Исследование лекарственных препаратов у беременных
При беременности применение лекарственных средств строго регламентировано критериями безопасности для организма матери и плода в отличие от других препаратов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 39, 30], особенно при фармакотерапии состояний, связанных с внутриутробной патологией.
Цель исследования. Выявить основные критерии для применения препаратов у беременных.
Материал и методы исследования. Мета-анализ клинических и экспериментальных научных исследований.
Результаты исследования и их обсуждение. В настоящее время фармакоэкономические исследования показали, что более 70 % женщин принимают, по крайней мере, одно лекарство по рецепту или без него в период первого триместра беременности, и около 50 % принимают хотя бы одно рецептурное лекарство на протяжении всей беременности. За последние 3 десятилетия, применение лекарств в первый триместр резко возросло: использование четырех или более препаратов увеличилось в три раза, а использования рецептурных препаратов увеличилось более чем на 60 %. Определение риска для плода, связанного с приемом лекарственных препаратов может быть крайне сложным. Даже при наличии данных исследований человека и животных, отчетов рыночного надзора и систем добровольного представления данных, клинической информации часто не хватает. Установлено, что для более 95 % лекарственных средств, утвержденных в последние 10 лет, не определен риск для плода при приеме во время беременности. К факторам, которые влияют на величину воздействия лекарств на плод относят фармакокинетику препарата, фармакодинамику препарата, активный транспорт действующего вещества в отношении плацентарного кровообращения и расположение плода. Последствия воздействия лекарств и риск для плода может зависеть от состояния эмбриона; употребление лекарств во время первого триместра беременности, в период органогенеза, потенциально наиболее тератогенное. Хотя рецептурные и безрецептурные препараты перед утверждением тестируются на общую безопасность, однако из большинства исследований лекарственных средств, за исключением средств, предназначенных специально для беременных, исключаются беременные женщины. Для некоторых препаратов возможно проведение испытаний на беременных животных, но эти результаты не всегда могут быть связаны с процессами жизнедеятельности и развития человека. Таким образом, информация, касающаяся влияния рецептурных и безрецептурных лекарственных препаратов на растущий плод, крайне незначительна, в частности для лекарств, только что появившихся на рынке. Кроме того, испытания на животных могут быть не проведены для безрецептурных препаратов или пищевых добавок, их безопасность определить еще сложнее. Женщины должны быть информированы о том, что информация по безопасности и общие руководящие указания, касающиеся безрецептурных препаратов, используемых во время беременности, можно найти в инструкции к препарату. Врачи должны опираться на ряд руководств по оценке безопасности применения лекарств во время зачатия и беременности. В одном из руководств, разработанному агентством Министерства здравоохранения и социальных служб США (FDA) представлены категории рисков плода (A, B, C, D, X). A – AWC (AWC – это адекватные и хорошо контролируемые) исследования у беременных женщин не продемонстрировали риск для плода в первом триместре беременности (и нет никаких данных, свидетельствующих о риске в последующих триместрах). B – Исследования репродуктивной функции животных не продемонстрировали риск для плода и нет AWC исследований на людях, выгоды от применения препарата у беременных женщин может быть приемлемым, несмотря на потенциальные риски. Или, исследования на животных не проводились, и нет AWC исследований на людях. C – Воспроизводство животных, исследования показали неблагоприятное воздействие на плод, нет AWC исследований на людях, и выгоды от применения препарата у беременных женщин может быть приемлемым, несмотря на потенциальные риски. D – есть положительные доказательства риска для плода у людей на основании неблагоприятных данных исследований или изучения организма человека, но потенциальные выгоды от применения препарата у беременных женщин могут быть приемлемыми, несмотря на потенциальные риски (например, если препарат необходим в ситуации, угрожающей жизни или при серьезных заболеваниях, при которых более безопасные препараты не могут быть использованы или неэффективны). X – исследования, проведенные на животных или людях, продемонстрировали патологию плода или имеются веские доказательства риска для плода на основании неблагоприятных данных исследований или опыта продаж, или и то и другое, и риск применения препарата при беременности женщины явно перевешивает любые возможные выгоды.
