерен сначала внезапный стеноз во время сна в дневное или ночное время. Истинный круп заканчивается стенозом, и как следствие, асфиксией. При изолированном истинном крупе общая специфическая интоксикация неярко выражена, течение заболевания зависит от характера гипоксии.

При гриппе симптомы крупа проявляются в первые 1-2 дня заболевания, или уже в период повторной волны болезни. Круп на фоне гриппа бывает разным: от легкой формы до крайне тяжелой.

При первых проявлениях крупа часто отмечается повышение температуры около 39°, насморк, тяжелый грудной кашель, симптомы интоксикации (вялость, усталость, головная боль, сонливость, в случае осложнения — судороги, расстройство сознания).

Лечение крупа

В случае диагностирования истинного дифтерийного крупа, пациентов немедленно госпитализируют. Лечение проводится в комплексе антиспастическими, антигистаминными и седативными препаратами. Медикаментозное лечение прописывается в соответствии с показателями проведенных диагностических исследований, бактериологического посева и прочих диагностических мероприятий. Эффективность лечения напрямую зависит от той стадии, на которой находится развитие болезни. Принято назначать внутривенное или внутримышечное введение антидифтерийной сыворотки. Практикуется дезинтоксикационная терапия — капельное введение глюкозы и различных сорбентов, по предписанию врача применяют преднизолон.

В зависимости от того, какой у пациента кашель, применяют: противокашлевые средства (окселадин, глауцин, кодеин и др.) — при сухом кашле, муколитики (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол) — при мокром, отхаркивающем кашле с обильным отделением мокроты.

При тяжелой форме стеноза гортани врач может прописать глюкокортикостероиды. Если круп острого вирусного инфекционного характера назначаются соответствующие противовирусные препараты. Лечение антибиотиками необходимо для предотвращения вторичного бактериального инфицирования пациента. При симптомах гипоксии применима оксигенотерапия, проводится лечение ингаляциями.

Профилактика крупа

Для предотвращения дифтерийного истинного крупа, малышам в возрасте трех месяцев делают вакцинацию. Ложный круп не предполагает никаких профилактических мер. Самое главное — это обеспечить малышу здоровый иммунитет. Именно к детям с ослабленной иммунной системой «пристают» все мыслимые и немыслимые заболевания. Правильное питание, включающее в себя все необходимые питательные вещества, регулярные прогулки и сон, оздоровительные и закаливающие процедуры — вот далеко не полный перечень мероприятий, которые помогают поддерживать иммунитет малыша на нужном уровне. Любите своего малыша, своевременно обращайтесь за медицинской помощью и все болезни обойдут вас стороной!

Источник

Публикации в СМИ

Круп — острый ларингит или ларинготрахеит, возникающий при некоторых инфекционных болезнях, сопровождающийся стенозом гортани с охриплостью голоса, лающим кашлем и одышкой, чаще инспираторного характера.

Этиология и эпидемиология • Наиболее частая причина крупа (ларингита) — вирусы, вызывающие респираторные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы), реже — вирусы кори, вирусы семейства Herpesviridae и дифтерийная палочка • Механизм и пути передачи возбудителя определяются эпидемиологическими особенностями основного инфекционного заболевания • Наиболее часто страдающий возрастной контингент — дети в возрасте от 6 мес до 3 лет; развитие крупа у взрослых — явление редкое и, как правило, связанное с дифтерией дыхательных путей.

Клинико-патогенетическая характеристика • Круп — синдром инфекционного заболевания, всегда подразумевающий наличие стенозирующего ларинготрахеита • Синдром формируется при заболеваниях, проявляющихся развитием острого воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани и трахеи. Поэтому понятие «круп» применимо только к инфекционным заболеваниям и не может быть употреблено в ином контексте • Феномен сужения просвета верхних дыхательных путей при крупе формируется последовательно (по стадиям) и связан непосредственно с реакцией тканей гортани на инфекционный агент. Финальная стадия — асфиксия. Её причины: полная обтурация верхних дыхательных путей отёчными тканями слизистой оболочки и скопившейся мокротой, а также рефлекторный спазм мышц гортани • При оценке клинической картины необходимо учитывать превалирование отёка воспалённой слизистой оболочки, гиперсекреции слизи или спазма мышц гортани и трахеи, поскольку это принципиально при выборе тактики лечения • Круп подразделяют на истинный и ложный в зависимости от поражения структур гортани (такая классификация условна, т.к. в процесс нередко бывает вовлечена слизистая оболочка гортани на всём её протяжении, но такое разделение до сих пор существует в отечественной литературе) •• Истинный круп развивается в результате поражения истинных голосовых связок (складок); единственный пример истинного крупа — дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп), формирующая специфические фибринозные изменения в основном на слизистой оболочке голосовых связок •• Ложный круп включает все стенозирующие ларингиты недифтерийной природы, при которых воспалительный процесс локализуется преимущественно на слизистой оболочке подсвязочной (подскладочной) зоны гортани.

Классификация • По этиологии основного заболевания: вирусный или бактериальный • По стадии крупа (стеноза гортани): •• компенсированный; •• неполной компенсации (субкомпенсированный); •• декомпенсированный (некомпенсированный); •• терминальный (асфиксия) • По характеру течения: •• неосложнённый; •• осложнённый (проявление микст-инфекции в связи с присоединением к основному процессу вторичной бактериальной гнойной инфекции) • При развитии истинного (дифтерийного) крупа учитывают характер распространения воспалительного процесса (возможно распространение на слизистую оболочку трахеи, бронхов и бронхиол — так называемый распространённый, или нисходящий, круп) • Клинический симптомокомплекс крупа у некоторых пациентов может рецидивировать (например, при герпетической инфекции дыхательных путей у больных с иммунодефицитными состояниями), поэтому в отдельных классификациях предполагают учёт первичных и рецидивирующих форм синдрома.