Маркировка продукции должна содержать краткое изложение рисков для плода и периода лактации для помощи врачу при принятии решений. Кроме того, имеются онлайн-ресурсы, которые помогут определить безопасность препаратов при использовании во время беременности. Врачи могут также ссылаться на такие книги как Drugs in Pregnancy and Lactation (Lippincott Williams & Wilkins, 2011) and Drugs for Pregnant and actating Women (Saunders Elsevier, 2009). Поиск литературы по недавно опубликованной информации также могут предоставить важную информацию, которую не найти в других местах. Для увеличения имеющихся данных о безопасности препаратов, врачи должны настоятельно рекомендовать женщинам, которые принимали или должны принимать лекарства во время беременности, обратиться к специалистам по отклонениям во время беременности. Организация по Тератологии Информационных Специалистов (OTIS) в настоящее время изучает эффекты препаратов для лечения аутоиммунных заболеваний и астмы, а также вакцины во время беременности. Проводимое в настоящее время *National Birth Defects Prevention Study* исследование женщин собирает данные о каждом случае, чтобы помочь выявить потенциальные факторы риска и причины врожденных дефектов. Наконец, врачи должны сообщать о подозреваемых побочных эффектах или врожденных дефектах, возможно связанных с приемом лекарственных препаратов во время беременности в программу FDA MedWatch. Для врачей определение риска для плода зачастую крайне сложно. Женщины, которые беременны или планируют забеременеть, должны проконсультироваться с медицинским специалистом, клиническим фармакологом, перед приемом каких-либо лекарств (в том числе безрецептурных), пищевых добавок или травяных сборов.
Выводы. При беременности применение любого препарата должно сопровождаться тщательному обсуждению с лечащим врачом на предмет тератогенности и фетотоксичности.
Источник
Исследование лекарственных препаратов у беременных
Влияние ЛС на течение и исходы беременности остается одной из наименее изученных областей клинической фармакологии. Сведения о безопасности для человека, недостаточны для 80 % ЛС (по международным непатентованным названиям), имеющихся на современном фармацевтическом рынке [4]. Существует немало ЛС, которые потенциально опасны для плода, их действие может проявляться при наличии определенных факторов риска. В этой связи важно при назначении таких лекарств беременным женщинам очень серьезно подходить к оценке соотношения риска и пользы [7]. К настоящему времени накоплен значительный опыт, свидетельствующий о том, что практически любое лекарственное средство, назначенное беременной, в той или иной степени проникает через плаценту и многие из ЛС могут оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся плод и новорожденного [6]. ЛС, назначенные роженице в пренатальный период, непосредственно предшествующий родам, могут изменить течение родов и снизить адаптивные возможности новорожденного. Сразу после рождения на печень новорожденного падает очень большая нагрузка, поскольку он лишается детоксицирующего действия плаценты, а собственные ферментативные возможности печени еще весьма ограничены. Следовательно, препараты, назначенные беременной в последние дни перед родами, непосредственно во время родов, оказывают длительное действие на новорожденного [5]. Одним из вариантов оценки реальной практики назначения лекарственной терапии беременным являются фармакоэпидемиологические исследования, которые позволяют отслеживать ситуацию с назначением лекарств, оценивать их безопасность и соответствие имеющимся международным и национальным стандартам или рекомендациям, а также информировать врачей о результатах исследования в короткие сроки [2]. Первоочередной мерой профилактики риска следует считать предоставление работникам здравоохранения и населению полной и достоверной информации о лекарственных средствах, необходимой для обеспечения безопасной и эффективной терапии во время беременности. К сожалению, информация, предоставляемая фармацевтическими фирмами, часто бывает неполной и противоречивой. Нередко фирмы включают в информацию о лекарстве стандартную малоинформативную фразу, которая гласит о том, что «безопасность лекарств при использовании во время беременности не установлена». Преодоление этого недостатка в подаче информации может сыграть большую роль в обеспечении безопасного лечения [1].
Цель исследования – изучение особенностей применения лекарственных средств у беременных, госпитализированных в стационары Республики Северная Осетия – Алания, в третьем триместре беременности.
Материалы и методы исследования
Проведено ретроспективное описательное фармакоэпидемиологическое исследование по выборке из 134 историй болезни беременных женщин, поступивших в стационары РСО-А за 2012 г. с угрозой прерывания беременности.
Для внесения данных была разработана индивидуальная регистрационная карта беременной, в которой отражались демографические данные, срок беременности, диагноз, а также все ЛС, назначенные беременной за период госпитализации, с указанием пути введения, режима дозирования и длительности применения. ЛС кодировались в соответствии с Анатомической терапевтической химической классификацией (АТС), рекомендованной ВОЗ. Категории безопасности ЛС присваивались в соответствии с классификацией риска по FDA [3]. Работа была одобрена комитетом по этике при ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России.
Результаты исследования и их обсуждение
Проанализированы 134 медицинские карты беременных женщин в возрасте – 26,7 ± 5,67 лет, из них у 49 (36,6 %) эта беременность была первой, у 36 (26,9 %) – второй, у 24 (17,9 %) – третьей, у 16 (11,9 %) – четвертой, у 6 (4,5 %) – пятой, у 3 (2,2 %) женщин это были шестая, седьмая и девятая беременности соответственно. Для большинства женщин – 84 (62,7 %), предстоящие роды были первыми, для 38 (28,4 %) – вторыми, 10 (7,5 %) – третьими, 2 (1,5 %) – четвертыми. 13 (9,7 %) женщин имели в анамнезе 1–2 самопроизвольных аборта; 12 женщины (8,9 %) – от 1 до 5 медицинских абортов, у 3 (2,2 %) женщин акушерский анамнез был отягощен антенатальной гибелью плода.
Соматический анамнез у 35 (26,1 %) беременных был отягощен экстрагенитальными заболеваниями: у 11 (31,4 %) имелась патология со стороны сердечно – сосудистой системы (ССС) (наиболее часто – вегето-сосудистая дистония), у 8 (22,9 %) – эндокринной системы (чаще всего – ожирение), у 7 (20 %) беременных – встречались заболевания мочевыводящих путей (наиболее часто – хронический пиелонефрит), у 12 (34,3 %) – заболевания пищеварительного тракта (чаще всего – хронический гастрит и холецистит), заболевания ЛОР органов и органов дыхания встречались у 2 (5,7 %) беременных, у 4 (11,4 %) женщин встречались инфекции, передающиеся половым путем: гарднереллез 1 случай, уреаплазмоз 2 случая и 1 случай сочетания уреаплазмоза и гарднереллеза.
Осложнения гестационного периода имелись у всех женщин: у 131 (97,8 %) – угроза прерывания беременности, у 34 (26 %) – анемия, у 46 (35,1 %) – внутриутробная гипоксия плода и фетоплацентарная недостаточность, у 10 (7,6 %) – водянка беременных, у 2/1 (1,5/0,8 %) – многоводие/маловодие, у 14 (10,7 %) нефропатия беременных и 1 (0,8 %) случай ‒ преэклампсия беременных.
В результате изучения медицинских карт беременных установлено, что лекарственная терапия применялась в 100 % случаев. Среднее количество ЛС, назначенных беременной женщине за период госпитализации, составило 8,3 ± 2,9 (от 2 до 17 наименований). Обращает на себя внимание тот факт, что только в 37 (27,6 %) случаев беременным назначается менее 5 лекарственных средств одновременно, при этом 63 (47 %) женщин получали за период госпитализации одновременно от 6 до 10 ЛС, 28 (20,9 %) – от 11 до 15 ЛС и 6 (4,5 %) – 16–17 ЛС. Всего изучено 1114 назначений ЛС. В 655 (58,8 %) случаях ЛС назначались парентерально, 409 (36,7 %) – внутрь и в 50 (4,5 %) случаях местно. Для лечения беременных применялись 73 различных наименования ЛС из 32 АТС групп.
Рис. 1. Количество одновременно назначенных лекарственных средств беременным женщинам в III триместре беременности
Наиболее часто, исходя из полученных данных, назначались сердечно-сосудистые средства – (17,8 %), средства, действующие на нервную систему (15,1 %), препараты для лечения заболеваний ЖКТ – (12,3 %), системные антибиотики – (10,9 %), витамины (8,2 % назначений), плазмозамещающие и перфузионные растворы – (6,8 %), антианемические препараты (6,8 %), иммуномодуляторы – (2,7 %), системные ГКС – (2,7 %).
Согласно классификации FDA, из общего количества ЛС к категории А относились – 9,6 % препаратов (такие как сорбифер, дюфалак, виферон), категория В – 13,7 % (цефалоспорины, курантил), категория С – 12,3 % (дипроспан, аскорбиновая кислота, эуфиллин), категория D – 5,5 % (атенолол, карбамазепин) и 58,9 % составили ЛС с неустановленным риском для беременных (кокарбоксилаза, милдронат, актовегин, эссенциале и др.).
Рис. 2. Структура назначения лекарственных средств беременным женщинам в III триместре беременности по классификации АТХ
Рис. 3. Распределение лекарственных средств, назначенных беременным женщинам в III триместре беременности, по категориям безопасности
Выводы
Анализ результатов исследования показал, что частота использования лекарственных средств, при беременности чрезвычайно высока – 72,4 % женщин получали более 5 ЛС за период госпитализации. При этом серьезную проблему представляет не только количество одновременно назначаемых беременным женщинам ЛС, но и структура назначений – 76,7 % рекомендованных врачами для лечения во втором триместре лекарственных средств относились к категории C, D и средствам с неизвестными последствиями применения и могли приводить к серьезным последствиям для здоровья матери, плода и новорожденного. Широко используются препараты с недоказанной клинической эффективностью и безопасностью при беременности (актовегин, метионин, рибоксин, хофитол, эссенциале). При беременности лекарства должны назначаться только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода. Для повышения безопасности фармакотерапии беременных необходимо проводить образовательную работу с беременными женщинами, контролировать прием всех ЛС во время беременности, необходимо внедрение в практику информационных материалов, справочников по вопросам безопасного применения препаратов во время беременности.
Рецензенты:
Цаллагова Л.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1, ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Владикавказ;
Касохов Т.Б., д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней № 3, ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Владикавказ.
Источник