Клиническая картина.

• Шумное дыхание — классический признак, регистрируемый при всех клинических вариантах крупа. В состоянии покоя выявляют уже со стадии субкомпенсированного стеноза гортани. При динамичном сужении просвета дыхательных путей беззвучное в норме дыхание получает звуковое сопровождение (вследствие колебаний надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок). С нарастанием стеноза за счёт уменьшения дыхательного объёма звучность дыхания будет уменьшаться. При доминировании отёка тканей гортани появится свистящий оттенок звука, при нарастании гиперсекреции — хриплый, клокочущий компонент шумного дыхания, при выраженном спастическом компоненте — нестабильность звуковых характеристик.

• Одышка — обязательный симптом. При компенсированном крупе одышка обычно инспираторная, при декомпенсированном — смешанного характера. Декомпенсация крупа сопровождается сужением просвета дыхательных путей на уровне нижележащих отделов, что и приводит к изменению характера одышки •• Форсирование дыхания через суженные дыхательные пути проходит с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры •• Учащённое дыхание и повышенная температура тела при крупе могут способствовать значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза.

• Изменение голоса (дисфония) связано с воспалительными изменениями голосовых связок. Принципиально важный диагностический признак — снижение высоты звука (вплоть до афонии), отражающее выраженность отёка поражённой слизистой оболочки гортани. Гиперсекреторный компонент воспаления проявляется охриплостью голоса, а спазм мышц — динамическим, в течение короткого промежутка времени, характером изменений (от звонких ноток до полной афонии).

• Грубый лающий кашель связан с неполным открытием голосовой щели (преимущественно за счёт спазма) и присоединением фонационных явлений. Громкость кашля зависит от выраженности отёка (чем больше отёк, тем тише кашель), частота и продуктивность — от активности процессов гиперсекреции мокроты.

• Определение стадии крупа.

•• При крупе I стадии (компенсированном крупе) не должно быть следующих симптомов: ••• одышки смешанного характера; ••• афонии; ••• постоянного участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; ••• респираторного эксикоза; ••• микроциркуляторных расстройств.

•• При крупе III стадии (некомпенсированном крупе) присутствуют все перечисленные выше признаки, а также возможны расстройства центральной гемодинамики, общемозговые нарушения, стойкая гипертермия, слабый непродуктивный кашель (отсутствие кашлевого дренажа мокроты), геморрагический синдром, лабораторные признаки гипоксии.

•• Во всех остальных случаях есть смысл говорить о частично компенсированном (субкомпенсированном) крупе II стадии.

•• Оценка тяжести состояния больного на момент наблюдения предполагает и возможное промежуточное или межстадийное состояние, когда симптомокомплекс не укладывается в описанную клинику конкретной стадии стеноза. С терапевтической точки зрения целесообразно устанавливать диагноз наибольшей в данной ситуации стадии крупа.

• Критерии тяжести крупа.

•• При постановке диагноза определяют тяжесть крупа, а не выраженность или степень стеноза, поскольку оценка последнего возможна лишь при квалифицированном заключении специалиста после прямой ларингоскопии (что не всегда возможно в условиях амбулаторного наблюдения или инфекционного стационара). Смерть пациента может наступить в результате асфиксии от длительного спазма мышц гортани при крупе. В подобных случаях на секции трупа стеноз гортани может быть незначительным или отсутствовать.

•• При комплексной оценке состояния больного для определения тяжести крупа учитывают следующие факторы: ••• работа дыхательной мускулатуры, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышц шеи, груди, межрёберных мышц) — свидетельства значительного сужения просвета дыхательных путей; ••• дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, угнетение сознания, стойкая гипертермия.

ЛЕЧЕНИЕ

• Больные с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделения ОРЗ соматических и инфекционных стационаров. Лечение больных с субкомпенсированными и декомпенсированными вариантами синдрома проводят в специализированных отделениях под наблюдением врача-реаниматолога и отоларинголога.

• Температура воздуха в помещениях, где проводят лечение больных, не должна превышать 18 °С.

• Этиотропная терапия эффективна лишь при истинном крупе: введение противодифтерийной сыворотки в/м или в/в.

• Антибиотики — при дифтерийном крупе и крупе, осложнённом вторичной бактериальной гнойной инфекцией, вирусных крупах, а также при так называемых поздних вирусных крупах, клиническая картина которых развивается после 5-го дня от начала вирусной инфекции.

• Ингаляционная терапия — обязательный компонент лечения компенсированного крупа при сохранном кашлевом дренаже (с осторожностью применяют при выраженном отёке слизистой оболочки гортани и осложнённых формах крупа): паровые ингаляции дистиллированной воды, 0,9% р-ра натрия хлорида.

• ГК, например преднизолон в дозе 3–10 мг/кг, — при преобладании в клинической картине отёка гортани. Продолжительность лечения (в среднем до 2–3 сут) определяют по эффективности введения первой дозы. Возможно применение стероидных препаратов с помощью дозированного ингалятора.

• Антигистаминные препараты — при сопутствующих аллергических проявлениях (с осторожностью применяют при выраженном гиперсекреторном компоненте воспаления).

• Спазмолитические средства — обязательное дополнение к ГК и седативным препаратам.

• Психоседативные препараты (транквилизаторы, нейролептики) — при выраженном спазме мышц гортани. Для плановой терапии спастических симптомов применяют транквилизаторы.

• Интубация и трахеостомия показаны при неэффективности консервативной терапии и при реанимационных мероприятиях (асфиксии, клинической смерти).

МКБ-10 • J05 Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит • A36.2 Дифтерия гортани.

Код вставки на сайт